Справочник Под редакцией академика ран а. С. Тиганова Справочник психиатра правкиШульман indd 1 30. 10. 2015 11 21 32
 Скачать 3.64 Mb.
|
|
Агорафобия вопреки первоначальному смыслу термина (Westphal С., 1871) включает не только страх открытых пространств, но и другие сходные фобии (кла- устрофобия, фобия транспорта, толпы и др.), определявшихся P. Janet (1918) как «фобии положения». Агорафобия чаще манифестирует в связи (или вслед) с ПА и, по существу, представляет собой боязнь оказаться в ситуации, чреватой опасно- стью возникновения панического приступа. Как правило, в качестве провоцирую- щих тревогу обстоятельств выступают поездки на транспорте, пребывание в местах большого скопления людей и т.п. Уровень страха заметно снижается, если больного сопровождает кто-то из близких. Интенсивность агорафобии варьирует в широких пределах — от относительно изолированных форм с избеганием конкретных ситу- аций (circumscripta агорафобия [Смулевич А.Б., Иванов С.В., Колюцкая Е.В., 1998], например транспортные фобии) до тотального ограничения любого самостоятель- ного передвижения вследствие страха оставаться в одиночестве. Тяжесть состоя- ния во всех случаях определяется степенью фобического избегания (легкая, уме- ренная, выраженная). Выраженная агорафобия (панагорафобия [Дмитриева Л.Г., 1996]) — неспособность оставаться одному ввиду страха развития панического приступа. Характер агорафобии может определяться интенсивностью ТФР (пани- ческих приступов, явлений генерализованной тревоги, ипохондрических и других Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 351 30.10.2015 11:21:40 352 Глава 3. Основные психические заболевания фобий) либо наличием иных коморбидных расстройств. Исходя из этого, выделяют два типа агорафобии: ассоциированную с тревожно-фобическими и астеноипохон- дрическими расстройствами. Агорафобия, ассоциированная с тревожно-фобически- ми симптомами (генерализованной психической и соматической тревогой и ПА), протекает по типу панфобических состояний, когда симптомы ПА в межприступ- ный промежуток не теряют актуальности, интенсивность которых претерпевает изменения. Патологические телесные проявления (кардиалгии, апноэ, диспепсия и другие соматовегетатвиные расстройств) сменяются неопределенным телесным дискомфортом (тяжестью за грудиной, ощущением неполноты вдоха, абдоминаль- ным дискомфортом и др.), что сопровождается персистирующими опасениями внезапного ухудшения и развития состояний, угрожающих жизни. Таким образом, речь идет о постоянной танатофобии, которая не теряет актуальности и вне паниче- ских приступов. Избегающее поведение направлено на предотвращение внезапной смерти. Для некоторых больных наиболее приемлемым способом обеспечить свою безопасность становится постоянное пребывание в больнице. Агорафобия, ассоци- ированная с астеноипохондрическими нарушениями (атипичными ПА с ощущением резкой слабости, потерей устойчивости, нечеткостью восприятия окружающего, нестойкими сенсациями типа парестезий), протекает с формированием нажитых неврастенических нарушений. При этом отмечают характерные проявления так на- зываемой соматопсихической хрупкости — снижение толерантности к нагрузкам, тревожные опасения ухудшения состояния даже при незначительном физическом и эмоциональном напряжении. В отличие от агорафобии, ассоциированной с ТФР, не наблюдается феномена танатофобии, пациенты высказывают жалобы на страх ухудшения самочувствия, связанный с любой нагрузкой, — чувство резкой слабо- сти при попытках начать какое-либо действие, быструю утомляемость при мини- мальных умственных усилиях и др. Помимо представленных выше двух типов аго- рафобии выделяют также другие варианты расстройства вне связи с актуальными паническими приступами. В формировании агорафобии ведущая роль принадле- жит дефицитарным когнитивным нарушениям, в частности особому когнитивному стилю с характерным самоограничением, преувеличением жизненных трудностей в сочетании с нарушениями в сфере контроля поведения, сопряженными с согласо- ванием противоположно направленных экспансивных и самоограничительных по- буждений. Агорафобия отмечается также при некоторых видах органных неврозов (синдром раздраженного кишечника, невроз мочевого пузыря) и характеризуется существенными ограничениями в передвижении вследствие страха непроизвольно- го мочеиспускания или дефекации. Ипохондрические фобии (нозофобии) — обширная группа фобических рас- стройств, включающая как страх уже имеющейся тяжелой соматической патологии, так и опасения развития угрожающих жизни заболеваний. При стойких опасени- ях уже существующего скрытого или нераспознанного соматического заболевания наиболее частыми объектами фобий становятся онкопатология, лучевая болезнь, различные инфекционные заболевания (туберкулез, клещевой энцефалит, маля- рия и др.), венерические инфекции (сифилис, СПИД, сывороточный гепатит и др.). В этих случаях характерно стремление к повторным обследованиям, отрицательные результаты которых лишь ненадолго успокаивают пациента (по мере обследований могут возникать тревожные опасения «вторичной инфекции», проникшей в орга- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 352 30.10.2015 11:21:40 3.5. Пограничные психические расстройства 353 низм в процессе лабораторных анализов, страх нераспознанных «атипичных» за- болеваний и др.). Стойкие кардио- и инсультофобии в части случаев формируются путем транс- формации танатофобии (остро возникающей во время панического приступа) в ипохондрические фобии в результате повторных ПА, протекающих с кардиаль- ными и другими органоневротическими симптомокомплексами. Основой такой трансформации служат сохраняющиеся в межприступных промежутках соматове- гетативные и конверсионные реакции. В этих условиях формируется страх прогрес- сирования соматических нарушений, обоснованием которого считаются повторяю- щиеся соматизированные симптомы. Возможен вариант формирования ипохондрических фобий вне контекста ПА. Полиморфные соматовегативные симптомы, не достигающие по интенсивности степени ПА (вегетативные дисфункции, признаки нейроциркуляторной дистонии), сопровождаются тревожными опасениями развития того или иного соматическо- го заболевания (как правило, объект фобии изменчив и зависит от доминирующих соматовегетативных нарушений), обостренной интроспекцией и постоянной ипо- хондрической озабоченностью своим здоровьем. Поводом для обострения страхов и тревожных опасений могут стать даже незначительные нарушения в деятельно- сти организма — вегетативные, алгические и конверсионные проявления, которые в обычных условиях прошли бы незамеченными. Актуализация ипохондрических фобий происходит как в связи с психогенными и соматогенными (интеркуррентные заболевания) провокациями, так и спонтанно и, как правило, сопровождается ча- стыми посещениями врачей, бесконтрольным приемом лекарств, поисками методов нетрадиционного лечения (медицинская аддикция). Ипохондрические фобии чаще всего формируются у лиц с чертами невропатического диатеза — конституциональ- но обусловленной соматовегетативной недостаточностью, характеризующейся сим- птоматической лабильностью и склонностью к преходящим астеническим реакциям. Cоциальные фобии — страх оказаться в центре внимания, сопровождающийся опасениями негативной оценки окружающими и избеганием общественных си- туаций. СФ формируются чаще всего в пубертатном возрасте (школьные фобии) (Marks I., Gelder M., 1966; Wittchen H. et al., 1999). Нередко манифестация фобий со- впадает с неблагоприятными психогенными или социальными воздействиями. При этом в качестве провоцирующих выступают лишь особые ситуации (ответ у доски, сдача экзаменов, публичные выступления) или контакт с определенной группой лиц (учителями, одноклассниками, лицами противоположного пола). СФ, форми- рующиеся в раннем возрасте, могут осложняться выраженным избегающим поведе- нием с отказом от посещения занятий («школьный отказ») (McShane G. et al., 2001; Setzer N., Salzhauer A., 2001). Школьные фобии в определенных случаях самопроиз- вольно редуцируются в позднем пубертате. Однако в части случаев тенденция к ре- акциям отказа сохраняется как в юношеском, так и во взрослом возрасте в виде ре- акций избегания, капитуляции и абсентеизма (Иконников Д.В., 2005; Ильина Н.А., 2006). СФ имеют тенденцию сочетаться с другими психическими расстройствами. Чаще всего наблюдается коморбидность с проявлениями тревожно-фобического ряда (агорафобия, паническое расстройство), сенситивными идеями отношения, депрессиями различной тяжести, алкоголизмом, лекоманией, расстройствами пи- щевого поведения (Magee W., 1996; Lecruber Y., Weiller E., 1997; Alpert J. et al., 1997; Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 353 30.10.2015 11:21:40 354 Глава 3. Основные психические заболевания Katzelnik D. et al., 1999–2007; Иконников Д.В., 2005; Ильина Н.А., 2006). CФ включа- ют расстройства с различным течением и прогнозом. Расстройства с доминирова- нием социальной тревоги подразделяют на изолированные и генерализованные СФ (Kessler R. et al., 1998; Stein M. et al., 1998). Изолированные СФ представлены монофобиями — страх возникает не более чем в трех социальных ситуациях. Изолированные СФ сопровождаются относи- тельными ограничениями в сфере профессиональной либо общественной актив- ности (публичные выступления, общение с вышестоящими лицами, работа в при- сутствии посторонних лиц, прием пищи в общественных местах). Изолированные СФ также могут выражаться в форме страха невыполнения на людях привычных действий, связанного с тревожными ожиданиями неудачи (невроз ожидания по E. Kraepelin, 1915). При этом вне таких ключевых ситуаций затруднений в общении либо других социальных контактах не возникает. У пациентов с изолированными СФ развито приспособительное поведение. Так, больные со страхом приема пищи в общественных местах разрабатывают особый график питания, пациенты со стра- хом публичных выступлений организуют свою работу так, чтобы предоставлять преимущественно письменные отчеты либо делегируют выступления кому-нибудь из сотрудников. К этой группе фобий относят эрейтофобию — боязнь покраснеть, проявить неловкость или замешательство в обществе (Casper G.L., 1846). Эрейтофо- бия может сопровождаться опасениями, что окружающие заметят изменение цвета лица. В связи с этим на людях возникают застенчивость, смущение, сопровожда- ющиеся внутренней скованностью, напряжением мышц, дрожью, сердцебиением, потливостью, сухостью во рту. Генерализованные СФ — более сложное психопатологическое образование, включающее наряду с фобиями идеи малоценности и сенситивные идеи отноше- ния. Расстройства этой группы чаще всего выступают в рамках синдрома скоптофо- бии (Иванов С.В., 1994; Dosuzkov F.N., 1963). Скоптофобия (греч. scopto — шутить, насмехаться; phobos — страх) — боязнь казаться смешным, обнаружить на людях признаки мнимой ущербности. На первом плане — аффект стыда, не соответству- ющий реальности, но определяющий поведение (избегание общения, контактов с людьми). Боязнь осрамиться нередко сочетается с сенситивными идеями отноше- ния — представлениями о неприязненной оценке людьми, «изъяне», который боль- ной приписывает себе, и соответствующими интерпретациями поведения окружа- ющими (пренебрежительные улыбки, насмешки и т.д.). Для генерализованных СФ характерно выраженное избегающее поведение, исключающее любые социальные контакты и приводящее к изоляции больного. Генерализованная СФ (в отличие от изолированного типа расстройств) значительно чаще начинается в раннем возрас- те (Mannuzza S. et al., 1995; Wittchen H. et al., 1999) и приводит к наиболее тяжелым нарушениям социального функционирования. Данные отдаленного катамнеза боль- ных с рано начавшейся СФ показывают, что пациенты имеют низкий образователь- ный уровень, занимаются неквалифицированным трудом и, как правило, не состоят в браке (Buitelaar J.K. et al., 1994; Bernstein G.A. et al., 1996; Bernstein G.A. et al., 1997; King N.J., Bernstein G.A., 2001; Marteinsdottir I. et al., 2001). Распространенность СФ в населении варьирует от 0,5 до 13,83% (Off ord D., 1996; Bijl R. et al., 1998; Faravelli C. et al., 1997; Sadock B., Sadock V., 2005). Столь существен- ный разброс в данных, по всей вероятности, связан с низкой обращаемостью данно- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 354 30.10.2015 11:21:40 3.5. Пограничные психические расстройства 355 го контингента пациентов. По данным E. Weiller и соавт. (1996), только 5% пациен- тов с «неосложненными» СФ обращаются за специализированной помощью. Среди не охваченных лечебными мероприятиями преобладают лица с подпороговыми СФ (Katsching H., 1996), не влияющими существенно на повседневную активность. Чаще всего страдающие этим расстройством при обращении к врачу акцентируют внима- ние на коморбидных (преимущественно аффективных) психопатологических сим- птомокомплексах. ГТР — состояние, характеризующееся стойкой (на протяжении не менее чем 6 мес.) бессодержательной тревогой. В отличие от других ТФР при ГТР отсутствует стойкая фобическая фабула — опасения возможного несчастья с самим больным или его близкими быстро сменяются неопределенными дурными предчувствиями (когнитивная тревога). В структуре синдрома выражены соматовегетативные про- явления тревоги — чувство постоянной нервозности, дрожь, мышечное напряже- ние, потливость, сердцебиение, головокружение и дискомфорт в эпигастральной области и др. (соматическая тревога). Могут иметь место жалобы на нарушение кон- центрации внимания и/или памяти. Динамика ГТР имеет тенденцию к волнообраз- ному течению с периодическими клишированными спонтанными и/или психоген- но/соматогенно спровоцированными обострениями. В клинической картине ГТР может преобладать один из компонентов генерализованной тревоги: когнитивный или соматический. При доминировании соматовегетативных признаков больные ГТР чаще наблюдаются в общемедицинской практике (преимущественно у кардио- логов и гастроэнтерологов). Характерной особенностью ГТР, в существенной сте- пени затрудняющей надежную диагностику этого расстройства, считают высокий уровень коморбидности — у 45–90% пациентов с генерализованной тревогой диа- гностируют конкурирующие психические расстройства (Saanderson W., Barlow D., 1990; Brawman-Mintzel O. et al., 1993). Наиболее часто ГТР сочетается с другими тревожно-фобическими (паническое расстройство, агорафобия) и аффективными симптомокомплексами (большая депрессия, дистимия) (Fava G. et al., 1992; Massion et al., 1993; Wittchen H. et al., 1994; Kessler R. et al., 2000). Критерии МКБ-10 предпола- гают диагностику ГТР только в случаях, исключающих наличие другого тревожно- фобического или аффективного расстройства. Однако в публикациях последних лет содержатся указания на то, что генерализованная тревога может определяться в ка- честве самостоятельного расстройства вне зависимости от коморбидной патологии (Stein D., 2001; Aina Y., Susman L., 2006). Некоторые авторы высказывают предпо- ложение о правомерности выделения «первичного» и «вторичного» (ассоциирован- ного с другими тревожно-фобическими расстройствами) подтипов ГТР (Аведисо- ва А.С., 2007; Лесс Ю.Э., 2008). Распространенность ГТР в населении варьирует от 2,3 до 13,1% (Kessler R., 1994; Fournier L., 1997; Bijl R. et al., 1998; Handerson J. et al., 2000; Faravelli C. et al., 1997; Sadock B., Sadock V., 2005). Для ГТР характерно хроническое течение: по данным ка- тамнестических исследований, спустя 2 мес. после возникновения ГТР только у 15% больных состояние соответствует ремиссии, а спустя 2 года этот показатель увели- чивается лишь до 25% (Yonkers K. et al., 1996; Kessler R. et al., 1999). Специфические (изолированные) фобии — фобии, ограниченные строго опре- деленной ситуацией. К их числу относят страх животных и насекомых (собак, крыс, змей, пауков и др.), явлений природы (грозы, ветра, дождя), высоты, темноты, крови Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 355 30.10.2015 11:21:40 356 Глава 3. Основные психические заболевания и многие другие. К изолированным фобиям относят и страх определенных видов транспорта, возникающий вне контекста ПА, а также психогенно-провоцированные фобии, формирующиеся вслед за известием о терактах, авиа- или автомобильных катастрофах, вспышках тяжелых заболеваний. Примером изолированных фобий могут служить детские страхи (страх темноты, высоты, домашних животных и др.), наблюдаемые в дошкольном возрасте. Поскольку соприкосновение с объектами страха сопровождается интенсивной тревогой, характерно стремление избегать их. Однако ввиду изолированности указанных фобических расстройств серьезные на- рушения социальной адаптации у данного контингента больных обычно не разви- ваются. Распространенность изолированных фобий, по обобщенным данным, состав- ляет 0,2–8,8% (Kessler R., 1994; Bijl R. et al., 1998; Sadock B., Sadock V., 2005; Starce vic V., 2006). Обсессивно-компульсивное расстройство(ОКР) объединяет широкий круг навязчивых феноменов: навязчивые мысли, образы, представления, идеи — обсес- сии, навязчивые движения и действия — компульсии. Традиционно выделяют два типа ОКР: с преобладанием обсессий и с преобладанием компульсий (МКБ-10). Навязчивости характеризуются повторяющимися мыслями и действиями, вос- принимаемыми как нечто психологически чуждое, абсурдное, иррациональное. Обсессивные мысли — тягостные, возникающие помимо воли идеи, образы или влечения, которые в стереотипной форме вновь и вновь приходят на ум больному и которым он пытается противостоять. Компульсивные действия — повторяющие- ся стереотипные поступки, в отдельных случаях приобретающие характер защит- ных ри туалов. До сих пор не существует единого подхода к систематике ОКР. Разные исследо- ватели выделяют подтипы ОКР с ранним и поздним началом, ОКР, сопряженные с тиками, психотической и неврологической симптоматикой (Allen A. et al., 1995; Eichstedt J., Arnold S., 2001; Albert U. et al., 2002). Некоторые авторы предлагают осно- вывать систематику ОКР с учетом доминирующих защитно-ритуальных действий, таких как перепроверки, ритуалы «очищения» и др. (Sobin C. et al., 2000).Кроме того, выделение отдельных феноменологических подтипов ОКР представляет определен- ные трудности, поскольку лишь в редких клинических случаях речь идет о моно- тематических обсессиях или компульсиях. На практике у большинства пациентов с ОКР одномоментно может наблюдаться несколько обсессивно-компульсивных проявлений. К настоящему времени принято выделять следующие подтипы ОКР: мизофо- бия (обсессии загрязнения/заражения, обсессии экстракорпоральной угрозы), кон- трастные обсессии (агрессивные, сексуальные, религиозные обсессии), патологи- ческие сомнения (включая обсессии повторного контроля), компульсии и ритуалы (Baer L., 1994; Foa E., Kozak M., 1995; Abramowiz S. et al., 2003; Calamari J. et al., 2004). Мизофобия («фобия отвращения») В клинической картине мизофобии могут присутствовать как навязчивые идеи загрязнения (землей, пылью, мочой, калом и другими нечистотами), так и страх проникновения в организм вредных и ядови- тых веществ, мелких предметов (осколки стекла, иглы, специфические виды пыли), микроорганизмов — «обсессии экстракорпоральной угрозы». В отдельных случа- ях страх загрязнения может носить ограниченный характер, обнаруживаясь лишь Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 356 30.10.2015 11:21:40 |