Справочник Под редакцией академика ран а. С. Тиганова Справочник психиатра правкиШульман indd 1 30. 10. 2015 11 21 32
 Скачать 3.64 Mb.
|
|
331 развиваются спонтанно. Стрессовую уязвимость мозга могут определять и факто- ры нейрогенеза. Фундаментальные взаимозависимые каскады процессов развития поддерживают выживаемость нейронов на протяжении всей жизни. Нейрональная пластичность реализуется на клеточном уровне путем модификации роста ден- дритов и аксонов, синаптическим ремоделированием, образованием новых синап- сов — синаптогенезом. Сообщается о связи аффективных расстройств с нарушени- ями функционирования гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси (ГГНО), гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной оси (ГГТО), гипоталамо-гипофизарно-поло- вой оси (ГГПО), а также на секреции гормона роста и пролактина. Цитокиновая гипотеза — основное направление в изучении связи депрессии и иммунных нару- шений. Большая депрессия ассоциируется с повышением уровня так называемых позитивных острофазовых белков в плазме крови: гаптоглобина, церулоплазмина, С-реактивного белка, гемопексина, α 1 -антитрипсина, α 1 -гликопротеиновой кислоты, и понижением негативных острофазовых белков: трансферрина, альбумина, рети- нолсвязывающего белка. Эти данные интерпретируют в пользу ассоциации хро- нической депрессии с хроническим воспалительным процессом. В подтверждение приводятся данные о повышении концентрации воспалительных маркеров, таких, как простагландин и комплемент. Клинические признакинепсихотических форм аффективной патологии опре- деляют проявления депрессий, гипоманий и смешанных состояний, характеризую- щиеся клиническим полиморфизмом. Витальная депрессия проявляется голотимным аффектом (греч. holos — весь, целый, thymos — настроение, чувство). Это понятие введено E. Bleuler для обозна- чения основного настроения с беспричинным пессимизмом, унынием, подавленно- стью как первичного расстройства в аффективной сфере. Доминируют подчиненные циркадианному ритму явления позитивной аффективности: тоска, тревога, чувство вины, феномены депрессивной гиперестезии, имеющие телесную проекцию (пред- сердечная, надчревная тоска). В отличие от «большой депрессии» эти расстройства не столь стойки и продолжительны. Содержательный симптомокомплекс представ- лен конгруэнтными знаку аффекта кататимными образованиями (идеи стыда, мо- ральной ответственности). Психомоторное торможение в утренние часы может до- стигать достаточной выраженности, но на протяжении дня сохраняется известная активность, большинство больных продолжают работать, выполнять (хотя и с тру- дом) свои повседневные обязанности. Тревожные депрессии включают в качестве облигатных составляющих доминирующий котимический (Tyrer P., 2001; Vieta E. et al., 2008) аффект (тоска, ассоциированная с генерализованной тревогой), подчинен- ный хронобиологическим зависимостям, свойственным циркулярным депрессиям; когнитивные расстройства (депрессивные/тревожные руминации — замкнутый круг неотвязных представлений, отражающих пессимистическую направленность мышления); идеи «первичной вины». Тревожные депрессии психопатологически ге- терогенны и подразделяются на два типа: тревожно-меланхолическую и самоистя- зающую депрессии. Тревожно-меланхолическая депрессия (Суханов С.А., 1905) соотносится с «клас- сической» меланхолией по признаку преобладания витальных расстройств. Аф- фективная составляющая таких депрессий имеет физикальный протопатический характер (тягостное ощущение в груди — «давящий ком», «плита»), предсердеч- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 331 30.10.2015 11:21:39 332 Глава 3. Основные психические заболевания ную/надчревную проекцию. Патологически сниженный витальный аффект несо- поставим с повседневным, привычным эмоциональным опытом. Все проявления депрессии (включая расстройства цикла сон–бодрствование, редукцию витальных влечений — депрессивная анорексия с резким падением массы тела, аменорея/ дисменорея, снижение либидо) подчинены циркадианному ритму (как правило, типичному) и отражают предпочтительные для меланхолии хронобиологические зависимости. О сродстве с циркулярной депрессией свидетельствуют и стойкие симпатикотонические симптомы (мидриаз, тахикардия, запоры). В структуре содер- жательного симптомокомплекса тревожно-меланхолических депрессий на первый план выступают признаки руминативного мышления. Денотат тревожной меланхо- лии наряду с депрессивными идеями, неопределенными опасениями неприятностей завтрашнего дня, дурными предчувствиями («тревога предвосхищения») включает явления «тавтологической фиксации» на факте депрессии. Все размышления враща- ются в замкнутом круге беспрестанно повторяющихся мрачных, негативных мыс- лей о причинах, смысле и результатах собственной «никчемности», «безнравствен- ности», тогда как конкурирующие представления вытесняются. Самоистязающая депрессия (Leonhard K., 1957) определяется феноменами котимии, однако в отличие от тревожной меланхолии патологически сниженный аффект уже изначально при- обретает свойства «застывающего» (Glatzel J., 1970), лишенного признаков виталь- ности (снижение аппетита без отчетливой отрицательной динамики веса, ранняя инсомния; инвертированный суточный ритм либо его отсутствие). Анксиозная симптоматика, сосуществующая с собственно гипотимической, в картине таких де- прессий также не витализируется и распространяется главным образом на сферу не имеющих определенной модальности интроцептивных телесных ощущений (сома- тизированная тревога: чувство дурноты, тремор, озноб, парестезии, абдоминальный дискомфорт, диспептические явления). Собственно аффективная симптоматика сближается с идеаторными нарушениями — тревожными руминациями и приоб- ретает черты «экзистенциального отчаяния» (Anderson K., 1966). В качестве доми- нирующей в клинической картине депрессии этого типа (в отличие от тревожной меланхолии) составляющей выступают не голотимные феномены — тоска и тре- вога, а нарушения когнитивных процессов. «Персеверативные негативные мысли» (Beck A.T. et al., 1979), от которых больной не может освободиться, отличаются одно- образием, бедностью и сосредоточены на представлениях о собственной некомпе- тентности. Денотат депрессии этого типа (в отличие от депрессии меланхолической, при которой пациенты винят себя в том, что стали обузой для близких, навлекли на них всевозможные напасти) определяется когнитивно-негативным комплексом с доминирующей темой неспособности активно действовать, успешно решать про- блемы («не могу работать, перебороть себя», «все валится из рук»), несоответствия эталону «самых успешных и совершенных». Типологический ряд депрессий дополняют гипотимические состояния, которые ранжируются по степени выраженности признаков негативной аффективности. Анестетическая (деперсонализационная) депрессия (Shafer A., 1880) определяется феноменами отчуждения эмоций, распространяющимися на межличностные отно- шения и предметы внешнего мира, и может достигать степени болезненного бесчув- ствия (anaesthesia psychica dolorosa) в виде мучительного сознания утраты эмоций (нет ни настроения, ни желаний, ни скуки, ни тоски). Происходящее вокруг не нахо- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 332 30.10.2015 11:21:39 3.5. Пограничные психические расстройства 333 дит отклика в душе, все кажется измененным, неестественным, чужим, отдаленным. Чаще наблюдают легкие варианты депрессивной деперсонализации. Отчуждение в этих случаях ограничивается феноменами «неистинности эмоций» с ощущением приглушенности чувств (Schilder P., 1914). Доминирует чувство изменения эмоцио- нальной сопричастности c внешним миром, «существования за преградой». Сома- топсихическая деперсонализация исчерпывается нестойким искажением телесной перцепции. Анестезия в эмоциональной сфере не достигает кульминации. Расстрой- ства самосознания с преимущественным вовлечением идеаторной сферы протека- ют с картиной моральной/апперцептивной анестезии (Смулевич А.Б. и соавт., 1997; Ильина Н.А., 1999) с сознанием неудовлетворенности собственной психической деятельностью, снижением насыщенности восприятия и воображения вследствие утраты способности к обобщению информации, установлению последовательных связей между событиями. Характерная склонность к истерической драматизации своего состояния сочетается с опасениями необратимости изменений умствен- ной деятельности; при этом доболезненные психические возможности возводятся в ранг идеального совершенства. Феноменам отчуждения сопутствует ангедония с утратой чувства наслаждения, способности радоваться, испытывать удовольствие. Суточный ритм может отсутствовать. Апатическая депрессия (Вертоградова О.П., 1980) характеризуется преобла- данием явлений негативной аффективности с мрачной угнетенностью, не отдели- мой от сознания наступивших изменений аффективной жизни (синдром потери, по H. Lenz, 1979). В структуре синдрома доминирует дефицит побуждений с паде- нием жизненного тонуса, безучастностью ко всему окружающему и собственному положению, отсутствием заинтересованности в результатах своей деятельности, свойственной ранее вовлеченности в события жизни. Апатический аффект лишен выразительности и сопряжен с обеднением мимики, монотонностью речи, замед- ленностью движений (вплоть до выраженной гипокинезии); витальные расстрой- ства (тоска, идеи самообвинения) лишены гиперестетических признаков; циркади- анный ритм, как правило, отсутствует. Вариантом апатической депрессия является адинамическая депрессия (antriebdepression) (Weitbrecht H., 1960; Glatzel J., 1968), про- текающая с преобладанием негативной аффективности в виде феноменов потери инициативы, импульса к спонтанной активности, двигательной заторможенности, адинамии, доходящей до степени аспонтанности. Скованность в мышцах, бессилие сочетаются с отсутствием желаний. Депрессии, провоцированные/манифестирующие при участии психогенных/ соматогенных и других экзогенных триггеров. Клиническая картина психогенно провоцированных депрессий лишена витальных расстройств и тенденции к генера- лизации. Соответственно депрессивные симптомокомплексы носят ограниченный (circumscripten — K. Birnbaum, 1928) характер и выступают в качестве ассоцииро- ванных с основными проявлениями психогении расстройств — в форме кататимии (греч. katathymeo — падать духом, унывать) как аффективной составляющей содер- жательной (денотативной) характеристики депрессии. Гипотимии, примыкающие к психогенному полюсу, дифференцируются на основе характеристики кататимного комплекса и подразделяются на депрессии с явлениями аффективного диссонанса и резонанса. Кататимный комплекс депрессий с явлениями аффективного диссонан- са (чаще формируется в контексте супружеской неверности или разрыва любовных Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 333 30.10.2015 11:21:39 334 Глава 3. Основные психические заболевания отношений) реализуется в форме притязаний, о чем свидетельствует эгоцентриче- ский характер эмоциональных связей с ближайшим окружением. В ситуации стрес- са, обусловленного ключевым переживанием, кататимия проявляется, по существу, кверулянтными тенденциями, направленными на защиту собственных себялюби- вых интересов (претензии к «виновникам» трагического события, обвинения в не - уважении, ущемлении прав) и поведением, имеющим целью получение материаль- ных благ. Доминируют не страдания об утраченной любви, потере близкого человека, но обвинения в предательстве, причинении морального ущерба, создании «нестер- пимой» ситуации, оскорбляющей чувство достоинства, подрывающей репутацию в глазах окружающих («опозорил перед людьми»). При реакциях, сформировав- шихся в ситуации развода или «любовного треугольника», превалируют иные уста- новки — страх понести материальные потери, опасения совершить неправильный выбор, нарушить сложившийся жизненный стереотип, лишиться привычной ком- фортной обстановки. На первый план в клинической картине выдвигаются склон- ность к сутяжничеству, злобность, стремление «покарать» виновников несчастья. В части случаев в содержании депрессий, провоцированных семейными конфлик- тами, доминируют притязания иного рода — назойливые требования юридического оформления отношений (телефонные звонки, письма, неожиданные визиты) либо обвинения в недостатке внимания, заботы, финансовой поддержки. В ситуации смерти супруга (реакции горя) на первом плане претензии к умершему — его кончи- на рассматривается как акт «отступничества»: ушел из жизни раньше, а значит, по- кинул без помощи, обрек на решение всех сложных проблем, прежде находившихся в его компетенции. Клиническая картина психогенно провоцированных гипоти- мических состояний этого типа соответствует признакам истерической депрессии. В половине случаев психогения дебютирует диссоциативными расстройствами (психогенно суженное сознание с признаками диссоциативного ступора/амнезии, сменяющимися яркими, кататимно заряженными сценическими представлениями; галлюцинации воображения). По мере динамики депрессии на первый план высту- пают феномены драматизации с рыданиями, требованиями признания в неверности, демонстрацией суицидальных намерений (поведение по типу суицидального шан- тажа). На высоте состояния отмечается тенденция к генерализации аффективных расстройств: присоединяется конверсионная симптоматика (тремор, ком в горле, астазия-абазия), включая явления соматизации (истероалгии, жжение, «скручива- ние» мышц) и органоневротические нарушения (по типу кардионевроза, гипервен- тиляционного синдрома — ГВС и др.); в отдельных случаях возникают пароксиз- мальные состояния по типу псевдоприпадков. Течение заболевания у пациентов, отнесенных к этому типу, рекуррентное, причем как инициальные, так и повторные депрессии провоцируются психогенно; аутохтонных гипотимических состояний не наблюдается.Клиническая картина последующих фаз, приобретающих клиширо- ванный характер («отработанные клише» [Бунеев А.Н., 1946; Иммерман К.Л., 1964]), определяется истероипохондрической симптоматикой. Усложнения психопатоло- гической структуры аффективных расстройств не происходит. Продолжительность ремиссий (во многом определяющаяся наличием/отсутствием стресса) варьирует в широких пределах. Наиболее адекватной представляется квалификация депрес- сий этого типа в рамках реализующейся фазами динамики истерической психопа- тии. В пользу такой квалификации свидетельствуют формирование депрессий без Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 334 30.10.2015 11:21:39 3.5. Пограничные психические расстройства 335 соучастия эндогенных факторов и конгруэнтность психогений патохарактерологи- ческой структуре РЛ. Депрессии с явлениями аффективного резонанса формируются на основе кататимно заряженных сверхценных комплексов, в структуре которых до- минирующие идеи (самоотдачи, самопожертвования) имеют альтруистическую на- правленность. Обостренная чувствительность обращена на объект привязанности, а вся деятельность ориентирована на беззаветное служение ему (подобную предан- ность не могут поколебать даже его предосудительные/противозаконные поступки). Психогенный комплекс при депрессиях этого типа формируется в ответ на стрес- согенные события (чаще семейная драма — смерть супруга, тяжелая болезнь детей, распад семьи). В содержании депрессии доминируют скорбь по умершему, представ- ления о бессмысленности собственного существования после понесенной утраты, размышления о достойном увековечении его памяти. На первый план выступают идеи виновности в переживаемой трагедии (не обеспечил надлежащим уходом, не настоял на госпитализации, своевременном проведении операции и др.). В ситуа- ции измены или разрыва семейных отношений также преобладают угрызения со- вести — пациенты убеждены, что недостаточное внимание и забота об ушедшем из семьи супруге стали причиной его «рокового шага». Клиническая картина психо- генного дебюта гипотимических состояний с явлениями аффективного резонанса в большинстве случаев уже изначально приобретает черты сходства с тревожно-ме- ланхолической депрессией (см. выше), что с очевидностью определяется в динамике (по мере перехода к аутохтонному течению). В отличие от депрессий с явлениями аффективного диссонанса, динамика которых полностью определяется психогенно провоцированными аффективными фазами, типологическая структура последу- ющих депрессивных фаз при этом типе остается неизменной лишь в случаях, уже изначально обнаруживающих признаки витализации с генерализацией тревоги, что сопровождается характерной для эндореактивной дистимиисменой денотата депрессии на ипохондрический. В последующих фазах отмечается утяжеление кли- нической картины за счет присоединения апатии, которая наряду с астеническими проявлениями становится основной жалобой больных. В этих случаях психоген- ный комплекс хотя и сохраняет актуальность, но на первый план выступает трево- га за собственное здоровье, перекрывающаяся с соматоформными расстройствами (СФР). Следующие за первой психогенно провоцированной депрессией фазы мани- фестируют аутохтонно. При этом кататимные комплексы с явлениями аффективно- го резонанса, первоначально выступая в рамках психогении (первой — реактивной депрессии), в динамике обнаруживают аффинитет к голотимному аффекту. Соот- ветственно депрессии с явлениями аффективного резонанса могут рассматриваться в рамках психогенно провоцированного аффективного заболевания, протекающего либо с рекуррентными фазовыми гипотимическими расстройствами, либо по типу эндореактивной дистимии (Weitbrecht H.-J., Glatzel J., 1979) с обострениями («двой- ные» депрессии). Соматогенно провоцированные депрессии отражают влияние соматически измененной почвы, наблюдаются главным образом в общемедицинской сети и, бу- дучи коморбидны соматическим заболеваниям, заимствуют их ритм, протекают по закономерностям психосоматического параллелизма. Соотношение с телесным недугом и его ритмом определяет типологическую дифференциацию таких состо- яний (см. раздел «Психосоматические расстройства»). Ипохондрическая депрессия Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 335 30.10.2015 11:21:39 |