Справочник Под редакцией академика ран а. С. Тиганова Справочник психиатра правкиШульман indd 1 30. 10. 2015 11 21 32
 Скачать 3.64 Mb.
|
|
336 Глава 3. Основные психические заболевания (Sattes H., 1955) у пациентов с соматическими заболеваниями чаще представляет со- бой один из типов нозогенных реакций (см. раздел «Психосоматические расстрой- ства»). Она характеризуется преобладанием соматовегетативных проявлений (нару- шения сна, его непрерывности, расстройства аппетита и вазомоторики), алгопатиями (стеснение и тяжесть в груди, озноб, давление и пульсация в различных частях тела, термоневроз), с тревожными опасениями за свое здоровье и ипохондрическими фо- биями. Содержательный комплекс расстройства включает пессимистическое вос- приятие соматической патологии и гипертрофированную оценку ее последствий. Доминируют представления об опасности (обычно преувеличенной) телесного не- дуга, его неблагоприятном исходе, негативных социальных последствиях, о беспер- спективности лечения. Соответственно формируются нередко сопровождающиеся ПА тревожно-фобические феномены: страх возникновения или обострения опу- холевого процесса или другого тяжелого заболевания, страх смерти от внезапного сердечного приступа, страх оказаться в ситуации, исключающей возможность ме- дицинской помощи. Специфично ипохондрическое самонаблюдение с тщательной регистрацией малейших признаков телесного неблагополучия; даже преходящие болевые ощущения или вегетативные дисфункции могут восприниматься как при- знак развивающихся метастазов, как соматическая катастрофа. Формируясь в усло- виях коморбидности с телесным недугом (т.е. на соматически измененной почве), ипохондрическая депрессия может протекать с картиной эндоформной депрессии, циклосомии (Плетнев Д.Д., 1927), определять дебют соматореактивной циклоти- мии/дистимии (см. раздел «Психосоматические расстройства»). В психиатрической практике манифестирующая аутохтонно ипохондрическая депрессия представляет собой вариант циркулярной депрессии. Астеническая депрессия (Gayral L., 1972) чаще принадлежит к соматогенным (симптоматическим), возникающим при тяже- лых хронических соматических и неврологических заболеваниях. Астения — один из симптомообразующих феноменов депрессии — включает истощаемость с повы- шенной чувствительностью к сенсорным стимулам и непереносимостью внешних раздражителей, снижение активности, слезливость. Пациенты жалуются на физиче- ское бессилие, утрату энергии, «изношенность». Чувство усталости возникает даже при незначительном усилии, любая деятельность сопряжена с необходимостью преодоления немощи и не приносит удовлетворения. Особенностью депрессивной утомляемости, отличающей ее от обычной усталости, является чувство мышечной вялости с признаками нарушения общего чувства тела. Собственно аффективные феномены ограничены — тоска, тревога, идеи малоценности, виновности нехарак- терны. Патологически сниженный аффект — соматотимия — подчинен ритму со- матического заболевания (психосоматический параллелизм). Этот тип депрессий может определять картину неврастенической меланхолии (Friedman H., 1893), при которой астения, лишенная признаков выраженной физикальности, сопряжена с циркадианным ритмом. Гипомания (mania levis, mania mitis) — мягкая форма мании, включающая в ос- лабленном виде признаки последней, рассматривается как расстройство, занима- ющее центральную позицию в континууме состояний, характеризующихся повы- шенным аффектом (Duran Ch., 2008). Для циклотимии предпочтительны состояния повышенного аффекта с картиной простой/веселой, а также продуктивной гипома- нии или такой атипичной формы, как эйфорическая ипохондрия; при хронифика- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 336 30.10.2015 11:21:39 3.5. Пограничные психические расстройства 337 ции гипертимии формируется психопатоподобная гипомания. Типологическое под- разделение гипоманий и их нозологическая оценка не идентичны дифференциации депрессий. Гипомании (как и мании) лишь в общих чертах повторяют депрессии, но не являются их зеркальным отражением. Различия между состояниями, принад- лежащими к этим крайним полюсам патологически измененного аффекта, касаются и циркадианного ритма (неглубокие нарушения цикла сон–бодрствование с неко- торым сокращением длительности ночного сна, ранним пробуждением, чувством бодрости и готовности к деятельности). Для гипоманий предпочтителен суточный ритм по типу ультрадианного короткого цикла с внезапной сменой гипертимии кар- тиной смешанного состояния (Akiskal Н., 1992; Manning J.S., 1998). Гипоманиакальный синдром определяется гипертимическим аффектом с черта- ми эйфории, ускорением когнитивных процессов с говорливостью, раздражитель- ностью, излишней подвижностью, сокращением времени ночного сна. Гипомания, как правило, эгосинтонна и субъективно воспринимается как состояние естествен- ного, приятного подъема, связанного с внешними обстоятельствами (одобрение, повышение в должности, достижение намеченных жизненных целей). Критическое отношение к расстройству затруднено: признаки подъема, не характерные для боль- ного вне этого периода (импульсивное, безрассудное, противоречивое поведение), заметны лишь для его окружения. В когнитивной сфере повышенный настрой выра- жается ускорением темпа мышления и речи, рассредоточенностью, отвлекаемостью. При простой/веселой гипомании повышенный аффект характеризуется приподня- тым витальным тонусом, жизнерадостностью, чувством телесного комфорта, осо- бого физического благополучия, наивысшего расцвета сил, превосходного здоровья в сочетании с высоким порогом утомления (уменьшается потребность в отдыхе, сокращается время сна при его достаточной глубине). Патологически измененно- му аффекту соответствует изменение самооценки с преувеличением собственных достоинств, убежденностью в своей неординарности, непогрешимости. Даже ру- тинная работа выполняется с особым подъемом, любая проблема представляется разрешимой; возникает множество планов с непоколебимой уверенностью в их осуществимости, предпринимаются попытки немедленно реализовать задуман- ное. Продуктивная гипомания характеризуется несвойственной ранее (до развития фазы) потребностью в общении, социальной гиперактивностью. Ускоряются идеа- торные процессы при умеренно выраженной отвлекаемости. Обостряется память (особенно на прошедшие события), улучшается усвоение прочитанного. Состояние не нарушает профессиональную деятельность, а в ряде случаев, когда не требуются длительные усилия и кропотливая, однообразная работа, нацеленная на отдаленную перспективу, даже стимулирует ее. Однако избыток активности при сочетании с дру- гими признаками гипомании — болтливостью, беспечностью, безответственностью, несобранностью внимания с переключением на несущественные, не относящиеся к делу стимулы, может превратить деятельность больных в цепь незавершенных на- чинаний, невыполненных обязательств. Повышенная потребность в удовольствиях, поиски свежих, но поверхностных впечатлений повышают риск субъективно при- ятных, но не одобряемых ни в семье, ни в обществе поступков (расточительность, кутежи, гиперсексуальность), угрожающих негативными последствиями (скоро- палительный развод или брак, банкротство и др.). Гипертимические ипохондрии отличаются преобладанием соматопсихических расстройств. Если доминируют Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 337 30.10.2015 11:21:39 338 Глава 3. Основные психические заболевания феномены сенсоипохондрии, повышенный аффект, реализующийся безудержной деятельностью, направленной на борьбу с мнимым недугом, может скрываться за фасадом патологических телесных сенсаций (вегетативные дисфункции, конверсии, алгопатии) — маскированная гипомания (Bonnet Н., 1978). В других случаях ипохон- дрическая поляризация гипертимии может осуществляться путем присоединения к стойкому, лишенному модуляций повышенному аффекту признаков сверхценной одержимости и выявлением изолированных, но чужеродных нормальной телесной перцепции патологических сенсаций со свойствами «овладевающих ощущений» — эйфорическая ипохондрия (Дубницкая Э.Б., Чудаков В.М., 1994; Волель Б.А., 2009; Leonhard К., 1957). Оптимистический настрой на «преодоление болезни» сопрово- ждается шумной бравадой, форсированной веселостью, «черным» юмором. Гипо- мании могут формироваться как в пределах периодически повторяющихся фаз, так и приобретать стойкий, затяжной характер. Аффективные расстройства, определя- ющие картину циклотимических фаз, характеризуются отчетливым, очерченным во времени, отличным от обычного и заметным для окружающих подъемом настрое- ния, хотя гипоманиакальные фазы по сравнению с маниакальными обычно не со- провождаются стойкими нарушениями социального и профессионального статуса. При затяжном течении гипомания приобретает многолетний, персистирующий характер (хроническая гипомания). Состояния хронического подъема отличаются стойкостью аффекта и нередко протекают по типу продуктивной гипомании, опре- деляемой пациентами как период «простой» и «легкой» жизни. Однако наблюдают- ся и атипичные варианты: среди них — хронические гипомании со сверхценными образованиями, когда не игравшие ранее значимой роли склонности и увлечения становятся смыслом всей жизни; гипомании с рудиментарными навязчивостями, идиопатическими алгиями. Нередко длительный период неизменно хорошего само- чувствия может быть внезапно прерван своеобразным «зигзагом», когда относи- тельно ровная линия гипомании сменяется преходящими соматизированными рас- стройствами (вегетативные кризы, конверсии) и/или астенией, витальным страхом, расстройствами самосознания с тревогой, суетливостью, бессонницей. Положение хронической гипомании в систематике аффективных расстройств нуждается в уточ- нении, поскольку в отличие от дистимий, выделенных в качестве самостоятельной диагностической категории, разграничение хронических гипоманий не завершено: одна их часть рассматривается в рамках конституциональных аномалий — гипер- тимий («гипертимический темперамент» — по H.S. Akiskal, 1997), другая относится к эндогенной патологии (психопатоподобная гипомания — Тиганов А.С., 2005; Сму- левич А.Б., 1987, 1994). Смешанные состояния, впервые выделенные E. Kraepelin (1896), при непсихо- тических аффективных заболеваниях чаще формируются в рамках биполярных рас- стройств, относящихся к аффективному спектру малой интенсивности (Akiskal H., 1979, 1992; Engeland J., 1983; Endicott J. et al., 1985), и определяются явлениями амфи- тимии (греч. amphi — вокруг, с обеих сторон; thymos — настроение). В МКБ-10 сме- шанные состояния выделены в рамках БАР (текущий смешанный эпизод — F31.6); в DSM-V такие состояния также кодируются в пределах биполярных расстройств с помощью спецификатора «со смешанной картиной». Почти у половины пациен- тов с биполярным расстройством на протяжении болезни наблюдается, по крайней мере, один эпизод по типу смешанного состояния. Соответственно в современной Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 338 30.10.2015 11:21:39 3.5. Пограничные психические расстройства 339 психиатрии в крепелиновскую типологию смешанных состояний (депрессивная/ тревожная мания, ажитированная депрессия, депрессия со скачкой идей) должны быть внесены следующие уточнения. По эпидемиологическим данным смешанные состояния чаще манифестируют в молодом возрасте, среди больных преобладают женщины. «Классические» типы смешанных состояний дифференцируются по ха- рактеристикам аффекта (дисфорический, печальный, тоскливый), когнитивной сферы (ускоренное, беспорядочное мышление, речевой напор), активности (по- вышенная/сниженная). Клиническая картина стабильных смешанных состояний (Mentzos S., 1967) представлена синхронным сочетанием симптомов депрессии и мании, характеризуется замещением одного или нескольких элементов мании (гипомании) признаками депрессии, и наоборот (например, возбуждение при де- прессии или заторможенность при маниакальном состоянии). Так, при ажитиро- ванной депрессии (депрессивная мания) тревога сопровождается двигательным беспокойством (больные напряжены, не находят себе места, не могут ни сидеть, ни лежать) и речевым возбуждением со стонами, причитаниями, тревожной верби- герацией. При депрессии со скачкой идей на первый план выступают переполнен- ность мыслями, болтливость, двигательное оживление в сочетании с беспокойством вплоть до ажитации. Нестабильные смешанные состояния (Mentzos S., 1967) фор- мируются при быстрой смене полярных аффективных фаз в рамках короткого цик- ла: маниа кальные больные могут на протяжении нескольких часов обнаруживать депрессивное настроение, депрессивные — демонстрировать взбудораженность и бурную деятельность. Многообразие проявлений связано как с формированием общих симптомов (раздражительность, тревога, идеомоторное беспокойство, вну- треннее напряжение, нарушения концентрации внимания, инсомния), так и с при- соединением психопатологических расстройств других регистров (обсессивно-ком- пульсивных, ПА, деперсонализации). К числу нестабильных смешанных состояний принадлежит дисфорическая гипомания, в картине которой преобладают раздражи- тельность, брюзжание с придирчивостью и даже озлобленностью (Akiskal H.S., 1989; Duran Ch.M., 2008). Особое место в ряду смешанных состояний занимают «улыбаю- щиеся депрессии» (Schneider K., 1956), при которых гипотимия с неспособностью ра- доваться сочетается с «веселой миной», оживленной моторикой и отвлекаемостью. Субъективно пациенты ощущают, что в отличие от окружающих они глубоко не- счастны, им недоступны радости и удовольствия, не приносят удовлетворения вы- сокие достижения в профессиональной деятельности, будущее не сулит перспектив. Однако этот пессимистический комплекс чувств не выражается вовне. На людях они неизменно оживлены, говорливы, достаточно остроумны, временами суетливы, вовлечены во множество дел одновременно, энергичны, эффективны в своих на- чинаниях, выдерживают большие нагрузки, но при этом испытывают дискомфорт и только работа отвлекает их от гнетущих размышлений. Течение и прогноз. Отличительной особенностью фазовых состояний при ци- клотимии (при том что отдельный эпизод может быть спровоцирован психогенно) является аутохтонность возникновения. В типичных случаях расстройство дебюти- рует внезапно: в течение нескольких часов развиваются симптомы депрессии или гипомании; той же внезапностью может характеризоваться и обратное развитие приступа (эпизода). Преобладающий тип приступов — депрессии. Чаще наблюдает- ся регулярное (хотя возможно и неправильное) чередование депрессивных и гипо- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 339 30.10.2015 11:21:39 340 Глава 3. Основные психические заболевания маниакальных эпизодов (отдельных или сдвоенных), разделенных свободными от психопатологических нарушений светлыми промежутками. Длительность отдель- ных аффективных приступов (фаз, эпизодов) составляет в среднем 2,5–3,5 мес. и от приступа к приступу незначительно сокращается; рекуррентные депрессии имеют наиболее благоприятное течение — период от начала одного эпизода до начала сле- дующего (т.е. совокупность: фаза + ремиссия) составляет в среднем 50 мес. Станов- ление ремиссии/интермиссии сопровождается возвращением к доболезненному состоянию — restitutio ad integrum. Обратное развитие расстройства с восстановле- нием эутимии происходит у 80% больных в среднем через 3–6 мес. (Coryell W., 1996). Однако основанные на среднестатистических расчетах представления о полной об- ратимости фазовых аффективных расстройств подтверждаются неполностью — ре- миссии чаще носят характер симптоматических, включающих резидуальные психо- патологические феномены. В картине неполной ремиссии может сформироваться синдром недостаточно- сти/несостоятельности (астеноипохондрическая симптоматика/феномены отчуж- дения с депрессивным сознанием неполноценности, интолерантности конфликта, житейской неприспособленностью), наблюдающийся преимущественно при де- прессиях с преобладанием негативной аффективности, при затяжном течении бо- лезни, сопровождающимся признаками резистентности к терапии. В литературе приведены указания на возможность кратковременных микрообострений аффек- тивных симптомов, не соответствующих по длительности и/или тяжести критериям депрессивного эпизода, в виде «пиков» или «вспышек» (Karp J.F. et al., 2004). Такие вспышки могут возникать и на фоне «хронических» резидуальных (остаточных) симптомов, и в бессимптомные периоды и квалифицироваться как возобновление любых симптомов ранее перенесенной депрессии и/или мании (гипомании) дли- тельностью не более 2 нед. Выдвигается предположение, что эти симптомы — пре- дикторы хронификации, а частые тяжелые «пики» — признаки высокой вероят- ности рецидива (Смулевич А.Б. и др., 2013). Однако представление о том, что чем «чище» ремиссия, тем меньше вероятность рецидива, полностью не подтверждает- ся. Оказывается так, что даже ремиссии, лишенные остаточных аффективных сим- птомов, не служат протективным фактором, гарантирующим стойкость эутимии. Часть депрессий с «чистыми» ремиссиями (интермиссиями) рецидивирует неза- висимо от остаточных резидуальных симптомов или «пиков», а также проведения длительной, адекватной поддерживающей психофармакотерапии. В части случаев болезнь приобретает континуальное (быстроциклическое) течение. Дебют цикло- тимии гипоманиакальным приступом в юношеском возрасте означает почти безус- ловную (85–95% случаев) вероятность континуального течения. По данным совре- менных авторов, такая динамика наблюдается у 6,2–26,5% больных, а по расчетам, приводимым в некоторых эпидемиологических исследованиях (Suppes T. et al., 2001; Post R.M. et al., 2003), этот показатель достигает 40%. В другой части случаев (20% больных) ремиссия наступает не ранее, чем через год, причем из их числа (5%) формируется контингент больных с затяжными — дистимическими — депрессия- ми продолжительностью от 2 до 5–8 лет. В этих случаях каждый новый рецидив («двойная депрессия») повышает риск хронификации на 10% (прежде всего для женщин 55 лет и старше, половина из них нуждается в нескольких повторных го- спитализациях [Solomon D.A., 1995; Ballanger J.C., 1996; Coryell W., 1996]). Различают Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 340 30.10.2015 11:21:39 |