Справочник Под редакцией академика ран а. С. Тиганова Справочник психиатра правкиШульман indd 1 30. 10. 2015 11 21 32
 Скачать 3.64 Mb.
|
|
380 Глава 3. Основные психические заболевания как зрительные, так и слуховые галлюцинации. После короткого (иногда не более нескольких часов) продрома с еще неясными тревожными опасениями и нараста- ющей подозрительностью у больных внезапно возникает ощущение смертельной опасности, представление, что они «окружены врагами», их родственников «уже нет в живых»; некоторые слышат зловещий шепот, а потом и более отчетливые голоса людей, замышляющих убийство. В период кульминации психоза поведение больных целиком определяется содержанием патологических переживаний и может вылить- ся в опасные действия. В ужасе они пытаются бежать, выпрыгнуть в окно, нападают на мнимых врагов или хотят покончить с собой, дабы не попасть живыми в руки преследователей. Психоз носит транзиторный характер, и в большинстве случаев через несколько дней после госпитализации бредовые расстройства исчезают. Од- нако на протяжении последующих 2–4 нед. сохраняется остаточная симптоматика в виде тревоги по вечерам, подозрительности, боязни столкновения с преследова- телями. Резидуальный бред при психогенных параноидах обычно нестойкий, ре- дуцируется в процессе обратного развития тревожных расстройств, психической слабости и восстановления критики. В отличие от реактивных депрессий, чаще всего связанных с уже случившимся несчастьем, основным психогенным фактором при параноидах становится как бы вытекающая из сложившейся ситуации и прое- цированная в ближайшее будущее угроза самому больному или его близким. При этом в отдельных случаях важнейшим патогенетическим фактором формирования психогенных параноидов является фактор неблагоприятной внешней обстановки, приобретающий свойства психической травмы. Группу реактивных психозов, об- условленных внешней обстановкой, определяют как «параноиды внешней обста- новки» (Жислин С.Г., 1940). К параноидам внешней обстановки относятся прежде всего параноиды военного времени. Наряду с фактором «ослабленной» почвы — со- матической предуготованностью, вызванной предшествующими контузией и ране- ниями, в их возникновении большое значение имеют ситуации постоянной опас- ности и угрозы для жизни — грохот взрывов, толпы людей, колонны транспорта, внезапное появление незнакомых лиц (Снежневский А.В., 1943; Иванов Ф.И., 1970). Бредовые идеи (преследования, отношения, самообвинения) формируются на фоне выраженного тревожного аффекта. Содержание параноида соответствует ситуации. Военнослужащие как бы заново переживают обстановку пленения, ожидают нападе- ния, принимают встреченных сослуживцев за солдат неприятеля. Бред в таких слу- чаях сопровождается резким аффектом страха и примитивными импульсивными реакциями; больные мечутся, куда-то бегут. У раненых, попавших в непривычную обстановку госпиталя, нередко возникают идеи виновности, сопровождающиеся беспокойством и подавленностью (Гиляровский В.А., 1946). Одни из них называют себя симулянтами, дезертирами, преднамеренно причинившими себе увечья; дру- гие говорят, что они шпионы, предатели, виновные в гибели людей. Ситуационный параноид возникает при длительном путешествии, первоначаль- но описан в условиях поездки по железной дороге как «железнодорожный парано- ид» (Жислин С.Г., 1934; 1956), но наблюдается также и на других видах транспорта. В их развитии важную роль играют предрасполагающие факторы — физическое утомление, нерегулярное питание, злоупотребление алкоголем, длительное лише- ние сна (Попов Е.А., 1945; Малкин П.Ф., 1970). Тем не менее основным патогенным звеном остается ситуация — обстановка большого вокзала, аэропорта или другого Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 380 30.10.2015 11:21:40 3.5. Пограничные психические расстройства 381 транспортного терминала с бесчисленными толпами людей, доносящимися отовсю- ду обрывками разговоров, криками, звонками, не всегда ясными объявлениями, соз- дающая атмосферу спешки, неопределенности и тревоги. Отправляясь по железной дороге, больные вскоре замечают, что на них сосредоточено внимание окружающих: соседи по вагону ведут себя как-то необычно, шепчутся и переглядываются. Вскоре больные укрепляются в убеждении, что в купе расположилась шайка воров или бан- дитов, замышляющих нападение с целью ограбления или убийства; для того чтобы умилостивить «преследователей» и сохранить свою жизнь, больные раздают деньги и вещи, некоторые в страхе выскакивают на ходу из вагона, бросаются на рельсы. Миграционный психоз исходным пунктом для развития бреда имеет ситуацию психической изоляции (пребывание в чужой, враждебной среде, усугубляющееся невозможностью контактов с окружающими в связи с незнанием языка). Здесь мож- но выделить бред в иноязычном окружении (Allers R., 1920), а также миграционный психоз (Гельдер М.И. и др., 1997). В качестве факторов, повышающих вероятность формирования параноида (в частности, сенситивных идей отношения), выступают также необычный для нового окружения внешний облик, речь, общий модус пове- дения эмигрантов. Бред тугоухих близок по механизмам возникновения к параноидам, связанным с психической изоляцией. В том и в другом случае происходит патологическая ин- терпретация недоступной (из-за незнания языка или глухоты) речи окружающих, а вслед за этим по мере усиления тревоги и страха — мимики, жестов людей и, на- конец, всех событий. У больных появляются слуховые иллюзии угрожающего содер- жания, растет уверенность во враждебном отношении окружающих. К подострым, обнаруживающим признаки более длительного течения бредо- вым реакциям относят тюремный параноид. Его развитие тесно связано с ситуация- ми, возникающими в условиях заключения (арест, страх судебного разбирательства, наказания, тревога за свою судьбу, за семью). В качестве триггерного механизма могут выступать также обстоятельства, связанные с ожиданием освобождения из заключения (Новиков Г.И., 1991). Большое патогенетическое значение при фор- мировании психогенного тюремного психоза приобретает ситуация изоляции (Birnbaum К., 1908; Бунеев А.Н., 1950). Параноиды чаще возникают в одиночной ка- мере и могут пройти после того, как заключенному разрешат общаться с другими людьми; быстрое выздоровление (несмотря на актуальность судебного разбиратель- ства) наступает у большинства больных после перевода в больницу. Заболевание чаще всего представлено галлюцинаторно-параноидным психозом. В клинической картине преобладают бредовые идеи отношения, преследования, отражающие свое- образие психической травмы. В некоторых случаях на первый план выступают идеи осуждения: больные убеждены, что им приписывают тягчайшие преступления (из- мена Родине, разглашение государственной тайны, предательство и т.п.), их будут судить, приговорят к смерти. Галлюцинации имеют пространственную проекцию: голоса раздаются из соседней камеры, из-за окон и дверей. Содержание обманов восприятия аффективно окрашено и соответствует опасениям больных: они видят себя в окружении врагов, слышат речь прокурора или следователя, ждут наказа- ния. В других случаях среди проявлений психогении преобладает бред невиновно- сти и помилования. Больные говорят о необоснованности выдвинутых против них обвинений, утверждают, что в связи с их большими заслугами перед обществом Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 381 30.10.2015 11:21:40 382 Глава 3. Основные психические заболевания следствие прекращено, они оправданы, слышат, как оглашается решение суда об ос- вобождении их из-под стражи. К ситуационным в широком смысле бредовым реакциям относят параноиды бизнесменов, возникающие в условиях затяжных конфликтных ситуаций, чаще всего связанных с крупными торговыми или финансовыми операциями. Симптомы пси- хогении разворачиваются постепенно на фоне постоянного шантажа, перспективы потери работы, полного разорения. В клинической картине психогении (на пер- вых ее этапах) наряду с тревогой и аффективными расстройствами доминируют мало систематизированные, а подчас изменчивые бредовые идеи преследования. Обострение наступает после очередной ссоры с конкурентами или компаньонами. Возникают страх, ощущение угрозы для жизни. Поведение с этого момента «под- чиняется законам детективного жанра» (Кербиков О.В., 1949). Больные начинают замечать слежку со стороны «сообщников» своих конкурентов, опасаясь нападения, прячутся, повсюду появляются лишь с охраной. По улице ходят озираясь: им кажет- ся, что кругом знакомые лица, поджидающие их с целью мести. Вызов в администра- цию, связанный с обстоятельствами, подчас не имеющими к ним прямого отноше- ния, воспринимают как «последнее предупреждение». Ожидая нападения, больные в тревоге мечутся по квартире, в каждом входящем видят киллера, ночами не спят, сжимая оружие, дежурят у дверей. Для того чтобы избежать актов агрессии, они не покидают дома. Острый период, как правило, непродолжителен (не более 1–2 нед.). Дальнейшей генерализации и систематизации параноидных расстройств обычно не происходит (бред остается в пределах психогенного комплекса, тесно переплетаясь с реальными событиями), однако нарастают страх и подавленность. Некоторые ми- грируют и, чтобы скрыться от преследователей, меняют место жительства, другие, уступая нажиму родственников, госпитализируются. Аффективная охваченность параноидными переживаниями, тревога, бессонница в период пребывания в психи- атрическом стационаре быстро редуцируются. Однако идеи преследования, несмо- тря на разрешение психотравмирующей ситуации, сохраняются еще на протяжении нескольких недель. Сходная картина наблюдается при тревожно-параноидных реак- циях (Ильина Н.А., 2006). Актуальная психогения у пациентов этой группы прово- цируется поливалентными факторами, как угрожающими жизни инцидентами (во- оруженное ограбление, нападение хулиганов) или бытовыми/производственными ситуациями (семейный конфликт, ревизия, служебные взыскания, угроза сокраще- ния), так и сопутствующими им объективно нейтральными, условно-патогенными обстоятельствами (переезд на новое место жительства, смена работы, служебная ко- мандировка, приватная встреча с сотрудником спецслужбы). Вслед за воздействием психогенной травмы (угроза жизни, разорения), остро, обычно в течение несколь- ких часов, развивается реактивное состояние, ведущим проявлением которого ста- новится бред. Параноидные расстройства исчерпываются идеями отношения и пре- следования. Содержание бредовых представлений ограничено рамками конкретной стрессовой ситуации без тенденции к расширению фабулы. В большинстве наблю- дений бредовые идеи характеризуются убежденностью в неминуемой расправе или наказании, сопровождающейся психомоторным возбуждением, защитным мигра- ционным поведением с попытками спрятаться от «преследователей», аффектом страха и растерянностью. Тревожно-параноидные реакции формируются на фоне дополнительных астенизирующих факторов (длительное недосыпание из-за сверх- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 382 30.10.2015 11:21:40 3.5. Пограничные психические расстройства 383 урочной работы, соматогении — оперативное вмешательство, соматическое заболе- вание и др.). Среди психогенных параноидов позднего возраста наиболее распространен па- раноид жилья (Медведев А.В., 2004). Существенной его особенностью считается то, что бредовые проявления в его структуре привязаны исключительно (или почти полностью) к месту проживания больного. Вне ситуации проживания (на улице, на работе, в клинике и т.д.) бредообразования не происходит. Тематика бреда исчерпы- вается идеями преследования и ущерба (выживание из квартиры, воровство, отрав- ление, хулиганское или просто слишком шумное поведение соседей). Провоцирую- щим формирование параноида фактором выступает ситуация реального конфликта с соседями или родственниками, который содержит серьезную опасность ухуд- шения условий проживания больного вплоть до его переселения в дом-интернат (в результате, например, действий родственников или соседей по размену жилой площади). При этом больной начинает высказывать необоснованные опасения быть отравленным или убитым. По разрешении ситуации эти опасения проходят, однако критическое отношение к ним формируется не всегда. К группе подострых психогенных параноидов можно отнести также индуци- рованный бред.Роль психогенного фактора, влияющего на формирование клини- ческой картины, принадлежит в этих случаях близкому окружению (заболевание возникает обычно у членов одной семьи) с длительным, полным глубокой аффек- тивной заинтересованности общением с индуктором — психически больным чело- веком или обнаруживающим большую паранойяльную активность психопатом. Не- маловажны и условия относительной социальной изоляции, в которых облегчается контакт между индуцирующим и индуцируемым. К формированию психогении предрасполагают врожденные психические аномалии (дебильность, психопатии истерического и паранойяльного круга и др.), а также приобретенные в результа- те церебрального атеросклероза, затяжных астенических состояний и других рас- стройств личностные нарушения со снижением критики и усилением внушаемости (Люстерник Р.Е., Фрумкин Я.П., 1934). Вследствие особых психических изменений чужие бредовые высказывания, планы борьбы, идеи преследования принимаются индуцируемым на веру, в готовом виде, без какой-либо критической переработки (навязанный, внушенный психоз, folie impose). Обычно индуцируется один человек (folie a deux — помешательство вдвоем, по C. Lasegue, J. Falret, 1877); большее число людей (коделиранты) вовлекаются редко. Индуцированный бред, как правило, не- стоек и быстро исчезает при изменении ситуации. Восстановление критики и изле- чение наступают уже через несколько дней после разъединения с индуктором. Если индуцированные бредовые расстройства возникают у больных шизофренией пар- тнеров, то закономерности их формирования и динамики могут быть иными. Этот вариант индуцированного бреда называется конформным бредом (Bayer W., 1932). При таком виде бреда не всегда удается определить индуктора и индуцируемого (Морковкина И.В., 1981); формирование параноида в этих случаях происходит по механизмам взаимной индукции (одновременный психоз, по E. Regis, 1880). Партне- ры обмениваются собственными подозрениями, сходным образом интерпретируют факты окружающей действительности; когда у одного из них возникают опасения грозящих преследований, второй сразу же подхватывает эти предположения и ут- верждается в них. У некоторых больных шизофренией при отделении от индуктора Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 383 30.10.2015 11:21:40 384 Глава 3. Основные психические заболевания бред не исчезает, а развивается в дальнейшем самостоятельно (сообщенный психоз, по E. Morandon de Montyel, 1881). Затяжной психогенный параноид (паранойяльное развитие) по особенностям динамики (бред на всем протяжении носит ограниченный, в значительной мере изо- лированный характер и не имеет тенденции к усложнению и генерализации) отно- сится к мягким бредовым формам. Последние определяют как «мягкую паранойю» (Friedman M., 1895; Stransky E., 1913; Lange J., 1927; Johansen E., 1964), «абортивную паранойю» (Ганнушкин П.Б., 1964; Gaupp R., 1909, 1910; Mayer W., 1921), «гипо- паранойя» (Th omsen E., 1906). Заболевание чаще всего возникает у психопатических личностей с преобладанием параноических черт и склонностью к формированию сверхценных комплексов, но также при патохарактерологических аномалиях аф- фективно-гипертимного круга с чертами завышенной самооценки. Провокация психогенных расстройств происходит по механизмам ключевого переживания. Бред обычно формируется после событий, обнаруживающих аффинитет к сверхценным образованиям и тем самым особенно глубоко поражающих воображение пациента. Так, например, у лиц, одержимых идеями технического рационализаторства, вы- нужденных в связи с переориентацией производства свернуть свои разработки, воз- никают сомнения в лояльности сотрудников, появляются опасения скрытого сопер- ничества. Последние могут приводить к затяжным конфликтам с администрацией, перерастая в стойкое убеждение в том, что недоброжелатели намерены воспользо- ваться результатами их труда. Поведение окружающих оценивается как двуличное («все обманщики»). Больные начинают замечать, что сотрудники, руководствуясь некими скрытыми мотивами, многозначительно хмыкают, морщатся, всем своим видом демонстрируя пренебрежение, а конкуренты тайно, через своих «ставлен- ников» пытаются всячески очернить и дискредитировать их; «злоумышленники» специально вычеркивают наиболее существенные научные положения, а затем ис- пользуют соответствующие данные в собственных работах. Встав на путь защиты своих интересов, больные в многочисленных письмах и жалобах, направляемых в различные инстанции, сообщают о «фальсификации» и «махинациях» научных оппонентов и их «приспешников», предпринимаемых с целью «плагиата» и «мести». Длительность затяжных психогенных параноидов — от 2 до 5 лет, однако в некото- рых случаях протяженность бредовых реакций может достигать и 10 лет. В качестве одного из наиболее типичных вариантов психогенных параноидов выступают затяжные сутяжные реакции. Психогенную природу кверуляторного бреда признавал еще E. Kraepelin (1915), рассматривая сутяжничество вне пределов паранойи. Вместе с тем термины «сутяжная паранойя», «кверулянтная паранойя», «паранойя тяжбы» сохранились в психиатрической литературе до последнего вре- мени (Rowlands M., 1988). Поводами к началу сутяжной активности могут служить неправильное увольнение, конфликты, связанные с разделом имущества, различ- ные виды социальной несправедливости («невроз справедливости») (Kolle К., 1913). Сутяжные домогательства чаще всего выступают в форме многолетней судебной тяжбы, сопровождающейся многочисленными жалобами и апелляциями в высшие инстанции, форма которых весьма сходна с юридическими документами. Лица, обнаруживающие признаки персистирующего кверулянтства, проявляют необык- новенную настойчивость и упорство, добиваясь восстановления своих прав или компенсации материального ущерба. При знакомстве с принадлежащими сутягам Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 384 30.10.2015 11:21:40 |