Справочник Под редакцией академика ран а. С. Тиганова Справочник психиатра правкиШульман indd 1 30. 10. 2015 11 21 32
 Скачать 3.64 Mb.
|
|
357 в некоторых особенностях личной гигиены (чрезмерная чистоплотность, потреб- ность в частой смене белья и одежды) или порядке ведения домашнего хозяйства (тщательная обработка продуктов питания, ежедневное мытье полов, чрезмерное соблюдение санитарных норм). Такого рода монофобии не влияют существенно на качество жизни и оцениваются окружающими как привычки (утрированная чисто- плотность или брезгливость). Клинически завершенные варианты мизофобии относят к группе тяжелых на- вязчивостей, нередко обнаруживающих склонность к усложнению и генерализа- ции. Типичной динамикой мизофобии считают формирование системы постепенно усложняющихся защитных ритуалов: избегание источников загрязнения, прикосно- вения к «нечистым» предметам, обработка вещей, на которые могли попасть грязь или пугающие больного субстанции, определенная последовательность в использо- вании моющих средств и полотенец, позволяющая сохранить «стерильность» в по- мещении. Пребывание за пределами квартиры также обставляется серией защит- ных мероприятий: выход на улицу в специальной, максимально закрывающей тело одежде, особая обработка одежды по возвращении домой. Для некоторых случаев мизофобии характерно ритуальное поведение, сопряженное с аутодеструк цией: использование для обработки кожных покровов химически активных (а нередко и ядовитых) средств, а также постоянная мацерция вследствие повторной механи- ческой очистки. Контрастные обсессии — хульные, кощунственные мысли, страх причинения вреда себе и окружающим. Психопатологические образования этой группы относят- ся преимущественно к образным навязчивостям с ярко выраженной аффективной насыщенностью и овладевающими представлениями. По своей психопатологиче- ской структуре контрастные обсессии подразделяют на проспективные и ретро- спективные (Стась С.Ю., 2007). Проспективные контрастные обсессии характеризуются навязчивым страхом потери контроля над собой и возможностью совершения деструктивных действий, опасных для больного и/или его окружения. В клинической картине доминирует страх причинения вреда себе либо лицам, находящимся в постоянном контакте с пациентом (чаще всего близким родственникам). В большинстве случаев проспек- тивные контрастные обсессии развиваются в контексте ПА. Панические приступы обычно сопровождаются массивной соматовегетативной симптоматикой, содержа- тельная характеристика представлена страхом потери контроля и/или сумасшествия (диспихотофобии). Особенность данного типа обсессивных проявлений — быстрое формирование избегающего поведения и защитных действий, направленных на пре- дотвращение возможности совершения антисоциальных, аутоагрессивных поступ- ков. Больные исключают из обихода возможные орудия самоубийства или убийства (ножи, веревки и др.), ограничивают контакты с потенциальными жертвами агрес- сивных действий (либо требуют постоянного присутствия третьих лиц, способных предотвратить возможность опасных поступков). Ретроспективные контрастные обсессии характеризуются стойкими опасениями непреднамеренного причинения вреда окружающим (убийства, физического или сексуального насилия). В отличие от проспективных контрастных обсессий навязчивые опасения касаются незнако- мых (главным образом случайно встреченных прохожих). Контингент возможных «жертв» может быть четко определен. Как правило, это могут быть дети, люди пре- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 357 30.10.2015 11:21:40 358 Глава 3. Основные психические заболевания клонного возраста и т.п. Реализуясь в рамках ретроспективной тревоги, контраст- ные обсессии сопровождаются не избегающим, а ритуальным поведением в форме перепроверок (обсессии повторного контроля). Больные вынуждены многократно возвращаться к месту, где, по их мнению, мог «произойти» несчастный случай, пы- таются отыскать признаки случившегося несчастья, пятна крови, другие обличаю- щие улики, настаивают на встрече с предполагаемой жертвой, нередко в неодушев- ленных предметах «различают» чей-либо изувеченный труп (феномен «принятия невероятного за действительное»). Хульные мысли (кощунственные обсессии) могут наблюдаться как изолированно, так и сочетаться с проспективными и ретроспективными контрастными обсессия- ми. Контрастные обсессии этого типа проявляются оскорблениями и проклятиями в адрес объектов религиозного поклонения, ближайших родственников или любых других значимых для пациента лиц, сопровождаются овладевающими представле- ниями собственных кощунственных действий, непристойных сцен, субъективно неприятных образов. Хульные мысли возникают как аутохтонно, так и провоциру- ются определенными обстоятельствами — посещением церкви, чтением молитв, ви- зуальным контактом с родными и близкими. Навязчивые сомнения (повторяющиеся мысли о правильности совершенных действий или принятых решений). В конце XIX в. французский психиатр Legrand du Saulle (1875) описал навязчивые сомнения в рамках самостоятельного заболевания, обозначив его как «помешательство сомнений с бредом прикосновения». В настоя- щее время навязчивые сомнения рассматриваются в качестве одного из вариантов ОКР, выступающего как самостоятельно, так и в сочетании с другими обсессивными феноменами (Волель Б.А., 2003; Abramowitz S., McKay D., Taylor S., 2008). Навязчивые сомнения могут возникать в форме навязчивостей повторного контроля, а также на- вязчивых сомнений по контрасту и тревожных руминаций (Волель Б.А., 2003). Сомнения в форме навязчивостей повторного контроля выражаются неотвяз- ными мыслями о правильности совершенных действий (ретроспективная тревога) со стремлением к их многократной перепроверке — «повторным контролем» (Ey H., Bernard P., Brusset Ch., 1964). Навязчивые сомнения могут выступать изолирован- но, но чаще всего формируются в структуре других обсессивно-фобических рас- стройств. Содержание навязчивостей повторного контроля касается любых мотор- ных и идеаторных актов — от элементарных повседневных (навязчивые сомнения в выполнении обыденных действий) до навязчивостей абстрактного характера (на- вязчивое мудрствование). Навязчивости повторного контроля в рамках сложного синдрома выступают в качестве производных уже существующих ОКР (мизофобия, контрастные обсессии, навязчивости симметрии и др.). У пациентов с мизофоби- ей навязчивые сомнения в возможности проникновения патогенных агентов извне (ядовитые вещества, биологические субстанции, специфические виды пыли и др.), а также опасения собственной загрязненности сопровождаются системой ритуалов, сводящихся к повторному выполнению алгоритма защитных действий и направлен- ных на перепроверку эффективности «очистительных мероприятий»; многократное смывание воображаемой грязи с тела и одежды может занимать несколько часов (в некоторых случаях — сутки) до появления своеобразного чувства «чистоты», «за- вершенности» процесса (или насильственно прекращается родственниками). Сомнения в форме навязчивых представлений по контрасту характеризуются не- уверенностью в правильности совершаемых поступков с тенденцией действовать Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 358 30.10.2015 11:21:40 3.5. Пограничные психические расстройства 359 в противоположном направлении, реализующиеся на базе внутреннего конфликта между равно привлекательными, но либо недостижимыми, либо несовместимыми желаниями, и сопровождающиеся непреодолимым стремлением устраниться от не- выносимой патогенной ситуации. Навязчивые сомнения по контрасту формируют- ся на основе актуальной тревоги — распространяются на события, происходящие в настоящее время (ситуация развода, «любовного треугольника», переезда, смены места работы). Навязчивые сомнения по контрасту в большинстве случаев форми- руются в ситуации угрозы семейному благополучию (перспектива развода, расста- вания с возлюбленной и т.д.). Содержание обсессий замыкается на дилемме — либо сохранить безукоризненную репутацию добропорядочного семьянина, либо отно- шения с возлюбленной. Пребыванию с возлюбленной сопутствуют представления о незыблемости семейного уклада, и, наоборот, нахождение в кругу семьи сопро- вождается тягостными мыслями о невозможности расставания с объектом привя- занности. У части пациентов формирование сомнений по контрасту провоцируется необходимостью смены места работы (чаще всего командировка или стажировка за границей). По приезде в другую страну сразу же возникает неуверенность в целе- сообразности предпринятого шага, сосуществующая с конкурирующими представ- лениями о прежней работе, привычках, но и возвращение на родину не приносит должного успокоения, а, напротив, влечет за собой лишь новые сомнения в отноше- нии правильности совершенного поступка, сопряженные с мыслями о перспективах пребывания в новой стране. Навязчивые сомнения по контрасту обнаруживают аф- финитет к аффективной (депрессивной) патологии. Обсессии занимают доминиру- ющее положение в клинической картине депрессии, составляя ее денотат. Сомнения в форме тревожных руминаций выражаются неуверенностью в правильности как поступков прошлого с поиском возможных просчетов и ошибок (тревога «назад»), так и сомнениями в способности предотвращения будущих промахов (тревога «впе- ред») с попытками заранее просчитать вероятные последствия предстоящего реше- ния. Навязчивые сомнения реализуются в форме непрерывно возобновляющихся «идущих по кругу» мыслей, «перемалывания» — die Grubelsucht («умственная жвач- ка») — идей одного и того же содержания. При этом собственные опасения воспри- нимаются больными хотя и преувеличенными, но все же рациональными и эгосин- тонными (в отличие от иррациональных и эгодистонных навязчивостей повторного контроля). Как и в случае навязчивых сомнений по контрасту тревожные румина- ции формируются как составная часть содержательного комплекса депрессии, на уровне общих симптомов. Навязчивые сомнения отражают представления, осно- ванные на чувстве виновности, направленном на собственное «Я», и содержат идеи малоценности, бесперспективности будущей жизни и т.п. В отличие от состояний, определяющихся сомнениями контрастного содержания, идеи вины проецируются как на психотравмирующие, так и на индифферентные события жизни, рутинные проблемы, что способствует возникновению общей нерешительности (трудности в выборе продуктов, одежды и т.д.), растерянности. Навязчивые действия наблюдаются как изолированно (компульсии), так и в не- посредственной связи с другими обсессивно-фобическими образованиями (ритуа- лы). Компульсии — двигательные навязчивости, выступающие вне связи с другими обсессивно-фобическими образованиями. Компульсии представлены многократ- ными повторными двигательными актами. Потребность в выполнении навязчивых Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 359 30.10.2015 11:21:40 360 Глава 3. Основные психические заболевания действий сопряжена с «сенсорным феноменом» (Окasha А., 1994) — трудноописы- ваемым телесным ощущением, неопределенным чувством незавершенности, не- полноты действия, того, что оно выполнено недостаточно точно. Компульсивные движения продолжаются вплоть до особого ощущения, что действие выполнено правильно и/или идеально точно. Необходимость в повторе действия возникает внезапно как при совершении целенаправленного сложного двигательного акта — одевания, включения и выключения бытовых электроприборов, перешагивания че- рез порог, открывания дверей, так и во время элементарных случайных действий. Компульсивные движения прекращаются лишь при переживании чувства завер- шенности и полноты моторного акта (Jast Right по J. Leckman, 1994). Ритуалы — идеаторные или двигательные акты, выступающие совместно с об- сессиями и фобиями. В ряду ритуалов выделяют компульсивные и контранксиоз- ные ритуалы, а также ритуалы в форме моторного перфекционизма (Колюцкая Е.В., Железнова М.В., 2008). Компульсивные ритуалы — повторные двигательные акты, потребность в которых сопряжена с необходимостью «противостоять» обсессиям (навязчивым мыслям и образным представлениям преимущественно контрастного либо субъективно неприятного содержания). Примером могут служить мгновенно возникающие в сознании больного идеи о возможном несчастье, касающиеся себя или близких. Обсессии возникают неожиданно для пациента, как правило, без вся- кой внешней провокации и не поддаются произвольному контролю. Любое начатое действие, совпавшее с появлением обсессий, приобретает характер компульсивного ритуала — движение многократно повторяется до полного исчезновения пугающих мыслей и образов. Контранксиозные ритуалы — система сложныхзащитно-симво- лических действий, непосредственно связанных с фобиями и признаками генерали- зованной тревоги (предчувствие надвигающейся катастрофы, неотвратимого несча- стья). Усиление тревоги сопровождается формированием убежденности в том, что избежать трагических последствий больной может только при условии выполнения ритуала. Ритуальное поведение может полностью определяться тематикой фобии: пациент, опасаясь стать источником заражения для членов семьи, неоднократно моет руки, разрабатывает мероприятия, направленные напрямую, и опосредован- ную (через систему действий, контролируемую счетом) защиту от попадания гря- зи в дом. В других случаях символические действия представляют собой дериват магического мышления — при мелькании пугающей мысли совершаются крестные знамения, произносятся молитвы, повторяется набор защитных целенаправленных движений, который строго индивидуален для каждого больного, другие же случай- ные действия (в отличие от компульсивных ритуалов) никогда не выполняют симво- лической функции. Ритуалы в форме моторного перфекционизма — система повтор- ных действий, направленных на достижение идеального результата в определенных видах деятельности: поддержание порядка в доме (чаще в собственной комнате, на рабочем столе), максимально четкое исполнение производственных функций, до- стижение идеального внешнего облика (особая аккуратность, тщательный макияж). Больные испытывают навязчивую потребность неоднократно выравнивать предме- ты, придавая им симметричное расположение, систематизировать, ранжировать по форме, цвету, размеру. Выполняя вышеуказанное действие, они ориентируются на внезапно возникающее чувство того, что моторный акт выполнен правильно и наи- более полно, на восстановление чувства внутреннего комфорта, ощущаемого в этот Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 360 30.10.2015 11:21:40 3.5. Пограничные психические расстройства 361 момент. Если по какой-либо причине пациент не имеет возможности произвести повторное действие, то нарастает внутреннее напряжение, мешающее перейти на другой вид активности, не завершив до конца начатое. При этом ритуалы не несут в себе конкретной идеи, а представляют собой потребность в исполнении извест- ного церемониала, направленного на достижение чувства «внутреннего комфорта». К ритуалам в форме моторного перфекционизма относят и ритуалы хординга — бессмысленное коллекционирование и собирательство, невозможность расстаться с ненужными вещами. Распространенность ОКР среди населения составляет 1,9–3,3%, в тече- ние жизни варьирует от 0,6 до 2,5% (Попов Ю.В., 2003; Karno M., Golding J., 1991; Crino R., Slade T., Andrews G., 2005). Обширные эпидемиологические исследо- вания показали, что ОКР наблюдается у 2–3% всего населения мира (Ruiter C., Rijken H., 1989). ОКР у женщин встречается несколько чаще, чем у мужчин, хотя ненамного (соотношение женщин и мужчин 1,5:1) (Fineberg N., 1999). Средний воз- раст начала заболевания — 20 лет, не менее 1 / 3 пациентов заболевают в возрасте 10–15 лет, остальные — до 30 лет (с двумя возрастными пиками частоты — в 12–14 лет и 20–22 года). Наивысшая распространенность заболевания приходится на юношеский и молодой возраст. Течение ОКР хроническое, в катамнестических исследованиях показано, что длительность расстройств может достигать 10 лет (Goodman W. et al., 1994; Hollander E. et al., 1996; Sasson Y. et al., 1997). Исключение составляют случаи, когда обсессивно-компульсивная симптоматика полностью реализуется в рамках аффективных фаз (примером служат навязчивые сомнения и помешательство сомнений [Волель Б.А., 2003]). Для ОКР характерны высокие показатели коморбидности с другой психической патологией: ТФР (паническое расстройство, СФ, ГТР), дисморфофобией, расстройствами пищевого поведения (Rasmussen S., Eisen J., 1990; Goodman W. et al., 1998; Hollander E. et al., 2002). Наи- более частой сопутствующей симптоматикой оказываются аффективные проявле- ния — у 2 / 3 больных с ОКР в течение жизни регистрируются большие депрессивные эпизоды (Goodman W. et al., 1994; Goodman W. et al., 1998). Этиология и патогенез невротических рассторойств. Современные биологиче- ские теории (основанные как на экспериментальных и лабораторных данных, так и на накопленном опыте использования психофармакологических средств) предполагают полиэтиологическую природу большинства невротических расстройств. В послед- ние десятилетия наибольшее распространение получили нейроэндокринные теории формирования ТФР. В этой связи необходимо отметить, что приведенные ниже па- тогенетические теории, несмотря на большое количество обосновывающих их ис- следований, до сих пор остаются лишь гипотезами, не нашедшими окончательного подтверждения. На основании опыта применения производных бензодиазепина па- тогенез ПА традиционно рассматривается в связи с дисфункцией ГАМКергической системы (Ninan P. et al., 1982; Petersen E., Jensen L., 1984). Более поздние нейрохимиче- ские исследования во многом подтвердили это предположение (Schlegel S. et al., 1994; Tokunaga K. et al., 1997; Bremer J. et al., 2000). Однако изучение механизмов формиро- вания панического расстройства позволило установить вовлеченность и других ней- ротрансмиттерных систем. В частности, результаты анализа патофизиологических характеристик у пациентов с ПА кардиального и респираторного типа с использо- ванием серотонинергических и α-адренергических средств (таких как фенфлурамин Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 361 30.10.2015 11:21:40 362 Глава 3. Основные психические заболевания и клонидин) позволили в дальнейшем разработать нейроэндокринную модель па- нического расстройства, предполагающую нарушение функцио нирования (по типу дезрегуляции) норадренергической и серотонинергической систем, связанную с ги- перактивацией стволовых структур (Coplan J., Klein R., 1996). Согласно нейроанато- мической теории (Gorman J. et al., 1996), другие (помимо ПА) проявления панического расстройства гипотетически также могут быть связаны с функциональными наруше- ниями определенных отделов головного мозга: тревога ожидания — с дисфункцией лимбических структур, фобическое избегание — с нарушениями в префронтальной коре. По данным R. Klein и соавт. (1995), нарушения обмена норадреналина обуслов- ливает также характерный для панического расстройства дисбаланс в деятельности симпатической и парасимпатической систем (в сторону преобладания симпатическо- го влияния). Проведенные исследования позволили установить, что нейробиологи- ческие изменения при паническом и генерализованном тревожном расстройствах сходны по многим показателям (Johnson M., Lydiard R., 1995; Coplan J., Klein R., 1996). Установлена вовлеченность как ГАМКергической, так и норадренергической и серо- тонинергической (Kahn J. et al., 1991; Abelson J., 1991; Garvey M. et al., 1995) систем. Большинство исследователей трактуют данное обстоятельство как следствие высо- кой степени перекрывания симптомов панического и генерализованного тревожного расстройства, а также в качестве общих механизмов, свойственных формированию тревожных расстройств в целом. Нейроэндокринные дисфункции обнаружены при исследовании механизмов формирования СФ. Для больных с СФ характерна избы- точная продукция кортизола в ответ на пробу с фенфлурамином, что свидетельству- ет о роли серотонинергической системы в патогенезе этого расстройства (Tancer M. et al., 1994). Более того, на основании серии исследований выдвинута гипотеза, со- гласно которой две формы социального тревожного расстройства (генерализован- ная и изолированная социальные фобии) имеют различное происхождение. Изоли- рованные СФ обусловлены нарушениями в периферической вегетативной нервной системе (и по механизму формирования во многом сходны с паническим расстрой- ством), в то время как генерализованные — патологией систем центральной дофа- минергической и серотонинергической нейротрансмиссии. Исследования показали, что у больных СФ плотность структур, ответственных за обратный захват дофамина в базальных ганглиях, значительно ниже по сравнению с контролем (Tiihonen J. et al., 1997), что коррелирует с аналогичной степенью снижения связывания с дофа- миновыми рецепторами (Schneier F. et al., 2001, 2002). Нейроэндокринные теории патогенеза ОКР традиционно строятся на представлении о ключевом влиянии дис- функции серотонинергической системы на формирование обсессивно-компульсив- ной симптоматики. Серотониновая теория ОКР основана как на экспериментальных моделях, так и на результатах относительно успешного использования психотроп- ных препаратов с преимущественным серотонинергическим влиянием (Foa E., 1979; de Veaugh-Geiss J. et al., 1988; Barr L.C. et al., 1993; Flament M., 1993; Jenike M., Rauch S., 1994; Mundo E. et al., 2000). Кроме того, появляется все больше данных о том, что в па- тогенез ОКР, помимо серотониновой, вовлечена и дофаминовая система (Kapur S., Remington G., 1996, Stahl S., 2000, Fineberg N., 2001). Следует также отметить, что (в отличие от ТФР) не было получено данных, свидетельствующих об участии нора- дренергических путей в патогенезе ОКР. Данное обстоятельство косвенно указывает на обоснованность выделения ОКР в качестве расстройства с отличными от ТФР ме- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 362 30.10.2015 11:21:40 |