Справочник Под редакцией академика ран а. С. Тиганова Справочник психиатра правкиШульман indd 1 30. 10. 2015 11 21 32
 Скачать 3.64 Mb.
|
|
402 Глава 3. Основные психические заболевания В наиболее выраженной форме идиопатические алгии выступают в рамках син- дрома ограниченной (circumscripta) ипохондрии — персистирующие болевые ощуще- ния со следующими характеристиками: i мучительный, «изнуряющий», «непереносимый» оттенок, отражающий осо- бую (несвойственную конверсионным и другим психалгическим феноме- нам) чувственную насыщенность; i свойства «овладевающих ощущений» (Смулевич А.Б. и соавт., 1992) 1 пре- валируют в сознании, определяют как содержание мыслей, так и поведение; i четкая проекция по отношению к отдельным органам, кожным покровам и анатомическим образованиям — синдром хронической тазовой боли, вульводиния, уродиния, проктодиния, алгии в ограниченном пространстве кожного покрова и др.; i неизменность локализации и интенсивности; i не сопровождается ни ипохондрическими фобиями, ни вегетативными рас- стройствами; i могут усложняться за счет тактильных сенсаций и зрительных обманов типа галлюцинаций воображения (при проекции в области кожных покровов па- циенты пальпаторно «ощущают» неровности и уплотнения на поверхности кожи, фиксируются «папулы», «фурункулы», «язвочки»); i возможно аутодеструктивное поведение со стремлением к элиминации «пораженного» участка по типу аутоагрессии (самоповреждения, включая артифициальный дерматит) или «доверенных» самоповреждений («поли- хирургическая склонность» с необоснованными, травматичными диагно- стическими процедурами, оперативными вмешательствами). Манифестация чаще спонтанная, реже связана с психогенной (конфликт на ра- боте, серьезная болезнь близкого родственника) либо соматогенной (травма, опера- тивное вмешательство по поводу реально существующей соматической патологии) провокацией. Длительность варьирует от 6 мес. и более до нескольких лет. В боль- шинстве случаев отмечается полная редукция алгического синдрома. Маскированные депрессии (Lopez-Ibor J.J., 1973) (соматизированные, скрытые, ларвированные, алекситимические) составляют около 2 / 3 (62,9%) всех случаев де- прессии у пациентов, наблюдающихся у интернистов. Основные проявления де- прессии (подавленность, тоска, идеи виновности и др.) стерты, а часть из них во- обще отсутствует. Ведущее положение в клинической картине занимают фасадные психопатологические расстройства других регистров, включая явления соматиза- ции и коморбидные соматоформные расстройства (соответственно депрессия часто не распознается). Могут стать продромами рекуррентной депрессии или биполяр- 1 Термин подчеркивает сопоставимость овладевающих ощущений по степени аф- фективной заряженности с овладевающими представлениями (Ясперс К., 1997; Снежнев- ский А.В., 2001; Смулевич А.Б., 2005; Фролова В.И., 2006). Отметим также, что выдвинутая нами концепция овладевающих ощущений получила развитие в исследованиях В.С. Собен- никова и Ф.И. Белялова (2008). Авторы расширяют понятие «овладевающие ощущения» за счет телесных сенсаций с более сложной сенсорной характеристикой (структурированные сенестопатии), отражающей на чувственном уровне идеаторные расстройства ипохондриче- ского содержания. Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 402 30.10.2015 11:21:41 3.5. Пограничные психические расстройства 403 ного расстройства. Выделяют следующие основные типы депрессии в зависимости от «соматической маски»: i органоневротический: аффективные проявления перекрываются с функцио- нальными расстройствами в рамках органных неврозов (см. ниже) — син- дромы вегетососудистой дистонии, Да Коста, гипервентиляции, раздражен- ной кишки и др.; i агриппнический/гиперсомнический: прерывистый сон с неприятными снови- дениями, раннее пробуждение с затрудненным, требующим волевого уси- лия, мучительным подъемом, повышенная потребность во сне, сонливость в течение дня; i аноректический/гиперректический: утренняя тошнота, спазмы в области эпигастрия, отсутствие аппетита и отвращение к пище, сопряженные с по- худанием, запоры, повышенный аппетит, потребление богатой углеводами пищей (крейвинг), прибавка в весе; i алгический (депрессивно-болевой синдром [Lindsay P.G., Wyckoff M., 1981]). Алгии встречаются у 50% больных соматизированными депрессиями; ча- стота перекрывания депрессий с алгическими симптомокомплексами до- стигает в неврологической клинике 25%. Хроническая боль как проявление маскированной депрессии может локализоваться в любой части тела (кар- диалгии, абдоминалгии, головные боли напряжения, лицевые боли, фибро- миалгии и др.). Сочетанные (имплицированные) психопатологические-соматические рас- стройства, формирующиеся на соматически измененной почве. Представлены органными неврозами и реализуются в континууме психосоматических соотноше- ний: ТФР с вегетативными симптомокомплексами, сопоставимыми с синдромами соматической патологии при наличии субклинических морфологических ано- малий; соматическая патология, дублированная/усиленная вегетативными рас- стройствами. В настоящее время термин «органный невроз» используют с известной условно- стью, так как, естественно, не предполагается, что «невротизируется» тот или иной орган, а нарушается психика в целом (об этом свидетельствует, как это будет показа- но ниже, и соучастие в клинической картине наряду с органоневротическими и рас- стройств других психопатологических регистров). С учетом этого и рассматрива- ются соматовегетативные проявления, распространяющиеся на отдельные органы. При этом в рамках каждой из основных медицинских специальностей выступает по крайней мере один функциональный соматический синдром. Соответственно выделяют кардионевроз (синдром Да Коста), синдром гипер- вентиляции (психогенная одышка), ахалазию кардии, синдром раздраженного же- лудка, раздраженной или возбудимой толстой кишки, раздраженного мочевого пузыря. Некоторые клиницисты относят к этой группе фибромиалгию и синдром хронической усталости. Однако на самом деле круг функциональных нарушений на- много шире и включает расстройства различных систем, начиная от органа слуха и кончая слюнными железами. Сходство клинической симптоматики функциональных соматических синдро- мов с их прототипами — соматическими заболеваниями — вовсе не означает их обя- зательного перехода в органическую патологию внутренних органов. Катамнести- ческие исследования свидетельствуют, что функциональная природа расстройств, Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 403 30.10.2015 11:21:41 404 Глава 3. Основные психические заболевания определяющая валидность диагноза органного невроза, может сохраняться на про- тяжении 10 лет и более (Смулевич А.Б. и соавт., 2011). Наиболее частой локализацией органоневротических расстройств (у пациентов многопрофильного стационара и городской поликлиники) является сердечно-со- судистая система, реже дыхательная, пищеварительная, кожная, мочеполовая. Кли- нические симптомы органных неврозов как в соматической сфере (конверсионные, соматовегетативные, зуд и алгические симптомокомплексы), так и в пределах не- вротических психопатологических регистров (тревожно-фобические, обсессивно- компульсивные, импульсивные расстройства) во многом определяются «выбором органа». Симптомы органных неврозов могут амплифицировать либо дублировать симптоматику соответствующих соматических заболеваний. В связи с этим уста- новление диагноза органного невроза сопряжено с необходимостью клинического и инструментального исключения актуальной патологии внутренних органов. По- добный подход, предполагающий участие в симптомокомплексе органного невроза соматических симптомов, обусловленных актуальной патологией внутренних ор- ганов, согласуется с современными тенденциями в разработке новых классифика- ционных систем. Так, в DSM-V введена новая рубрика «расстройство с соматиче- скими симптомами», заменяющая категории соматизированных и соматоформных расстройств в DSM-IV, диагностические критерии которой не требуют обязательно- го исключения (в отличие от DSM-IV) связи соматических симптомов с соматиче- ской патологией. Спектр коморбидных психических расстройств включает тревожно-фобиче- скую патологию, нарушения импульс-контроля, аффективные расстройства. Кардионевроз характеризуется вегетативной дисфункцией (боли в области сердца, лабильность сердечного ритма и АД, острые вегетативные симптомо- комплексы — ортостатизм, обморок, головокружение). Эти симптомы могут амплифицировать (усиливать) или дублировать симптомы кардиологического заболевания (гипертонический криз, приступ стенокардии, ИМ). Чаще всего манифестируют в структуре развернутых панических приступов с витальным страхом смерти и быстрым присоединением монопатофобий (кардио-, инсуль- то-, танатофобии) и в редких случаях избегающего поведения (агорафобия). Наряду с этим выделяют особый вариант кардионевроза, в клинической карти- не которого превалируют не тревожно-фобические, а коэнестезиопатические расстройства, носящие моносимптоматический характер, — изолированные телесные сенсации, чаще кардиалгии (ноющие, прокалывающие, тянущие боли в области сердца или левой половины груди), возникающие аутохтонно (реже в связи с психогенной провокацией) по типу идиопатических алгий и принима- ющие затяжной характер. ГВС проявляется чувством нехватки воздуха, одышкой, нарушениями ритма и регулярности дыхательных циклов (например, тахипноэ с явлениями респиратор- ного алкалоза), аэрофагией. Чаще наблюдается у лиц женского пола, может возник- нуть в любом возрасте, но предпочтительно на 3–4-м десятилетии жизни. Обычно протекает в форме приступообразного удушья с длительностью эпизодов от не- скольких минут до нескольких часов. Физикальный симптомокомплекс ГВС пере- крывается с тревогой и ПА. Часто сочетается с кардионеврозом. Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 404 30.10.2015 11:21:41 3.5. Пограничные психические расстройства 405 Функциональные нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта вклю- чают такие расстройства, как дисфагия со спазмом пищевода, гастралгия (боли, ощущение распирания и переполнения в области желудка, изжога, тошнота, рвота, отрыжка), синдром раздраженной кишки (боли в разных отделах толстого кишеч- ника, диарея, запоры). В отличие от кардионевроза и ГВС чаще всего сочетаются с признаками ГТР и/или канцерофобией. При таких функциональных нарушениях со стороны кишечника, как диффузный метеоризм с усилением перистальтики, на- растает удельный вес СФ, вплоть до формирования дисморфофобии/мании (страх недержания кишечных газов, испускания неприятного для окружающих запаха, со- четающийся с сенситивными идеями отношения) и избегающего поведения. Невроз мочевого пузыря протекает со страхом недержания мочи и признаками агорафобии (опасения удалиться от дома и оказаться в ситуации, в которой невоз- можно воспользоваться туалетом). Кожный органный невроз (соматоформный зуд) характеризуется ощущениями жжения, жара, напряжения, стягивания или распирания, сухости или мокнутия, гомономными обычной телесной чувствительности и мигрирующими в пределах кожных покровов. Сопровождается комплексом массивных соматовегетативных проявлений (локальные отечность и гипертермия, эритема, уртикароподобная и макулярная сыпь) и вторичными (производными от соматоформного зуда) ТФР. Динамика сенсопатий, интенсивность которых после первого (наиболее тяжелого) обострения снижается, характеризуется непрерывным течением без резких экза- цербаций, с волнообразным нарастанием и послаблением симптоматики. В качестве триггеров манифестации зуда выступают соматогенные вредности (тяжелая ОРВИ или другая интеркуррентная инфекция и т.п.), тогда как дальнейшие экзацербации носят либо аутохтонный характер, либо ассоциированы с механическим раздраже- нием кожного покрова (давление тесной одежды и др.). Синдром хронической усталости 1 — клинически выраженная стойкая (не менее 6 мес.) не претерпевающая значительной редукции после отдыха астения, не обо- снованная соматической патологией или физическими/умственными нагрузками. Проявляется чувством усталости, дефицита энергии, слабостью, истощением после минимальной нагрузки. Сопровождается раздражительностью, инсомнией (либо гиперсомнией), жалобами на ухудшение памяти и внимания, различными сомати- ческими симптомами (миалгии, боли в области лимфатических узлов, артралгии, головные боли напряжения, головокружение, повышение температуры тела, дис- пепсия и др.). Среди коморбидных психических расстройств чаще выступают де- прессивные, тревожные, а также соматизированные расстройства 2 1 Термин введен G.P. Holmes и соавт. (1988). Природа синдрома до конца не изучена. Хотя предполагается, что установление диагноза этого расстройства возможно лишь при условии полного отсутствия объективных признаков соматической патологии и отклонений в ре- зультатах лабораторных анализов, во многих исследованиях выдвигаются конкурирующие представления. При этом подчеркивается этиологическая роль персистирующей вирусной инфекции, связь симптомокомплексов хронической усталости с метаболическими расстрой- ствами, ассоциированными с нарушениями иммунных процессов. 2 Требует дифференциации от аутохтонной астении в рамках негативной шизофрении. Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 405 30.10.2015 11:21:41 406 Глава 3. Основные психические заболевания Психические расстройства психотического регистра, реализующиеся в соматической сфере Соматопсихоз .Клиническую структуру соматопсихоза образуют висцеральные сенсопатии психотического регистра (множественные алгии, телесные фантазии, фантастические сенестопатии, телесные галлюцинации). Телесные сенсации распро- страняются на внутренние органы (висцеральные сенестопатии), сопровождаются функциональными нарушениями и сопоставимы по интенсивности проявлений с ургентной соматической патологией. В сравнении с СФР невротического уровня круг вегетативных расстройств значительно шире: дизестетические кризы — вазо- моторные (учащение пульса, повышение АД), термические (лихорадка), трофиче- ские нарушения, «вегетативный живот», рвота, запоры, диарея, нарушение диуреза, резкое изменение массы тела. Характерна концентрация на патологических сенса- циях, полная поглощенность ими, исключающая возможность какой-либо иной, не связанной с ипохондрическими представлениями деятельности. Расстройства об- щего чувства тела сочетаются с ажитацией, тревогой, ощущением крайне тягостного телесного неблагополучия, угрозы собственному существованию, страхом смерти, убежденностью в наличии тяжелой, неизлечимой болезни внутренних органов. Течение болезни чаще всего принимает затяжной, резистентный к терапии ха- рактер. Клинический прогноз не всегда благоприятен: тяжелые идиопатические соматические симптомы считаются независимым фактором риска смертности (по- казатель смертности среди этих больных существенно выше, чем среди лиц, не об- наруживающих подобной симптоматики: 0,28 против 0,18%). Дерматозойный бред (синдром Экбома, бредовая инфестация, зоопатический бред ) в популяциивстречается с частотой0,08–0,09%, его распространенность со- ставляет 0,5% среди контингента амбулаторных психиатрических больных. В боль- шинстве случаев (90,6%) развивается в инволюционном/пожилом возрасте. Мани- фестирует внезапно по типу озарения (в редких случаях манифесту предшествует длительный, от 1,5 до 4 мес., период коэнестезиопатических расстройств). Нозоло- гически квалифицируется чаще всего (55%) в рамках шизофрении (вялотекущая ипохондрическая, параноидная), реже хронического бредового расстройства или функционального психоза позднего возраста. Центральное место в клинической картине занимают коэнестезиопатические расстройства, представленные явлениями тактильного галлюциноза с феноме- ном «анимации» (Смулевич А.Б. и соавт., 2012). Сенсопатии носят комплексный характер — обладают не только признаками предметности и подвижности, но также свойствами болевых сенсаций — укусы, уколы, жжение, ужаливания (ме- тафорически определяемые «как будто кто-то впивается»), ощущениями проникно- вения — «ввинчивания», «вбуравливания», «прогрызания» в пространство кожных покровов — либо их «разъедания». Бредовые расстройства формируются как про- изводные телесных сенсаций (вторичные по отношению к феноменам тактильного галлюциноза) и выступают в форме бреда одержимости паразитами — идеи зараже- ния паразитами, обладающими объектными характеристиками насекомых, клещей, вшей, червей и т.п. Процесс формирования бредового поведения представлен тремя последовательными стадиями: 1) поиск доказательства инвазии — установление признаков существования насекомых (симптом «спичечного коробка») и верифика- ция диагноза; 2) разработка мер против распространения паразитов с ограничени- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 406 30.10.2015 11:21:41 3.5. Пограничные психические расстройства 407 ем или прекращением контактов с родственниками (территориальная изоляция, от- дельная посуда и т.п.); 3) ведение борьбы рутинными методами — пациенты смывают паразитов водой, снимают с себя, кипятят одежду, белье, проводят обработку жилья стандартными противопаразитарными средствами. Дерматозойный бред подразде- ляется на два подтипа в зависимости от регистра психопатологических расстройств: коэнестезиопатическую паранойю и коэнестезиопатическую парафрению. Клини- ческие особенности коэнестезиопатической паранойи: i монотематичность бредовой фабулы без тенденции к систематизации и рас- ширению бредовых интерпретаций за пределы топографически ограничен- ной кожным покровом зоны в отсутствие признаков усложнения структуры параноида за счет бреда иного, непаразитарного содержания; i детальная разработка бредового сюжета: «паразитам» присваиваются либо обозначения, продиктованные собственной фантазией, либо названия уже известных насекомых (клещи, вши, блохи, жуки, клопы) или червей (остри- цы, глисты), подробно описываются формы жизнедеятельности, пути пере- движения под/над кожными покровами, цикл размножения мнимых пара- зитов (яйца, личинки, имаго) и др.; i бредовое поведение (в отличие от коэнестезиопатической парафрении) не сопровождается аутоагрессией: деструктивные изменения кожи или отсут- ствуют вообще или носят единичный характер. Клинические особенности коэнестезиопатической парафрении: i гротескный характер и причудливость тактильных галлюцинаций; i образность и вычурность визуализации бредовых представлений (насекомые «гнездятся в глазах и свисают с ресниц», «вертятся на кончиках волос» и др.); i тенденция к расширению и глобализации; i «распространение» паразитов за пределы кожного покрова как во внутрен- нее пространство организма (кровь, органы, мышцы), так и во внешнюю среду (выделяются в воздух над поверхностью кожи, «пылят над головой»); i присоединение бредовых идей неипохондрического содержания (сенситив- ный, сутяжный бред, нозомания, бред изобретательства); i бредовое поведение носит черты аутоагрессии: разрабатываются соответ- ствующие способы «вытравливания» паразитов из организма, включающие использование едких веществ (дихлофос, керосин, горчица, уксус, дустовое мыло и т.д.), сопровождающееся ожогами, нанесение многочисленных экс- кориаций острыми предметами (иголки, ножницы), что приводит к глубо- ким, длительно персистирующим дефектам кожи. |