Справочник Под редакцией академика ран а. С. Тиганова Справочник психиатра правкиШульман indd 1 30. 10. 2015 11 21 32
 Скачать 3.64 Mb.
|
|
3.6. Психосексуальные расстройства А.А. Ткаченко В России долгое время была принята классификация сексуальных расстройств, созданная Г.С. Васильченко (1983), в основу которой был положен патогенетиче- ский принцип. Считалось, что у сексологического больного могут быть и чаще всего есть не один, а несколько синдромов, имеющих различную давность, разные сроки формирования и тяготеющих к различным фазам становления всего расстройства Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 447 30.10.2015 11:21:42 448 Глава 3. Основные психические заболевания в целом. Отдельные синдромы, включаясь в структуру единого сексуального рас- стройства, по-разному взаимодействуют. Данная классификация, опираясь на муль- тидисциплинарную концепцию сексологии, реализует не только патогенетический принцип своего построения, но, по существу, включает в каждый из диагностируе- мых синдромов два слоя парциальных этиологических факторов: 1) этиологические аспекты, спровоцировавшие возникновение самого синдрома; 2) этиологическое (т.е. потенциально патогенетическое) воздействие самого синдрома на сексуальное расстройство в общем. МКБ-10 построена на иных принципах и содержит попытку изолированного рассмотрения психосексуальных расстройств. В этой классифика- ции сделан особый акцент на неорганическом генезе данных расстройств, клини- ческая картина которых может быть идентичной подобным нарушениям, в основе которых, однако, лежат органические факторы. С позиций современной сексологии такая попытка вряд ли может считаться обоснованной, хотя она неизбежна в све- те желания сохранить сексуальную патологию в главе, посвященной психическим расстройствам. Поэтому с некоторыми оговорками можно считать, что МКБ-10 ох- ватывает лишь часть сексуальных расстройств, а именно те из них, которые в оте- чественной сексологии отнесены к расстройствам психической составляющей. Половая дисфункция (F52 «Половая дисфункция, не обусловленная органиче- ским расстройством или заболеванием») по структуре расстройств в целом соответ- ствует представлениям о протекании копулятивного цикла, основанным на извест- ной схеме психофизиологических сексуальных реакций У. Мастерса и В. Джонсон с незначительными модификациями. Коррекция, в частности, заключается в том, что раздельно рассматривавшиеся фазы возбуждения и плато здесь слиты в единую фазу возбуждения с выделением предваряющей ее фазы влечения. Это объясняется тем, что в отличие от остальных, чисто физиологических фаза влечения отражает те сферы, с которыми имеет дело фундаментальная психиатрия: мотивация, побуж- дения и личность. Половая дисфункция охватывает различные варианты неспособ- ности индивидуума участвовать в половой жизни в соответствии с его желанием. Могут иметь место отсутствие интереса, удовлетворения либо физиологических реакций, необходимых для эффективного сексуального взаимодействия (например, эрекции), или невозможность контролировать или переживать оргазм. Признается, что сексуальная реакция представляет собой психосоматический процесс, и в про- исхождении сексуальной дисфункции обычно принимают участие и психологи- ческие, и соматические процессы. Поэтому хотя в отдельных случаях и возможно выявление несомненно психогенной или органической этиологии, но чаще, особен- но при таких расстройствах, как отсутствие эректильности или диспарейнии, ока- зывается затруднительным определить относительное значение психологических и/или органических факторов. В таких случаях рекомендуется определять состояние как расстройство смешанной или неопределенной этиологии. Некоторые типы дис- функции (например, отсутствие полового влечения) возникают как у мужчин, так и у женщин. Женщины чаще жалуются на субъективное качество сексуальных пере- живаний (например, отсутствие удовлетворения или интереса), а не на отсутствие специфических реакций. Нередко встречаются жалобы на оргазмическую дисфунк- цию, но при расстройстве одного из аспектов женской сексуальной реакции велика вероятность нарушения и остальных. Например, если женщина неспособна к пере- живанию оргазма, то она часто оказывается неспособной получать удовлетворение Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 448 30.10.2015 11:21:42 3.6. Психосексуальные расстройства 449 и от других аспектов физической близости, и, таким образом, ее сексуальное влече- ние значительно снижается. С другой стороны, мужчины, хотя и жалуются на от- сутствие таких специфических реакций, как эрекция и эякуляция, часто сообщают о сохранении полового влечения. Поэтому необходимо анализировать, что скрыва- ется за предъявляемой жалобой для установления наиболее подходящей диагности- ческой категории. В МКБ-10 выделяют следующие варианты половой дисфункции. Отсутствие или потеря полового влечения (F52.0) — использование данной диагностической категории считается оправданным в том случае, если утрата по- лового влечения оказывается основной проблемой, а не вторичной по отношению к другим сексуальным затруднениям, таким как отсутствие эрекции или диспарей- ния. Отсутствие полового влечения не исключает сексуального удовлетворения или возбуждения, но делает инициацию половой активности менее вероятной. В данную диагностическую категорию включены фригидность и «расстройство гипоактивно- го сексуального влечения». Сексуальное отвращение и отсутствие сексуального удовлетворения (F52.1) включает сексуальное отвращение (F52.10), когда предстоящая половая связь с пар- тнером вызывает сильные негативные чувства, страх или тревогу, достаточные для того, чтобы привести к уклонению от половой активности, и отсутствие сексуаль- ного удовлетворения (F52.11), когда возникают нормальные сексуальные реакции и переживается оргазм, но нет адекватного удовольствия. Эта жалоба намного чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Сюда же включена сексуальная ангедония. Отсутствие генитальной реакции (F52.2) предполагает наличие эректильной дисфункции у мужчин, т.е. затруднения в наступлении или поддержании эрекции, достаточной для удовлетворительного полового акта. Если в некоторых ситуаци- ях эрекция возникает нормально, например при мастурбации, во время сна или с другим партнером, то причина нарушения, скорее всего, является психогенной. В других случаях правильная диагностика эректильной дисфункции неорганиче- ской природы зависит от специальных исследований (например, измерения ночно- го припухания полового члена) или реакции на психотерапию. У женщин основная проблема заключается в сухости влагалища или отсутствии увлажнения. Причина может быть психогенной или патологической (например, инфекционной) либо речь идет об эстрогенной дефицитарности (например, после менопаузы). Женщины ред- ко жалуются на первичную вагинальную сухость, если только она не выступает как симптом эстрогенной дефицитарности после менопаузы. В эту группу входят рас- стройство полового возбуждения у женщин; эректильное расстройство у мужчин; психогенная импотенция. Оргазмическая дисфункция (F52.3) — состояние, когда оргазм не возникает или заметно задерживается. Эта дисфункция может иметь ситуационный характер и в таком случае этиология, скорее всего, психогенна. В других случаях оргазмиче- ская дисфункция инвариабельна, и физические или конституциональные факторы могут быть исключены только на основании положительной реакции на психотера- пию. Оргазмическая дисфункция чаще наблюдается у женщин. Включены ингибированный оргазм мужской (женский); психогенная аноргазмия. Преждевременная эякуляция (F52.4) — неспособность задерживать эякуляцию на период, достаточный для удовлетворения обоих партнеров от полового акта. В тяжелых случаях эякуляция может наступить перед введением полового члена во Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 449 30.10.2015 11:21:42 450 Глава 3. Основные психические заболевания влагалище или при отсутствии эрекции. Органические причины преждевременной эякуляции маловероятны, но она может возникать как психологическая реакция на органическое нарушение, например при отсутствии эректильности или при болях. Эякуляция может также представляться преждевременной, если эрекция требует пролонгированной стимуляции, что укорачивает интервал между удовлетворитель- ной эрекцией и эякуляцией; первичная проблема в таком случае заключается в за- держанной эрекции. Вагинизм неорганической природы (F52.5) — спазм окружающих влагалище мышц, вызывающий окклюзию его открытия. Введение полового члена или невоз- можно, или причиняет боль. Вагинизм может быть вторичной реакцией на локально обусловленную боль и в таком случае настоящая рубрика не используется. Включен психогенный вагинизм. Диспарейния неорганической природы (F52.6) — болевое ощущение во время по- лового акта, возникающее как у мужчин, так и у женщин. Часто она может быть от- несена за счет местной патологии и тогда должна кодироваться соответствующим образом. Однако в некоторых случаях явные причины не обнаруживаются и более значимыми могут оказаться эмоциональные факторы. Эта категория должна исполь- зоваться только в том случае, если нет другой первичной сексуальной дисфункции (на- пример, вагинизма или влагалищной сухости). Включена психогенная диспарейния. Повышенное половое влечение (F52.7) — как мужчины, так и женщины могут иногда жаловаться на повышенное половое влечение как на самостоятельную про- блему, обычно в юношеском и молодом возрасте. Когда повышенное половое вле- чение является вторичным по отношению к аффективному расстройству (F30−F39) или когда оно развивается на ранней стадии деменции (F00−F03), следует кодиро- вать основное расстройство. Включены нимфомания и сатириаз. Другая половая дисфункция, не обусловленная органическим расстройством или заболеванием (F52.8) Неуточненная половая дисфункция, не обусловленная органическим рас- стройством или заболеванием (F52.9) Основным требованием, содержащимся практически в каждом таксоне, являет- ся обязательное исключение органической природы указанных расстройств. Вместе с тем нередко это составляет трудновыполнимую задачу, поскольку практически все указанные расстройства носят системный характер, когда психогенные факторы теснейшим образом переплетаются с органическими, что и учитывается в патогене- тической классификации. Это можно увидеть на примере той же нимфомании, кото- рая в чистом виде встречается крайне редко и чаще оказывается неспецифическим синдромом различных расстройств: эпилепсии, для которой характерна так назы- ваемая нимфоманическая фригидность со свойственным ей расхождением между интенсивным чувственным компонентом и отсутствием оргастической разрядки; синдрома парацентральной дольки, обусловливающего снижение порогов возбу- димости; эндогенных процессов; гипоталамической гиперсексуальности. В связи с этим понятно, почему указанные требования становятся все менее жесткими, а в классификации этих расстройств упоминаются все чаще состояния смешанного или органического генеза. Лечение сексуальных дисфункций в качестве ведущего метода предполагает психотерапию, основной принцип которой — парность, подразумевающий вовле- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 450 30.10.2015 11:21:42 3.6. Психосексуальные расстройства 451 чение в психотерапевтический процесс обоих партнеров. Наиболее оптимальным считается сочетание методов поведенческой терапии с секс-терапией, когда точкой приложения психотерапевтических мероприятий становятся семейно-сексуальные отношения. Коррекция партнерских отношений подразумевает повышение уров- ня коммуникации с ростом взаимопонимания, доверия, открытости в выражении чувств и желаний по отношению друг к другу. Составной частью лечебно-реабили- тационных мероприятий является фармакотерапия, выбор которой осуществляет- ся в зависимости от характера психопатологических состояний (астенических, де- прессивных, сенесто-ипохондрических), сочетающихся с сексуальной дисфункцией. Применение препаратов из группы ингибиторов фосфодиэстеразы типа 5 обеспе- чивает достижение удовлетворительного напряжения полового члена и проведение полового акта. Но следует понимать, что это препараты симптоматической терапии, которые тем более следует назначать с осторожностью лицам, страдающим сердеч- но-сосудистыми заболеваниями. Противопоказанием к их назначению считают од- новременный прием нитратсодержащих препаратов. Расстройства половой идентичности (F64), транссексуализм у взрослых и рас- стройство половой идентичности у детей, в качестве самостоятельного раздела впер- вые появился в DSM-III. Однако в настоящее время все более решительно высказы- ваются предложения исключить данные нарушения из классификации психических расстройств с заменой на более нейтральные их наименования (например, «половая инконгруэнтность»). На сегодняшний день МКБ-10 подразумевает диагностику сле- дующих состояний, связанных с нарушениями половой идентичности. Транссексуализм (F64.0) — желание существовать и быть принятым в качестве лица противоположного пола, обычно сочетающееся с чувством неадекватности или дискомфорта от своего анатомического пола и стремлением получать гормо- нальное и хирургическое лечение с целью сделать свое тело как можно более со- ответствующим избранному полу. Диагностические указания содержат требование констатации существования стойкой транссексуальной идентичности, по крайней мере, в течение 2 лет. При этом она не должна быть симптомом другого психиче- ского заболевания, например шизофрении, или вторичным признаком каких-либо межполовых, генетических или хромосомных аномалий. Трансвестизм двойной роли (F64.1) — ношение одежды, присущей противо- положному полу, как часть образа жизни с целью получения удовольствия от вре- менного ощущения своей принадлежности к противоположному полу, однако без малейшего желания постоянного изменения пола и связанной с этим его хирурги- ческой коррекции. Переодевание не сопровождается возбуждением, что отличает данное расстройство от фетишистского трансвестизма (F65.1). Эта категория вклю- чает нарушения половой идентичности нетранссексуального типа в подростковом и зрелом возрасте. Расстройство половой идентичности у детей (F64.2) включает круг рас- стройств, впервые возникающих в детстве и всегда до начала пубертата, которые характеризуются постоянной выраженной неудовлетворенностью полом реги- страции, что сопровождается настойчивым желанием принадлежать (или убеж- денностью в принадлежности) к противоположному полу. Проявления расстрой- ства включают стойкую озабоченность одеждой и/или занятиями, свойственными противоположному полу, и/или отвержение своего собственного пола. Данное Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 451 30.10.2015 11:21:42 452 Глава 3. Основные психические заболевания расстройство не должно смешиваться с гораздо чаще встречающейся неконформ- ностью с общепринятым полоролевым поведением. Поэтому для диагностики его недостаточно мальчишеского поведения у девочек или девичьего — у мальчиков, тогда как необходимо установление глубокого нарушения чувства принадлеж- ности к мужскому или женскому полу. Диагноз не может быть поставлен, если индивидуум достиг пубертатного возраста. Среди диагностических указаний по- мимо упомянутых в клиническом описании признаков приводится возможность отвергания анатомических структур, присущих собственному полу, хотя одно- временно указывается на редкость такого «необычного» поведения. Характер- ной особенностью считается то, что дети с расстройством половой идентичности отрицают наличие переживаний по этому поводу, хотя и могут быть огорчены конфликтом, возникающим вследствие иных ожиданий и надежд родителей или сверстников, а также насмешек и/или отвержения. Больше известно о таких рас- стройствах у мальчиков. Среди типичных признаков описывается увлеченность мальчиков играми и другими формами деятельности, традиционно считающими- ся девичьими, предпочтение ими девичьей или женской одежды. Подобное пере- одевание не вызывает полового возбуждения в отличие от фетишистского транс- вестизма у взрослых. Мальчики могут испытывать сильное желание участвовать в играх и развлечениях девочек, их любимыми игрушками становятся куклы жен- ского пола, а в качестве партнеров своих игр они постоянно выбирают девочек. Откровенное женское поведение может уменьшаться в период ранней юности, хотя приводятся катамнестические данные, показывающие, что в юношеском воз- расте и позже у мальчиков с данным расстройством в 1 / 3 – 2 / 3 случаев определяется гомосексуальная ориентация. В то же время транссексуализм во взрослой жиз- ни обнаруживают немногие из них, хотя большинство взрослых транссексуалов сообщают о проблемах половой идентичности в детстве. Отдельно описываются признаки этого расстройства у девочек, причем сделана оговорка: нельзя быть уверенным в том, что соотношение полов соответствует клинической практике. Предпочтение поведения, традиционно ассоциированного с противоположным полом, у девочек проявляется в выборе друзей среди мальчиков, в жадном инте- ресе к спорту, дракам, они не интересуются куклами и женскими ролями в по- строенных на воображении играх. Девочки подвергаются остракизму в меньшей степени, чем мальчики, хотя и они могут страдать от насмешек в позднем детстве или в юности. По достижении юношеского возраста большинство из них отказы- ваются от преувеличенной настойчивости, с которой они занимаются мужскими видами деятельности и носят мужскую одежду, однако у некоторых сохраняется мужская идентичность, а может проявиться и гомосексуальная ориентация. Рас- стройство половой идентичности редко сочетается с постоянным отверганием анатомических структур пола. У девочек это может выражаться в периодических утверждениях о том, что у них имеется или вырастет половой член, в отказе мо- читься в сидячем положении, заявлениях о нежелании, чтобы у них выросли мо- лочные железы или начинались менструации. Мальчики периодически утвержда- ют, что когда они вырастут, то превратятся в женщину, что половой член и яички отвратительны и исчезнут и/или что лучше их не иметь. В наиболее наглядном и стройном виде диагностические критерии изложены в «зеленой» книге («Иссле- довательские диаг ностические критерии»), хотя они почти полностью воспроиз- водят описательный материал основного глоссария («синей» книги). Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 452 30.10.2015 11:21:42 |