Справочник Под редакцией академика ран а. С. Тиганова Справочник психиатра правкиШульман indd 1 30. 10. 2015 11 21 32
 Скачать 3.64 Mb.
|
|
437 тывая жертвы, принесенные ради их блага, — отказ от карьеры, устройства личной жизни и др.) — вечные должники и соответственно несут груз моральных обяза- тельств. Неискренние (лицемерные) истерики (Th e disingenuous Histrionics, Th . Millon, 1968) эгоцентричны, склонны к притворству, расчету, а порой и к предательству; требуя к себе внимания, проявляют при этом минимальные привязанности и ответ- ные чувства. Группа псевдологов обозначается в литературе множеством синоними- ческих терминов («патологические лгуны», Die pathologische Lüge, A. Delbruck, 1891; П.Б. Ганнушкин, 1933; лгуны и обманщики E. Kraepelin, 1915; мифоманы E. Dupré, 1909; псевдология фантастика С.С. Корсаков, 1913). Отсутствие четких границ меж- ду продукцией собственного воображения и действительностью определяет основ- ные свойства этого типа истерического РЛ. Реальный мир для субъекта с подобной психикой приобретает своеобразные, причудливые очертания; объективный крите- рий для этих лиц утрачен, что часто дает повод окружающим обвинять их в лучшем случае во лжи и притворстве. Так же превратно псевдолог воспринимает и процессы в собственном организме и собственной психике. Одни переживания совершенно ускользают от его внимания, а другие, напротив, оцениваются чрезвычайно тонко. Из-за яркости одних образов и представлений и бледности других они сплошь и ря- дом не видят разницы между фантазией и действительностью, между происшедшим наяву и виденным во сне или, вернее говоря, не в состоянии это сделать. Псевдологи лгут с юных лет, часто без всякого повода и смысла. Некоторые настолько вживаются в созданные их воображением ситуации, что сами в них верят. Одни с упоением мо- гут рассказывать о путешествии в глухую тайгу в составе геологической экспедиции, в которой они никогда не участвовали; другие, не имея медицинского образования, описывают будто бы произведенные ими сложные хирургические операции. Фанта- зии иногда превращаются в самооговор с признаниями в вымышленных преступле- ниях. Декомпенсации, обычно достаточно частые, наступают либо уже в школьные годы, либо несколько позднее, с переходом к самостоятельной деятельности. Эти лица крайне несерьезно относятся к порученному делу, неспособны к систематиче- скому труду, вместо реальных проблем заняты фантастическими вымыслами. При этом они проявляют активность в стремлении воплотить в жизнь свои замыслы. Далеко не всегда это невинная ложь, чаще лица с этим расстройством преследуют определенные корыстные цели, что приводит к столкновению с законом. Такие кар- динальные черты, как склонность к патологическому фантазированию, вера в ре- альность созданных в воображении ситуаций («хлестаковщина»), определяют со- циальное значение псевдологов, из числа которых происходят мелкие мошенники, прорицатели, вымогатели, брачные аферисты. Истероипохондрические личности (конверсионная истерия) — эмоционально- лабильные, с неустойчивостью телесного самосознания, склонностью не только к манифестации ТФР (ПА, ГТР [Албантова К.А., 2011; Skodol A. et al., 1995]), но и к за- мещению эмоциональных реакций (тревога, страх, гнев и др.) конверсионными рас- стройствами (спазмы, ощущение удушья при волнении, globus hystericus, тошнота, рвота, афония, тремор, дизестезии, имитирующие топографически ограниченные нарушения чувствительности: онемение рук и ног по типу «перчаток» и «носков»). Жажда привлечь внимание окружающих и вызвать желаемую для себя реакцию (восхищение, сочувствие, заботу и т.п.) реализуется в случаях конверсионной исте- рии демонстрацией многообразных, часто контрастных проявлений телесной жиз- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 437 30.10.2015 11:21:41 438 Глава 3. Основные психические заболевания ни. Живость мимики, экстравагантность прически, экспрессивность, утрированная выразительность движений, отражающие стремление подчеркнуть свою красоту и достоинства фигуры, нередко совмещаются с соматоформными и вегетативными расстройствами, а также с истероалгиями, телесными фантазиями и органоневро- тическими проявлениями, имеют целью драматизировать ситуацию, имитировать заимствованные из сферы воображаемых представлений о той или иной соматиче- ской патологии физические признаки недомогания. Фанатики чувств, нарядус присущей большинству истеричных склонностью к эротизации межличностных связей (Jakubik A., 1982), псевдогиперсексуальностью, влюбчивостью, историей многочисленных, но чаще непродолжительных романов с бурными проявлениями чувств и быстрым охлаждением, отличаются и другими особенностями. У них могут формироваться стойкие экстатические привязанности по типу кататимных образований, сопряженных с поиском «бессмертной» любви, идеальных отношений. Часть из них одержима служением объекту привязанности. В случае разрыва любовных отношений возможно формирование патологической реакции — истерической депрессии с доминированием овладевающих представле- ний (образные, мучительные воспоминания об объекте любви и связанных с ним сцен и событий). Диссоциативное расстройство идентичности (расстройство множественной личности). Распространенность этого расстройства в течение года в США (по дан- ным популяционных исследований) составляет в среднем 1,5%: 1,6% для мужчин и 1,5% для женщин (DSM-V, 2013). Расстройство множественной личности пред- ставляет собой хроническое диссоциативное расстройство (от лат. dissociatio — раз- деление, разъединение). В пределах этого расстройства два обособленных личност- ных состояния или более функционируют раздельно. В структуре множественной личности каждый из «двойников» имеет собственную историю и наделяется даже собственной фамилией, профессией, возрастом, стилем жизни и поведения (го- лос, акцент и др.). В действительности каждая отдельно взятая личность-двойник не представляет собой самостоятельной персоны, все они образуют целостную, но фрагментарно раздробленную личность пациента. Прогноз при истерическом РЛ в целом нельзя считать неблагоприятным. В зрелом возрасте при хороших социаль- ных условиях и трудовой занятости в большинстве случаев возможна длительная и стойкая компенсация. Нарциссическое РЛ (в МКБ-10 не выделяется; может кодироваться в остаточ- ной категории F60.8 «Другое расстройство личности»). Среди не обращающихся за психиатрической помощью городских жителей РФ распространенность нарцис- сического РЛ составляет 1,4% (Чуркин А.А. и соавт., 2000). Распространенность в населении, по S. Torgersen (2012), составляет в среднем 0,5%, а в DSM-V (2013) приводится указание на значительный разброс этого показателя, колеблющего- ся в пределах от 0 до 6,2%. Термин «нарциссическое расстройство личности» при- надлежит H. Kohut (1971). Основные черты этого РЛ отражены в диагностических критериях DSM-V и включают: крайнее высокомерие, всепоглощающее стремление к власти, самонадеян ность, надменность; охваченность фантазиями о неограничен- ном успехе, красоте или идеальной любви; уверенность в собственной уникально- сти, которая дается лишь особо одаренным или высокопоставленным особам; по- требность в чрезмерном восхищении; сознание собственной избранности; позиция Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 438 30.10.2015 11:21:41 3.5. Пограничные психические расстройства 439 эксплуататора в межличностных отношениях; неспособность к состраданию, пони- манию чувств и потребностей окружающих; вызывающее поведение. Для «нарцис- сов» характерна зависть к достижениям других, непереносимость критики — любые замечания, идущие вразрез с представлениями о собственной грандиозности, вос- принимаются как угроза личности. Среди вариантов нарциссического РЛ выделяют «нарциссов с комплексом Наполеона», «Нобелевской премии», а также «амурных нарциссов» с комплексом Дон Жуана. Ананкастное (обсессивно-компульсивное) РЛ(F60.5).По данным DSM-V (2013), популяционная распространенность РЛ этого типа составляет от 1,2 до 7,9%; в сред- нем 2% (Torgersen S., 2012), а среди пациентов, обращающихся за психиатрической помощью, у 3−10%. J.L. Eisen и соавт. (2008) рассчитывают показатель распростра- ненности РЛ этого типа в населении — 1−2%. Сопоставимые данные приводят А.А. Чуркин и соавт. (2001) — развернутые проявления обсессивно-компульсивного РЛ при активном обследовании выявляют у 3%, умеренные — у 4,2% городских жи- телей РФ . Ананкастов (анальный характер S. Freud)отличают чрезмерная осторож- ность и склонность к сомнениям, отсутствие внутренней уверенности в истинности чувств и правильности своих суждений и поступков, в оценке людей, нерешитель- ность в выборе линии поведения. Согласно психологической концепции P. Janet, все эти свойства — результат снижения напряжения психической деятельности с чув- ством неполноты, незаконченности большинства мыслительных операций. Среди других свойственных ананкастам характеристик выделяют следующие дименсии: i озабоченность деталями (организацией, правилами, графиками) в ущерб общему плану и прогнозу перспектив деятельности; i перфекционизм; i приверженность социальным условностям; i консерватизм в вопросах морали и этики; i ригидность, авторитаризм, упрямство; i сопротивление новым начинаниям, приверженность авторитетам; i отказ делегировать свои полномочия и функциональные обязанности дру- гим и нетерпимость к невыполнению собственных указаний; i бережливость (скупость), неспособность избавиться от старых, ненужных вещей; i невозможность релаксации, избегание развлечений; i ограниченность в выражении эмоций (слова нужны не для сопереживания, а для сокрытия чувств). Формирование обсессивно-компульсивного (ананкастного) РЛ происходит уже в детском и юношеском возрасте. Постоянное сознание недостаточной полно- ты и естественности различных проявлений психической деятельности и вытека- ющие отсюда сомнения в их правомерности при ананкастном РЛ компенсируются чрезвычайной аккуратностью, скрупулезностью и чрезмерной добросовестностью. Их отличительной чертой считается высокая требовательность к себе и другим, на- правленная на безукоризненное выполнение любого дела. Такая взыскательность, обозначаемая как перфекционизм, предполагает стремление к совершенству, педан- тичность, точность, приверженность порядку — «есть место для всего и все должно быть на своем месте». Вследствие ригидности мышления ананкасты привержены авторитетам, сопротивляются всем новым начинаниям. Их мелочное следование Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 439 30.10.2015 11:21:41 440 Глава 3. Основные психические заболевания раз и навсегда заведенному порядку, неспособность отступить даже от устаревших правил и инструкций отталкивают от них окружающих, создают репутацию курьез- ных педантов, неспособных «увидеть за деревьями лес», усвоить изменчивый темп современного мира. Стремясь разрешить тревожащие их сомнения, они необыкно- венно назойливы, занудны, не считаясь со временем и желанием других, обращают- ся с одним и тем же вопросом, настойчиво требуют, чтобы им до мельчайших дета- лей все разъяснили. Патологическая динамика в форме патохарактерологического или невротического развития при этом РЛ наблюдается обычно после 50 лет. На первый план выступают чрезмерная бережливость, строгий контроль за расходами. Обнаруживающаяся и ранее склонность экономить приобретает черты патологи- ческой скупости, сочетающиеся с душевной черствостью и эгоизмом (Семке В.Я., Одарченко С.С., 2005). Тревожное (уклоняющееся, избегающее) РЛ(F.60.6)включаетavoidant personality (Millon T., 1969−1975); психастению (Janet P., 1902); тревожно-мнительный характер (Суханов С.А., 1905); психастенический характер (Ганнушкин П.Б., 1907). По оцен- кам эпидемиологических исследований, распространенность избегающего РЛ в на- селении составляет 2−2,4% (DSM-V, 2013; Torgersen S., 2013). У не обращающихся за специализированной помощью городских жителей РФ распространенность тре- вожного РЛ составляет 2,2% для мужчин и 1,1% для женщин. С детства основой тем- перамента тревожных является «избегание вредностей» (Сloninger C.R. et al., 2002). Они пугливы, воспринимают окружающее как источник угрозы, не могут оставаться в одиночестве, боятся темноты, животных, транспорта, слывут «домашними деть- ми». Предпочитают общение c младшими по возрасту, с ними чувствуют себя уве- реннее, спокойнее. В школьном коллективе им неуютно, они держатся в стороне, из- бегают драк и шумных игр, пасуют перед более смелыми ребятами, служат объектом их насмешек. Нередко в этот период возникают симптомокомплексы, соответствую- щие картине социофобии (коморбидность тревожного РЛ и социофобии варьирует, по данным разных авторов, в пределах 17−90% [Dahl A.A., 1996; Marteinsdottir L. et al., 2001]). Классическое описание тревожно-мнительного характера, сопоставимого по некоторым параметрам (тревожность, акцентуация на интерперсональных от- ношениях и др.) с избегающим РЛ, принадлежит С.А. Суханову (1905) и П.Б. Ган- нушкину (1907). К основным его чертам эти авторы отнесли робость (подчас они настолько боязливы, что страшатся поступать по собственному усмотрению и по- этому могут проявить нерешительность в практической жизни), застенчивость, брезгливость, совестливость, гиперчувствительность в сфере межличностных от- ношений, стремление к соответствию высоким моральным, нравственным стандар- там. Если ананкасты мучают других, то тревожные — страдают сами (Ingram J.M., 1992). Гиперреактивность в отношении чувств и поступков окружающих сочетается у них со склонностью к гиперопеке. Такие чрезмерно заботливые родители, само- отверженные бабушки и дедушки всячески ограждают своих потомков от любого риска и опасности: не разрешают переходить улицу в местах с оживленным движе- нием, контролируют время возвращения домой, подготовку к занятиям, старают- ся предупредить простуду, переутомление. Склонность к сомнениям проявляется у тревожных (в отличие от ананкастов) прежде всего неуверенностью в себе. Как правило, это обстоятельные, добросовестные, с развитым чувством долга, трудолю- бивые люди; в делах у них всегда порядок, они предусматривают каждую деталь, не Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 440 30.10.2015 11:21:41 3.5. Пограничные психические расстройства 441 упускают никакой мелочи и больше сомневаются в себе, чем в других. Обычно лица с тревожным (избегающим) характером (при отсутствии резко выраженных анома- лий) хорошо компенсированы. В динамике РЛ этого типа возможны ремиссии с достаточно высокой адап- тацией, сопровождающиеся редукцией фобий и других «симптомоподобных» (т.е. близких к психопатологическим феноменам по оси I DSM) расстройств, а так- же социального избегания. Однако в некоторых случаях траектория развития тре- вожного РЛ обнаруживает негативные тенденции, завершающиеся сенситивным развитием. Зависимое РЛ (F60.7). Отечественные исследователи (Чуркин А.А. и соавт., 2000) приводят усредненный показатель — 3,5% среди городских жителей РФ, не обраща- ющихся за специализированной помощью. Зарубежные авторы приводят более низ- кие значения этого показателя — 0,46–0,49% (в среднем около 1%). Диагностические критерии зависимого РЛ в официальных классификациях включают следующие ха- рактеристики: склонность возлагать на других ответственность за большую часть принимаемых решений; подчинение своих нужд интересам патрона или опекуна даже при понимании того, что их указания ошибочны; трудности в выражении соб- ственных взглядов и проявлении несогласия со «значимыми другими» из-за страха быть покинутыми; уязвимость к малейшим изменениям в межличностных отноше- ниях, опасения остаться без поддержки в случае разрыва с покровителем из-за пред- ставления о собственной беспомощности, некомпетентности, неспособности к са- мостоятельной жизни; затруднения в принятии решений без совета и убеждений других лиц, боязнь начать какое-то дело самостоятельно. Страшась ответственно- сти и необходимости проявлять инициативу, они довольствуются второстепенны- ми ролями как в семье, где согласны занимать положение «старших детей», так и на работе. При этом в качестве опекунов и наставников обычно выступают родители, супруги, лица, занимающие более высокое служебное положение. Как подчеркивает Б.В. Шостакович (2006) (автор идентифицирует зависимое РЛ с астенической психо- патией), постоянное сознание неспособности к самостоятельной жизни порождает чувство беспомощности, потребность в руководстве. Подчиняясь воле других, они ощущают себя защищенными, поскольку находятся в системе, предоставляющей им гарантии безопасности. При оценке закономерностей формирования и проявлений зависимого РЛ с клинических позиций природа этого расстройства представляется неоднозначной. Некоторые исследователи определяют зависимость как приобре- тенное свойство (Akiskal H.S. et al., 2005), и в частности в контексте дефицитарности процессуального происхождения (Бурлакова Ю.С., 1974) как проявление нажитой психопатии с чертами пассивности, подчиняемости, беспомощности, непереноси- мости малейших перемен, несущих с собой усиление ответственности или необхо- димость проявить инициативу. К этой позиции присоединяются и другие исследо- ватели (Максимов В.И., 1987; Иконников Д.В., 2005; Ильина Н.А., 2006). Динамика зависимого РЛ определяется особым типом реактивной лабильно- сти, ключевым переживанием при котором становятся изменение структуры вза- имоотношений с «опекуном» или перемена служебной/семейной ситуации, требу- ющей активности и инициативы. При необходимости принятия самостоятельных решений могут возникать кратковременные тревожные реакции с ощущением беспомощности, собственной несостоятельности. В более тяжелых ситуациях (раз- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 441 30.10.2015 11:21:41 442 Глава 3. Основные психические заболевания рыв с супругом, болезнь опекающего родственника) возможны реакции «ухода из действительности» (реакции отказа по П.Б. Ганнушкину, 1933). Более тяжелым ти- пом психогений, формирующимся чаще всего на почве нажитых психопатических изменений, являются реакции капитуляции (Allan R., 1998; Иконников Д.В., 2005; Ильина Н.А., 2006). |