Справочник Под редакцией академика ран а. С. Тиганова Справочник психиатра правкиШульман indd 1 30. 10. 2015 11 21 32
 Скачать 3.64 Mb.
|
|
Шизоидное РЛ (F60.1).Частота этого расстройства варьирует от 0,3 до 5,7% (Lievsley W.J., 2001), по данным Л.Н. Касимовой (2002), составляет 0,8%, в среднем около 1% (Torgersen S. et al., 2012). Понятие «шизоидное РЛ» включает широкий круг разнородных свойств личности. Робкие, застенчивые, тонко чувствующие натуры противостоят здесь равнодушным и тупым. Наряду с сухими, мелочными, скупыми, язвительными педантами, угрюмыми чудаками и отрешенными от жизни мечтате- лями к группе шизоидов относят и личностей крутого нрава, холодных, суровых, деловых, настойчивых, упорных в достижении цели, суперэнергичных «деляг». Тем не менее при всем многообразии личностных особенностей шизоидов объединяют явления социальной замкнутости (аутизм), дискомфорт в области человеческих от- ношений, интровертированность, обращенность к сфере внутренних переживаний, бедность эмоциональных связей с окружающими. Основой шизоидного темпера- мента, по E. Kretschmer, является психэстетическая пропорция — сочетание чрез- мерной чувствительности (гиперестезии) и эмоциональной холодности (анестезии). По преобладанию гиперестетических или анестетических элементов в структуре шизоидного РЛ принято выделять два крайних типа характеров с широкой гаммой переходных вариантов: сенситивный и экспансивный. Сенситивные шизоиды — это, по выражению E. Kretschmer, люди со «сверхнежной» внутренней организацией, болезненно чувствительные. Они подолгу переживают даже мелкую обиду, не мо- гут освободиться от воспоминаний о когда-то услышанной грубости. Это тонко и глубоко чувствующие натуры со склонностью к утонченному самонаблюдению, с ограниченным кругом прочных привязанностей и настороженным отношением к остальному окружению. Экспансивные шизоиды — личности решительные, воле- вые, не склонные к колебаниям, мало считающиеся с мнением других. E. Kretschmer выделял в пределах этого типа «утонченно-холодных аристократов» (их отличают изысканность, стилизованные манеры), а также «холодных деспотов» и «вспыль- чиво-тупых». Высокомерие, холодность, желчность, неспособность к сопережива- нию, иногда бессердечие и даже жестокость могут сочетаться с уязвимостью, глу- боко скрываемой неудовлетворенностью и неуверенностью в себе. В отношениях с окружающими эти лица обычно сухи и официальны. Строгая принципиальность сочетается у них с безразличием к судьбе отдельных людей. У шизоидов нередко об- наруживается соматическая стигматизация в виде невропатического диатеза. Кли- ническая картина определяется пароксизмально возникающими соматоформными или психовегетативными кризами с преобладанием алгий и субклинической орга- ноневротической симптоматики. Стереотип развития шизоидного РЛ неоднозначен. В отдельных случаях ди- намика при этом РЛ сопоставима с течением заболевания, начинающегося в ран- нем детстве и характеризующегося наибольшей остротой в пубертатном возрасте. В этот период клинические симптомы утяжеляются до степени психопатических кризов, расширяются за счет расстройств невротического и аффективного реги- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 431 30.10.2015 11:21:41 432 Глава 3. Основные психические заболевания стров. На протяжении 3-го десятилетия жизни происходит стойкая стабилизация. В этом плане показательны исследования данных о катамнезе шизоидного РЛ (Су- харева Г.Е., 1930; Борисова Д.Ю., 2007). Катамнестическое изучение шизоидных РЛ свидетельствует о том, что в большинстве наблюдений по миновании пубертатного периода отмечается выравнивание патологических сторон психики. Такие лица про- должают образование, адаптируются в условиях профессиональной деятельности. Однако возможны и другие варианты течения шизоидного РЛ: в части случаев за- метных сдвигов не наблюдается, но происходит постепенное заострение патоха- рактерологических свойств за счет проявлений анестетического полюса (дефицит эмоциональных реакций, косность, упрямство, невосприимчивость к мнению окру- жающих) и нарастания к старости изменений типа фершробен. Диссоциальное РЛ (F60.2) — распространенность РЛ этого типа среди не об- ращающихся за специализированной помощью жителей российских мегаполисов составляет в совокупности (с учетом умеренных и выраженных форм) 4,7%; в на- селении США — 0,2−3,3% (DSM-V, 2013); в среднем 1,5%. Частота диссоциального РЛ в местах заключения значительно выше. По данным A. Jakubik (2002), конститу- циональные аномалии этого типа выявляются у 20−70% заключенных. J. Blair и со- авт. (2005) указывают, что их доля в США достигает 80%. Больше чем у половины пациентов тюремной психиатрической больницы с диагнозом «психопатия» опре- деляется диссоциальное РЛ (Обросов И.Ф., 2003). Базисным аномальным свойством этого РЛ принято считать недоразвитие высших нравственных чувств (отсутствие социальных эмоций), неспособность следовать конвенциональным нормам, жить в согласии с законом, что определяет социальную дезадаптацию и конфликты с об- ществом. Социопаты безответственны, не усваивают опыта повторных проступ- ков и наказаний, лишены способности к сочувствию, раскаянию. С одной стороны, это лица, наделенные поверхностным шармом и лишенные признаков очевидных психических расстройств: бреда, алогичности в суждениях, нервозности, но вместе с тем ненадежные, неискренние, крайне эгоистичные, эмоционально бедные. У них отсутствует чувство чести, они не способны испытывать вину, стыд, любовь, уста- навливать близкие, доверительные отношения с окружающими, планировать на- перед свои действия. Критерии диссоциального РЛ (F60.2 по МКБ-10) следующие: i неспособность следовать конвенциональным нормам; i отсутствие социальных эмоций, симпатии, привязанности (вплоть до нена- висти) даже к близким родственникам; i неприспособляемость к систематическому труду, леность; i невозможность извлечь уроки из негативного опыта; i злоупотребление алкоголем, наркотиками; i склонность к кражам и грабежам; i жестокость по отношению к животным; i сексуальная агрессивность. По признаку преобладания в структуре рассматриваемого РЛ расстройств им- пульс-контроля выделяется особый вариант диссоциального РЛ с патологией вле- чений по аддиктивному типу (Шостакович Б.В., 2006; Смулевич А.Б., Волель Б.А., Романов Д.В., 2008; Pietrzak R.H., Petry N.M., 2005; Blaszczynski A., Nower L., 2002). Для лиц, отнесенных к диссоциальному РЛ, характерны ранняя делинквентность Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 432 30.10.2015 11:21:41 3.5. Пограничные психические расстройства 433 (тяжелые нарушения поведения обнаруживаются у них уже в возрасте 8−10 лет [Черепкова Е.В., Грибачева И.А., 2011; Off ord D.R., Reitsma-Street M., 1983]) с оппо- зицией, а иногда и открытой враждебностью к окружающим, включая родителей, склонностью к криминальным действиям, употреблению ПАВ. Этап антидисципли- нарных поступков (Вишневская О.П., 2006), приходящийся на ранние школьные годы — 9−11 лет (нежелание учиться, плохая успеваемость, регулярные пропуски занятий, конфликты с преподавателями, импульсивные поступки), быстро сменя- ется асоциальным поведением (частые побеги из дома, ночевки в подвалах, на чер- даках, бесцельное шатание по городу, хулиганские поступки, покушение на чужую собственность). В связи с отсутствием духовных интересов и привязанностей лица с аномалиями диссоциального типа пренебрегают традициями, игнорируют соци- альные, моральные и правовые нормы. Отличаясь примитивным гедонизмом, на- целенные на поиск острых ощущений, но будучи неспособными прогнозировать негативные последствия своих поступков, диссоциальные личности оказываются вне категории конструктивно действующих членов общества: не удерживаются на работе, вступают в конфликты, затевают драки. Свойственная им жестокость, са- дистические наклонности, заметные уже в подростковом возрасте, реализуются причинением мучений животным, младшим (включая собственных детей), женам, а также сексуальной агрессивностью, промискуитетом. Их жизненный сценарий ха- рактеризует, таким образом, стойкая социальная дезинтеграция. Исход диссоциального РЛ, как показывают катамнестические исследования (Robins L.N., 1966; Black D.W., Baumgard C.H., Bell S.E., 1995), несмотря на снижаю- щуюся с годами вероятность совершения преступлений и импульсивных действий («антисоциальное выгорание») в большинстве случаев неблагоприятен. Среди пока- зателей такого прогноза — ранний возраст первых правонарушений и алкоголизм, тяжкие преступления в анамнезе. В большинстве же своем пациенты с диссоциаль- ным РЛ многие годы остаются «трудными» людьми, плохими супругами и родите- лями, ненадежными работниками (Paris J., 2003). В наиболее типичных, «ядерных» случаях при резко выраженных эмоциональных изменениях необходима диффе- ренциальная диагностика с эндогенным процессом. Рано возникшая нравственная тупость нередко служит признаком перенесенного прежде приступа или медленно развивающейся шизофрении с гебоидными проявлениями или хронической мани- ей. Диагноз диссоциального расстройства личности не оправдан при задержке ум- ственного развития. Пограничное РЛ (F60.31) прямых аналогов в отечественной систематике не име- ет, хотя по отдельным параметрам сопоставимо с неустойчивым типом психопатий, а также с выделяемой П.Б. Ганнушкиным (1933) группой эмоционально-лабильных (реактивно-лабильных) аномалий личности. Распространенность этого типа РЛ, по расчетам отечественных исследователей (Чуркин А.А. и соавт., 2000), у не об- ращавшихся за психиатрической помощью городских жителей РФ составляет 1,7% у женщин и 0,98% у мужчин. По данным зарубежных авторов, соответствующий по- казатель составляет в населении в среднем 1,5% (Torgersen S., 2012), в амбулаторной психиатрической сети возрастает до 10%, в психиатрическом стацио наре до 20%, а среди лиц, у которых диагностированы психопатические расстройства, достигает 30−60% (Kreissman J., Straus H., 2004; Perez-Solả V., 2011). Продромальные характерологические отклонения отмечаются уже в детстве и в подростковом возрасте. С детских лет это люди настроения, лживые, конфликтные, Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 433 30.10.2015 11:21:41 434 Глава 3. Основные психические заболевания обнаруживающие сложности в межличностных отношениях, которые в период адолесценции трансформируются в серьезные поведенческие проблемы. В юно- шеском возрасте выявляются склонность к импульсивным поступкам, вспышкам гнева, злоупотреблению ПАВ, а также нарушения образа тела с аутоагрессивными тенденциями. При клинической характеристике пограничного РЛ (относимого, как уже упоминалось выше, к одному из типов РЛ с явлениями психопатологического диатеза), необходимо выделить основные составляющие, определяющие структуру и динамику аномалий этого круга: признаки реактивной лабильности (первая со- ставляющая), психопатологические расстройства аффективного и тревожного круга (вторая составляющая), транзиторные психотические эпизоды (третья составляю- щая). Первая из указанных составляющих представлена конституциональной не- устойчивостью, изменчивостью поведения, реализующейся при воздействии даже минимальных внешних вредностей. Начальные патохарактерологические феноме- ны (эмоциональная лабильность, внушаемость, быстрая смена увлечений, неста- бильность отношений со сверстниками) обнаруживаются уже в подростковом пе- риоде. Эти дети игнорируют школьные порядки и родительские запреты. Несмотря на достаточно высокие интеллектуальные возможности, они плохо успевают в уче- бе, так как не готовятся к занятиям, отвлекаются на уроках. На нравоучения и про- чие попытки регламентации образа жизни они отвечают внезапными вспышками раздражительности, гневливости. Реакции таких субъектов на тривиальные собы- тия обыденной жизни могут приобретать необычно яркий и даже демонстративный характер. Как подчеркивает М. Schmideberg (1959), они слишком часто испытывают те чувства, которые обычно обнаруживаются лишь в ситуации стресса. В повседнев- ной жизни они неуравновешенны, с трудом контролируют свои влечения. Второй отличительный элемент в структуре пограничного РЛ включает аффек- тивные и тревожные симптомокомплексы (депрессивные, гипоманиакальные реак- ции и фазы, смешанные состояния, сезонные депрессии, хронические гипомании). Коморбидность с аффективными и тревожными расстройствами составляет 90 и 70% соответственно (Perez-Solả V., 2011). Аффективные расстройства, предпочти- тельные для рассматриваемого типа РЛ, имеют следующие характеристики: i явления аффективного дисбаланса (aff ective instability) с частой и быстрой сменой эутимии поляризованными аффективными расстройствами, проте- кающими с феноменами негативной аффективности (ангедония, ощущение неполноты чувств и когнитивных функций, тревога, дисфория); i коморбидность с кататимными образованиями, ОКР, расстройствами пище- вого поведения, патологией влечений; i тенденция к персонификации — ассимиляции аффективных расстройств с патохарактерологическими. Хронические гипомании воспринимаются как длительные периоды подъема с повышенной активностью, «окрыленностью», ощущением оптимального интел- лектуального функционирования, обостренного восприятия радостей жизни. Дис- тимии с бездеятельностью, потерей интереса к прежним занятиям и увлечениям (чаще всего они следуют за гипоманиями после психогенной или соматогенной про- вокации) также эгосинтонны — субъективно воспринимаются не как болезнь, а как «плохая», «серая» полоса жизни, «зимняя спячка». В рамках расстройств, относящихся к третьей составляющей пограничного РЛ, рассматриваются транзиторные психотические эпизоды. Последние включают как Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 434 30.10.2015 11:21:41 3.5. Пограничные психические расстройства 435 психогенно/соматогенно провоцированные реакции — чаще всего паранойяльные (эротомания, ревность, сутяжничество) и сенситивно-ипохондрические, так и аутох- тонные мини-психозы (Pfeift er Р., 1974). Наряду с этим наблюдаются транзиторные идеообсессивные (по типу «помешательства сомнений» [Волель Б.А., 2003]), а так- же острые тревожно-диссоциативные психозы, манифестирующие в структуре ПА. Психический профиль пограничной личности отличает феномен сплиттин- га (англ. splitting — фрагментация, раздробление) в виде нарушения самосознания идентичности «Я» и склонности к категоричной, альтернативной оценке окружа- ющего мира («черное—белое», «хорошее—плохое»). Им свойственны лабильность самооценки, изменчивость представлений как об окружающей действительности, так и о собственной личности, непостоянство жизненных установок, целей и пла- нов. Здесь вступает в силу стремление занимать крайние позиции: их контакты с окружающими либо поверхностны, натянуты, формальны, либо, напротив, слиш- ком интимны. В качестве другой отличительной черты пограничного РЛ могут быть выделены «интенсивные», но нестойкие связи с людьми, быстрая смена увлечений и соответственно резкие повороты судьбы. В качестве одного из существенных проявлений пограничного РЛ выступает су- ицидальное поведение. По данным В.В. Нечипоренко и В.К. Шамрея (2007), суициды среди больных с этим диагнозом наблюдаются в 4−9,5% случаев. Дополняют пато- характерологические свойства пограничного РЛ особенности социального статуса. Несмотря на склонность бурно реагировать даже на незначительные психотравми- рующие воздействия, аффективную неустойчивость и минипсихозы, а также бес- конечные «падения» и «взлеты», они достаточно хорошо адаптированы. Эта харак- теристика позволяет M. Smiedeberg (1959) утверждать, что они «стабильны в своей нестабильности». Истерическое (гистрионное) РЛ(F60.4) среди не обращающихся за психиатри- ческой помощью городских жителей РФ констатируется у 1,7% женщин и 0,98% мужчин (Чуркин А.А. и соавт., 2000). Этот тип РЛ выявляется у 1,84% жителей США (DSM-V, 2013), в среднем у 1,5%. Истерический тип личностных девиаций определя- ется двумя образующими прототип, относительно независимыми патохарактероло- гическими феноменами. Это, с одной стороны, обедненность эмоциональной и ког- нитивной сферы (дефицит аналитического мышления, склонность к искажениям при обработке информации), а с другой — лабильность, неустойчивость сознания собственной личности (Bonhöff er K., 1907; Jaspers K., 1923) с принятием ролевых по- зиций, заимствованных из сферы воображения, неадекватных реальным возмож- ностям. Истерические личности — внутренне малосодержательны, подчас пусты и даже убоги. В балансе их психической жизни доминируют внешние впечатления, а не собственное мнение, устоявшиеся взгляды на жизнь; их суждениям недостает зрелости, серьезности и глубины. Стремление привлечь внимание («если я не очаро- вываю других людей — я ничто»), «жажда признания», склонность к подражанию, выдумкам и фантазиям, капризность отмечаются у истеричных еще в дошкольный период. В подростковом и юношеском возрасте более отчетливо выступают эго- центризм, склонность к легкомысленным поступкам, авантюрам, расточительству. Уже в школьные годы обнаруживается неспособность к решению задач, требующих внимания и аналитического мышления, к систематической работе над учебным ма- териалом, к упорному труду. На протяжении всей последующей жизни они остают- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 435 30.10.2015 11:21:41 436 Глава 3. Основные психические заболевания ся дилетантами, пасуют перед задачами, требующими настойчивости, основатель- ных знаний и солидной профессиональной подготовки. Более всего их привлекает праздная жизнь с внешней, показной пышностью, разнообразными развлечениями, частой сменой впечатлений. Они охотно и самозабвенно участвуют в празднествах и банкетах, во всем стремятся следовать моде, посещают пользующиеся успехом спектакли, «боготворят» популярных артистов, обсуждают нашумевшие книги и др. К отличительным свойствам истерического РЛ относят проявления инфантилиз- ма. Необходимо отметить многообразие вариантов истерического РЛ. Наряду с ги- стрионными истериками выделяют оживленных (гипертимных), истеромазохистов, неискренних (лицемерных), псевдологов, истероипохондриков (эмоционально-ре- активные личности, крайне чувствительные к телесным сенсациям, склонные к аг- гравации соматических жалоб [Aronson K.R. et al., 2006]). В качестве особых вариан- тов рассматриваются «фанатики чувств» (Ганнушкин П.Б., 1933) и «диссоциативные личности» (McWilliams N., 1994). Определяющим для гистрионного склада является, как указывал еще K. Jaspers (1923), стремление этих лиц казаться больше, чем они есть на самом деле, пережить больше, чем они в состоянии пережить. Одни стараются подчеркнуть свою одарен- ность, оперируя при этом весьма поверхностными сведениями из различных об- ластей науки и искусства, другие преувеличивают свое общественное положение, намекая на связи с высокопоставленными лицами; третьи, не скупясь на обещания, рассказывают о своих обширных возможностях, которые на поверку оказывают- ся плодом их богатой фантазии. Они используют все возможное, чтобы оказаться в центре внимания: эксцентричность в одежде, провокативные формы поведения, необычные поступки, контрастирующие с общепринятыми взглядами суждения, жалобы на якобы появившиеся у них таинственные симптомы никому неизвест- ной болезни и др. При оживленном (гипертимном) варианте (vivacious Hystrionic по T. Millon, 1996) истерического РЛ в отличие от гистрионных личностей, жизнь кото- рых посвящена успеху в обществе, жизненным кредо становится погоня за удоволь- ствиями. Наряду с «прожигателями жизни» среди гипертимных истериков выделя- ется группа инфантильных гиперактивных «угодников» (applausing Hystrionic). Это конформисты, всячески стремящиеся потакать желаниям окружающих, «ублажить». Они до старости как в семье, так и на работе охотно выполняют роль «мальчиков на побегушках», гордятся тем, что востребованы, что сослуживцы и начальство нуж- даются в их услугах. Истеромазохисты (мазохисты-собственники — Th e Possessive Masochist по Th . Millon, 1996) в поведенческом плане обнаруживают известное сход- ство с гиперактивными «угодниками». Однако основным мотивом заботы об окру- жающих, достигающей у истерических личностей с мазохистической акцентуацией уровня самопожертвования, являются собственнические установки. Они проника- ют во все сферы жизни своих подопечных (чаще всего ближайших родственников). Истеромазохисты обезоруживают братьев, сестер, детей, супругов, а иногда друзей или сослуживцев глубиной участия в их нуждах и заботах, неизменной поддержкой, бескорыстным служением, создавая впечатление незаменимых помощников, гото- вых в любой момент оказать необходимую услугу. При этом они пользуются любой возможностью установить контроль над жизнью своих подопечных: с одной сторо- ны, дать им почувствовать зависимость, неспособность функционировать самосто- ятельно, без советов, помощи и поддержки, а с другой — подчеркнуть, что они (учи- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 436 30.10.2015 11:21:41 |