Справочник Под редакцией академика ран а. С. Тиганова Справочник психиатра правкиШульман indd 1 30. 10. 2015 11 21 32
 Скачать 3.64 Mb.
|
|
414 Глава 3. Основные психические заболевания по типу проприоцептивного диатеза в условиях относительно благоприятного те- чения соматического заболевания. Пациенты устанавливают «партнерские» отно- шения с болезнью — живут по принципу «двойной бухгалтерии»: с одной стороны, следуют врачебным рекомендациям, с другой — придерживаются образа поведения, не отличающегося по нагрузкам от доболезненного. При раннем начале заболевания проявляется в структурирующейся еще в юношеском возрасте постепенной адапта- ции к симптомам болезни как к привычному, неизбежному спутнику и облигатной составляющей обыденной жизни. С течением болезни снижаются общий уровень телесной перцепции, чувствительность к болевым ощущениям, вырабатывается своего рода «иммунитет» не только к неприятным телесным (например, зуду), но и обезображивающим внешность признакам недуга (не стесняются появляться на людях в период обострения, не высказывают сенситивных идей отношения). ИР по типу невротической ипохондрии (Glatzel J., 1981) выявляется у лиц де- монстративного кластера, тревожно-мнительных и др. с невропатической консти- туцией. В клинической картине доминируют признаки соматизированной тревоги, ко энестезиопатические симптомокомплексы, проявления астенического ряда (син- дром хронической усталости), амплифицирующие симптомы соматической патоло- гии. Характерно формирование щадящего образа жизни со значительным ограни- чением бытовых и служебных нагрузок, а любые попытки медицинского персонала и родственников активизировать больного встречают обвинения в бесчувственно- сти, недостаточном понимании тяжести и опасности заболевания. ИР по типу «новой жизни» (Majer-Gross W., 1920) манифестирует в условиях психосоматического стресса (острый ИМ, аллогенная трансплантация костного мозга, операции АКШ и др.) парадоксальной, формирующейся по механизму эк- зистенциального криза со сменой личностных доминант патологической реакцией с ипохондрическим отказом от прежних форм активности. Клиническая картина представлена тревожно-депрессивным состоянием со включениями танатофобии и острым диссоциативным расстройством с феноменом «прозрения», «переоценки ценностей»: отчуждение сознания прежнего «Я» и осознание себя иной личностью, не сопоставимой с прежней. На протяжении нескольких дней (а иногда и в более короткое время) формируется сознание обреченного человека, существование ко- торого отныне протекает по иным, в корне отличным от прежней жизни законам — в постоянном ожидании обострения соматического/онкологического заболевания. Несмотря на высокий результат лечения и отсутствие объективных причин для ограничения свойственной до болезни активности, деловые ранее люди с широким кругом служебных обязанностей и межличностных контактов превращаются в за- творников, придерживающихся строго размеренного уклада жизни и общением, ограниченным семейным кругом. Доминирующим становится постоянный кон- троль состояния с устранением факторов, способных, по мнению пациента, при- вести к прогрессированию болезни: щадящий режим нагрузок, оформление пен- сии или инвалидности, при крайних вариантах — смена места жительства (переезд в сельскую местность) для продления жизни в условиях пошатнувшегося здоровья. ИР по типу ипохондрической дистимии (Weitbrecht H.J., 1970) формируется у лиц с РЛ аффективного и тревожного круга с феноменами сегментарной деперсонализа- ции, ранее недооценивавших серьезность заболевания. Возникает преимуществен- но на отдаленных этапах соматической болезни (чаще при нескольких сосуществу- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 414 30.10.2015 11:21:41 3.5. Пограничные психические расстройства 415 ющих соматических заболеваниях), когда прогрессирующее ухудшение состояния вынуждает оформлять инвалидность и сокращать все виды повседневной активно- сти. При учащении обострений и утяжелении проявлений болезни происходит рез- кая смена настроения, сопровождающаяся осознанием тяжести заболевания и усу- гублением астении с жалобами на непереносимость даже минимального мышечного напряжения. В клинической картине на первый план выступают аффективные рас- стройства — подавленность, сочетающаяся либо с апатией, пассивностью и индиф- ферентным отношением к окружающему, либо с раздражительностью и дисфорией. Содержательный комплекс депрессии включает признаки деморализации — до- минируют представления о безнадежности, бесперспективности существования, собственной беспомощности, зависимости от окружающих, а иногда суицидальные мысли. Гипотимия сочетается с тревогой и ипохондрическими фобиями (страх по- вторного приступа или обострения, танатофобия), со снижением аппетита и инсом- нией. Больные точно исполняют врачебные назначения, но при этом нередко отка- зываются от реабилитационных мероприятий, залеживаются в постели. При формировании эндоформных нозогенных реакции и развитий 1 ведущая роль принадлежит конституциональному (или нажитому) предрасположению: РЛ с явлениями психопатологического (шизотипическое, пограничное), сомато- перцептивного (сегментарная деперсонализация) и проприоцептивного диате- за, РЛ паранойяльного круга, нажитые РЛ (типа фершробен, хронической гипер- тимии, дистимии) в рамках шизофрении. Типология эндоформных нозогенных реакций/развитий включает следующее. Шизотипические нозогении: i ипохондрические; i коэнестезиопатические; i с модифицированной картиной невротического развития; i в рамках сверхценной ипохондрии; i в рамках бредовой ипохондрии; i паранойяльные; i с паранойей изобретательства; i с паранойей борьбы; i с бредом приписанной болезни; i с синдромом одержимости болезнью; i сенситивные. Эндоформные аффективные нозогении: i эндоформные депрессии; i эндоформные гипомании; i соматореактивная циклотимия. Шизотипические ипохондрические нозогении — особая группа психопатологиче- ских расстройств, не рядоположенная другим типам нозогений. Деформация созна- ния телесного «Я» и образа тела создает условия для формирования диснозогнозий и аномального поведения в болезни. Характерен неадекватный, подчас парадок- 1 Шизоформные синдромы (Schizophrenia-Like Syndromes) с галлюцинаторно-парано- идной симптоматикой, не относящиеся к группе бредовых нозогений, здесь не рассматри- ваются. Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 415 30.10.2015 11:21:41 416 Глава 3. Основные психические заболевания сальный ответ на соматическое заболевание, реализующийся либо чрезмерной чув- ствительностью (реактивная лабильность), либо, напротив, устойчивостью («упру- гость» [Druss R.G., 1995]) к воздействию соматической вредности. Шизотипические нозогении чаще всего определяют клиническую картину тяжелых диссоциативных и сенситивных реакций, а также паранойяльных ипохондрических развитий, разви- тий с явлениями сверхценной и аберрантной ипохондрии. В клинической картине преобладают эндоформные (ипохондрические) расстройства, включающие симпто- мокомплексы основных психопатологических регистров: от конверсионных и сома- тоформных до бредовых (сенситивная паранойя, бред приписанной болезни). При этом их динамика не подчиняется закономерностям психосоматического паралле- лизма (транзиторные квазипсихозы, развития по типу «новой жизни» и аберрант- ной ипохондрии). В отдельных случаях устанавливают аутоагрессивную тенденцию с пролонгированием и усугублением соматической патологии. Исход таких реакций (в отличие от эндогенных заболеваний) — полная обратимость психопатологиче- ских расстройств при отсутствии признаков нейрокогнитивного дефицита и нарас- тания негативных изменений (исключения представляют случаи ипохондрических развитий). Уровень функционирования по миновании шизотипических реакций (удовлетворительная в целом профессиональная и социальная адаптация) также свидетельствует об отсутствии процессуальной прогредиентности. Коэнестезиопатические шизотипические нозогении в клинической картинена- ряду с ипохондрическими идеями содержат коэнестезиопатический симптомоком- плекс без витального страха за жизнь. Доминируют психосенсорные расстройства с вычурной интерпретацией патологических ощущений (телесные фантазии, сене- стезии, сенестоалгии и др.), не всегда соответствующие клиническим симптомам соматического заболевания. Например, приступ ишемии миокарда может сопрово- ждаться жалобами на «распирающие боли в суставах», ощущение «болевой пласти- ны внутри желудка», «грызущих болей в локтевой ямке». Поведение в болезни — приспособительное. Ригидная ипохондрия (скрупулезное соблюдение врачебных предписаний) сосуществует с самостоятельным выбором нелепых средств, исполь- зуемых для компенсации нарушенных функций (занятия вокалом в целях «перена- править» энергию тела и вернуть утраченную бодрость и др.). Шизотипические нозогении с модифицированной картиной невротического раз- вития наряду с амплификацией проявлений соматической патологии обнаружи- вают признаки соматизированной тревоги и избегающего поведения. Несмотря на относительно удовлетворительное соматическое состояние, меры по созданию ща- дящего образа жизни приводят к полному отказу от социальной активности: ох- ранительный режим, свойственный невротической ипохондрии, ужесточается до предела, приобретая в клиническом плане форму идеообсессивных расстройств. Вся деятельность, включающая медицинские и гигиенические процедуры, пищевое поведение, самообслуживание, обрастает сложной системой защитных ритуалов, приобретающих вычурный характер (например, создание системы блоков, имею- щих целью снижение нагрузки при открывании окон и дверей). Шизотипические нозогении в рамках сверхценной ипохондрии («культ болезни») формируются, как правило, при хроническом течении соматического заболевания либо в его резидуальной стадии. Установка на болезнь сочетается с аггравацией основных проявлений соматического страдания («морбидный нарциссизм» [Шева- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 416 30.10.2015 11:21:41 3.5. Пограничные психические расстройства 417 лев Е.А., 1936]). Например, стойкие алгии и затруднения в движениях, сохраняю- щиеся или усиливающиеся на протяжении ряда лет после перелома, несмотря на объективно подтвержденное выздоровление. При РЛ шизоидно-истерического кру- га с мазохистической акцентуацией проявления соматической патологии усложня- ются за счет грубых истерических стигм (параличи, ведущие к анкилозам, гиперки- незы, парестезии). Шизотипические нозогении в рамках бредовой ипохондрии включают паранойю изобретательства, паранойю борьбы, сутяжные и сенситивные развития. При этом чаще всего речь идет о незавершенных бредовых феноменах, не обнаруживающих тенденции к эволюционированию по закономерностям параноидных психозов — к систематизации и расширению бредовой фабулы (бред преследования, физиче- ского уничтожения и др.). Шизотипические паранойяльные нозогении имеют раз- личные варианты. Шизотипические нозогении с паранойей изобретательства — собственный ор- ганизм, пораженный тяжелой болезнью, становится объектом эксперимента, при убежденности в возможности самостоятельного излечения. На основе отрывочных сведений из разных источников в результате их односторонней и тенденциозной трактовки формируется собственная концепция заболевания (противоречащие ей медицинские доводы больные игнорируют). Они разрабатывают неадекватные с ме- дицинской точки зрения методы лечения (например, введение в организм микро- чипов или химических веществ, якобы способствующих очистке сосудов от атеро- склеротических бляшек), реформируют схемы медикаментозной терапии (прием препаратов в субклинических или, напротив, сверхмаксимальных дозировках), ме- роприятия парамедицинского характера (урино-, магнитотерапия и др.). Чаще всего этот тип нозогении формируется на фоне повышенного настроения (хроническая гипертимия). Шизотипические нозогении с паранойей борьбы, как правило, развиваются на поздних этапах онкологического заболевания (IV стадия с отдаленными метастаза- ми), реже с установления диагноза. Так же как и при развитии по типу «новой жиз- ни», происходит сдвиг в сознании, сопровождающийся отказом от прежних форм существования. Идеи преодоления болезни приобретают свойства сверхценных образований: борьба с недугом становится основным смыслом жизни. Приоритет отдается традиционным, но максимально интенсифицированным методам терапии. Ради освоения всего объема возможной медицинской помощи в корне меняется весь уклад жизни: отказ от профессиональной деятельности, общества родных и друзей, пренебрежение интересами семьи, затраты на потребление медицинских услуг, пре- вышающие возможности семейного бюджета. Будучи осведомлены о неблагопри- ятном развитии патологического процесса, больные не обнаруживают признаков депрессии. Напротив, становятся все более стеничными, проявляют несвойствен- ное ранее упорство, сутяжную активность, в отдельных случаях обнаруживается хроническая гипертимия. Шизотипические нозогении с бредом приписанной болезни в клинической прак- тике встречаются относительно редко. Протекают с идеями преследования со сторо- ны медицинских сотрудников: умышленное преувеличение тяжести соматического состояния с фальсификацией данных проводимых обследований. В более тяжелых случаях происходит систематизация бредовых идей, складывающихся в концепцию Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 417 30.10.2015 11:21:41 418 Глава 3. Основные психические заболевания «заговора» (сговор врачей с администрацией предприятия или представителями правоохранительных структур с целью «приписать» больному несуществующее со- матическое заболевание и тем самым скомпрометировать, лишить возможности продолжать работу, активно участвовать в общественной жизни, бороться за свои гражданские права). Шизотипические сенситивные нозогенные реакции характерны для дерматоло- гической клиники, но также могут возникать после челюстно-лицевых операций, ампутаций конечностей или молочной железы (в онкологии), экстирпации вну- тренних органов, при стойких парезах и параличах, хронических соматических за- болеваниях. Формируясь по кататимным механизмам, сенситивные идеи («косые взгляды», «ухмылки», жесты сослуживцев и прохожих и др.) тесно связаны с ощу- щением собственной увечности, физической неполноценности. По мере улучшения соматического состояния эти реакции могут полностью редуцироваться, но в не- которых случаях (чаще при шизотипическом или нажитых РЛ) клинические про- явления стойко персистируют и усложняются. В отличие от сенситивной паранойи смены сенситивного бреда экспансивным не происходит — клинические признаки сенситивных реакций принимают форму реакции избегания (полный отказ от со- циальных контактов) с нарастанием депрессивных расстройств (вялоапатическая либо истерическая депрессия с плаксивостью, грубыми истерическими стигмами, нестойкими суицидальными идеями). Шизотипические нозогении с синдромом одержимости болезнью характеризуют- сяодержимостью реально существующей соматической патологией. Клиническая картина определяется доминирующей идеей удаления патологически измененных тканей или новообразования с отчетливой тенденцией к аутоагрессии, вплоть до уровня бредового поведения. Больные настойчиво, без наличия на то медицинских показаний (как правило, речь идет об относительно благоприятно протекающих за- болеваниях) добиваются оперативного вмешательства с целью иссечения больного органа или сосудов («доверенные» самоповреждения [Asher R., 1950]). Например, при низких степенях стенокардии требуют, игнорируя данные коронарографии, проведения АКШ. Больные одержимы настойчивым стремлением к повторным об- следованиям и обращениям к специалистам различного профиля в сочетании с су- тяжным поведением. В отличие от ипохондрического бреда (сводится к доказатель- ству несуществующего заболевания) доминирующие идеи при этом типе нозогении основаны на факте верифицированного заболевания и ограничены рамками ката- тимных образований (сверхценные идеи, сверхценный бред) без тенденции к систе- матизации и расширению фабулы. Эндоформные аффективные нозогении. Эндоформные депрессии формируются при соучастии конституционального предрасположения. Манифестные проявления сопоставимы с дебютом нозогенной депрессии, однако по истечении 1–2 нед. со- держательный комплекс депрессии существенно видоизменяется — формируются не связанные с ситуацией соматического заболевания идеи о будто бы совершенных в прошлом профессиональных ошибках, о собственной виновности, никчемности. Кардинальный признак эндоформных депрессий — подчиненность клинических проявлений циркадианному ритму, выступающему как облигатная составляющая аффективного синдрома. По этому признаку эндоформная депрессия сопоставима с циркулярной меланхолией, однако витальный симптомокомплекс ограничен еди- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 418 30.10.2015 11:21:41 3.5. Пограничные психические расстройства 419 ничными феноменами (тоска, нарушение цикла сон–бодрствование). Более чем в по- ловине случаев пик плохого самочувствия приходится на утро, а к вечеру возможно значительное послабление симптоматики. Возможен также инвертированный ритм с максимальной тяжестью депрессии в вечернее или дневное время. Несмотря на симптоматологическое сходство с циркулярными депрессиями, могут быть выде- лены следующие клинически валидные дифференцирующие признаки эндоформ- ной депрессии: 1) единственный (первый) в жизни пациента аффективный эпизод; 2) дебют и завершение эпизода по механизмам психосоматического параллелизма; 3) иное конституциональное предрасположение: шизотипическое, истерошизоид- ное РЛ (против РЛ аффективного круга при циркулярной депрессии). Эндоформные гипомании встречаются значительно реже, чем депрессии. Они формируются на фоне гипертимной акцентуации в рамках аффективного, истери- ческого, шизоидного и некоторых других типов РЛ, чаще всего во второй половине жизни (после 50 лет). При неблагоприятной динамике соматического заболевания возможны либо полярная смена аффекта — переход от гипомании к депрессии, либо формирование смешанных состояний с эпизодами дисфории или подавлен- ности, присоединением тревожных опасений, нозо- и танатофобии. Развитие по типу гипертимической антиипохондрии занимает особое место в ряду нозогений развития, протекает с соучастием признаков хронической гипер- тимии, которые также формируются на базе РЛ или акцентуаций аффективного круга. Эти состояния во многом сопоставимы с развитиями по типу маскированной ипохондрии: адаптация к проявлениям болезни; снижение общего уровня телесной перцепции и чувствительности к болевым ощущениям; «партнерские» отношения с болезнью (высокая комплаентность врачебным предписаниям в сочетании с пре- одолевающим стилем поведения). Однако возникают при более тяжелой (инвалиди- зирующей) патологии, например при ревматоидном артрите (хроническом прогрес- сирующем воспалительном заболевании, сопровождающимся постоянной болью, деструкцией и нарушением функций суставов). Соматореактивная циклотимия как особая форма аффективной болезни вы- является главным обазом у онкологических пациентов. Она близка по своим харак- теристикам к биполярному расстройству, но обнаруживает существенные отличия: заимствованный у соматического заболевания ритм (обусловленность манифеста- ции и смены аффективных фаз уровнем активности — экзацербация, ремиссия — соматической патологии), отсутствие признаков учащения рецидивирования, сокращения длительности межфазных промежутков и утяжеления психопатологи- ческой симптоматики. Соматореактивная циклотимия манифестирует вслед за раз- витием тяжелой патологии внутренних органов (чаще всего злокачественного ново- образования) эндоформной депрессией, сменяющейся эндоформной гипоманией. Повторные аффективные эпизоды сопряжены в большинстве случаев с динамикой соматической патологии: депрессии возникают в связи с рецидивами или прогрес- сированием опухолевого процесса, гипомании — в связи с достижением ремиссии онкологического заболевания, информацией о благоприятном прогнозе (высокие шансы на выживание), редукцией признаков болезни (болевого ощущения, асте- нии) с улучшением общего самочувствия. В редких случаях возникают единичные аутохтонные депрессивные эпизоды. В клинической картине всех аффективных эпи- зодов, в том числе и аутохтонных, сохраняется отчетливый нозогенный комплекс. Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 419 30.10.2015 11:21:41 |