Справочник Под редакцией академика ран а. С. Тиганова Справочник психиатра правкиШульман indd 1 30. 10. 2015 11 21 32
 Скачать 3.64 Mb.
|
|
459 ляют основу эмоционального восприятия, распознавания невербальных стимулов, лицевого гнозиса, эмпатии и определяют успешность первичной идентификации и становления базовых конструктов самосознания. С данных позиций открывают- ся перспективы объяснения общности ряда психопатологических феноменов (эмо- циональная дефицитарность, снижение эмпатии, способности отличения внешне- го пространства от внутреннего, перцепторные воспоминания и др.) эндогенных и психосексуальных расстройств. Патогенетические механизмы при раннем начале эндогенного процесса пред- полагают поражение первичной биологической базы формирования сексуальности в результате специфических нейрофункциональных расстройств, что предопределя- ет изначально ограниченный ресурс усвоения социальной роли и выработки стерео- типов сексуального поведения, соответствующих принятым стандартам. Известны случаи сочетания девиантной сексуальной активности с пароксизмальными состоя- ниями при эпилепсии. Девиантная сексуальная активность при височной эпилепсии может входить в структуру эпиприпадка и носить характер автоматизмов. В рам- ках психомоторного припадка были описаны случаи эякуляции, сексуального воз- буждения с соответствующими генитальными ощущениями, автоматизмы, «симу- лировавшие» картину эксгибиционизма, педофильные действия. Характерным для интериктального периода эпилепсии считается появление перверсных актов в виде гомосексуализма, фетишизма, трансвестизма, а для постиктального — эксгибицио- низма. Связь девиантной сексуальной активности с поражением височной доли под- тверждается и описанием случаев пароксизмальной гиперсексуальности в момент психомоторного припадка при опухолях височных долей, исчезновения перверсии после односторонней височной лобэктомии. Неоднократно подчеркивалась тес- ная связь повреждения лимбической системы (связанной с сексуальной чувстви- тельностью) с аномальным сексуальным поведением. Описаны перверсные формы сексуальности при повреждении миндалевидного комплекса, отвечающего за инте- грацию эмоциональных выражений, характерных для сексуальной мотивации. Син- дром, включающий гиперсексуальность, повышенную оральность, психическую агнозию, связывают с поражением височной доли и лимбических структур (гиппо- кампа, миндалины). Характерны эксгибиционизм и другие формы патологии сферы инстинктов и влечений при поражении стриопаллидарной и лимбической системы, появление сексуальной агрессии при повреждении лимбических структур височных долей. Отмечено развитие сексуальной ауры с оргазмом при локализации эпилепто- генного очага в лимбической системе передних височных отделов. Известны не только пароксизмальные состояния, вызывающие сексуальные эксцессы, но и состояния с противоположной зависимостью, когда переживания сексуального характера могут провоцировать возникновение пароксизма. Так, к по- следним относят оргазмолепсию — эпилептические приступы в момент коитального оргазма, когда начало оргастических ощущений знаменует выключение сознания. Эпилептические сексуальные автоматизмы могут также служить единственными признаками височного пароксизма в виде сумеречного помрачения сознания как эк- вивалента эпиприпадка, когда они не сопровождаются эротическими ощущениями, причем в этих случаях отсутствуют объективные признаки возбуждения (эрекция, эякуляция). Такие сексуальные автоматизмы рассматривают в одном ряду с иными Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 459 30.10.2015 11:21:42 460 Глава 3. Основные психические заболевания автоматизмами: мимическими, речевыми, оральными, амбулаторными и т.д. Пара- филии у некоторых больных не просто сосуществуют с височной эпилепсией (в виде двойного диагноза), но между эпизодическими приступами сексуального поведения и эпилептическими припадками бессудорожного типа существует сходство. У боль- ных с сексуальными пароксизмами могут наблюдаться парафильные нарушения в виде эксгибиционизма, трансвестизма, фетишизма, садизма и в межприступном периоде, протекая на фоне формально сохранного сознания. Ссылки на взаимосвязь эпилепсии и эксгибиционизма исходят из эпизодического характера последнего, его импульсивности, а также наличия эксцессивного возбуждения во время само- го акта, когда может возникать помрачение сознания. Таким образом, во-первых, установление пароксизмального состояния не исключает диагноза парафилии, а во- вторых, само по себе парафильное влечение может сочетаться с нарушением созна- ния непароксизмальной природы. Предполагается возможность психогенного сужения поля сознания при реа- лизации девиантного сексуального влечения, допускается, что среди сексуальных правонарушителей, частично или полностью амнезировавших период деяния, определенный процент занимают лица с органическими и психогенными диссоциа- тивными расстройствами. Это позволило ввести специальный термин для их обо- значения — «парафилические фуги», характеризующий внешне целенаправленное поведение при его действительной непроизвольности. Подобные состояния рас- сматриваются, с одной стороны, как близкие к психомоторным припадкам, с дру- гой — в одном ряду с диссоциативными расстройствами. Парафильные акты часто сопровождаются речевыми и моторными автоматизмами, расхождением психосен- сорных и психомоторных компонентов поведения, аффективными нарушениями, диссоциацией между субъективными переживаниями и психофизиологическими проявлениями, амфитимическими состояниями, утратой эмпатического восприя- тия в состоянии измененного сознания. Объяснение подобного психопатологиче- ского оформления расстройств сексуального влечения дают некоторые нейрофи- зиологические данные. Показано, что у больных парафилией на ЭЭГ отмечаются изменения в задневисочных областях коры головного мозга, что позволило предпо- ложить вовлечение миндалины в патологический процесс (Киренская-Берус А.В., Ткаченко А.А., 2003). Миндалина входит в лимбическую систему мозга, непо- средственно связана с регуляцией сексуального поведения, участвует в синтезе раздражений разной модальности и отвечает за сложные формы зрительно-про- странственного анализа. Лимбические структуры наиболее уязвимы в отношении механических и химических повреждающих воздействий. Особенности нейроана- томического строения этих структур и предрасположенность к длительной потен- циации (увеличение эффективности синаптической передачи) создают условия для формирования очагов возбуждения в виде ревербераторных контуров, т.е. таких нейрональных цепей, в которых определенное состояние активности поддержива- ется в течение длительного времени (иногда часы и дни) после короткого импульса. Такая нейрональная организация служит основой для формирования подкорко- вого очага патологической активности эпилептического типа. Установлены также преимущественный дефицит правого полушария и дезинтеграция межполушар- ного взаимодействия в лобно-центральных отделах. Проводившееся параллельно психометрическое тестирование обнаружило значительное снижение активности, Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 460 30.10.2015 11:21:42 3.6. Психосексуальные расстройства 461 которое было отнесено за счет тонической активации правого полушария, кото- рая обычно сопровождается такими личностными нарушениями, как интроверсия, аутизм и синдром withdrawal. Вопреки повышению эмоциональности, сопрово- ждающей активацию правого полушария, было обнаружено только статистически значимое увеличение невротизма, что объяснялось узким диапазоном значимых эмоциональных раздражителей при парафилиях. На сужение диапазона значимых стимулов и соответствующих поведенческих реакций указывало и обнаруженное резкое снижение (почти в 5 раз по сравнению с нормой) количества значимых кор- реляций между психометрическими шкалами и параметрами спектра ЭЭГ у боль- ных с парафилиями. Следовательно локализация первичного очага патологической активности при парафилии определяет аномальную сексуальную мотивацию, специфичные лич- ностные характеристики и нейрофизиологическую основу для формирования ано- мального сексуального поведения. В результате обучения «с одного раза» (по типу импринтинга), при котором однократные, но сильные и биологически значимые раздражители могут вызвать устойчивые изменения синаптической проводимости в нервных сетях, такой тип поведения фиксируется. Сформировавшаяся таким об- разом патологическая система включает сенсорное, центральное и исполнительное звенья и представляет самостоятельную единицу, по сути, модель «параллельной личности», которая, однако, способна реализовать только один тип поведения. Нео- кортикальные связи с миндалиной и гиппокампом обеспечивают взаимодействие с внешними мотивирующими стимулами, а связи этих структур с гипоталамусом — интеграцию моторных, вегетативных и эндокринных компонентов поведения. Мо- торный выход организуется благодаря лимбическим проекциям на стриатум, где, так же как и при других аддикциях, отдается предпочтение активации только одного выхода, соответствующего девиантной сексуальной активности. Между тем до сих пор доминируют представления о дизонтогенетической природе парафилий, поскольку основные индивидуально-личностные свойства лиц с расстройствами сексуальных предпочтений обнаруживаются не в плоскости характерологических черт, но в структуре самосознания, прежде всего полового. У лиц с педофилией в целом преобладают нарушения когнитивной составляющей полового самосознания — нечеткость, недифференцированность возрастных осо- бенностей восприятия как образа «Я» («Я-ребенок»), так и полоролевых стереоти- пов («женщина-ребенок», «мужчина-ребенок»). Выбор партнера и способа взаимо- действия с ним у таких лиц обусловлен стремлением к стабилизации устойчивости полоролевого образа «Я» за счет взаимодействия с сексуальным объектом, менее зрелым по сравнению с нормативным (но подходящим такому субъекту по недиф- ференцированности собственных незрелых качеств, сходным именно по параметру «возраста», «зрелости»). При этом лиц с расстройством влечения отличает наиболее низкая самооценка по маскулинным качествам (в образе «Я-реальное»), что может отражаться в соответственно низком уровне притязаний в сексуальной сфере. При такой форме реализации аномального влечения доминирует стремление к сохране- нию стабильного образа «Я», к контролю ситуации взаимодействия с сексуальным партнером за счет выбора партнера, более безопасного в психологическом плане и соответственно более прогнозируемого. Итак, нарушенная сексуальная ориентация глубоко укоренена в базовой структу- ре самоидентичности, является неотъемлемой частью субъекта, обычно зарождаясь Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 461 30.10.2015 11:21:42 462 Глава 3. Основные психические заболевания в раннем подростковом возрасте и продолжаясь всю жизнь, будучи резистентной к изменениям и представляя часть личностной идентичности. Обнаруживаемые у лиц с парафилиями клинические проявления в первую очередь связаны с дизон- тогенетическими состояниями, результатом чего оказывается недостаточное или искаженное усвоение норм поведения, затрагивающих сексуальную активность. В ходе исследования возрастной идентичности лиц с педофильным поведением установлено, что их отличает значимо более низкая выраженность черт зрелости при большей степени выраженности черт инфантилизма по сравнению с нормой. Пребывание в активном состоянии личностных структур, обеспечивающих регуля- цию поведения на более ранних этапах онтогенеза, ведет одновременно к расшире- нию поведенческого репертуара и к сужению возможности использования паттер- нов поведения взрослого человека со снижением уровня регуляции поведения со стороны социальных норм для зрелых возрастов. Пациенты с педофилией характе- ризуются большим инфантилизмом базовой возрастной идентичности и склонны оценивать структуру личности ребенка как содержащую выраженные черты зре- лости. При аномалиях сексуального влечения установлены структурные и содер- жательные нарушения половой идентичности: ее фемининность, идентификация с женскими полоролевыми стереотипами, недостаточная эмоциональная усвоен- ность мужской половой роли (формальность представлений об образе мужчины, расхождение полоролевых предпочтений и полоролевых стереотипов), недиффе- ренцированность паттернов полоролевого поведения по маскулинности. Указан- ные особенности могут отражать и более ранние нарушения целостного самосо- знания, приводящие к диффузности, текучести «Я». Дисгармоничная полоролевая социализация отражает недостаточно полимотивированный характер сексуаль- ного поведения и как следствие слабую его опосредованность. Так, формальность и атрибутивность представлений о половой роли может ограничивать мотивацию сексуального поведения и таким образом сексуальная деятельность из полимо- тивированной и опосредованной становится мономотивированной, приобретая более упрощенный и свернутый характер. Нарушения усвоенности половой роли могут отражаться на упрощении структуры сексуальных сценариев, обусловливая их стереотипизацию и ригидность. Искажения образа «Я», в том числе телесного его аспекта, выявляемые у взрослых лиц, датируются ранним возрастом и влияют на прохождение последующих стадий развития. У лиц с садизмом и гомицидным поведением диагностированы признаки, образующие своеобразную триаду: «транс- формированность» образа «Я», повышенная фиксация активности на собственном теле (аутистическая аутостимуляция), диффузность положительно-эмоциональной экспрессии в ситуациях субъект-субъектного и субъект-объектного взаимодей- ствия, что подразумевает недифференцированность эмоционального восприятия биотических и абиотических объектов (протодиакризис). Характерной особенно- стью лиц с парафилией, совершивших сексуальный гомицид, является слитность переживаний «Я» и «смерть», для них свойствен высокий уровень представленности в сознании мыслей о смерти (когнитивный аспект). При этом эмоциональное отно- шение и переживание страха смерти не отличаются от нормативных, что говорит об определенном дефиците эмоционального реагирования на достоверно повышенную идеаторную активность, ассоциирующуюся с проблематикой смерти. Обнаружена корреляционная связь между параметром, отражающим когнитивный аспект пред- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 462 30.10.2015 11:21:42 3.6. Психосексуальные расстройства 463 ставлений о смерти, и особенностями полоролевой идентичности, а также степенью ее согласованности с полоролевыми предпочтениями. Иными словами, при повы- шении количества ответов, отражающих мысли о смерти, понижаются значения ма- скулинности образа «Я-реального» и повышается степень рассогласованности по- лоролевой идентичности и полоролевых предпочтений. Таким образом, существует общий фактор, который приводит как к дестабилизации «Я», так и к чрезмерной актуализации мыслей о смерти, подтверждая предположение об одновременном па- раллельном формировании базовых эмоциональных переживаний смерти и само- сознания, а также о существовании связей между самовосприятием и восприятием объекта действий, в данном случае гомицидных. Образ сексуального партнера считается одним из важнейших факторов, опре- деляющих формирование сексуальных девиаций, поскольку в конечном итоге пред- ставляет собой результат формирования самосознания и полоролевых стереотипов. Частой причиной сексуальных расстройств становятся нарушения межличностной коммуникации. Сосредоточение внимания в основном на собственной личности приводит к снижению интереса к личности партнера, нарушению восприятия, от- сутствию внимания к содержанию контактов, специфическому формированию ме- такоммуникации. Речь идет о снижении количества метакоммуникантов (незнание языка общения, нарастающее чувство непонимания) или, наоборот, об их чрезмер- ном увеличении (с целью манипулирования партнером), а также о создании не- приемлемых метакоммуникантов (откладывание обсуждения возникших проблем, пренебрежение необходимостью диалога). Следовательно речь идет о нарушениях эмпатического восприятия. В тесной связи с этими нарушениями находится феномен когнитивных иска- жений, который определен как набор убеждений, предположений или самоутверж- дений, используемых, чтобы отрицать, оправдать, свести к минимуму или рацио- нализировать девиантное сексуальное поведение. Когнитивные искажения могут включаться в патогенез фиксированных (навязчивых), сверхценных и даже бредо- подобных идей. Иначе говоря, лица с парафилиями часто используют специфические стили об- работки информации, допускающие причинные приписывания и суждения, что впоследствии часто искажает воспоминания, которые служат укреплению пред- ставлений, существовавших прежде. Однако когнитивные нарушения приоста- навливают процесс саморегуляции, в результате чего аномальное поведение может осуществляться без отрицательных эмоциональных реакций. Происходит переме- щение центра внимания от абстрактных, сжатых, более высоких уровней обработки к конкретным, нижележащим уровням. Поскольку внимание ограничено более низ- кими уровнями обработки, когнитивные процессы более высокого уровня — подоб- но самооценке — отщепляются от поведения, что, по-видимому, и лежит в основе диссоциативных искажений сознания. Дефицит интимности, сочувствия к жертвам и когнитивные искажения часто связывают с происхождением сексуальных анома- лий. Важно, что все они указывают на нарушение осознавания объекта, что харак- теризуется недостатком понимания ожиданий, желаний, состояний и потребностей других людей. Проблемы пациентов с расстройствами сексуальных предпочтений в этих областях могут рассматриваться как частично являющиеся результатом де- фицитарности в одном центральном механизме: способности оценивать психиче- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 463 30.10.2015 11:21:42 464 Глава 3. Основные психические заболевания ские состояния, т.е. эмпатического восприятия. Патология осознания объекта выра- жается в деперсонификации, фетишизации и аутоэротизме, представляющих собой последовательный ряд феноменов отстранения от реального объекта с погружени- ем во внутренний мир девиантных переживаний. Лечение парафилий имеет специфической цельюподавление девиантных сек- суальных фантазий и побуждений и поддержание нормативного сексуального вле- чения. Выбор |