Справочник Под редакцией академика ран а. С. Тиганова Справочник психиатра правкиШульман indd 1 30. 10. 2015 11 21 32
 Скачать 3.64 Mb.
|
|
фармакотерапии осуществляется исходя из коморбидности парафи- лий и психопатологического оформления расстройств сексуального предпочтения. Так, при навязчивых (компульсивных) девиантных импульсах эффективны СИОЗС. Сохраняющаяся актуальность таких психопатологических образований, как пато- логическое фантазирование и сверхценности, может также служить показанием для терапии психотропными препаратами. Характер эмоциональных расстройств будет определять возможную комбинацию антидепрессантов и нейролептиков. При ре- ализации аномального сексуального влечения в пароксизмальных состояниях по- казано применение карбамазепина.Для подавления либидо у лиц с парафилиями предложены антиандрогены — гестагены и ингибиторы гонадотропных гормонов гипофиза. Механизм действия антиандрогенов — гестагенов заключается в уско- рении метаболизма тестостерона в печени, блокировании интрацеллюлярных ка- налов метаболизма андрогенов и связывании адреночувствительных рецепторов ЦНС. Показаниями к назначению антиандрогенов считаются: 1) гиперлибидо; 2) ре- зистентность к терапии психотропными препаратами; 3) невозможность проведе- ния психотерапии. Больной должен быть осведомлен о действии препаратов и дать письменное согласие на их применение. Ципротерон (андрокур) назначается в средней дозе 100−200 мг/сут. Лечение проводится по схеме: в первые 10 дней 50 мг внутрь 2 р./сут, затем доза увеличива- ется до прекращения сексуальных фантазий и редукции сексуального возбуждения. Андрокур-депо в виде масляного раствора ципротерона по 300 мг в ампуле (3 мл) применяется по 3−6 мл 1 раз в 10−14 дней внутримышечно. Лечение медроксипро- гестероном (депо-провера) проводится по схеме: доза 300–400 мг внутримышечно 1 раз в 10 дней; 1 раз в месяц осуществляется контроль тестостерона (норма для мужчин — 550 мкг/100 мл плазмы). Далее в течение 1-го месяца такие же дозы, затем 200 мг 1 раз в 15 дней в течение месяца, затем 150 мг 1 раз в 15 дней в течение 2 мес. Побочные эффекты антиандрогенов разделяются на ранниеи поздние. К ран- ним (0−2 мес.) относят угнетение эрекции, эякуляции, сперматогенеза, возникнове- ние утомляемости, гиперсомнии, снижение активности, возможно также появление раздражительности, эмоциональной подавленности, возникновение отрицательно- го азотного баланса, увеличение массы тела. К поздним же (6−8 мес.) относят вре- менную гинекомастию, уменьшение оволосения тела и сальной секреции кожи, уве- личение волос на скальпе. Реже наблюдают остеопению, депрессивные состояния. Другой вид антиандрогенной терапии — применение ингибиторов гонадо- тропных гормонов гипофиза (GNRHs). Из последних применяется леупролид аце- тат (агонист релизинг-фактора ЛГ), который угнетает выработку ЛГ и ФСГ и не вы- зывает осложнений, типичных для прогестагенов (Briken P., Welzel K., 2009). Дозы составляют 7,5 мг в месяц. Основным недостатком этого препарата является то, что в течение первых 2−4 нед. лечения отмечается увеличение секреции гонадотропи- нов и соответственно тестикулярного стероидогенеза (тестостерона и дигидроте- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 464 30.10.2015 11:21:42 3.6. Психосексуальные расстройства 465 стостерона), при этом клинически отмечается гиперсексуальность. Для ликвидации этого эффекта назначают антиандроген с периферическим действием (флутамид 750 мг в день), который подавляет активность тестостероновых рецепторов. Сре- ди побочных действий — расстройства эрекции и эякуляции и гинекомастия, реже встречаются остеопения, азооспермия и депрессия. Другой препарат того же ряда — трипторелин (гозерелин). Применяется в дозе 3,75 мг в месяц. К его побочным действиям относят эректильную дисфункцию, реже деминерализацию костей. По данным некоторых исследователей (Briken P., Hill A., Berner W., 2003), у пациентов, предварительно прошедших курс лечения антиандрогенами — гестагенами, эффек- тивность лечения выше, чем у тех, кто лечился только агонистами LHRH. Общие тенденции в развитии медикаментозного эффекта следующие: в течение первого ме- сяца приема препарата редуцируются признаки повышенной сексуальной возбуди- мости и расторможенности (если они присутствуют), уменьшается склонность к ма- стурбациям, урежаются поллюции, утренние эрекции. В течение второго-третьего месяца происходит редукция идеаторных компонентов аномального сексуального влечения — реже снятся эротические сны, реже возникают фантазии эротической направленности, происходит некоторое понижение общей активности, в ряде слу- чаев отмечается сонливость. Больные ощущают чувство внутреннего облегчения, уменьшаются тревожность и внутреннее напряжение. К четвертому-пятому месяцу терапии наступает период стабильного психического состояния. Психотерапия абсолютно противопоказана при эгосинтонном отношении к аномальному сексуальному влечению. Другие противопоказания могут опреде- ляться наличием коморбидных психических расстройств. Когнитивно-бихевио- ральная терапия (КБТ) основана на существующих теоретических представлениях (Saleh F., Guidry L., 2003) и нацелена на: 1) изменение девиантных сексуальных паттернов поведения: бихевиоральная терапия исходит из теории социального научения как фактора происхож- дения сексуальных девиаций, отсюда лечение методами сенсибилизации, выработки отвращения путем использования запахов, мастурбаторное на- сыщение девиантного сексуального возбуждения и выработка необходимых сексуальных реакций; 2) уменьшение дефицита социальных навыков, изменение убеждений, способ- ствующих сексуальному преступному поведению (например, когнитивные искажения у лиц с педофилией и насильников), и развитие стратегий пре- дотвращения рецидивов, обучение релаксации, управлению гневом, выра- ботка навыков эмпатии к жертве (O’Reilly G., Carr A., Murphy P., Cotter A., 2010). Считается, что КБТ должна проводиться всем сексуальным преступ- никам. При высоком риске рецидива психотерапия проводится одновремен- но с терапией антиандрогенами, при низком риске комбинируется с СИОЗС и ТЦА (Guay D., 2009). Описан опыт групповой психотерапии, направленной на коррекцию образов мужчин и женщин у сексуальных правонарушителей (Moertl K., Buchholz M., Lamott F., 2010). Главная цель психотерапии и психо- коррекции парафилий — реализация поведения, замещающего парафильное поведение в функции обеспечения эмоциональной саморегуляции. Однако эта проблема может стать актуальной только тогда, когда выработанное по- ведение перестанет выполнять свою функцию, для чего его паттерн должен Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 465 30.10.2015 11:21:42 466 Глава 3. Основные психические заболевания быть разрушен. По сути, речь идет об управляемом регрессе психосексу- ального развития, поскольку «доступ» к дизонтогенетическим нарушениям становится возможным только после разрушения фиксированных форм по- ведения и шаблонов субъективных переживаний, выработанных по меха- низмам компенсации на более поздних этапах онтогенеза. 3.7. Психическая патология детского возраста 3.7.1. Дизонтогенез Н.В. Симашкова Дизонтогенез — это индивидуальное нарушение развития организма на каком- либо этапе онтогенеза. Син.: нарушение развития, нарушение индивидуального раз- вития, нарушение онтогенеза, психический дизонтогенез (ПД), психический диатез. ПД представляет собой нарушение развития психики в целом или ее отдельных сфер, а также нарушение последовательности, соотношения темпов и сроков раз- вития психических функций или их различных компонентов. В МКБ-10 (1994) ди- зонтогенез не вынесен в отдельный раздел, он включен в рубрики: F70−79, F80−89, F90−98,F60.8; F07.8. Этиопатогенез ПД неизвестен, предполагается мультифакторный его характер. Среди причин дизонтогенеза рассматривают биологические (генетические, дизнейро- онтогенетические), психосоциальные (эмоциональная и социальная депривация; со- циальные и психологические стрессы) факторы, а также их взаимодействие. Классификация. Клинические признаки дизонтогенеза, как правило, не обладают нозологической специфичностью, они служат общей патогенетической основой различ- ных психических расстройств и могут быть систематизированы следующим образом: i умственная отсталость (УМО; тотальный дизонтогенез); i задержка психического развития (пограничная, парциальная); i искажение и другие нарушения психического развития (акселерация, ин- фантилизм, аутистические расстройства, соматопатии); i дисгармонический дизонтогенез; i психический диатез (выраженное предрасположение к тем или иным психи- ческим заболеваниям). Клинические проявления и течение. Понятие «дизонтогенез» как отклонение в психическом развитии в разные возрастные периоды может быть приложимо ко всем этапам онтогенеза: детскому, подростковому и юношескому возрасту, периоду зрелости, пожилому и старческому возрасту. Дизонтогенез как нарушение развития определенного типа может иметь длительность, равную жизни пациента, в иных слу- чаях ограниченную временными рамками (например, до выздоровления). На разных этапах онтогенеза можно отметить различный удельный вес биологических, пси- хологических и социальных компонентов в формировании нарушенного развития. Умственная отсталость — состояние, обусловленное врожденным или рано приобретенным необратимым недоразвитием психики с выраженной недостаточ- ностью интеллекта, затрудняющее или делающее полностью невозможным адекват- ное социальное функционирование индивидуума. Характерны тотальность и ста- бильность интеллектуальных расстройств. Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 466 30.10.2015 11:21:42 3.7. Психическая патология детского возраста 467 Задержка психического развития (пограничная, парциальная) —замедление темпа развития психики, связанное с незрелостью мозговых структур и психики. Рассматривается как отдельная группа состояний с патологией развития (специфи- ческие расстройства развития речи, учебных навыков, моторики) либо как синдром, входящий в структуру того или иного психического, неврологического и соматиче- ского заболевания. Искаженный дизонтогенез представляетсложное сочетание общего недоразви- тия, задержанного, поврежденного, ускоренного, диссоциированного развития от- дельных психических функций, приводящее к качественно новым патологическим образованиям и даже близкого к «схизису» психофизического состояния. Искажен- ное развитие наблюдается чаще при детском аутизме (аутистическом расстройстве, синдроме Каннера, инфантильном психозе — ИП), атипичном детском психозе (АДП), реже при синдроме Аспергера. Искаженный дизонтогенез отмечается также при психическом инфантилиз- ме — патологическом состоянии, обусловленном социальными, наследственно-ге- нетическими и органическими факторами. В этих случаях задержка возрастного психологического развития по темпу не менее чем на один этап характеризуется замедленным становлением физической, психической и личностной зрелости со стойкими эмоционально-личностными и поведенческими стереотипами, обуслов- ливающими нарушения социальной адаптации без признаков тотальной недоста- точности интеллекта. К нему относят психический инфантилизм как расстройство психического развития или первичное дисфункциональное ретардированно-дис- гармоничное задержанное возрастное развитие, которое к периоду совершенно- летия формируется в акцентуацию характера неустойчивого типа (F89); инфан- тилизм как другое (задержанное) расстройство личности и поведения, которое не соответствует специ фическим рубрикам, так как включает клинические признаки эксцентрического, инфантильного, пассивно-агрессивного, психоневротического РЛ с симптомами задержанного возрастного психологического развития (F60.8); инфантилизм как другое (задержанное) органическое РЛ вследствие повреждения или дисфункции головного мозга или вторичная дисфункция возрастного психоло- гического развития в сочетании со значительным и стойким изменением личности и поведения (F07.8). Искаженное психическое развитие имеет, как правило, раннее начало. Качество жизни и возможность адекватной адаптации в ней зависят от многих причин — сте- пени выраженности асинхронии развития, медико-психолого-социальных факто- ров сопровождения и курирования пациента, успешности социальной адаптации. Вопрос о длительности этого варианта нарушенного развития остается открытым. Дисгармоническое развитие по структуре напоминает искаженный дизонтоге- нез, однако его основой служит не текущий болезненный процесс, а врожденная или рано приобретенная стойкая диспропорциональность психики, преимущественно в эмоционально-волевой сфере. Отмечается часто при психопатиях, патологических формированиях личности и сохраняется на протяжении жизни. Дефицитарное психическое развитие связано с первичной недостаточностью отдельных систем: зрения, слуха, речи, опорно-двигательной (слабовидящие, сла- бослышащие, больные ДЦП). Первичный дефект анализатора либо определенной соматической системы ведет к недоразвитию функций, связанных с ними наиболее Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 467 30.10.2015 11:21:42 468 Глава 3. Основные психические заболевания тесно, а также к замедлению других функций, связанных с пострадавшей опосредо- ванно. Дефицитарное развитие может начинаться с рождения (врожденная глухота, слепота); но выраженные дефекты зрения и слуха могут возникать на любом этапе онтогенеза. Возможность окончания дефицитарного типа дизонтогенеза зависит от развития медицины и появляющихся новых медицинских технологий помощи па- циентам с сенсорными ограничениями, которые приводят к уменьшению степени выраженности первичного дефекта со временем, что влияет на другие составляю- щие сформировавшейся структуры психики. Психический диатез как общая конституциональная предрасположенность к психическим заболеваниям представляет клинико-биологические маркеры этого предрасположения. К числу клинических признаков относят широкий спектр функ- циональных психических нарушений: личностные аномалии, повышенную уязви- мость в отношении возникновения реактивных состояний, наличие эндогенной фазности, динамики без формирования дефекта. В раннем возрасте выделен шизо- типический диатез как особая форма предрасположенности к шизофрении. Возможны сочетания разных типов нарушенного развития у одного и того же пациента. Поврежденное развитие может «присоединяться» к любому варианту онтогенеза. Дефицитарное развитие наиболее часто сочетается как с психическим недоразвитием, так и с задержанным развитием. Таким образом, поломка как меха- низм нарушения развития может сочетаться с остановкой и асинхронией развития. Существенным аспектом данной проблематики остается время «присоединения» к основному типу нарушенного развития новых симптомов, характерных для друго- го типа дизонтогенеза. От этого во многом зависит прогноз дальнейшего развития и качество жизни пациента. Дифференциальный диагноз ПД следует проводить с псевдоолигофрениче- ским шизофреническим дефектом, личностным расстройством с преобладанием психической слабости и неглубокой задержкой психического развития, деменцией вследствие органического церебрального заболевания. Оценка патологических из- менений психики предполагает учет всего анамнеза жизни, в том числе особенности социальных ситуаций развития, имевших место в разные периоды жизни и опреде- лявших формирование отдельных ВПФ, психики в целом, а также специфику ком- пенсаторных механизмов. Лечение дизонтогенезакомплексное:сочетаниефармакотерапии (преимуще- ственно ноотропами) и немедикаментозной коррекции, проводимой командой спе- циалистов. Прогноз дизонтогенеза зависит от парциальности или тотальности поражения ЦНС, а также взаимодействия этого параметра со временем начала и длительностью дизонтогенеза. Более позднее наступление даже обширного (тотального) поражения ЦНС может приводить к менее патологическим последствиям с точки зрения воз- можностей адаптации субъекта, чем рано возникшее и более локальное церебраль- ное заболевание. Необходимо описание динамики, структуры изменений симптомов, характерных для разных типов дизонтогенеза на протяжении жизни пациента. Сле- дует говорить как о «положительной», так и «отрицательной» динамике проявлений определенных типов дизонтогенеза. Как известно, при очень легкой степени УМО возможны социальная адаптация, самостоятельная жизнь, получение профессии, создание семьи. Примером «отрицательной» динамики дизонтогенеза по дисгармо- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 468 30.10.2015 11:21:42 3.7. Психическая патология детского возраста 469 ническому типу служит психическая декомпенсация при психопатиях в юношеском и зрелом возрасте, которая приводит к необходимости длительного лечения в пси- хиатрической клинике с последующими ограничениями в трудовой деятельности. Профилактика конкретных форм ПД определяется его этиологией и нозологи- ческой принадлежностью. ПД при детской шизофрении (ДШ) относят к негатив- ным расстройствам, которые возникают на доманифестном этапе развития болез- ни в форме шизотипического диатеза. Недоразвитие когнитивных способностей, абстрактного мышления при УМО характеризуется задержкой психического раз- вития на уровне, свойственном более раннему возрасту. Эмоционально-волевая незрелость без снижения интеллекта (парциальный психический инфантилизм), дисгармонический психический инфантилизм, органический психический инфан- тилизм, церебрастенический и невропатический психический инфантилизм , рас- стройства аутистического спектра (РАС) и другие нарушениях психического раз- вития являются состояниями, при которых своевременная диагностика ПД и его профилактика наиболее актуальны для исхода. 3.7.2. Расстройства аутистического спектра Н.В. Симашкова Расстройства аутистического спектра (РАС) — это комплекс нарушений пси- хического развития, характеризующихся отсутствием способности к социальному взаи модействию, общению, стереотипностью поведения. Син.: аутистические рас- стройства, общие расстройства психического развития, первазивные расстройства развития, ранний детский аутизм, аутизм в детстве. Для больных РАС характерны фо- бии, возбуждение, нарушения пищевого поведения и другие неспецифические симптомы. В МКБ-10 (1994), адаптированной для практики в Российской Федерации (1995, 1999), РАС введены в рубрику F84 «Общие расстройства психологического развития». |