Справочник Под редакцией академика ран а. С. Тиганова Справочник психиатра правкиШульман indd 1 30. 10. 2015 11 21 32
 Скачать 3.64 Mb.
|
|
453 Расстройство половой идентичности у девочек А. Жизнь девочкой вызывает постоянный и тяжелый дистресс и наличествует твердое желание быть мальчиком (это желание определяется не только пред- полагаемыми культуральными преимуществами принадлежности к муж- скому полу) или девочка настаивает, что она — мальчик. Б. Одно из двух: 1) девочки обнаруживают постоянное отчетливое отвращение к обыч- ной женской одежде и настаивают на ношении общепринятой мужской одежды, например нижнего белья для мальчиков и др.; 2) девочки упорно отрекаются от женских анатомических структур, о чем свидетельствует по меньшей мере один из следующих признаков: • утверждение, что у нее есть или появится половой член; • отказ от мочеиспускания в сидячем положении; • утверждение, что ей не хочется, чтобы у нее росли грудные железы или были менструации. В. Девочка еще не достигла пубертатного возраста. Г. Расстройство должно наблюдаться минимум 6 мес. Расстройство половой идентичности у мальчиков А. Жизнь мальчиком вызывает постоянный и тяжелый дистресс и сильное же- лание стать девочкой или в более редких случаях мальчик настаивает, что он — девочка. Б. Одно из двух: 1) занятия обычной для женщин деятельностью, о чем свидетельствует предпочтение женской одежды или стремление придать своей одежде вид женского наряда, или сильное желание участвовать в играх для де- вочек либо других формах досуга и отказ от привычных для мальчиков игрушек, игр и занятий; 2) мальчики упорно отрекаются от мужских анатомических структур, на что указывает как минимум одно из следующих неоднократных утверж- дений: • что он вырастет женщиной (не только выполняя роль женщины); • что его половой член или яички отвратительны или что они исчезнут; • что лучше бы не иметь полового члена или яичек. В. Мальчик еще не достиг пубертатного возраста. Г. Расстройство должно наблюдаться минимум 6 мес. Другие расстройства половой идентичности (F64.8) Расстройство половой идентичности, неуточненное (F64.9) Отнесение этих расстройств в рубрику F64 объясняется наличием множества общих признаков с другими расстройствами идентичности, расположенными в дан- ном разделе. В отечественной сексологии проводится важное для выбора терапевти- ческих подходов деление транссексуализма на его «ядерные» и «краевые» варианты. Если первые практически не зависят от влияний микросоциальной среды и без сме- ны пола адаптации не поддаются, то вторые отличаются мягкостью течения и оце- ниваются как внешне компенсированные и социально адаптированные, несмотря на сохраняющееся ощущение принадлежности к противоположному полу. Предпо- лагается, что в основе «краевых» вариантов лежат менее грубые нарушения половой Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 453 30.10.2015 11:21:42 454 Глава 3. Основные психические заболевания дифференцировки структур мозга в пренатальном онтогенезе. Клинические прояв- ления нарушений половой идентичности более разнообразны. Не случайно поэтому включение в DSM-IV рубрики «Сексуальные расстройства, не специфицированные иным образом», предназначенной для кодировки сексуальных нарушений, не со- ответствующих критериям иных, специфических сексуальных расстройств. Особо среди них упоминается выраженное ощущение неадекватности, касающееся сексу- альных действий или других особенностей, связанных с представляемыми стандар- тами маскулинности или фемининности. Лечебно-реабилитационные мероприятия. Комплекс медикосоциальных мер при транссексуализме представлен тремя основными этапами. Подготовительный включает психиатрическое, сексологическое, психологическое, соматическое и ин- струментальное обследование с дифференциальной диагностикой со сходной па- тологией (бредовые идеи сексуального метаморфоза, трансвестизм двойной роли, гомосексуализм с полоролевой инверсией); динамическое наблюдение психиатра в течение минимум 2 лет с психокоррекционной помощью. Этап половой переори- ентации включает смену гражданского пола (в соответствии со ст. 70 закона «Об актах гражданского состояния»), гормональную терапию, пластическую хирургию. Восстановительно-реабилитационный этап состоит из постхирургического дис- пансерного наблюдения с поддерживающей психотерапией и социально-психологи- ческой помощью при трудностях адаптации в новой гендерной роли. Парафилии (расстройства сексуального предпочтения F65).Современные подходы к парафилиям заложены в 1980 г. в DSM-III, определившей их как не- обычные или причудливые образы или действия, которые могут настойчиво и не- произвольно повторяться. Обычно в качестве наиболее предпочтительного для сексуального удовлетворения привлекают нечеловеческий объект, или повторяют сексуальную активность с людьми, подразумевающую реальное либо изображае- мое страдание или унижение, или производят сексуальные действия с партнерами без их согласия. В МКБ-10 общими диагностическими критериями парафилий (F65 «Расстрой- ства сексуального предпочтения») являются следующие. G1. Индивидууму свойственны периодически возникающие интенсивные сек- суальные влечения и фантазии, включающие необычные предметы или по- ступки. G2. Индивидуум или поступает в соответствии с этими влечениями, или испы- тывает значительный дистресс из-за них. G3. Это предпочтение наблюдается минимум 6 мес. Некоторые позиции критериев диагностики парафилий давно подвергаются справедливой критике. Например, непонятно, почему среди характеристик пара- фильного расстройства упоминается «интенсивность» сексуального возбуждения. Данный критерий представляется избыточным, поскольку он недостаточно клини- чески определенный и может создать у клинициста ложное мнение о разнице между парафильным и нормативным сексуальным влечением, хотя по своей силе они мо- гут быть сходными. Критерий «интенсивности», скорее, перекликается с критерия- ми компульсивного сексуального поведения и в большей степени отражает психопа- тологический тип переживания. В целом критерии парафильных расстройств могут быть представлены на двух уровнях. Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 454 30.10.2015 11:21:42 3.6. Психосексуальные расстройства 455 Первый уровень отражает указания на устойчивое и длительное сексуальное влечение, не соответствующее традиционно принятому в данной культуре. В насто- ящее время подчеркивается четкая тенденция ограничить круг таких моделей сек- суального возбуждения теми, которые связаны с потенциальным риском нанесения вреда другому, например объектам, не желающим участвовать в данной сексуальной активности или не способным выразить свое согласие. Однако такие сексуальные побуждения могут подвергаться разным стратегиям совладания — они могут долгое время инкорпорироваться в обычное сексуальное взаимодействие, хорошо контро- лироваться, подвергаться канализации и т.д., оставаясь в пределах идеаторной ак- тивности (фантазирование). На сегодняшний день в МКБ-10 включены следующие варианты парафильных расстройств. Фетишизм (F65.0) — многие фетиши являются дополнениями к человеческому телу, например предметы одежды или обуви. Другие фетиши могут характеризо- ваться особым материалом — резина, пластик или кожа. Значимость фетишей для индивида может варьировать — в некоторых случаях они служат просто для по- вышения сексуального возбуждения, достигаемого нормативным образом. В этих случаях, например, на партнера надевается какая-нибудь особая одежда. Диагно- стика фетишизма осуществляется только в том случае, если фетиш представляет собой наиболее значительный источник сексуальной стимуляции или считается обязательным для удовлетворительного сексуального ответа. Отмечается, что фе- тишистские фантазии встречаются часто, тем не менее они не могут считаться рас- стройством до тех пор, пока не приводят к ритуальным действиям, которые стано- вятся столь непреодолимыми и неприемлемыми, что препятствуют осуществлению полового акта и вызывают страдания у самого индивидуума. Указывается также, что фетишизм встречается почти исключительно у мужчин. Фетишистский трансвестизм (F65.1) — надевание одежды противоположно- го пола главным образом для достижения сексуального возбуждения. Это расстрой- ство необходимо дифференцировать от простого фетишизма. Основанием для их разграничения является то, что при фетишистском трансвестизме переодевание или использование предметов нацелено на преобразование собственной внешности с приданием ей черт, свойственных противоположному полу. Отмечается, что обыч- но надевается более одного предмета, часто — полный комплект одежды с дополне- нием ее париком и косметикой, при этом достигается ощущение принадлежности к другому полу. Другим состоянием, от которого необходимо дифференцировать фетишистский трансвестизм, — это транссексуальный трансвестизм. Здесь необхо- димо помнить, что фетишистский трансвестизм имеет четкую связь с сексуальным возбуждением, а после достижения оргазма и снижения сексуального возбуждения обычно возникает сильное желание снять одежду. Соообщается о фетишистском трансвестизме как о ранней фазе транссексуализма и предполагается, что в этих случаях он представляет собой стадию в развитии транссексуализма. Эксгибиционизм (F65.2) — периодическая или постоянная склонность к неожи- данной демонстрации собственных половых органов посторонним людям (обычно лицам противоположного пола) в общественных местах без предложения или на- мерений более близкого контакта. Обычно, хотя и не всегда, во время демонстра- ции возникает половое возбуждение, которое часто сопровождается мастурбацией. Эта склонность может проявляться только в периоды эмоционального стресса или кризиса, перемежаясь длительными периодами без подобного поведения. Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 455 30.10.2015 11:21:42 456 Глава 3. Основные психические заболевания Вуайеризм (F65.3) — периодическая или постоянная склонность наблюдать за людьми, занимающимися сексом или «интимными делами», например раздевани- ем. Отмечается, что это обычно приводит к половому возбуждению и мастурбации и осуществляется тайно от наблюдаемой особы, без желания обнаружить собствен- ное присутствие и вступить в связь с лицом, за которым ведется наблюдение. Педофилия (F65.4) — постоянное или преобладающее сексуальное предпочте- ние детей, как правило, препубертатного или раннего пубертатного возраста, мо- жет существовать предпочтение определенного пола (девочки или мальчики), кро- ме того, привлекательными могут быть одновременно дети обоего пола. У женщин педофилия выявляется редко. Социально осуждаемые контакты между взрослыми и половозрелыми лицами юношеского возраста, особенно однополыми, тем не ме- нее необязательно могут служить проявлениями педофилии. Точно так же одно- кратное действие, в особенности если его осуществляет сам субъект юношеского возраста, не свидетельствует о постоянной и доминирующей склонности, необходи- мой для постановки диагноза. Обязательным для установления диагноза считается достижение субъектом по меньшей мере 16-летнего возраста и наличие 5-летней разницы с используемым объектом. Данная диагностическая категория включает и тех мужчин, которые, несмотря на предпочтение взрослых сексуальных партне- ров, в силу постоянных фрустраций при установлении соответствующих контактов привычно обращаются в качестве замены к педофильному объекту. Точно так же диагноз педофилии может быть установлен в отношении мужчин, сексуально пося- гающих на собственных детей препубертатного возраста, когда они обнаруживают домогательство к другим детям. Садомазохизм (F65.5) — предпочтение сексуальной активности, включающей причинение боли, унижение или установление зависимости. Если индивидуум предпочитает быть подверженным такого рода стимуляции (является реципиен- том) — это мазохизм; если же он предпочитает быть ее источником — садизм. Часто человек получает сексуальное удовлетворение как от садистической, так и от ма- зохистской активности. Слабые признаки садомазохистской стимуляции обычно применяют для усиления в остальном нормальной сексуальной активности, в свя- зи с чем следует использовать эту категорию, лишь когда садомазохистская актив- ность служит основным источником сексуальной стимуляции или необходима для сексуального удовлетворения. С другой стороны, трудно отграничить сексуальный садизм от проявленных в сексуальных ситуациях жестокости и гнева, не связанных с половым чувством. Поэтому диагноз можно установить там, где насилие необхо- димо для эротического возбуждения. Множественные расстройства сексуального предпочтения (F65.6) — данная категория предназначена для диагностики тех случаев, когда у человека наблюдается более одного нарушения сексуального предпочтения без четкого преобладания ка- кого-либо из них. Следует перечислять различные типы предпочтения и их относи- тельное значение. Среди наиболее частых — сочетание фетишизма, трансвестизма и садомазохизма. Другие расстройства сексуального предпочтения (F65.8) — код используют для диагностики множества других видов нарушения сексуального предпочтения и сексуальной активности, которые встречаются относительно редко, например не- пристойные телефонные звонки (телефонная скатофилия), прикосновение к людям Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 456 30.10.2015 11:21:42 3.6. Психосексуальные расстройства 457 и трение о них в многолюдных общественных местах для сексуальной стимуляции (фроттеризм), сексуальные действия с животными (зоофилия), сдавление кровенос- ных сосудов или удушение для усиления полового возбуждения (аутоасфиксифи- лия), предпочтение партнеров с какими-либо особыми анатомическими дефектами, например с ампутированной конечностью (апотемнофилия), некрофилия. Включе- ние этой категории оправдано тем, что эротическая практика слишком разнообраз- на, а многие ее виды встречаются слишком редко, чтобы использовать специальный термин для каждого из них. Глотание мочи (уролагния), пачкание испражнениями или уколы кожи или сосков, например, могут быть частью поведенческого реперту- ара при садомазохизме. Часто встречаются различного рода мастурбаторные риту- алы, причем крайние степени такой практики — вставление предметов в прямую кишку или мочеиспускательный канал, неполное самоудушение, происходящее в том числе при обычных сексуальных контактах, — также отнесены к патологии. Второй уровень диагностических критериев — более важный, поскольку ука- зывает на клиническую (психопатологическую) значимость переживаний и пред- ставляет собой диагностический порог для парафильного расстройства. Здесь сле- дует упомянуть связанные с сексуальными побуждениями личностный дистресс, чуждость и насильственность сексуальных импульсов (компульсивность), воз- можные нарушения социального функционирования и опасное поведение. В целом описания и критерии данного уровня сближаются с критериями аддиктивных рас- стройств (F63), т.е. патологических влечений, с которыми парафильные расстрой- ства находятся в клиническом родстве. Как и при других состояниях этой группы, аддиктивный этап динамики парафилий сопровождается уходом от реальности, изоляцией от общества с постепенным упрощением отношения к самому себе, с выработкой определенного аддиктивного ритма, фиксацией на заранее предска- зуемой эмоции, которая достигается стереотипным образом, и, что самое главное, с достижением иллюзии контроля над своими аддиктивными реализациями, ког- да поведение функционирует как самообеспечивающаяся система, что клинически проявляется его ригидностью и низким полиморфизмом. Утрата дифференциации переживаний, их замена на внеличностные, архаичные и потому безотчетные и не- произвольные аффекты ведет к тому, что последние при этом совершенно могут не соответствовать осознаваемым побуждениям и потому восприниматься как абсо- лютно чуждые, насильственные образования. Поведение как процесс, согласующий когнитивный и аффективный компоненты самосознания и направленный на под- держание целостности самосознания (и, в частности, половой идентичности), при его искажении, сопровождается особым спектром переживаний, образующих раз- нообразную психопатологическую картину. Дистония-синтония. Под эгодистонным отношением к своему сексуальному влечению понимают наличие критики к нему, что позволяет пациенту с ним бо- роться. Для этого необходимо осознание его чуждости, наличие внутрипсихическо- го конфликта. В психопатологическом аспекте речь идет о навязчивом, обсессивном характере влечения. Понятие «эгосинтонный» отражает спаянность личности с ано- мальным влечением, невозможность критического отношения к нему и контроля над ним. Внутрипсихического конфликта при этом нет, действия приобретают ха- рактер импульсивных. Компульсивность-импульсивность. Под сексуальной компульсивностью по- нимают чуждость возникающих побуждений, их аутохтонный, насильственный ха- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 457 30.10.2015 11:21:42 458 Глава 3. Основные психические заболевания рактер. Присутствует понимание неестественности и болезненности своих пережи- ваний, влечение возникает непроизвольно, часто на фоне аффективных нарушений, зародившееся желание быстро приобретает характер доминирующей идеи, имеет выраженную побудительную силу, препятствуя осуществлению привычных дей- ствий, сопровождается борьбой мотивов. Реализация влечения протекает с субъ- ективным чувством облегчения, которое вскоре сменяется ощущением неадекват- ности совершенного поступка, снижением настроения с идеями самообвинения и самоуничижения, переживанием стыда и раскаяния, вялостью и разбитостью. При импульсивных расстройствах сексуальное влечение возникает внезапно для больно- го, его реализации не предшествует внутренняя проработка и борьба мотивов. Оно реализуется, не будучи даже осознанным, часто без учета ситуации и обстановки. Этап выхода из этого состояния характеризуется кратковременным чувством об- легчения и одновременно состоянием вялости, прострации. Коморбидность состоит в сочетании парафилий с другими нарушениями кон- троля импульса (расстройствами влечения в традиционном понимании), другими формами аддикции и ОКР, которые, в свою очередь, связаны с ГТР и дистимиями. С одной стороны, парафилии представляют собой самостоятельную группу пси- хических расстройств в рамках «Расстройств зрелой личности и поведения» (F65). С другой — те же парафилии в некоторых ситуациях теряют свою клиническую самостоятельность, рассматриваются в качестве отдельных симптомов других пси- хических расстройств самого разного ранга. В рубрике F07 МКБ-10 «Расстройства личности и поведения, обусловленные болезнью, повреждением или дисфункцией головного мозга» упоминаются расстройства сексуального поведения (предъявле- ние неадекватных сексуальных притязаний без учета последствий или социальных условностей, гипосексуальность или изменение сексуального предпочтения). При том, что для установления достоверного диагноза требуется не более двух подобных признаков в дополнение к анамнестическим данным или другим свидетельствам дис- функции головного мозга, клиническая картина органического расстройства лич- ности (например, личностного синдрома лимбической эпилепсии) формально мо- жет исчерпываться феноменами аномальной сексуальности. Наличие обсессивных мыслей «без внутреннего сопротивления» с сексуальным или агрессивным содержа- нием рассматривают как отдельный диагностический критерий шизотипического расстройства (F21). Диагностическим критерием пограничного типа «Эмоциональ- но лабильного расстройства личности» (F60.3) является «расстройство и неопреде- ленность образа “Я”, целеполагания и внутренних предпочтений (включая сексу- альные)». Не являются редкостью различные варианты аномального сексуального поведения на доманифестном, инициальном этапах шизофрении, а «сексуальные» правонарушения могут оказаться единственным признаком манифестации психи- ческого расстройства. У больных шизофренией аномальное сексуальное поведение чаще предшествует оформлению однозначной в диагностическом отношении кли- нической картины по сравнению с группами, представленными другими психиче- скими заболеваниями. Раннее возникновение аномальных форм сексуальности при эндогенных заболеваниях может быть связано с вовлечением в первичный патоло- гический нейрофункциональный процесс структур, являющихся морфологическим субстратом для формирования сексуального поведения, а также повреждением тех мозговых систем (в первую очередь лимбических подкорковых), которые состав- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 458 30.10.2015 11:21:42 |