Справочник Под редакцией академика ран а. С. Тиганова Справочник психиатра правкиШульман indd 1 30. 10. 2015 11 21 32
 Скачать 3.64 Mb.
|
|
Депрессивное РЛ (в МКБ-10 не выделяется) включает «депрессивный темпера- мент» (Е. Kraepelin, 1921), «мрачных»/gloomy (E. Kahn, 1928), конституционально- депрессивных (П.Б. Ганнушкин). Этот тип РЛ обнаруживается в группе несовершен- нолетних в 11,2%, а в возрастной группе от 30 до 60 лет — в 8,9% случаев (Kantojarvi L. et al., 2006; Barnow S., 2008). Частота депрессивного РЛ среди контингента амбу- латорной психиатрической практики составляет 22% (Zimmerman M. et al., 2008). Проявления депрессивного РЛ берут начало в раннем пубертате. По патохаракте- рологической структуре — это прирожденные пессимисты, вечно угрюмые, недо- вольные, малоразговорчивые, склонные к преувеличению трудностей, для которых, как указывает П.Б. Ганнушкин, картина мира как будто покрыта траурным флером; будущее они воспринимают в темных тонах, прошлое же доставляет только угры- зения совести. На первый план выдвигается депрессивный строй мышления. В со- ответствии с концепцией когнитивной уязвимости (Beck A.T. et al., 1979; Beck A.T., 2008) в качестве базисных когнитивных свойств депрессивной личности выступают дисфункциональные убеждения. В пределах таких схем реализуется «идиосинкра- тическое» отношение пациента к самому себе, своему будущему и своему текущему опыту, представление, что окружающий мир предъявляет к нему непомерные требо- вания. Убеждения в собственной некомпетентности, несостоятельности, ущербно- сти, бесперспективности («впереди лишь череда тяжелых испытаний и страданий»), невозможности быть любимым приобретают свойства устойчивой личностной ха- рактеристики. Наряду с этим выступают склонность к рефлексии, восприятию всего окружающего в мрачном свете, чувство вины, угрызения совести, уныние, безра- достность, подавленность при отсутствии чувства удовольствия. Доминируют зани- женная самооценка, сознание собственной малоценности, беспомощности, неадек- ватности, зависимости от чужой поддержки. Характерна чрезмерная серьезность, исключающая чувство юмора; фиксация на отрицательных сторонах жизни; склон- ность к тревоге. Наряду с конституционально обусловленными возможно образова- ние нажитых патохарактерологических структур, сопоставимых с депрессивным РЛ (нажитое депрессивное РЛ). Переакцентуация личностных свойств в этих случаях, как правило, связана с психотравмирующими событиями — чрезвычайными ситуа- циями (военные действия, техногенные катастрофы, теракты) и реализуется в рам- ках депрессивного развития. Гипертимическое РЛ (в МКБ-10 не выделяется; может кодироваться как «Дру- гое расстройство личности», F60.8). Согласно данным отдельных авторов, получен- ных с использованием опросника TEMPS-A, распространенность гипертимического РЛ в населении колеблется в диапазоне 1,2−5,4% (Figueira M.L. et al., 2008). В струк- туру гипертимического РЛ включены следующие свойства: повышенная энергия и продуктивность; оживленность, активность, экстравертированность; уверенность в себе — в правильности, обоснованности своих суждений и поступков; «сильная воля»; щедрость и расточительность; веселость; синтонность, дружелюбие, ком- муникабельность, легкость и теплота в общении; креативность, гедонизм, чувство Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 442 30.10.2015 11:21:41 3.5. Пограничные психические расстройства 443 юмора; экспансивность; выносливость и неутомимость, реализующаяся как в начи- наниях, так и в многочисленных планах; способность воодушевлять других; склон- ность к риску (вплоть до нарушения социальных норм). Повышенное настроение сочетается у гипертимных с почти неиссякаемой активностью. Для восстановления сил им достаточен непродолжительный, но крепкий сон. Будучи заняты с утра до вечера на работе, они легко преодолевают усталость, инициируют семейные празд- ники, пикники, туристические поездки. Обычно гипертимные подвижны, легки на подъем, предпочитают энергичную деятельность рутине, кабинетному стилю руко- водства. Установление контактов даже с малознакомыми людьми дается гиперти- микам удивительно легко. В профессиональном маршруте носителей гипертимного темперамента, как правило, не обнаруживается «зигзагов» и больших «провалов». Они пополняют когорту руководителей производства, успешных администрато- ров, легко находящих общий язык с коллективом; среди них встречаются личности многосторонне одаренные, ученые, артисты, представители свободных профессий (Akiskal H.S., 2008). Наиболее адекватен гипертимным род занятий, требующих большой затраты энергии, инициативы, гибкости, находчивости, быстрой ориенти- ровки в ситуации и нетривиальных решений. Будучи прагматиками, гипертимики относятся к категории «энергичных практиков» E. Kretschmer (1924). Они не склон- ны к мечтательности, «эксцентричность и чисто идеалистический полет им не по душе»; они ставят перед собой реальные цели и достигают конкретных результатов. Лечение. Сложившееся за последние десятилетия представление о РЛ как о кли- ническом образовании, имеющем собственный, сопоставимый по ряду параметров с «действительными» болезнями стереотип развития (динамика с выявлением пси- хопатологических расстройств и квазипсихозов), определяет правомерность лече- ния РЛ с применением моделей терапии, используемых для купирования психо- патологических расстройств, выделяемых по оси I DSM-IV. Терапия расстройств, связанных с характерологическими девиациями, требует четкой дифференциации. В одних случаях необходимо лишь симптоматическое лечебное воздействие, устра- няющее препятствия на пути естественных процессов компенсации, в других — курсовая терапия. При некоторых конституциональных аномалиях, особенно при РЛ, включающих явления психопатологического диатеза (пограничное РЛ и др.), потребность в корригирующем (преимущественно психотерапевтическом) воздей- ствии сохраняется на протяжении всей жизни (Paris J., 2003). Особую значимость при лечении РЛ приобретает уровень приверженности терапии (adherence — готов- ность к сотрудничеству и достаточно продолжительному терапевтическому альянсу с врачом), поскольку при расстройствах психопатического регистра особо велика опасность несоблюдения режима терапии. P. Tyrer и A.W. Bateman (2004), дифферен- цируя страдающих РЛ на сопротивляющихся и приверженных лечению, указывают, что среди шизоидных и паранойяльных личностей лишь один из 10 соглашается на медикаментозную терапию. Вмногочисленных исследованиях отмечается эффективность психотерапии РЛ, а также социально-средовых и педагогических воздействий, гармонизирующих поведение и способствующих достижению стабильной адаптации. Поскольку дез- адаптирующие проявления конституциональных аномалий носят персистирующий характер, то для психотерапии РЛ применима модель лечения хронических пси- хических и соматических заболеваний, имеющего целью не элиминацию, а редук- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 443 30.10.2015 11:21:42 444 Глава 3. Основные психические заболевания цию симптомов, способствующего повышению уровня функционирования (Paris J., 2003). При этом на протяжении последних десятилетий все более расширяется аль- тернативное направление в лечении РЛ — психофармакотерапия. По результатам исследований последних лет (Dose M., 2008) 50% всех РЛ и 90% пациентов с тем же диагнозом, находящихся на стационарном лечении, нуждаются в медикаментозной терапии. Клинические эффекты психотропных средств сказываются снижением реактивной лабильности, раздражительности и вспыльчивости; наряду этим воз- растают возможности контроля влечений, импульсивных актов, суицидального по- ведения. Терапевтическая стратегия (цель и объем необходимого медикаментозного воздействия, способ применения психотропных средств и их дозировки, место про- ведения терапии) учитывает уровень функциональных нарушений и характеристи- ку коморбидной (по оси І) психопатологической симптоматики. Наряду с этим рас- сматриваются оптимальные сроки начала лечения, целесообразность раннего — на этапе формирования психопатий — применения психотропных средств. Концепция раннего вмешательства при психозах применима, по мнению P. Tyrer (2005), и для РЛ. В пользу такой точки зрения свидетельствуют результаты про- спективного исследования РЛ, диагностированных в юношеском возрасте и просле- женных на протяжении последующих 11 лет (Chen H. et al., 2006). По данным это- го исследования, своевременное клиническое вмешательство (показанное на этапе становления РЛ — пубертатный период) 1 более эффективно (такое воздействие по- ложительно сказывается на прогнозе и качестве последующей жизни), чем при уже сформировавшейся структуре аномальной личности. Однако при менее радикаль- ном подходе к проблеме целесообразности раннего начала психофармакотерапии оптимизация долгосрочного исхода РЛ рассматривается в аспекте сочетанного ме- дикаментозного, социального и педагогического воздействия (Howlin P. et al., 2004). При лечении РЛ и проявлений их динамики используют медикаменты, отно- сящиеся к основным классам психофармакологических препаратов. Тактика тера- пии зависит от принадлежности к выделенному в систематике РЛ ряду (прототи- пические РЛ, РЛ с феноменами психопатологического диатеза), а также от частоты экзацербаций и уровня социального функционирования. Соответственно при РЛ с явлениями психопатологического диатеза (и в первую очередь при пограничном и шизотипическом) психофармакотерапия носит интенсивный характер. При часто рецидивирующих транзиторных психотических вспышках и дезадаптивном пове- дении лечение проводится длительными курсами. Показаниями к госпитализации чаще всего служат наблюдающиеся при пограничном и других типах РЛ с феноме- нами психопатологического диатеза транзиторные психозы, недемонстративные суицидальные попытки, аутоагрессивное поведение, нарастающие конфликты либо агрессия в отношении окружающих (Paris J., 2007). Лечение пограничного, шизоти- пического и параноидного РЛ, а также некоторых вариантов РЛ избегающего, за- висимого и аффективного круга и конституциональных аномалий драматического кластера в периоды декомпенсации (острые психогении, включая шизофренические реакции, истерические психозы, диссоциативные расстройства, бредовые эпизоды и др.) проводится в режиме купирующей терапии и сопряжено с необходимостью 1 При этом назначение психотропных средств требует учета официально принятых воз- растных ограничений. Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 444 30.10.2015 11:21:42 3.5. Пограничные психические расстройства 445 госпитализации. Психофармакотерапия в этих случаях направлена на достижение ремиссии (компенсации), проводится в режиме купирующей терапии. Использу- емые при этом воздействиясопоставимы с методиками, применяемыми при пси- хофармакотерапии расстройств эндогенно-процессуальной природы. Лечение средними и высокими дозами психотропных средств (включая парентеральное их введение) проводится чаще в стационаре. Необходимость терапии в условиях стационара может возникнуть при диссо- циальном РЛ, особенно в случаях «двойного диагноза» (сочетание РЛ с аддикцией) (Messina N.P. et al., 2002), а также при избегающем, зависимом РЛ и истерическом РЛ с диссоциативными симптомокомплексами. Показаниями к госпитализации чаще всего служат наблюдающиеся при психопатологическом диатезе признаки острой декомпенсации, а также состояния с суицидальными тенденциями либо агрессией в отношении окружающих. При декомпенсациях пограничного и диссоциального РЛ в случае преобладания психопатологических образований, сопровождающихся рас- стройствами поведения (возбудимость, эмоциональное напряжение, немотивиро- ванные вспышки агрессии с деструктивными и аутодеструктивными тенденциями), предпочтительно использовать антипсихотики, как традиционные (хлорпромазин, галоперидол, перициазин), так и атипичные (клозапин, кветиапин и др.) (Walker C. et al., 2003). В качестве эффективного средства, контролирующего агрессивное по- ведение и суицидальные тенденции у больных пограничным РЛ, рассматривается клозапин (Vohra A.K., 2010). Правомерность госпитализации пациентов с РЛ оста- ется до настоящего времени предметом дискуссии. Некоторые авторы указывают на ухудшение состояния больных в связи с пребыванием в стационаре. Однако как собственный опыт, так и данные литературы (Барденштейн Л.М., Можгинский Ю.Б., 2000; Gunderson J.G. et al., 2005) свидетельствуют о целесообразности проведения терапии при острых психических нарушениях (сопровождающихся как аутоагрес- сивным поведением, так и агрессией в отношении окружающих) в рамках динамики РЛ в госпитальных условиях.Период пребывания в больнице должен быть по воз- можности коротким, но при этом достаточным для проведения интенсивного курса психофармакотерапии, купирования суицидальных тенденций и элиминации пси- хогенных триггеров, спровоцировавших декомпенсацию состояния. При необходи- мости лечение может быть продолжено в условиях дневного стационара. Терапия прототипических РЛ при достаточно высоком уровне социальной адап- тации с редкими, связанными со стрессами декомпенсациями не требует длитель- ного применения психотропных средств, не преследует цели полного купирования патохарактерологических симптомокомплексов. Задачи лечения ограничиваются коррекцией патохарактерологических проявлений, формирующихся в рамках ди- намики РЛ (реакции, фазы), гипертрофирующихся до уровня психопатологических образований (корригирующая терапия). Лечение поэтому носит поддерживающий характер, проводится в амбулаторных условиях, а объем лекарственных воздей- ствий как по набору психотропных средств (ранжируются в ряду атипичных анти- психотиков, тимоаналептиков последних генераций и транквилизаторов), так и по их количеству (средние и малые дозы) уступает таковому при РЛ с признаками пси- хопатологического диатеза. Выбор схемы терапии зависит от типа РЛ, траектории развития (реакции, фазы, экзистенциальные кризы, ремиссии), механизма трансформации патохарактеро- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 445 30.10.2015 11:21:42 446 Глава 3. Основные психические заболевания логических образований и структуры синдрома. При реакциях в рамках РЛ с яв- лениями психопатологического диатеза, формирующихся на основе кататимных комплексов (паранойяльные, тревожные, обсессивно-фобические, ипохондриче- ские, истерические), предпочтительно используют антипсихотики (Goldberg S.C. et al., 1986; Hymowitz P. et al., 1986; Kirrane R.M., Sciever L.J., 2000; Serban G., Siegel S., 1984). Как показали исследования (Ильина Н.А., 2006), необходимость в таком воз- действии чаще возникает при шизотипическом РЛ, когда речь идет о сложных по структуре шизофренических реакциях (психогенно провоцированные эндоформ- ные по психопатологической структуре состояния, манифестирующие по типу исте- ро- и тревожно-параноидных реакций, паранойяльно-ипохондрические, коэнесте- зиопатические реакции, реакции отказа). Поскольку введение препаратов с высокой нейролептической активностью может сопровождаться выраженными побочными явлениями, в последнее время наряду с традиционными антипсихотиками широкое применение находят атипичные (рисперидон, оланзапин, кветиапин, амисульприд, клозапин, зипрасидон, арипипразол). Наряду с антипсихотиками, облигатными при явлениях декомпенсации шизотипического расстройства, при лечении шизофрени- ческих реакций в рамках купирующей терапии используют психотропные средства всех основных психофармакологических классов. Терапия агрессивного поведения при РЛ одновременно преследует и профилак- тические цели и направлена на минимизацию возможных опасных действий в бу- дущем (Шостакович Б.В., 2006). Психофармакологическая коррекция реакций, со- провождающихся агрессивным поведением, проводится в два этапа. При явлениях острого психомоторного возбуждения назначают традиционные антипсихотики — хлорпромазин, левомепромазин, галоперидол, а также клозапин (купирующая те- рапия) (Барденштейн Л.М., Можгинский Ю.Б., 2005; Ferrerri M.M. et al., 2004). В по- следующем для курсового лечения используют атипичные антипсихотики. При РЛ с коморбидными депрессиями, фазовых расстройствах, связанных с аффективным дисбалансом (чаще в динамике пограничного и депрессивного РЛ, а также при де- прессиях у шизотипических личностей), в качестве препаратов выбора используют (в тех же дозах, что и при аффективных заболеваниях) трициклические произво- дные (Hudziak J.J. et al., 1996; Soloff P.H., 2000, 2005; Kool S., 2005) и антидепрессанты новых поколений (СИОЗС — флувоксамин, пароксетин и др., обратимые ингиби- торы МАО типа А [ОИМАО-А]), антидепрессанты двойного действия — дулоксе- тин, миртазапин, венлафаксин, милнаципран, производное AMAS 1 — агомелатин) (Rinne T. еt al., 2002; Newton-Howes G., Tyrer P., 2003). Нормотимики (соли лития) и антиконвульсанты (КБМ, ламотриджин) при ле- чении РЛ рассматриваются в качестве препаратов второго ряда (Markovitz P., 2001). Эти средства способствуют (преимущественно при пограничном и диссоциальном РЛ) стабилизации настроения, редукции агрессивных и аутоагрессивных тенденций. В качестве мишеней медикаментозного воздействия при терапии прототипиче- ских РЛ выступают психопатологические образования (социофобияпри избегаю- щем РЛ, мизофобия, навязчивости повторного контроля, симметрии, ритуалы — при РЛ обсессивно-компульсивного круга), формирующиеся в рамках развития (развития с выявлением обсессий — П.Б. Ганнушкин, 1933). Препаратами выбора 1 Агонист мелатонина, антагонист 5-HT 2C -рецепторов серотонина. Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 446 30.10.2015 11:21:42 3.6. Психосексуальные расстройства 447 в этих случаях являются атипичные антипсихотики (малые и средние дозы), анти- депрессанты с высокой серотонинергической активностью (Walker C., 2003): кломи- прамин, СИОЗС, а также ОИМАО-А. В других случаях объектом психофармако- терапии прототипических РЛ выступают манифестирующие в рамках психогений (реактивные депрессии, мании) у личностей истерического и истерошизоидного склада кататимно заряженные диссоциативные симптомокомплексы (неотвязные воспоминания о погибшем родственнике). Последние с течением времени не ре- дуцируются, а постепенно приобретают форму сверхценных образований (в част- ности, комплекса «продления жизни» объекта привязанности как символа высших человеческих добродетелей и талантов в памяти окружающих). В качестве крайнего выражения изолированных диссоциативных расстройств выступают «фантом про- должающейся жизни умершего» (Смулевич А.Б., 2000), «идентификации с умершим» (Wretmark G., 1959). В этих случаях терапия проводится поэтапно: в целях редукции аффективной составляющей синдрома используют ТЦА в сочетании с анксиоли- тиками (Kuff erle B. et al., 1997; Ross C.A., 1997) (первый этап), последующее присо- единение антипсихотиков оказывает корригирующее влияние на диссоциативный симптомокомплекс (второй этап). Особого подхода к терапии требуют состояния постпроцессуального развития в рамках динамики нажитых психопатий («кататоническая личность», нажитые ак- центуации по типу дефицитарных шизоидов, зависимых, «чудаковатых», «чуждых миру идеалистов», «безвольных»). В этих случаях терапия носит преимущественно корригирующий характер, препаратами выбора считаются флупентиксол и атипич- ные антипсихотики (рисперидон, оланзапин, зипрасидон и др.) (Tyrer P. et al., 1988; Pelissilo A., Lepine J.P., 1999; Kasper S. et al., 2001). В заключение необходимо подчеркнуть, что представление о расстройствах лич- ности как психической патологии, отнесенной к оси ІІ, до настоящего времени тесно связано с представлениями о некурабельности. Однако еще в прошлом веке благо- даря исследованиям П.Б. Ганнушкина, выдвинувшего концепцию динамики психо- патий (эта концепция получила развитие в работах О.В. Кербикова и его школы), было дано теоретическое обоснование возможности компенсации РЛ. На современ- ном уровне знаний эти представления получили подтверждение во многих публика- циях, содержащих сведения о значительной, происходящей в процессе терапии ре- дукции клинических проявлений РЛ и достижении длительных и стойких ремиссий. Приведенные материалы свидетельствуют о широких возможностях психотропных средств при купировании разнообразных симптомов динамики РЛ и не оставляют места для терапевтического пессимизма. |