Справочник Под редакцией академика ран а. С. Тиганова Справочник психиатра правкиШульман indd 1 30. 10. 2015 11 21 32
 Скачать 3.64 Mb.
|
|
426 Глава 3. Основные психические заболевания и медицинского обслуживания. С учетом соотношения тяжести психиче- ской и соматической патологии осуществляется направление в соматопси- хиатрические и психосоматические отделения, кабинеты неврозов террито- риальных поликлиник и диагностических центров, в иные учреждения и их подразделения общемедицинской или психиатрической сети. 7. Решаются проблемы дестигматизации и оптимальных форм институализа- ции больных с психической патологией, накапливающихся в общесоматиче- ской сети и в большинстве случаев самостоятельно за специализированной помощью не обращающихся. 3.5.5. Расстройства личности А.Б. Смулевич Расстройства личности (РЛ) — термин, синонимичный традиционному «пси- хопатии», введен с целью дестигматизации пациентов — представляются сложной биологической (наследственное предрасположение, конституциональный психотип и соматотип), медицинской и психосоциальной проблемой. Соответственно суще- ствует несколько подходов (моделей) к концептуализации понятия РЛ и их класси- фикации. В ряду этих моделей — нейробиологическая, трактующая вклад фунда- ментальных механизмов (и в их числе генетических) в дименсиональные структуры РЛ, психодинамическая, клиническая (рассматривает РЛ как прототип психозов и неврозов) и др. В МКБ-10 «Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых» кодируются в рубриках F60–F69. В современных классификациях (DSM-V, 2013) РЛ определяется как потенциально социально дезадаптивный (ассоциированный с ри- ском дистресса и/или ухудшения функционирования) стабильный паттерн индиви- дуального опыта и реагирования, противоречащий принятым социокультуральным (конвенциональным) нормам. РЛ — устойчивая дисгармония психического склада, при которой, по выраже- нию K. Schneider (1928), аномальная личность либо сама становится жертвой своей аномальности, либо отрицательно влияет на других. Характерологические девиации проявляются аффективной нестабильностью, непостоянством межличностных от- ношений, отклонениями в волевой сфере, а также в сфере влечений (импульсив- ность, агрессивность и др.). РЛ формируются в детстве или раннем пубертатном периоде и в отдельных случаях (но далеко не всегда) сохраняются на протяжении всей жизни, могут усиливаться либо становиться менее явными (предпочтительно в зрелом возрасте). В отличие от большинства невротических и психотических рас- стройств проявления РЛ эгосинтонны (индивидуально приемлемы) и воспринима- ются как интегральная часть собственного «Я». Эпидемиология. Средний суммарный показатель распространенности всех ти- пов РЛ в населении в среднем оценивается 10,5–12% 1 , в течение жизни составляет 7–15%. Распределение частоты РЛ по кластерам обнаруживает следующие показате- 1 Уточненные эпидемиологические показатели здесь и далее приводятся по главе «Эпи- демиология» S. Torgersen, опубликованной в «Оксфордском руководстве по расстройствам личности» (Th e Oxford Handbook of Personality Disorders, 2012), выполненном под ред. Th . Widiger. Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 426 30.10.2015 11:21:41 3.5. Пограничные психические расстройства 427 ли: кластер А (шизоидное, параноидное, шизотипическое РЛ) — 4%; кластер В (по- граничное, диссоциальное, гистрионное, нарциссическое РЛ) — 3,5–4%; кластер С (избегающее, обсессивно-компульсивное, зависимое РЛ) — 7–7,5%. Распространен- ность отдельных типов РЛ составляет в среднем 1,3–1,4%. Cреди не обращающихся за психиатрической помощью жителей нашей страны среднее суммарное значение этого показателя — 8,2% (Чуркин А.А. и соавт., 2000). При верификации как диагно- за, так и типа РЛ наряду с клинической характеристикой статики необходимо учи- тывать траекторию развития РЛ (реакции, транзиторные психозы и др.), поскольку модус патологического реагирования аномальной личности соотносится с ее струк- турой. Классификация в МКБ-10 представляет эклектичный набор характерологиче- ских аномалий в систематике РЛ, поскольку в пределах этой классификациипред- ставлены типы РЛ, выделенные с разных теоретических позиций и имеющие разный клинический смысл. В частности, матричные подтипы РЛ в МКБ-10 (Приложение 4) включают диссоциальное РЛ (определяется с помощью социальных и бихевиораль- ных критериев — конфликты с окружением, связанные с низким порогом агрессив- ного поведения и пренебрежением социальными нормами) и зависимое РЛ (выделя- ется на основе психологических критериев), получающие равноправное положение с такими типами РЛ, как параноический, шизоидный, истерический, обсессивно- компульсивный, дифференцируемыми на базе клинических данных. В то же время в МКБ-10 отсутствуют некоторые типы РЛ, традиционно выделяемые в отечествен- ных и зарубежных систематиках. Речь в первую очередь идет о девиациях личности аффективного круга. В ряду РЛ отсутствует также шизотипическое расстройство личности (в отече- ственной версии МКБ-10 этот тип объединяется с вялотекущей шизофренией — F21), по ряду параметров соответствующее врожденной аномалии, определявшейся П.Б. Ганнушкиным, а позднее М.О. Гуревичем как «шизофреническая (шизофре- ноидная) конституция». (В DSM-V шизотипическое расстройство отнесено к кате- гории «Расстройства личности» 301.22) За рамками обсуждаемых классификаций оказываются такие типы аномалий личности, как невропатическая конституция, нарциссическое РЛ, ипохондрическое и др. Отдельную группу личностных анома- лий составляют соматопсихические акцентуации — соматоперцептивные психопа- тии — Leibgefühlpsychopathie R. Lemke (1951). Классификация характерологических аномалий в МКБ-10, дополненная аффек- тивным, ипохондрическим, нарциссическим, мазохистическим (самоповреждаю- щим) и шизотипическим РЛ, а также невропатической конституцией, охватывает основные типы РЛ и тем самым может составить предмет анализа с позиций ме- дицинской модели. В соответствии с медицинской моделью (см. Приложение 5) ос- новной регистр в систематике РЛ составляют клинические синдромы — прототипы психозов и неврозов (аномалии параноического, шизоидного, аффективного, исте- рического, обсессивно-компульсивного типов). В отдельную группу выделяют РЛ с явлениями психопатологического диате- за — шизотипическое, пограничное, а также невропатическую конституцию. Характерологические аномалии этого ряда обнаруживают тенденцию к ассимиля- ции с психопатологическими расстройствами. Эта тенденция может выражаться как подверженностью эндогенным заболеваниям, так и повышенной готовностью Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 427 30.10.2015 11:21:41 428 Глава 3. Основные психические заболевания к временным, обратимым эндоформным расстройствам (транзиторные психозы, аффективные фазы). В представленной систематике акцентуации рассматриваются не как предстадия РЛ, но как выявляющиеся при уже сформировавшихся аномали- ях (прототипических или с признаками психопатологического диатеза) амплифици- рованные симптомокомплексы. Среди акцентуаций выделено мазохистическое (самоповреждающее) — self- defeating — РЛ (DSM-III-R, 1987, Appendix). Этот тип РЛ как отдельная категория ни в МКБ-10, ни в последней американской классификации РЛ (DSM-V) не выделяется. Причиной тому может служить отсутствие убедительных доказательств типологи- ческой самостоятельности этой группы характерологических аномалий. Введение категории «мазохистическое (самоповреждающее) РЛ» в систематику, представлен- ную в настоящем издании, имеет целью отразить спектр личностных акцентуаций, наблюдающихся преимущественно в общесоматической сети. Накопление лиц с те- лесно-ориентированным аутоагрессивным поведением чаще регистрируется в дер- матологической практике, но выявляется также в других областях общей медицины. При этом речь идет об акцентуациях пограничного, зависимого и депрессивного (Millon Th ., 1996), а также истерического РЛ. Наряду с конституциональными ано- малиями личности в рассматриваемую систематику введена рубрика нажитых РЛ. Этиология и патогенез. Вэтиопатогенетическом обосновании РЛ сформиро- валось два диаметрально противоположных направления. Если в рамках первого (объединяет исследования, выполненные в разных традициях: психоаналитические, психологические, нейрофизиологические, нейробиологические, статистические) отправным пунктом исследования психопатий становится здоровая личность, то у представителей второго — клинического направления — РЛ соотносится с пси- хической болезнью. Первое направление предполагает трактовку характерологиче- ских аномалий в качестве произвольного пункта континуума норма — личностная патология. Выдвинутая основателем психоанализа S. Freud (1908/1925) и его по- следователями (Abraham K., 1921/1927; Reich W., 1933) метапсихологическая теория личности постулирует, что в отличие от нормального психосексуального онтоге- нетического развития патохарактерологические свойства связаны с фиксацией на одной из стадий: оральной, анальной либо фаллической. У истоков клинического направления стоит E. Kraepelin, впервые сформулировавший положение о том, что психопатии представляют собой «ростки» патологических процессов — эпилепсии и эндогенных психозов. Это положение становится отправным пунктом при по- строении систематики РЛ, понимаемых как клиническая категория, по целому ряду параметров отличающихся не только от нормы, но и от психического заболевания в его активной стадии. Клинико-генетические исследования РЛ (они выполнены методами генеалоги- ческим, близнецовым, приемных детей-родителей с использованием сложных ана- литических моделей и статистических инструментов [Kendler K.S., 2001; Neale M.C. et al., 1999]) позволили получить показатели, отражающие степень, в которой ин- дивидуальная предрасположенность или расстройство связаны с семейным влия- нием либо с генетическими и средовыми факторами. В отдельных исследованиях получено подтверждение существенного вклада семейных/генетических факторов в этио логию РЛ. Так, наследуемость шизоидного, шизотипического и параноидного РЛ (кластер А) оценивается в среднем 35–61% (Parnas J. et al., 2005). Результаты близ- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 428 30.10.2015 11:21:41 3.5. Пограничные психические расстройства 429 нецового исследования с использованием структурированного интервью на клини- ческой выборке (Torgersen S. et al., 2000) позволили определить высокие значения наследуемости для РЛ кластера В (пограничного, гистрионного и нарциссического): 69, 63 и 77% соответственно. Однако позже S. Torgersen и соавт. (2008) на материале популяционного близнецового исследования показали, что наследуемость состав- ляет 38% для антисоциального РЛ, 31% для гистрионного, 24% для нарциссического и 35% для пограничного РЛ. Аналогичным образом снижаются показатели наследу- емости при исследовании на популяционных (сравнительно с клиническими) вы- борках и для РЛ кластера С (избегающее, зависимое, обсессивно-компульсивное). Если в клиническом близнецовом исследовании наследуемость избегающего, зави- симого и обсессивно-компульсивного РЛ оценивается на уровне 28, 57 и 77% соот- ветственно (Torgersen S. et al., 2000), то в популяционном (Reichborn-Kjennerud T. et al., 2007) исследовании значения тех же показателей составляют 35, 31 и 27% для избегающего, зависимого и обсессивно-компульсивного РЛ соответственно. Следу- ет также отметить, что в популяционном близнецовом исследовании депрессивного РЛ R.E. Orstavik и соавт. (2007) показаны гендерные различия (для женщин наследу- емость составляет 49%, а для мужчин — 25%), согласующиеся с соответствующим распределением при большой депрессии. При всех других типах РЛ подобные раз- личия не зарегистрированы. Клиническая типологияРЛ. Параноидное (параноическое) РЛ(F60.0)рас- пространено среди городского населения РФ в 1,5% случаев (Чуркин А.А. и соавт., 2000), а среди жителей США — в 0,5–2,5% (DSM-IV-TR); в среднем (по уточненным данным S. Torgersen, 2012) — в 1,5%. Клинически структура параноической лично- сти выражается классической триадой: повышенное самомнение (переоценка), по- дозрительность и постоянное ожидание преследования. Это люди особого склада, надменные, высокомерные, убежденные в собственной непогрешимости и правоте. В профессиональной деятельности они проявляют себя стремлением утвердиться в собственной ведущей роли даже в ущерб производственным или научным при- оритетам. Параноиков отличает обостренное чувство собственного достоинства в сочетании со «сверхчувствительностью» к негативной оценке со стороны окружа- ющих, к своим неудачам и успехам других. Свойственная параноикам подозрительность характеризуется обостренной восприимчивостью к явлениям и событиям, хотя бы косвенно подтверждающим их опасения. Они не способны полагаться на других, доверять им. Постоянное про- тивопоставление себя окружению, восприятие мира в качестве антагонистического и даже враждебного проявляется у параноиков такими чертами, как «сверхбдитель- ность» (постоянный поиск угрозы извне, готовность к ответу на любой тревожный сигнал) и недоверие к людям. Такая позиция определяет основную стратегию пове- дения и превращает личность с параноической организацией в «узника ненависти» (Beck A., 2000). Перманентное ощущение враждебности с патологической фиксаци- ей на действительных и воображаемых обидах легко переходит в подозрительность, с формированием идей отношения и преследования (сослуживцы становятся «пре- дателями», соседи и родственники вступают «в сговор» с целью причинить вред). При этом, как правило, до формирования бреда преследования дело не доходит, чаще речь идет о незавершенных, возникающих на фоне всепоглощающего недове- рия и подозрительности к окружающим психопатологических образованиях, — не- стойких, несистематизированных, подверженных обратному развитию. Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 429 30.10.2015 11:21:41 430 Глава 3. Основные психические заболевания Некоторые особенности параноиков, малозаметные в обыденной жизни, от- четливо выступают в условиях соматического стационара. Для части параноиков больной орган воспринимается как чужеродное по отношению к «здоровому» телу образование, представляющее «угрозу изнутри» и требующее удаления (феномен ограниченной — circumscripta — ипохондрии; H. Schwarz, 1929). В других случаях обнаруживается эгодистонность в отношении всей телесной сферы. Психопати- ческие личности этого круга не только безразличны к событиям внешней жизни, но и к проблемам своего соматического состояния (РЛ с сегментарной деперсо- нализацией, G.A. Ladee, 1966). Самым типичным, по П.Б. Ганнушкину, свойством параноиков можно считать склонность к образованию сверхценных идей, во вла- сти которых они потом и оказываются. П.Б. Ганнушкин подразделяет параноиков на патологических ревнивцев, сутяг, фанатиков, изобретателей. Галерею носителей сверхценных идей дополняют графоманы и среди них — претендующие на призна- ние в сфере изобразительного искусства («изобразительная графомания» — pictorial graphomania [Smulevich A., Babayan E., Morozov G. et al., 1990]). Представляется правомерным выделение, по крайней мере, двух полярных ва- риантов параноической психопатии: экспансивного и сенситивного. Экспансивные параноики — патологические ревнивцы, сутяги, лица, склонные к конфликтам, правдоискательству и реформаторству. Борьба с противниками и утверждение сво- ей значимости заполняют их жизнь. Как правило, это стеничные и даже экзальтиро- ванные личности с ускоренным темпом психической деятельности. Они энергичны, подвижны, подчас суетливы, не знают, что такое усталость, не испытывают потреб- ности в отдыхе. Описание параноической психопатии сенситивного полюса принад- лежит E. Kretschmer (1930). Характерная особенность этого варианта параноической психопатии состоит в сочетании контрастных личностных черт: сенситивных (со- знание собственной неполноценности, ранимость, стыдливость) и экспансивных (честолюбие, обостренное чувство собственного достоинства, нацеленность на до- стижение социального успеха). Сенситивным параноикам свойственна ретенция психогенного комплекса, а также недостаточная способность к аффективной раз- рядке («нарушение проводимости» по E. Kretschmer), что приводит к застойности аффекта. Это люди робкие, застенчивые, боязливые и в то же время мнительные и раздражительные, склонные к самоанализу, самокритике и даже к самомучитель- ству. Наиболее существенное их свойство — это глубокие и длительные сенситив- ные реакции (иногда переходящие в экспансивные с агрессией и эксплозивными тенденциями, в частности в случаях кверулянтства или преследуемых преследовате- лей), возникающие в связи с тем или иным этическим конфликтом. К сенситивным реакциям приводят конфликты совести или чувство неполноценности, имеющие определенные и типичные исходные точки. Это могут быть не только выделенные E. Kretschmer сексуальные комплексы (например, онанизм, тщательно скрываемая и подавляемая любовь старых дев), но и служебные неудачи (задержка с повышени- ем в должности и др.). Динамика параноического РЛ определяется периодической сменой состоя- ний относительной компенсации психогенно или ситуационно провоцированным либо аутохтонным заострением паранойяльной активности. При этом возможно формирование паранойяльных развитий, протекающих с усилением подозритель- ности, чрезмерной эмоциональной охваченностью сверхценными идеями и сниже- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 430 30.10.2015 11:21:41 3.5. Пограничные психические расстройства 431 нием критических функций. По данным катамнестического наблюдения (Шоста- кович Б.В., 2006), у 1 / 3 лиц с паранойяльным РЛ обнаруживают стойкое снижение профессиональной адаптации. В остальных 2 / 3 случаев, хотя и сохраняется рабо- тоспособность, полного затухания сутяжных тенденций и дезактуализации пара- нойяльных образований на протяжении этапа жизни, соответствующего возрасту активной трудоспособности, не происходит. |