Справочник Под редакцией академика ран а. С. Тиганова Справочник психиатра правкиШульман indd 1 30. 10. 2015 11 21 32
 Скачать 3.64 Mb.
|
|
420 Глава 3. Основные психические заболевания В рамках депрессивных эпизодов персистирует тревожно-фобическая симптома- тика (нозофобия, танатофобия). В структуре гипоманиакальных состояний актив- ность сосредоточена на профилактических мероприятиях и оздоровительных про- цедурах, в когнитивной сфере преобладают явления «анастрофического» мышления («переоценка» жизненных ценностей с фиксацией на положительных моментах, игнорировании мелких бытовых неурядиц и проблем), типичны кратковременные эпизоды актуализации тревожно-фобической симптоматики перед очередными об- следованиями (по типу невроза ожидания). Соматогении. Соматогенная астения (F06.6. по МКБ-10) распространена в об- щесоматической сети с частотой от 9,2 до 65%, обращаемость по поводу астениче- ских жалоб в общей практике составляет 16–64%. Она сопряжена с риском утяжеле- ния соматического заболевания и снижением ключевых параметров качества жизни (трудоспособность, физическое и социальное функционирование). Соматогенная астения чаще наблюдается при тяжелых хронических заболеваниях как в связи с со- матической патологией, так и методами ее лечения (хирурические вмшательства, химио-, радиационная терапия, гемодиализ). Может выступать как первый признак (продром) соматического заболевания (анемия, злокачественные новообразова- ния, рассеянный склероз, эндокринная патология) либо проявляться по минова- нии острых симптомов соматической патологии или инфекционного заболевания. К отличительным свойствам соматогенной астении следует отнести гиперсомнию с дневной сонливостью, преобладание физической (мышечной) слабости со сни- жением толерантности к малейшим нагрузкам, полиморфизм соматовегетативных (обильное потоотделение, резко выраженный дермографизм, головокружение) и органоневротических расстройств (задержка мочеиспускания, обстипация, диа- рея), амплификацию алгопатий, свойственных соматическому заболеванию, — ми- алгии, артралгии, спондилоалгии, гастралгии, кардиалгии. Характерны признаки психосоматического параллелизма — усиление астении при ухудшении соматиче- ского состояния, ослабление при компенсации патологических изменений внутрен- них органов. Соматогенная депрессия непосредственно связана с тяжелой патологией вну- тренних органов (неблагоприятное течение ИБС, сердечная недостаточность, почеч- ная недостаточность с явлениями вторичного гиперпаратиреоидизма и аутоиммун- ными сдвигами на поздних стадиях заболевания, злокачественные новообразования с множественными метастазами), а также с органическим поражением ЦНС, химио- и/или лучевой терапией, полостными операциями. Выраженность аффективных расстройств (тревожно-дисфорический аффект, апатия, плаксивость) коррелирует с тяжестью соматического состояния. Психосоматический параллелизм выража- ется генерализацией астенических симптомокомплексов (усилением общей слабо- сти, непереносимости нагрузок, вялости, адинамии, сонливостью в дневное время в сочетании с ранней инсомнией) при ухудшении соматического состояния. Другая составляющая соматогении — когнитивные расстройства (снижение памяти на со- бытия прошлого, ограничение возможности к осмыслению происходящего вокруг, запоминанию новой информации, нарушения концентрации внимания). Соматогенные психозы, наряду с общими характеристиками, включающими условия манифестации (тяжелая соматическая и/или неврологическая патология, хирургические вмешательства, центральные токсические эффекты терапии сомати- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 420 30.10.2015 11:21:41 3.5. Пограничные психические расстройства 421 ческого заболевания), нарушения сознания и явления психомоторного возбужде- ния дифференцируются на три типа, различающихся как по клинической картине, так и динамике: делирий, транзиторный эндоформный психоз и соматогенно прово- цированный приступ шизофрении. Делирий чаще развивается у лиц, злоупотребляющих алкоголем и другими ПАВ, а также у пациентов пожилого возраста. Клиническая картина соответствует тра- диционным критериям экзогенных психозов (Тиганов А.С., 1999) и включает нару- шения сознания (полная или частичная дезориентировка в окружающем), наплывы парейдолий, зрительные и вербальные галлюцинации, чувственный бред, выражен- ное двигательное возбуждение, агрипнию. В ряду аффективных нарушений пре- обладает чувство тоски, страха, а также эпизоды тревожно-злобного возбуждения с агрессивными действиями в отношении медицинского персонала. Выраженность психопатологических расстройств варьирует в течение суток: в первой половине дня преобладает состояние сомноленции или оглушения с моторной заторможенно- стью, частичной дезориентировкой в месте и во времени, в ночное время наблюда- ется значительное утяжеление помрачения сознания, галлюцинаторных и бредовых расстройств с развитием психомоторного возбуждения. Делирий редуцируется по мере улучшения соматического состояния с формированием ретроградной амнезии на период психоза или (реже) дополнительно на 1–2 дня после разрешения психоза. На протяжении 5–7 дней после обратного развития психопатологической симпто- матики сохраняется неустойчивость настроения со склонностью к подавленности, а также астения с повышенной истощаемостью, капризностью и обидчивостью. Эндоформный транзиторный психоз формируется у больных приступообраз- ной шизофренией в состоянии ремиссии, вялотекущей шизофренией или шизо- типическим расстройством личности, отличается от делирия более длительным течением (в среднем 1–2 нед.). Манифестирует симптомами делирия (изменения со- знания, обманы восприятия), однако в дальнейшем структура психопатологических расстройств претерпевает значительные изменения, чаще с развитием признаков иллюзорно-фантастического онейроида (двойная ориентировка, явления кататонии с отчетливыми эпизодами ступора), галлюцинаторно-параноидного (вербальные псевдогаллюцинации, явления психического автоматизма, бредовые идеи преследо- вания, ажитация и агрессивные действия — разрушение лечебно-диагностической аппаратуры, нападение на медицинских сотрудников) или депрессивно-параноид- ного синдрома. Нормализация соматического состояния не сопровождается немед- ленным разрешением психоза. Рудиментарная резидуальная галлюцинаторно-бре- довая и кататоническая симптоматика может сохраняться до 30 дней. Соматогенно провоцированный приступ/обострение эндогенного заболевания (шизофрения, шизоформное, рекуррентное депрессивное, биполярное расстрой- ство). На начальном этапе определяется сочетанием процессуально/аффективно обусловленной и соматогенной (делириозной) симптоматики. Характерные для эн- догенного заболевания психопатологические нарушения (бредовые, галлюцинатор- ные, кататонические и др.) выявляются уже в первые дни развития психоза. По мере улучшения и стабилизации соматического состояния с обратным развитием сома- тогенно обусловленных нарушений сознания клинические симптомы эндогенного психоза приобретают синдромально завершенный характер, нередко дублируя по симптоматике перенесенные ранее эпизоды психической болезни. Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 421 30.10.2015 11:21:41 422 Глава 3. Основные психические заболевания Соматические расстройства/болезни, провоцированные (обусловленные) психической патологией, расстройствами личности или психогенными факторами Артифициальные (искусственные, преднамеренно вызванные) расстройства (F68.1 по МКБ-10 — аутоагрессивное поведение в форме несуицидальных самопо- вреждений) с клинических позиций 1 обусловлены психическими нарушениями раз- личного генеза (психогении, шизофрения, аффективная патология, органические заболевания ЦНС, алкоголизм, наркомания, олигофрения и др.) либо РЛ. Таким образом, имитируемое расстройство квалифицируется как психопатологический синдром — самоповреждение осуществляют осознанно для принятия роли больно- го, но не умышленно с целью симуляции. Пациенты сами обращаются за помощью (скрывая известную им причину симптомов) и становятся объектом медицинского обслуживания врачей различного профиля (дерматологов, хирургов, гематологов, гинекологов, урологов, неврологов и т.д.). Распространенность составляет 1% среди больных крупного стационара общего типа (DSM-ІV-TR) и возрастает до 10–42% среди пациентов с шизофренией и расстройствами шизофренического спектра (Сергеев И.И., Левина С.Д., 2009). Общепризнанной классификации данного расстройства нет. Выделяют три типа самоповреждающего поведения: 1) артефактное включает прямое самоповреж- дение (расчесывания, нарушение целостности слизистой, порезы, ожоги, аутохи- рургия); 2) самоиндуцированное (использование медикаментов, инфицированных предметов); 3) «доверенное» (реализация членовредительства возлагается на других людей, чаще всего хирургов). Все артефакты классифицируют в зависимости от топики имитируемого рас- стройства как кожные, гинекологические, хирургические, урологические, офталь- мологические, неврологические и др. В рамках дерматологии вся группа искус- ственных повреждений кожи и ее придатков, наносимых самими больными как с умыслом, так и без (вследствие психического расстройства), объединяют общим понятием «патомимия». Аутодеструктивное поведение в пределах патомимии ре- ализуется по двум основным патогенетическим вариантам (Смулевич А.Б., Ива- нов С.В., Львов А.Н., 2008): 1) как вторичное образование, производное от телесных сенсаций, выступаю- щих в рамках отдельных психопатологических синдромов (circumscripta ипо- хондрия, тактильный галлюциноз, НЭ); 2) как составная часть синдрома Мюнхгаузена или мазохистического психопа- тического состояния (см. ниже). Синдром Мюнхгаузена (Asher R., 1951)включает «фиктивные» (артифициальные) заболевания, коморбидные психическим расстройствам различной нозологической природы и расстройствам личности (диссоциальному, нарцисстическому и др.). Формируется у лиц, отличающихся патологической лживостью и сочетается с ано- мальным влечением к медицинской помощи. Стремление принять роль больного становится основным смыслом жизни, приобретая характер своего рода профес- 1 Оставляя в стороне рассмотрение психоаналитической концепции саморазрушения в ее теоретических аспектах, необходимо подчеркнуть несовместимость некоторых позиций этой концепции с клинической практикой. Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 422 30.10.2015 11:21:41 3.5. Пограничные психические расстройства 423 сии. Клиническая картина определяется драматически окрашенными соматизиро- ванными/конверсионными расстройствами, имитирующими ургентную патологию (кровохарканье, почечную колику и др.) либо аутоиндуцированными нарушениями деятельности внутренних органов или целости кожных покровов (артифициальный дерматит). Мазохистические психопатические состояния (самоповреждающее/self-defeating/РЛ по DSM–ІІІ-R; угнетенные мазохисты [T. Millon, 1996])манифестируют в рамках динамики (реакции, развития) РЛ. Формируются у лиц с чертами сенситивности, с обостренной чувствительностью даже к незначительным признакам невнимания, пренебрежения со стороны окружающих. Чаще всего перекрываются (или высту- пают в качестве акцентуаций) с другими личностными девиациями (истерическое, депрессивное, пограничное, обсессивно-компульсивное, параноидное). Для этой группы расстройств характерны аггравация и пролонгирование проявлений ре- ального соматического заболевания в рамках манипулятивного поведения в ответ на совершившийся (или предполагаемый) разрыв семейных или любовных отно- шений. Такие реакции сопровождаются тревогой сепарации (страх остаться в оди- ночестве), формированием сознания отвергнутых и несправедливо обиженных. Основной мотив амплификации соматических расстройств и других проявлений аутодеструкции — привлечение внимания к своим страданиям в надежде предот- вратить разрыв, стремление вызвать чувство вины у ближайших родственников и друзей, которые, по мысли пациента, не уделяют его здоровью и заботе о нем до- статочного времени и сил. Невротические экскориации — самоповреждение (расчесывание) кожных по- кровов, с формированием длительно не заживающих глубоких экскориаций, посте- пенно эволюционирующих в рубцы, на первых этапах связанное с мучительными телесными сенсациями. Реализуются преимущественно по механизму соматизиро- ванной истерии или импульсивных расстройств. НЭ в рамках соматизированной истерии сопоставимы с истероалгиями (яркость и изменчивость телесных сен- саций, демонстративность жалоб) и включают мучительные, нестерпимые ощу- щения в виде жжения, чувства распирания или укусов, приписываемые тяжелой дерматологической патологии. Чаще возникают в рамках инволюционной истерии (у женщин в возрасте 45–65 лет), манифестируют по психогенным механизмам, со- провождаются целым комплексом конверсионных и ипохондрических расстройств. НЭ в рамках импульсивных расстройств 1 , подобно неконтролируемым влечениям, возникают внезапно, реже в связи с психогенной провокацией, на фоне дисфориче- ского или тревожного аффекта. При реализации импульсивных влечений раздра- жительность редуцируется и возникает чувство удовлетворения, но облегчение на- ступает лишь после того, как удалены все неровности кожного покрова и появилась кровь. После акта самодеструкции наступает период «раскаяния» с идеями самооб- винения и самоуничижения, попытками скрыть расчесы с помощью косметики или особой формы одежды. Экскориированные акне — особый тип самодеструктивного дерматоза, при кото- ром компульсивные деструкции приурочены к первичным, чаще невоспалительным 1 Данный тип НЭ чаще всего возникает у лиц с расстройствами влечений (дипсомания, сексуальные расстройства), обсессивно-компульсивными (контрастные навязчивости, риту- алы) и фобическими (страх острых предметов, замкнутого пространства) расстройствами. Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 423 30.10.2015 11:21:41 424 Глава 3. Основные психические заболевания элементам угревой сыпи с фациальной и торакодорсальной локализацией. Харак- терна диссоциация между количеством самодеструктивных и комедональных эле- ментов акне с существенным превалированием экскориаций. Аутодеструктивные действия реализуются по механизму одержимости — влечение к «полному очище- нию» кожных покровов от «инородных» болезненных кожных элементов (высыпа- ний, бугорков), в субъективном восприятии препятствующих функционированию здорового организма. Лечение психосоматических расстройств включает проведение профилак- тических и лечебных мероприятий, при которых требуется комплексный подход с участием не только врачей, но и психологов, а также представителей других спе- циальностей. Лечение (особенно в выраженных случаях) проводится интернистом (терапевтом, хирургом и другими специалистами) и психиатром, нередко психоте- рапевтом. С позиций улучшения психического состояния в равной степени важ- ны как лекарственное лечение, так и психотерапия. Легкие и некоторые умерен- ные психические расстройства могут купироваться нелекарственными методами, включая психотерапию, тогда как более выраженные и тяжелые психопатологиче- ские нарушения требуют психофармакологического вмешательства. Фармакотера- пия при психосоматических расстройствах имеет двоякое назначение: устранение или редукцию проявлений патологии внутренних органов (с этой целью исполь- зуют соматотропные препараты) и купирование психических расстройств. Назна- чают психотропные средства основных психофармакологических классов, преиму- щественно анксиолитики и антидепрессанты, реже психостимуляторы, ноотропы и анти психотики. Целесообразно по возможности ограничиться монотерапией, применять минимальные стартовые дозы (вплоть до субтерапевтических) с мед- ленным и осторожным их повышением в случае необходимости (малые добавки с интервалами не менее 3 дней). Разработка схемы лечения проводится с учетом как необходимости купирования психических расстройств, так и соматических противопоказаний. Фармакокинетика психотропных средств зависит от сохранности функции вну- тренних органов, участвующих в метаболизме и элиминации психофармакологиче- ских препаратов. Например, экскреция лития происходит исключительно через поч- ки, поэтому у пациента с выраженной почечной недостаточностью резко повышается риск токсических эффектов стандартных доз лития и более адекватным представ- ляется назначение альтернативного нормотимика — вальпроата или карбамазепи- на, метаболизм которых осуществляется в печени. Лекарственные взаимодействия также служат определяющим фактором выбора психотропных средств в общей ме- дицине, учитывая условия полифармакотерапии с одновременным применением большого числа медикаментов для лечения соматических расстройств. Вовлечение пациента в процесс лечения в качестве активного и информированного участника очень полезно для поддержания адекватной самооценки пациента и должного уров- ня комплаентности к терапии. Такой подход оказывается достаточно эффективным в большинстве случаев, за двумя основными исключениями: 1) состояние пациента отрицательно сказывается на возможности понимания предоставленной информа- ции и принятия обоснованного решения (например, острый психоз) или 2) средства терапии, о которых просит пациент, противоречат понятию медицинской помощи (например, просьба о назначении наркотических средств в случае наркоманической Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 424 30.10.2015 11:21:41 3.5. Пограничные психические расстройства 425 зависимости). Процесс информирования пациента с разъяснением всех возникаю- щих в процессе терапии проблем, включая побочные эффекты, недостаточную эф- фективность, необходимость изменения дозы или замены препарата и др., должен продолжаться на протяжении всего периода лечения. Организация специализированной помощи при психосоматических рас- стройствах предусматривает оказание комплексной квалифицированной медицин- ской помощи в учреждениях общемедицинской сети, что подразумевает междисци- плинарный подход с привлечением психиатров и интернистов, взаимодействующих в рамках психосоматической парадигмы, и должно иметь двустороннюю направлен- ность. В наибольшей мере данный принцип реализован в модели «встречного движе- ния». В рамках данной модели психиатр становится полноценным и непосредствен- ным участником лечебно-диагностического процесса, основанного на реализации принципа холистического подхода. Психиатрическая помощь в рамках модели «встречного движения» предполагает профилизацию психосоматической службы с целью дальнейшего развития наметившихся междисциплинарных направлений (психокардиология, психоонкология, психодерматология, нейропсихиатрия и др.), что обосновано кардинальными отличиями тяжести и спектра психосоматических расстройств при конкретных соматических заболеваниях, необходимостью приоб- ретения знаний о совместимости психотропных средств с соматотропными пре- паратами, применяемыми при различных формах патологии внутренних органов, возможных патологических реакциях со стороны психической сферы, связанных с проводимой соматотропной терапией. В перспективе функционирование такой модели подразумевает создание методических центров на базе междисциплинарных отделений и сети подразделений в амбулаторном и госпитальном звеньях общей ме- дицины. Преимущества модели «встречного движения» и перспективность ее при- менения залючается в следующем. 1. Утверждается междисциплинарный подход к оказанию медицинской помощи. 2. Обеспечивается квалифицированная и своевременная диагностика психи- ческих расстройств, что повышает качество медицинской помощи и снижа- ет прямые и непрямые затраты на лечение больных с сочетанной патологией. 3. Реализуется квалифицированное проведение психофармакотерапии, позво- ляющее применять широкий спектр современных психотропных препаратов и избежать при этом негативных лекарственных взаимодействий с сомато- тропными препаратами, отслеживать безопасность лечения психотропными средствами при сочетанной патологии, а также менять лечение в соответ- ствии с рекомендуемыми алгоритмами при резистентных ее формах. 4. В процессе интерактивного взаимодействия обеспечивается перманентное повышение эффективности работы междисциплинарных групп, включаю- щих врачей разных специальностей. 5. Расширяются возможности инициации совместных междисциплинарных клинико-эпидемиологических и терапевтических программ, имеющих це- лью оптимизацию диагностики и лечения психических расстройств в общей медицине, внедрение новых диагностических категорий, расширение пред- ставлений об эффективности и безопасности психотропных средств у раз- ных категорий соматически больных. 6. Координируются потоки больных с сочетанными расстройствами в рамках консультативной сети с дифференциацией форм последующего их лечения Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 425 30.10.2015 11:21:41 |