Справочник Под редакцией академика ран а. С. Тиганова Справочник психиатра правкиШульман indd 1 30. 10. 2015 11 21 32
 Скачать 3.64 Mb.
|
|
396 Глава 3. Основные психические заболевания ванной терапии, предусматривающей сочетание антидепрессантов, анксиолити- ков, антипсихотиков (как типичных, так и атипичных). При лечении реактивных депрессий нельзя забывать о необходимости купирования сопутствующих им на- рушений сна. В связи с этим наряду с психотропными средствами, вводимыми на протяжении дня, на ночь назначают гипнотики (нитразепам, флунитразепам, фе- назепам, золпидем, зопиклон и др.). Терапевтическая тактика в отношении реактивных маний зависит в первую очередь от степени выраженности психопатологических проявлений. При транзи- торных, непсихотических формах реакций использование психотропных средств играет вспомогательную роль (купирование нарушений сна, соматовегетативных расстройств). В тех случаях, когда манифестация психогенной мании сопрово- ждается идеаторным и двигательным возбуждением, ведущая роль в лечении при- надлежит антипсихотической терапии (типичные и атипичные антипсихотики) в сочетании с солями лития. Антипсихотики показаны также при маниях с прева- лированием психогенных кататимных образований, а также при сочетании аффек- тивных расстройств с психопатическими проявлениями истерического и параной- яльного круга. Присоединение признаков инверсии аффекта, свидетельствующих о трансформации реактивной мании в депрессию, определяет необходимость на- значения антидепрессантов. Лечение подострых, а также затяжных психогенных параноидов (параной- яльные развития), клиническая картина которых определяется сверхценным бредом и сутяжной паранойей, не имеет существенных отличий от терапии бредовых пси- хозов эндогенной группы. Первоочередная задача (которую чаще всего приходится решать в условиях стационара) — купирование манифестных признаков параноида (нередко чреватых актами агрессии и другими признаками бредовой и сутяжной активности). Основное средство лечения — антипсихотики. На первых этапах те- рапии лекарственные средства вводят парентерально, чаще всего внутримышечно (типичные антипсихотики). По мере редукции бредовой напряженности, тревоги, дезактуализации идей преследования и отношения, упрощения и сужения фабулы бреда больных переводят на пероральный прием препаратов (атипичные антипси- хотики). Если симптомы бреда сочетаются с тревогой и разворачиваются на фоне сниженного настроения, предпочтительна комбинированная терапия с использо- ванием антипсихотика, антидепрессанта и анксиолитика. При лечении затяжных психогенных параноидов особое значение приобретает поддерживающая терапия антипсихотиками. Определенный эффект могут оказать и социальные мероприя- тия. Если бред или сутяжничество связаны с профессиональной деятельностью, не- обходимо рациональное трудоустройство, при индуцированном или конформном бреде — разъединение партнеров по бреду и т.п. Лечение психогенных реакций не завершается купированием психоза. В после- дующем необходимы общеукрепляющие и реабилитационные мероприятия. В от- личие от кратковременного лечебного воздействия при острой реакции на стресс лечение ПТСР характеризуется длительностью (не менее 8–12 нед.), а также обяза- тельным сочетанием фармакотерапии с психотерапией и социальной поддержкой. Определение условий, в которых должна проводиться психофармакотерапия (ста- ционарные, амбулаторные), строится с учетом тяжести расстройств, доминирую- щих в клинической картине заболевания. Так, наличие у больного суицидальных Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 396 30.10.2015 11:21:41 3.5. Пограничные психические расстройства 397 мыслей, агрессивного или аутодеструктивного поведения требует его госпитали- зации. Психофармакотерапию ПТСР проводят с использованием комбинированных стратегий, предполагающих сочетанное применение препаратов различных клас- сов: антидепрессантов, антипсихотиков, анксиолитиков. В случаях сопутствующей депрессивной патологии применяют антидепрессанты (ТЦА, СИОЗС, препараты двойного действия), выбор дозы и способа введения диктуется выраженностью аффективных расстройств. «Симптомами-мишенями» антидепрессивной терапии служат гнетущие воспоминания травматического характера, ангедония, призна- ки эмоциональной лабильности. Назначение анксиолитиков обусловлено высо- ким уровнем тревоги (как психической, так и соматической — «стартл-рефлекс»). Антипсихотики (преимущественно атипичные) используют с целью коррекции гипервозбудимости (эксплозивные вспышки, дисфория), а также «флешбэк-фено- менов». Характерные для ПТСР стойкие нарушения сна купируются дополнитель- ным назначением гипнотиков. При лекарственной резистентности проводится интенсивная психофармакотерапия с парентеральным введением психотропных средств. В комплексе лечебных и реабилитационных мероприятий особое значение при- дается психотерапии. Для индивидуальной психотерапии наиболее часто исполь- зуют когнитивные и поведенческие методики. К их числу относят оценку воспо- минаний с интеграцией травматического опыта (с целью избавления от симптомов повторного переживания травмы); преодоление дисфункциональных поведенче- ских стратегий, блокирующих восстановление памяти о событии (препятствующих коррекции оценки травмы); выявление триггеров повторяющихся воспоминаний и эмоций; тренинги управления тревогой. 3.5.4. Психосоматические расстройства С.В. Иванов, А.Б. Смулевич Психосоматические расстройства — группа болезненных состояний, форми- рующихся в результате двунаправленного взаимодействия психических/патохарак- терологических расстройств с соматическими. Термин «психосоматика» впервые был применен в начале XIX в. немецким психиатром Иоганном Христианом Гейн- ротом (Heinroth J.Ch., 1818). Спустя столетие венским врачом Феликсом Дейчем (Deutsch F., 1922), одним из учеников З. Фрейда, во врачебный лексикон было вве- дено понятие «психосоматическая медицина», воплощавшее популярную в первой половине XIX в. идею психогенного (психологического) воздействия как основного звена в патогенезе многих заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца, ар- териальная гипертензия, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и двенад- цатиперстной кишки, атопический дерматит, псориаз, ревматоидный артрит и др. В настоящее время термин «психосоматические расстройства» утратил свой перво- начальный смысл и в соответствии с современными представлениями приобретает значение взаимодействия психических/патохарактерологических и соматических расстройств. Эпидемиология. По данным исследований, основанных на диагностических критериях международных классификаций (МКБ-10, DSM-IV-TR), распространен- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 397 30.10.2015 11:21:41 398 Глава 3. Основные психические заболевания ность психических расстройств в общей медицине 1 достигает 19–50%, что в 1,5–5 раз выше популяционных показателей. Наиболее часто встречаются депрессивные (8–31%), тревожные (11,6–19%), соматоформные (18–35,9%) расстройства и алкогольная зави- симость (2,2–10,1%). Прогнозируется дальнейший рост распространенности психопа- тологических нарушений, в первую очередь за счет повышения частоты психических расстройств, провоцированных тяжелыми соматическими заболеваниями, разнообраз- ными инвазивными и травматогенными методами их лечения, чреватыми серьезными побочными эффектами, а иногда и угрозой для жизни. Классификация. В современной медицине раздел психосоматики рассматри- вается как одно из направлений клинической психиатрии. Состояния, относимые к психосоматическим расстройствам, не ограничиваются психосоматическими заболеваниями в соответствующем психоаналитической традиции понимании (эмоционально детерминированная, формирующаяся под влиянием психогенных вредностей соматическая патология), но включают значительно более широкий круг нарушений. В соответствии с систематикой, основанной на положениях со- временной интегративной медицины и отражающей структуру психосоматических соотношений, выделяют три основные категории психосоматических расстройств: І — психические расстройства, реализующиеся в соматопсихической сфере; ІІ — психические расстройства, провоцированные (обусловленные) соматической патологией; III — соматические расстройства/болезни, провоцированные (обуслов- ленные) психической патологией, РЛ или психогенными факторами (табл. 3.13). Клинические признаки психических и психосоматических расстройств, наблю- дающихся в общей медицине, характеризуясь разнообразием психопатологических и соматических проявлений, представляют вместе с тем достаточно очерченные формы патологии. Психические расстройства, реализующиеся в соматопсихической сфере Соматизированные психические расстройства конституционального, невро- тического и аффективного регистров. Соматоперцептивная конституция (ано- малии соматопсихической сферы, соматоперцептивная психопатия R. Lemke [1951])включает клинические проявления акцентуаций 2 соматоперцептивного кру- 1 Как следует из дефиниции, психосоматические расстройства не ограничиваются кру- гом психических расстройств, представленных в соответствующих разделах современных классификаций (МКБ и DSM). Тем не менее подавляющее большинство современных эпиде- миологических исследований ограничивается регистрацией психических расстройств в об- щей медицине, прежде всего по причине отсутствия стандартной классификации психосо- матических расстройств. 2 Интерпретация акцентуаций в представленной классификации существенным обра- зом отличается от концепции акцентуированных личностей (Личко А.Е., 1983; Leonhard K., 1976), согласно которой акцентуация представляет собой результат происходящего по тем или иным причинам усугубления определенных свойств нормальной личности. При этом имеется в виду заострение лишь отдельных патохарактерологических черт, не складываю- щихся в картину типологически завершенного РЛ. В отличие от изложенной выше позиции акцентуации рассматриваются не как «предстадия» РЛ, но как выявляющиеся при уже сфор- мировавшихся конституциональных аномалиях амплифицированные симптомокомплексы (Шостакович Б.В., 2000; Смулевич А.Б., 2009). Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 398 30.10.2015 11:21:41 3.5. Пограничные психические расстройства 399 га, таких как невротизм, эмоциональная реактивность, врожденная лабильность ве- гетативной нервной системы, склонность к соматическим и ипохондрическим реак- циям и развитиям. Сопровождается фиксацией (с обостренным самонаблюдением) на сенсациях со стороны телесной сферы, а также склонностью оценивать свойствен- ные нормальной телесной перцепции висцеральные ощущения как патологические, относящиеся к симптомам болезни (соматосенсорная акцентуация [Abramovitz J., 2008]). Представлена как дискретная категория/составляющая различных типов РЛ — аффективного, шизоидного, ананкастного, истерического, параноидного и др. Таблица 3.13 Клиническая классификация психических расстройств в общей медицине I. Психические расстройства, реализующиеся в соматопсихической сфере А. Соматизированные психические расстройства конституционального, невротического и аффективного регистров 1. Аномалии соматопсихической сферы i Соматоперцептивная конституция 2. Невротическая патология, реализующаяся в со- матической сфере, не имеющая медицинского обоснования i Конверсионное расстройство i Соматизированное расстройство (СР) i СФР i Маскированные депрессии 3. Сочетанные (имплицированные) психопатологи- чески-соматические расстройства, формирующи- еся на соматически измененной почве i Органные неврозы Б. Психические расстройства психотического регистра, реализующиеся в соматической сфере 1. Соматопсихоз 2. Дерматозойный бред (коэнестезиопатическая па- ранойя/парафрения) 3. Ипохондрический (соматический) бред 4. Дисморфический бред II. Психические расстройства, провоцированные (обусловленные) соматической патологией 1. Нозогении i Реакции i Развития 2. Эндоформные расстройства (реакции эндогенно- го типа) i Шизотипические/шизофренические нозогении i Эндоформные (эндогеноморфные) аффектив- ные нозогении 3. Соматогении i Астенические расстройства i Соматогенные депрессии i Симптоматические психозы 4. Соматогенно провоцированная манифестация/ экзацербация эндогенного заболевания III. Соматические расстройства/болезни, провоцированные (обусловленные) психической патологией, расстройствами личности или психогенными факторами 1. Артифициальные/искусственные соматические расстройства (Factitious diosorders) 2. Невротические экскориации (НЭ) 3. Экскориированные акне 4. Психогенно провоцированные — психосоматиче- ские заболевания (в традиционном их понимании)* * Эта категория включает психосоматические заболевания в традиционном понимании (эмоционально де- терминированная, формирующаяся под влиянием психогенных вредностей, соматическая патология) — ги- пертоническую болезнь, бронхиальную астму и др. Как показывают современные исследования, лишь часть этих болезней может быть отнесена к психосоматическим в собственном смысле слова. Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 399 30.10.2015 11:21:41 400 Глава 3. Основные психические заболевания Соматоперцептивную акцентуацию подразделяют на четыре типа: невропатию, соматотонию, проприоцептивный диатез и сегментарную деперсонализацию. 1. Невропатия (невропатическая конституция [Morel B., 1860; Stauden- mayer H., 2003]): • гиперсенестезии в сфере телесной перцепции (гиперпатии, алгии, псев- домигрени); • врожденная неполноценность вегетативных функций (сосудистые кри- зы, головокружение, ортостатические обмороки, сердцебиение, гипер- гидроз и др.); • гипостения (повышенная утомляемость, ситуационно и соматогенно провоцированные астенические реакции, непереносимость длительных физических нагрузок, продолжительный период реконвалесценции по- сле интеркуррентных заболеваний). 2. Соматотония (Sheldon W., 1942): • гипертрофированное сознание соматического «Я»; • гедонистическое ощущение повышенного телесного тонуса, потребность в физической активности (занятия спортом); • толерантность к высоким нагрузкам (экстремальные условия труда, хо- рошая переносимость экологически неблагоприятных факторов); • «культ тела» со стремлением к поддержанию безупречной физической формы (здоровый образ жизни, заимствованный из популярных стерео- типов). 3. Проприоцептивный диатез (Rado S., 1953): Определяющее свойство — парадоксальность телесной перцепции: • альтернирующие полисистемные соматизированные/соматоформные расстройства (функциональные симптомы, идиопатические алгии) и ге- терономные нормальной перцепции феномены (телесные фантазии, се- нестезии, сенестоалгии); • гипестезия общего чувства тела (эгодистонное отношение к телесным сенсациям в отсутствие астеноневротических и ипохондрических рас- стройств). 4. Сегментарная деперсонализация (Ladee G.A., 1966) 1 : • дефицитарность сознания телесного «Я»; • персистирующая на протяжении жизни нивелировка проблем физи- ческого здоровья (убежденность в способности собственными силами преодолеть телесный недуг); • рациональное (лишенное эмоций) восприятие опасной для жизни кли- нической ситуации (экстренная госпитализация, пребывание в реа- нимационном блоке, предстоящая операция на открытом сердце и др.) и возможного неблагоприятного исхода заболевания (неспособность ис- пытывать страх смерти от инфаркта, инсульта, злокачественного ново- образования). 1 Чаще всего эта акцентуация носит латентный характер и выявляется в условиях со- матического заболевания. Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 400 30.10.2015 11:21:41 3.5. Пограничные психические расстройства 401 Невротическая патология, реализующаяся в соматической сфере — не име- ющая медицинского обоснования, — включает конверсионные, соматизированные и соматоформные 1 расстройства, которые до МКБ-10 описывались в рамках пси- хических нарушений, протекающих с вегетативными стигмами, — неврозов (веге- тативные, висцеровегетативные, системные неврозы) и истерии. Эти состояния со- провождаются избыточным обращением за медицинской помощью. Конверсионное расстройство: i патологические телесные ощущения, имитирующие топографически огра- ниченные выпадения различных видов чувствительности (чувство локаль- ного или распространенного онемения, гиперестезии, частичная или полная потеря зрения, слуха или обоняния); i расстройства в сфере произвольной иннервации с нарушениями мото- рики и координации (парезы, параличи, явления астазии-абазии), пси- халгии и изменения трофики (например, в виде «необъяснимых» крово- подтеков); i возможны более сложные ощущения — охватывающего лоб обруча, вбитого «гвоздя» (clavus hystericus) или воспринимаемого как объемное образование кома в горле (globus hystericus); i утрированная выразительность, наглядность, нарочитость клинических фе- номенов. Манифестация обычно связана со стрессом, реализуется по механизмам пре- ципитации симптомов, проявляется в форме кратковременных (длительностью не более 4 мес.), но часто повторяющихся реакций. Соматизированное расстройство: i полиморфные патологические телесные ощущения, варьирующие по ин- тенсивности от субъективно незначимых, не приводящих к обращению за медицинской помощью (потливость, покалывания в области кожных покро- вов, похолодание конечностей и др.), до выраженных острых алгопатиче- ских феноменов; i функциональные нарушения деятельности внутренних органов и систем (тахикардия, психогенный кашель, дисфункция голосовых связок, дискине- зия желчных путей и др.). Манифестация обычно связана с психогенными факторами (информация о вспышке опасного заболевания, соматическое неблагополучие у ближайших род- ственников и др.) и реализуется по механизмам реактивной лабильности; длитель- ность не более 6 мес. Хроническое соматоформное болевое расстройство (идиопатические алгии [Ladee G., 1966]): i стойкие мономорфные патологические ощущения; i часто коморбидно с расстройствами тревожного и депрессивного спектра, сверхценными образованиями, злоупотреблением ПАВ (алкоголь, опиа- ты и др.). 1 Или апофатические (от греч. apophatic — отрицательные) по G. Berrios, J. Marcova (2006). Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 401 30.10.2015 11:21:41 |