Справочник Под редакцией академика ран а. С. Тиганова Справочник психиатра правкиШульман indd 1 30. 10. 2015 11 21 32
 Скачать 3.64 Mb.
|
|
Ипохондрический (соматический) бред (ипохондрическая паранойя) форми- руется вне связи с патологией внутренних органов или кожных покровов, сопро- вождается непоколебимой убежденностью в соматической природе страдания, оза- боченностью своим состоянием, домогательствами неадекватных методов терапии, попытками самолечения и аутодеструктивным поведением. В большинстве случа- ев присоединяются бредовые нарушения рецепции, телесные сенсации, телесные и обонятельные галлюцинации (больные «видят», «чувствуют» или «ощущают» запахи и др.), расстройства схемы тела. В рамки ипохондрической паранойи вклю- чены бред мнимой болезни (сифиломания, канцеромания и др.), дисморфический бред и близкий к нему бред распространения неприятного запаха (бредовые идеи Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 407 30.10.2015 11:21:41 408 Глава 3. Основные психические заболевания дисфункции анального сфинктера, сопровождающейся недержанием кишечных га- зов, — «парфюмерная дисморфомания» с идеями распространения дурного запаха изо рта, из половых органов, запаха пота и др.). Дисморфический бред (F22.8 по МКБ-10), дисморфомания (Коркина М.В., 1984), ипохондрия «красоты» (W. Jahrreiss), «уродства» (Ladee G.A., 1966), «внешнего вида» (Zaidens S.H., 1950), распространен 1 в населении с частотой 0,7–1,1%, в контингенте специализированных дерматологических учреждений встречается в 12% случаях. Бред мнимого физического недостатка, неприятного для окружающих, — домини- рующая в сознании и определяющая поведение убежденность в уродстве, анома- лиях строения или деформации определенных частей тела (нос, уши, фигура и др.), фиксация на малозначимых дерматологических аномалиях (морщины, повышенная сальность кожи, гиперемия, шелушение, подчеркнутый сосудистый рисунок, облы- сение, излишнее оволосение и др.). Может сопровождаться вторичными обманами телесного восприятия (сенестопатии, телесные галлюцинации), тактильными сенса- циями (с ощущением дискомфорта в области лица, напряжения мимической муску- латуры), слуховыми обманами (искажение восприятия произносимых звуков, со- пряженное с убежденностью в «уродстве» собственного голоса и голосовых связок). Идеи физического недостатка чаще всего перекрываются с социофобией (до 27%) и сенситивными идеями (сенситивный бред отношения), которые совмещены с бре- довым восприятием (больные замечают на себе неодобрительные, презрительные взгляды, видят, как прохожие их сторонятся, слышат шушуканье за спиной). Бре- довое поведение принимает различные формы, включая охранительные действия (камуфляж мнимых дефектов внешности), избегающее поведение до полной соци- альной изоляции. В некоторых случаях картина заболевания принимает форму па- ранойи борьбы, проявляющейся настойчивыми требованиями (иногда с сутяжной активностью) хирургического вмешательства, обычно пластических операций. На- ряду с делегируемой врачам агрессией (стремление к операциям и другим медицин- ским процедурам) выступают и явления аутоагрессии, сопровождающиеся аутоде- структивным поведением. Психические расстройства, провоцированные (обусловленные) соматической патологией 2 Нозогении (Смулевич А.Б. и соавт., 1992) имеют достаточно широкий диапазон симптоматических проявлений, представлены расстройствами основных психо- патологических регистров: от невротических (коэнестезиопатии, компульсивные расстройства, ПА, ГТР, диссоциативные и конверсионные расстройства) и аффек- тивных (депрессии, гипомании) до бредовых. Основные психогенные факторы манифестации и течения нозогений: стресс, связанный с манифестацией/экзацер- бацией соматического заболевания (восприятие себя как ущербного, зависимого, беспомощного), повлекший реакцию деморализации; семантика диагноза (распро- 1 Приводятся данные по дисморфическому расстройству (Body dysmorphic disorder — BDD), включающему не только дисморфический бред, но и явления дисморфофобии. 2 Учитывая, что коморбидность депрессий и соматических заболеваний не только в кли- ническом, но также в эпидемиологическом и других аспектах представляет проблему, требу- ющую отдельного рассмотрения, в рамках этой категории выделяется специальный раздел «Депрессии в общей медицине». Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 408 30.10.2015 11:21:41 3.5. Пограничные психические расстройства 409 страненные в населении представления о неблагоприятных и/или опасных меди- цинских, косметических и социальных последствиях соматического заболевания); ситуация необычной обстановки (изоляция от привычной социальной среды, от родственников и друзей, дискомфорт, связанный с диагностическими процедурами, и др.). Формируются при соучастии психогенной и биологической составляющей 1 Чаще развиваются при тяжелом (как объективно, так и в субъективной оценке па- циента) течении заболевания. Нозогении подразделяются на реакции и развития. Нозогенные реакции (МКБ-10, «расстройства адаптации» — F43.8 — реакции, возникшие в связи с тяжелым соматическим заболеванием), как правило, протека- ют с преобладанием ипохондрических расстройств — тревожно-фобических (в том числе социофобических) симптомокомплексов, сверхценной ипохондрии, ипохон- дрической депрессии. Наряду с этим выделяют реакции, определяющиеся диссоци- ативными расстройствами, а также шизофренические нозогенные реакции. В син- дромальном плане речь идет об ограниченных в числе, типологически однородных психических расстройствах. Представленная ниже типология нозогений примени- ма для психических расстройств, возникающих в рамках любой соматической пато- логии. В то же время можно обнаружить предпочтительность, отражающую элек- тивность ответа на воздействие той или иной соматической вредности. Так, среди психических расстройств, спровоцированных ИБС, преобладают нозогенные реак- ции с тревожными и аффективными (чаще депрессивными) расстройствами, при онкологической патологии значительно чаще наблюдают диссоциативные расстрой- ства, для больных дерматозами более характерны социофобические и сенситивные симптомокомплексы. Типология нозогенных реакций: i ипохондрические тревожно-фобические (включая невроз ожидания); i социофобические; i депрессивные (нозогенные депрессии); i диссоциативные; i с коморбидными диссоциативными и тревожно-депрессивными расстрой- ствами и альтернирующим течением. Ипохондрические тревожно-фобические нозогенные реакции —клиническая кар- тина определяется явлениями генерализованной тревоги (дискомфорт в области грудной клетки с ощущением внутренней дрожи, наплыв тревожных мыслей и опасе- ний, суетливость, мышечное напряжение, дрожание рук, потливость и др.) и ипохон- дрическими (танатофобия и др.), сопровождающимися опасениями невозможности трудовой реабилитации, на первом плане — страх повторного ИМ, метастазов, опа- сения перенапрячь и без того пораженное сердце, сосуды, умереть во сне и т.п. В ка- честве одного из вариантов тревожно-фобических нозогений выступают р е а к ц и и п о т и п у «н е в р о з а о ж и д а н и я» (формируются в предоперационном перио- де, чаще в связи с предстоящими серьезными хирургическими вмешательствами — пересадка органов, аортокоронарное шунтирование (АКШ), гастротомия и т.д.). В клинической картине на первый план выступают направленные в будущее («тре- вога вперед») тревожные опасения неблагоприятного или даже летального исхода операции, беспомощности, неконтролируемого и/или антисоциа льного поведения 1 На формирование нозогений оказывает влияние и целый ряд других факторов: тип РЛ, социальная и культурная среда и др. Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 409 30.10.2015 11:21:41 410 Глава 3. Основные психические заболевания во время или после наркоза, недееспособности или профессиональной непригод- ности в будущем. Тревога сопровождается инсомнией и выраженной ипохондриче- ской фиксацией на состоянии пораженного органа, сопряженной с амплификацией (усилением) патологических проявлений соматического заболевания. Социофобические нозогенные реакции чаще наблюдаются в дерматологической практике при рецидивирующих остро зудящих дерматозах, а также в челюстно-ли- цевой хирургии. Клиническую картину определяют доминирующие идеи космети- ческого дефекта, утраты внешней привлекательности, сопровождающиеся избега- ющим поведением (ограничение круга общения, камуфляж — грим, темные очки и др., появление на улице лишь в темное время суток). Присутствие в обществе (и даже ожидание ситуации общения) сопряжено с выраженным дискомфортом, за исключением родственников и ближайших друзей, «привыкших», в представлении пациента, к якобы имеющемуся у пациента кожному заболеванию. Депрессивные нозогенные реакции (нозогенные депрессии) в большинстве случа- ев ограничиваются легкими депрессивными состояниями. В то же время, особенно при тяжелых соматических заболеваниях и/или эндоформных или нозогенно про- воцированных эндогенных депрессивных эпизодах, возможны суицидальные тен- денции (мысли, намерения, поступки), в связи с чем раннее выявление и адекватное лечение депрессивных расстройств приобретает особое значение. Нозогенные де- прессии формируются по механизму р е а к ц и и д е м о р а л и з а ц и и при острых проявлениях соматической патологии. Характерен психогенный симптомокомплекс отказа/отступления с подавленностью, снижением самооценки, чувством обиды, беспомощности и безнадежности, тенденцией к изоляции, самощажению. Отли- чительная черта — снижение побуждений к действию вследствие некомпетентно- сти, невозможности выбрать направление, планировать и предпринимать согласо- ванные действия. Обратное развитие нозогенных депрессий совпадает с периодом стабилизации симптомов соматической болезни, когда минимизируется опасность летального исхода, начинает восстанавливаться двигательная активность, снижает- ся уровень тревоги. При хронификации соматического заболевания аффективные реакции могут персистировать и персонифицироваться. В таких случаях обнаружи- вают признаки патологического развития с формированием дистимического состо- яния, сохраняющего основные атрибуты нозогении (нозогенный содержательный комплекс, психосоматический параллелизм). Диссоциативные нозогенные реакции выделяют в зависимости от нарастания тя- жести расстройств самосознания и сопряженных с ними аномальных изменений по- ведения на три подтипа (Смулевич А.Б. и соавт., 2007), ранжированных по степени тяжести. Легкая диссоциативная нозогенная реакция — синдром «прекрасного рав- нодушия». На первом плане в клинической картине — бравада, нарочитое отрицание беспокойства по поводу лечения, прогноза и исхода болезни, склонность трактовать симптомы тяжелой болезни как малозначимые и временные последствия случайных явлений (стресс, утомление). В круг демонстративного поведения иногда включают курение, злоупотребление алкоголем, игнорирование врачебных назначений и па- латного режима. Однако за фасадом наигранного оптимизма выступают признаки латентной соматизированной тревоги (тахикардия, дрожь, потливость, нарушения сна, снижение аппетита), реализующиеся лабильностью аффекта, дисфорическими реакциями с эпизодами гневливости, сменяющимися плаксивостью после очеред- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 410 30.10.2015 11:21:41 3.5. Пограничные психические расстройства 411 ных диагностических и лечебных процедур, страхом нарушения жизненно важ- ных функций организма. Умеренная диссоциативная нозогенная реакция — син- дром «множественной личности» (диссоциативное расстройство идентичности по DSM-IV-TR). Фрагментарность самосознания с отчуждением проявлений сомати- ческого заболевания сопряжена с феноменами ауто- и аллопсихической деперсо- нализации. События, связанные с диагностикой и лечением патологии внутренних органов, воспринимаются как бы со стороны или во сне, что соотносится с отчуж- дением сознания болезни и уверенностью в ошибочности диагноза. При этом иг- норируются очевидные факты: достаточно длительное пребывание в стационаре, результаты диагностических исследований, ухудшение соматического статуса. От- мечается активное стремление к ограничению поступающей медицинской инфор- мации (пациенты перекладывают на близких обсуждение клинических и лечебных проблем, связанных с соматической патологией). Проявления латентной тревоги минимальны, что сопряжено со снижением уровня комплаентности и отказом от определенных диагностических процедур и методов лечения. В качестве мотивации таких решений выступает убежденность (при отрицании факта тяжелого заболе- вания) в возможности полного выздоровления. Тяжелая диссоциативная нозоген- ная реакция — с и н д р о м п с е в д о д е м е н ц и и. Диссоциация носит тотальный характер и сопровождается отчуждением сознания соматического заболевания, достигающего степени полного его отрицания. В статусе обнаруживают грубые, но парциальные когнитивные нарушения, «мимоговорение» (ответы вне плана за- данного вопроса), амнезии, ограничивающиеся темой соматического заболевания. При попытках уточнения осведомленности о болезни (дата установления диагноза, характер проводимой терапии, адрес клиники, где проводится лечение, и др.) паци- енты отмалчиваются, ссылаясь на забывчивость, подчеркивают неактуальность для них темы болезни. Однако, касаясь других, не связанных с болезнью тем — бытовых, семейных, профессиональных, — охотно и в деталях их обсуждают. При этом обна- руживается полная сохранность памяти на события любой давности. Реакции с коморбидными диссоциативными и тревожно-депрессивными рас- стройствами и альтернирующим течением представлены сопряженной с динами- кой соматического заболевания сменой диссоциативных и тревожно-депрессивных расстройств (предпочтительны для онкологической патологии). В условиях относи- тельно компенсированного соматического состояния расстройства самосознания достигают максимальной выраженности, определяя клиническую картину; тревож- ные опасения, подавленность выступают в этот период в рамках реакций «задне- го плана» (Schneider K., 1955) и определяются лишь при тщательном клиническом обследовании. Обострение симптомов соматической болезни, неблагоприятные результаты обследований, побочные эффекты терапии сопровождаются резким из- менением клинической картины: на первый план выступают тревожно-фобические и гипотимические расстройства при минимизации диссоциативной симптоматики. Нозогенные ипохондрические развития (F43.1, F62.0 по МКБ-10) в клиническом плане при концептуализации нозогений в рамках динамики РЛ-реакции и развития нерядоположенные категории. Вопреки традиционным представлениям развития не могут рассматриваться как продолжение одной реакции или их серии. Исходя из гибридной модели психопатологической структуры РЛ в пределах траектории РЛ, связанной с воздействием соматической вредности, может быть выделено два отно- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 411 30.10.2015 11:21:41 412 Глава 3. Основные психические заболевания сительно независимых, но совмещенных во времени (развивающихся параллельно) психопатологических расстройств: 1) первый ряд — лабильные, в значительной мере сопряженные с внешними воздействиями (психогенные, ситуационные, соматогенные факторы) кли- нические проявления динамики РЛ (непосредственно связанные с течением соматического заболевания — дебют, экзацербации, ремиссии — периодиче- ски манифестирующие, обратимые нозогенные реакции и фазы); 2) второй ряд — базисные, относительно независимые от конкретных прояв- лений соматической патологии расстройства, свойства личности, отража- ющие чаще всего медленные патохарактерологические изменения (по типу развития), реже совпадающие с определенными временными интервалами (по типу антиномного сдвига, «новой жизни»), происходящие в условиях хронической болезни, но реализующиеся чаще всего в пределах ресурсов конституциональных аномалий. Основными составляющими патогенеза являются конституциональное пред- расположение на уровне расстройств личности и соматическая болезнь. Нозоген- ные ипохондрические развития (ИР) выявляются при затяжном либо хроническом течении заболеваний внутренних органов и отличаются от не связанных с соматиче- ской болезнью ПТСР и психогенных развитий: начиная с этапа манифестации и на всем протяжении динамики ограничены симптомокомплексами ипохондрического круга (нозофобии, функциональные соматовегетативные расстройства, проявления сверхценной ипохондрии) и «привязаны» в своих клинических проявлениях к па- тологии определенных органов или систем. Выделяются 8 типов ИР, отражающих основные тенденции соматогенно провоцированной динамики РЛ: 1) паранойяльное; 2) по типу аберрантной ипохондрии; 3) по типу сверхценной ипохондрии; 4) по типу маскированной ипохондрии; 5) по типу невротической ипохондрии; 6) по типу «новой жизни»; 7) по типу ипохондрической дистимии; 8) с модифицированной картиной невротического развития (излагается в раз- деле эндоформных расстройств). Представленная типология ИР в значительной степени определяется характе- ристиками конституционально-личностной патологии 1 . Уязвимость к воздействию соматической болезни определяется не только психопатологическими характери- стиками личностных аномалий (шизоидное, параноидное, истерическое и др.), но в первую очередь структурой соматопсихических акцентуаций (соматоперцептив- ных психопатий [Lemke R., 1951]). Кроме того, выделенные типы ИР обнаружива- ют дифференцированное распределение в зависимости от динамики хронической соматической патологии. При благоприятном течении соматического заболевания (кожная патология) накапливаются ИР по типу маскированной ипохондрии, при 1 Выделяемые типы отражают основные тенденции соматогенно провоцированной ди- намики РЛ, но не исчерпывают всего многообразия связанных с патологией внутренних ор- ганов ипохондрических состояний. Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 412 30.10.2015 11:21:41 3.5. Пограничные психические расстройства 413 прогрессирующих заболеваниях (сердечно-сосудистых, пульмонологических, онко- логических) чаще развиваются более тяжелые формы ИР — по типу «новой жизни», ипохондрическая дистимия. В то же время выявляются развития, в большей степе- ни связанные с конституциональными особенностями, в первую очередь РЛ пара- нойяльного и шизоидного круга с акцентуацией по типу сегментарной деперсонали- зации, особенно часто встречающиеся при отдельных соматических заболеваниях, например при хронической обструктивной болезни легких. Паранойяльное ИР (Выборных Д.Э., 2001) чаще формируется у больных с одно- именным РЛ. Клиническая картина определяется идеями изобретательства (разра- ботка собственных парамедицинских методов лечения, сопровождающихся иногда аутодеструктивными, вредными для здоровья действиями). Наряду с этим отмеча- ют сутяжные реакции с рентными (требования компенсации ущерба, причиненно- го соматическим заболеванием, — оформления инвалидности, облегчения условий труда, денежных компенсаций, пособий, пенсий) и эквитными (выявление ущерба, причиненного действиями медицинского персонала, обвинения сотрудников меди- цинских учреждений в ошибочной диагностике, неправильном лечении) установ- ками. ИР по типу аберрантной ипохондрии (Deny G., Сamus P., 1905) формируется у лиц паранойяльного и шизоидного круга с акцентуацией по типу сегментарной деперсонализации. Характеризуется недооценкой тяжести состояния (отсутствие эмоциональной реакции на угрожающий смысл диагноза) со стремлением к мини- мизации представлений о возможной соматической катастрофе. Будучи полностью информированными о серьезности болезни, пациенты исключают возможность летального исхода, безразличны к угрожающим аспектам соматического заболева- ния. Признаки патологии внутренних органов они интерпретируют лишь как не- значительные отклонения от нормы, наиболее тяжелые нарушения деятельности внутренних органов игнорируют, охотно эксплуатируется тема здоровья («полет в здоровье» [Bessier A., 1979]). Возможно дезадаптивное поведение, препятствую- щее неотложной медицинской помощи, проведению лечебных и реабилитационных процедур. Вопреки реальной опасности для жизни пациенты с помощью нарастаю- щих нагрузок пытаются восстановить привычную (как правило, высокую) физиче- скую и психическую активность. ИР по типу сверхценной ипохондрии (Jahrreis W., 1930) наблюдается у лиц анан- кастного склада с соматотонической акцентуацией и реализуется в пределах пси- хопатологических симптомокомплексов (синдромы ригидной ипохондрии [Сму- левич А.Б., 1992], рационализации терапии). Пациенты устанавливают жесткий регламент всех сторон повседневной деятельности, включая распорядок дня, режим сна и бодрствования, диету. Все медицинские назначения и рекомендации соблюда- ются неукоснительно. Нередко отмечается ипохондрическая фиксация на медика- ментозных назначениях: протест в ответ на любые попытки заменить лекарственное средство либо повышенная мнительность в отношении клинических эффектов со- матотропных препаратов, склонность к самостоятельному иррациональному под- бору доз и комбинаций соматотропных средств, приверженность нетрадиционным методам лечения (синдром рационализации терапии). ИР по типу маскированной ипохондрии (Ladee G., 1966) формируется при РЛ шизоидного круга (экспансивные шизоиды), гипертимных и др. с акцентуацией Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 413 30.10.2015 11:21:41 |