Справочник Под редакцией академика ран а. С. Тиганова Справочник психиатра правкиШульман indd 1 30. 10. 2015 11 21 32
 Скачать 3.64 Mb.
|
|
Дифференциальная диагностика при отграничении психогений от других за- болеваний ориентирована на критерии, сформулированные K. Jaspers (1946). Од- нако на практике разрешающая возможность таких ориентиров может оказаться недостаточной, так как диагностика психогений не всегда столь проста (Введен- ский И.Н., 1926); разграничение опирается на комплекс клинических показателей, учитывающих как синдромальную структуру, так и пути формирования и обратно- го развития психопатологических проявлений. Дифференциальный диагноз с дру- гими заболеваниями проводится как в период психоза, так и по миновании острых проявлений заболевания. Для установления природы страдания оценка наступив- ших по выходе из психоза изменений имеет первостепенное значение. Психогении в клинической практике чаще всего приходится отличать от эндогенных заболе- ваний (эндогенная депрессия и мания, шизоаффективный психоз, шизофрения), а также от психических расстройств другой нозологической природы (органические заболевания ЦНС, атрофические процессы позднего возраста, алкоголизм и др.). Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 390 30.10.2015 11:21:40 3.5. Пограничные психические расстройства 391 Чаще всего психогенные заболевания требуют отграничения от шизофрении. По данным P. Faergman (1945), неправильная нозологическая квалификация указанных заболеваний в таких случаях составляет 6,8% от общего числа ошибочных диагно- зов. Относительно просто исключить психогению тогда, когда травмирующая си- туация становится лишь пусковым механизмом эндогенного психоза, а при даль- нейшем развитии заболевания клиническая картина приобретает все больше черт, свойственных шизофрении. Приведенное положение может быть рассмотрено на примере бредовых реакций. В отличие от психогенных параноидов, при которых бредовым построениям свойственны острота, элементарность, конкретность со- держания, непосредственно вытекающего из патогенной ситуации, при психогенно спровоцированном дебюте параноидной шизофрении со временем обнаруживается склонность к генерализации бреда; его система, постепенно усложняясь, охваты- вает явления, далеко выходящие за рамки актуальных событий; характерны также «непонятность, а подчас и нелепость параноидных построений» (Смулевич А.Б., 1987). Обратное развитие параноидной симптоматики при шизофрении, несмотря на разрешение травмирующей ситуации, обычно оказывается затяжным. Даже по- сле редуцирования бреда полная критика к перенесенному психозу отсутствует. Значительно большие трудности встречаются при дифференциальной диагности- ке психогений и вялотекущей шизофрении. J. Berze (1927) принадлежит концепция реактивной шизофрении, в рамках которой объединяется широкий круг эндогенно обусловленных состояний, тесно связанных по клиническим проявлениям и тече- нию с психогенными влияниями. При описании психогений, в возникновении ко- торых существенную роль играют эндогенные факторы, в литературе чаще всего ис- пользуют термины «шизофренические реакции» (Мелехов Д.Е., Чернорук В.Т., 1933; Popper E., 1920), «шизофреноформные психозы» (Retterstol M., 1977), «шизофрени- ческие параноидные реакции» (Ильина Н.А., 2006), «шизофренические реакции от- каза» (Иконников Д.В., 2005; Ильина Н.А., 2006). Определению нозологической при- роды заболевания способствуют анамнестические данные. В отличие от пациентов с психогенно обусловленными расстройствами у больных шизофренией нередко еще задолго до манифестации психоза можно обнаружить стойкие невротические реакции, периоды стертой депрессии (со снижением активности и работоспособно- сти), нарастающую замкнутость и подозрительность. Одними из ранних признаков, свидетельствующими об эндогенной природе страдания, выступают чрезмерная чувствительность к воздействию психогенной травмы (иногда готовность к реак- ции предшествует самому факту воздействия), явления нажитой реактивной ла- бильности (Смулевич А.Б., 1987, 2003; Ильина Н.А., 2006), характеризующиеся осо- бой легкостью возникновения психогенных реакций, рецидивирующих по любому, даже незначительному поводу. При этом последующие реакции становятся все бо- лее шаблонными и парадоксальными. Динамика психогении находится в прямой за- висимости от течения эндогенного заболевания и в значительно меньшей степени (по сравнению с «истинными» психогенными реакциями) от самой психотравмиру- ющей ситуации и ее изменений; разрешение последней может произойти в течение нескольких дней, тогда как психогенный комплекс сохраняется на протяжении не- скольких месяцев. В клинической картине психогений на первом плане постепенно оказываются признаки обострения шизофренического процесса: нарушения мыш- ления (ощущение пустоты в голове, обрывы и исчезновение мыслей, трудность со- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 391 30.10.2015 11:21:40 392 Глава 3. Основные психические заболевания средоточения), пароксизмально возникающие сенестоалгические расстройства, ви- тальная тревога, грубое психопатическое поведение с импульсивными поступками, дурашливостью, чудаковатостью, эксплозивными реакциями. Наибольшие трудности вызывает диагностика истерических реакций, фор- мирующихся у больных вялотекущей шизофренией. В отличие от протекающих транзиторно «истинных» психогений истерические психозы, возникающие на эндогенной «почве», носят затяжной характер — иногда длительностью до 3 лет (Дубницкая Э.Б., 1979). На первом плане признаки диссоциированности клини- ческих симптомов. Наряду с гиперестетичностью, конверсионной и вегетативной симптоматикой отмечают грубые психопатические реакции (вспышки гнева, де- монстративные деструктивные действия), а также склонность к мистификациям с явным стремлением ввести окружающих в заблуждение. Действительно имевшие место события психотравмирующего характера обрастают такими вымыслами, что содержание психопатологических расстройств полностью утрачивает связь с первоначальным психогенным комплексом. Об эндогенной природе страдания могут свидетельствовать и признаки утраты произвольности свойственных боль- ным фантазий (длительные мысленные диалоги с «обидчиками» настолько погло- щают больных, что они, как бы отключаясь, переходят на громкую речь), а также сопровождающие истерическую деперсонализацию стойкие нарушения самосо- знания. Характерны феномены «раздвоения восприятия», предпочтительные для заболеваний эндогенного круга (Jaspers К., 1946). Детали пейзажа или части соб- ственного тела воспринимаются больными фрагментарно, раздельно, независимо друг от друга. Двигательные расстройства чаще всего соответствуют признакам кататонии, протекающей «под маской» истерических расстройств (Urstain M., 1922). Об этом свидетельствуют преобладание нарушений мышечного тонуса со склонностью к застыванию в вычурных позах, стереотипизация психомоторных истерических проявлений, однообразие движений, маскообразность лица, дис- гармония жестов, а также спонтанная смена ступорозных явлений кратковремен- ными эпизодами речедвигательного возбуждения с нелепыми, беспорядочными действиями. При отграничении психогений от других заболеваний прежде всего необходимо остановиться на циркулярной депрессии. Как уже указывалось, проявления и ин- тенсивность психогенных депрессивных расстройств в отличие от свойственной эндогенной депрессии полной потери интереса к окружающему и перспективы на будущее тесно связаны с реальной ситуацией. Аффект тоски в этих случаях в отли- чие от циркулярного психоза представляет собой не беспричинную душевную боль, а мотивированное чувство, отражающее объективно существующую психотравми- рующую ситуацию. Диагностические затруднения возникают при отграничении психогенных и ал- когольных психозов (в частности, параноидов). При этом необходимо учитывать некоторые наиболее характерные клинические особенности. Картине психогенных параноидов более присущи бредовые толкования, а при алкогольных психозах пре- обладают обманы восприятия. Содержание психогенно обусловленных бредовых и галлюцинаторных расстройств, развивающихся на фоне острой тревоги и страха, обычно ситуационно окрашено, тогда как при алкогольном галлюцинозе первое ме- сто занимают галлюцинации, связанные с алкогольной тематикой («голоса» пред- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 392 30.10.2015 11:21:40 3.5. Пограничные психические расстройства 393 лагают выпить, иронизируют, осуждают за пьянство). В отличие от алкогольного делирия при психогенных параноидах не наблюдают столь грубого нарушения ори- ентировки в окружающем, характерных зрительных обманов (мелкие животные, электрические разряды, клубки, паутина), а также соматических признаков (резкий тремор, потливость и др.). Симптомам болезни при психогенных параноидах свой- ственна бо'льшая подвижность по сравнению с алкогольными психозами: острый (иногда в течение нескольких часов) дебют и значительно более быстрое (при из- менении ситуации) обратное развитие симптоматики. Как уже упоминалось, первостепенное значение для диагностики психогений имеет состояние больных по миновании психоза. Следует иметь в виду, что обратное развитие психогений неоднотипно. Наиболее частое завершение психоза — наступа- ющее после непродолжительного периода астении полное выздоровление (restitutio ad integrum). В этих случаях в связи с отсутствием резидуальных расстройств или каких-либо изменений конституциональной структуры личности необходимости в дифференциальной диагностике не возникает. Однако психогенные реакции не всегда проходят бесследно. Если полного выздоровления не наступает, то по ми- нованию острых явлений обнаруживается заострение преморбидно свойственных больным облигатных, факультативных или латентных, ранее скрытых характероло- гических свойств. Так, после тяжелых психогенных психозов с истерическими сим- птомокомплексами нередко усиливаются конституционально обусловленные исте- рические проявления, черты возбудимости и склонность к эксплозивным реакциям (Иммерман К.Л., 1979). После затяжных психогенных депрессий может надолго оставаться стойкая гипотимия со сниженным фоном настроения, потерей жизне- радостности, ослаблением способности реагировать положительными эмоциями на те или иные проявления окружающей обстановки. Возможны также психогенно об- условленные паранойяльные развития. Дифференциальная диагностика с шизофренией необходима в случаях психо- генного развития с усилением относительно маловыраженных в структуре премор- бида личностных особенностей или возникновением новых, гетерономных для дан- ной личности психопатических свойств. Против диагноза психогенного развития личности в таких случаях может свидетельствовать резкое изменение после пере- несенной психогении всего строя жизни больного с утратой прежних интересов, привязанностей и устремлений, а нередко и сменой профессии, сопровождающееся формированием эгоцентризма, повышенного внимания к своему здоровью и само- щажения (ограничение круга служебных и домашних обязанностей, особый режим питания, сна и отдыха и др.). Кроме того, если постреактивное развитие личности имеет относительно неизменные психопатические признаки, то для вялотекущей шизофрении характерны аутохтонные экзацербации. Наиболее трудно отграничить от шизофрении психогенные заболевания с фор- мированием стойких, ранее несвойственных больным астенических изменений, иногда сопровождающихся признаками органической деменции в постреактив- ном периоде (Введенский И.Н., 1926; Гиляровский В.А., 1927). Эти изменения бо- лее сходны с картиной неврастении. Поскольку на первый план обычно выступают симптомы, так или иначе отражающие падение психической активности, возника- ет необходимость дифференцировать эти нарушения от картины дефекта при ши- зофрении. Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 393 30.10.2015 11:21:40 394 Глава 3. Основные психические заболевания При клиническом сопоставлении исходов психогений и эндогенных заболева- ний (Введенский И.Н., 1926; Мелехов Д.Е., 1934; Боброва И.Н., 1988) выделен ряд признаков, свидетельствующих о существенных отличиях между астенией, фор- мирующейся после затяжных психогений, и негативными изменениями при ши- зофрении. Исключить эндогенную природу заболевания позволяют прежде всего возникающие после тяжелых психогенных психозов признаки гиперестетической астении (интенсивность утомления с сенсибилизацией к внешним раздражителям и повышенной чувствительностью к телесным ощущениям), сопровождающиеся симптомами органической деменции (снижение памяти, затруднение концентра- ции внимания, умственная и физическая истощаемость и др.). Поведение больных, перенесших психогению, несмотря на выраженную астению, остается правильным и адекватным ситуации; они доступны, не порывают связей с окружением. В со- стоянии больных шизофренией преобладают признаки гипестетической астении (Соколовская Л.В., 1991). На первом плане не явления раздражительной слабости, а нарушения общего чувства тела (жалобы на бессилие, разбитость, вялость, утрату мышечного тонуса, «ватность» в конечностях) и отчуждение сознания собственной физической активности. Преобладает мучительное чувство гипокинезии; затрудне- ны не только движения, требующие усилий, — любой произвольный двигательный акт представляется невыполнимым. Утрачиваются естественность и непринуж- денность поведения; мимика и жесты становятся манерными, речь монотонной и стереотипной. Весьма существенны также различия в структуре эмоциональных изменений. По миновании психогенной реакции отчетливо выступают признаки слабодушия и недержания аффекта, без нарушения прежних эмоциональных при- вязанностей. В противоположность этому у больных шизофренией преобладают монотонность и бедность эмоциональных реакций, нарастающая холодность и ра- ционализм в отношениях даже с ближайшими родственниками. Лечение и организация помощи больным. Для купирования реактивных пси- хозов используют широкий комплекс лечебных воздействий: медикаментозных, психотерапевтических, физиотерапевтических, социальных. Терапевтическая так- тика определяется остротой, длительностью и особенностями клинической карти- ны психогении, при этом учитывают характер и актуальность психической травмы, а также механизмы возникновения психогенной реакции. Отягощенность личност- ными расстройствами и нарастание психопатических проявлений в процессе фор- мирования психогении значительно ухудшают прогноз терапии. При патологических реакциях на стресс у лиц, находящихся в экстремальных условиях (землетрясения, катастрофы и т.п.), предусматривается широкий круг не- отложных организационных, социальных и психотерапевтических мероприятий. Однако, прежде всего, необходимо изолировать больного от массивных травмиру- ющих воздействий. Выведение из опасной зоны снижает у пострадавшего уровень эмоционального напряжения, дает ему возможность мобилизовать внутренние ресурсы. Неотложная помощь, как правило, требуется и при других острых психо- генных реакциях (острые параноиды, истерические психозы с явлениями расстро- енного сознания). Больного, особенно при гиперкинетических симптомах психоза, необходимо удержать, для чего (если не помогают уговоры и другие психотерапев- тические меры) в исключительных случаях приходится прибегать к иммобилиза- ции. Медикаментозное лечение должно начинаться как можно скорее. Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 394 30.10.2015 11:21:40 3.5. Пограничные психические расстройства 395 Лечение кратковременных, преходящих психогенных реакций , а также психо- гений, развивающихся с преобладанием нерезко выраженных истероконверсион- ных и аффективных расстройств, можно осуществлять в амбулаторных условиях. Потребность в медикаментозной терапии, как правило, исчерпывается кратковре- менным назначением анксиолитиков как бензодиазепинового (диазепам, феназе- пам, алпразолам, клоназепам и др.), так и небензодиазепинового ряда (гидроксизин, буспирон, афобазол). Однако, несмотря на широкие возможности, амбулаторная те- рапия не решает всех проблем, связанных с лечением реактивных психозов. Значи- тельный контингент лиц с психогенными реакциями нуждаются в госпитализации. Чаще всего помещение в стационар связано с необходимостью проведения актив- ных методов лечения. В первую очередь это относится к больным острыми истери- ческими и бредовыми психозами, а также психогениями с тяжелыми аффективны- ми расстройствами. Надлежащие условия создаются в стационаре и для пациентов, нуждающихся в интенсивной психофармакотерапии (прежде всего при затяжном развитии болезни с тенденцией к хронификации). В лечении реактивных психозов широко используют лекарственные средства. Для купирования острого реактивного психоза применяют преимущественно ти- пичные антипсихотики, быстро блокирующие аффект тревоги, страха, признаки психомоторного возбуждения. Если используют хлорпромазин или галоперидол, то их обычно вводят парентерально (внутримышечно или внутривенно капельно). При психозе меньшей интенсивности показано парентеральное введение анксио- литиков (диазепам, клоназепам, феназепам). В дальнейшем по мере успокоения больного психотропные средства (преимущественно атипичные антипсихотики) назначают внутрь. При тяжелых истерических психозах, особенно в тех случаях, когда их клиническая картина усложняется галлюцинаторной симптоматикой (гал- люцинации воображения), бредоподобными фантазиями и феноменами ступора, вводят внутривенно капельно типичные антипсихотики в сочетании с анксиоли- тиками. Основное место в лечении реактивных депрессий (так же как и при эндогенных аффективных расстройствах) принадлежит тимолептикам, которые при необходи- мости сочетают с анксиолитиками и антипсихотиками. При тяжелых психогенных депрессиях, имеющих тенденцию к витализации (меланхолический тип, эндоре- активные дистимии), при тревожно-депрессивном типе реактивной депрессии, протекающей с ажитацией, идеями вины и суицидальными тенденциями, а также в случаях преобладания в клинической картине выраженных явлений депрессив- ного торможения, показаны ТЦА. Быстрый эффект достигается при внутривенно- капельном введении препаратов. В отдельных случаях, особенно при тревожных и ажитированных депрессиях, применяют (в том числе и при парентеральном введении) в сочетании с анксиолитиками. В более легких случаях при неглубоких тревожно-депрессивных состояниях с фобиями, ипохондрическими опасениями и СФР используют селективные антидепрессанты (СИОЗС, антидепрессанты двой- ного действия, обратимые ингибиторы МАО–ОИМАО–А). Широкое применение препараты этой группы находят и при лечении реактивных депрессий астениче- ского типа, протекающих с преобладанием анергической симптоматики, — апатии, бессилия с чувством собственной несостоятельности. Лекарственная помощь при психогенных истерических депрессиях обычно реализуется в рамках комбиниро- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 395 30.10.2015 11:21:40 |