Справочник Под редакцией академика ран а. С. Тиганова Справочник психиатра правкиШульман indd 1 30. 10. 2015 11 21 32
 Скачать 3.64 Mb.
|
|
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ 1.1. Клиническое обследование А.С. Тиганов Обследов ание больного включает его осмотр, расспрос, сбор субъективного и объективного анамнеза, а также наблюдение за пациентом. Цель расспроса — изучение состояния больного во время обследования. Как прави- ло, те или иные психопатологические расстройства присутствуют в состоянии пациента в виде субъективных расстройств, для обнаружения и описания которых необходимы определенные знания и опыт. При расспросе врач должен понять, о каких расстрой- ствах идет речь, каковы их особенности, с какими психопатологическими нарушени- ями они связаны. В случае малой доступности пациента расстройства можно обнару- жить только в результате длительно, умело и профессионально построенной беседы. Положительный результат расспроса связан не только с профессиональными знаниями и общей эрудицией, но и с личными качествами психиатра, умеющего во- йти в доверие к пациенту, проявить сочувствие. В общении врач должен быть прост, естествен, стараться не обнаруживать чувства превосходства и не сводить беседу к формальному допросу. Полезно побеседовать на общие темы, касающиеся инте- ресов пациента, его профессии, взглядов на жизнь, что нередко помогает наладить с ним контакт. Ни в коем случае нельзя подсказывать правильный ответ, так как при повышенной внушаемости пациент нередко охотно его подтверждает. Расспрос не- обходимо проводить в отсутствие близких больного, так как он часто скрывает от них те или иные проявления болезни. Во время беседы врачу нельзя выдавать себя за врача другой специальности, поскольку полученная больным информация о про- фессии психиатра нередко лишает возможности дальнейшего контакта. Во время беседы врач внимательно наблюдает за больным. При этом необходимо следить за выражением его лица, интонацией голоса во время изложения того или иного фак- та, события, отмечая признаки помрачнения сознания (если они присутствуют), за- торможенности или состояния возбуждения. Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 9 30.10.2015 11:21:32 10 Глава 1. Введение в клиническую психиатрию. Методы диагностики Сбор субъективного анамнеза чрезвычайно важен в отношении диагности- ки. Обнаружение любого психического расстройства необходимо сопровождать данными о его давности, динамике, связи с другими психопатологическими харак- теристиками. Во время расспроса следует обращать внимание на наследственную отягощенность, особенности развития в детском и подростковом возрасте, наличие психических и физических травм, отношение к сверстникам, начало половой и се- мейной жизни, продуктивность обучения в школе, расширение или сужение кру- га интересов. Особенно важен расспрос о первых признаках и симптомах болезни. Объективный анамнез собирают со слов родственников, близких, сослуживцев, уточняя данные, сообщенные пациентом. Большое внимание обращают на полу- ченные от пациента данные, касающиеся первых признаков заболевания, а также клинической картины болезни, особенностях поведения. Не менее важна попытка реконструкции заболевания в целом, описание структуры психозов, а также осо- бенности поведения в ремиссии или при уменьшении интенсивности болезненных проявлений. Данные субъективного и объективного анамнеза, результаты психи- атрического, неврологического и соматического осмотра, лабораторного и других обследований вносят в историю болезни. История болезни должна содержать также описание психического статуса при поступлении в стационар, важно отмечать из- менение состояния пациента в дневниковых записях. Ни в анамнезе, ни в психиче- ском статусе не следует допускать использования психиатрической терминологии, так как ошибочная оценка психопатологического расстройства может стать причи- ной квалификационных и диагностических ошибок. В психиатрии, как и в других медицинских дисциплинах, большое значение уде- ляют соматическому и неврологическому осмотру, а также данным лабораторных исследований. Соматический и неврологический осмотр позволяет оценить физиче- ское состояние пациента, обнаружить сопутствующие или неврологические страда- ния, сопровождающие психическое заболевание. Наряду с общепринятыми анали- зами крови и мочи существуют и исследования, широко распространенные именно в психиатрии: определение коллоидных реакций, необходимое при диагностике си- филиса, изучение обмена некоторых аминокислот для диагностики олигофрении, а также определение концентрации психотропных средств в сыворотке крови для контроля дозы препарата. Не менее существенно проведение электроэнцефалогра- фического (ЭЭГ) исследования, компьютерной томографии (КТ) для определения характера и локализации патологического процесса при органических заболеваниях головного мозга и эпилепсии. Несмотря на достижения объективных методов иссле- дования, они в большинстве случаев не имеют самостоятельного диагностического значения и должны рассматриваться в контексте с другими диагностическими под- ходами, особенностями психического статуса больного и данными анамнеза. 1.2. Инструментальные методы исследования в психиатрии А.Ф. Изнак Патофизиологическую основу психических расстройств составляют поврежде- ния структуры и нарушения деятельности различных отделов и систем головного мозга. Поэтому в клинической и биологической психиатрии широкое применение получили инструментальные методы диагностики, позволяющие прямо или косвен- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 10 30.10.2015 11:21:32 1.2. Инструментальные методы исследования в психиатрии 11 но оценивать локализацию, функциональное состояние и степень поражения этих систем. Все эти методы не обладают нозологической специфичностью в отношении большинства психических расстройств. Основная цель их применения в психиатри- ческой клинике — исключение или подтверждение наличия органических пораже- ний головного мозга (травматической, воспалительной, атрофической, опухолевой или сосудистой природы) и выявление функциональных расстройств (таких как де- фицит или избыток активации, эпилептогенез, снижение локального мозгового кро- вотока и метаболизма, влияние психотропных веществ), которые могли бы вносить вклад в формирование наблюдаемых у пациента психопатологических симптомов. Использование инструментальных методов совместно с клиническим подходом в области биологической психиатрии позволяет уточнить этиологию и патогенез психических расстройств. ЭЭГ — наиболее доступный, неинвазивный и широко распространенный ин- струментальный метод оценки функционального состояния головного мозга, прак- тически не имеющий противопоказаний и ограничений. Электроэнцефалограмма — запись биоэлектрической активности головного мозга, регистрируемой с поверхности кожи головы пациента. Первые ЭЭГ человека зарегистрировал немецкий психиатр Ханс Бергер в 1924–1925 гг. Согласно совре- менным воззрениям, ЭЭГ представляет собой алгебраическую сумму внеклеточных электрических полей возбуждающих и тормозных постсинаптических потенциа- лов наиболее крупных и однообразно ориентированных корковых нейронов. ЭЭГ отражает совместную активность большого числа нервных элементов, поэтому по картине ЭЭГ можно судить о режиме работы участка нервной ткани, расположен- ного под отводящим электродом. ЭЭГ регистрируют в виде разности потенциалов между активными электродами (обычно 16–21, в некоторых современных системах до 128–256), которые помещают на кожу головы в проекции основных сенсорных, моторных и ассоциативных зон коры головного мозга, и референтными (условно неактивными) электродами, которые располагают или на мочках ушей или (реже) на сосцевидных отростках. Для возможности сравнения ЭЭГ, записанных в раз- ных лабораториях, у различных больных или у одного и того же пациента в разное время, электроды на голове располагают по стандартной Международной системе (так называемые системы 10–20 или 10–10). Электроды для регистрации ЭЭГ, пред- назначенные для обеспечения контакта между пациентом и ЭЭГ-усилителем (для уменьшения сопротивления применяются электропроводящие растворы или гели), имеют различную конструкцию и закрепляются на голове с помощью шлема из эла- стичных тяжей или специальными клеящими составами. В настоящее время раз- работаны специальные шлемы-шапочки с вмонтированными электродами (до 256), которые подключаются к электроэнцефалографу с помощью многожильного кабеля и многоконтактного разъема, что упрощает и ускоряет процесс установки электро- дов. Современные аппаратно-программные комплексы для регистрации и анализа ЭЭГ (цифровые или компьютерные электроэнцефалографы) включают программ- но-управляемые усилители, амплитудно-цифровые преобразователи, электронные, магнитные или оптические носители информации, а также цифровые полосовые и заградительные фильтры для выделения низкоамплитудных (в норме не выше 100 мкВ) колебаний биопотенциалов головного мозга на фоне возможных физиче- ских и физиологических помех (артефактов). Кроме того, они снабжены устройства- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 11 30.10.2015 11:21:33 12 Глава 1. Введение в клиническую психиатрию. Методы диагностики ми для фото- и фоностимуляции (реже для видео- и электростимуляции) с целью изучить электрические ответы головного мозга на сенсорные раздражители (вы- званные потенциалы — ВП, или вызванные изменения ЭЭГ). Эти комплексы со- держат также программные средства для первичного (спектрально-когерентного, периодометрического, нелинейного) анализа ЭЭГ, статистической обработки ЭЭГ- данных и наглядного графического отображения (в виде гистограмм, топографиче- ских карт) различных параметров ЭЭГ, а также видеосистемы для наблюдения за пациентом в процессе записи ЭЭГ. Стандартным для регистрации ЭЭГ считается состояние спокойного бодрство- вания с закрытыми глазами. Поскольку на фоне приема лекарственных средств за- кономерно происходят изменения ЭЭГ, запись ЭЭГ выполняют до начала или после временной отмены фармакотерапии. Во многих случаях для выявления скрытых нарушений деятельности головного мозга используют функциональные нагрузки: открывание/закрывание глаз, ритмическую фотостимуляцию с разными частотами следования световых вспышек, фоностимуляцию (тоны, щелчки), гипервентиля- цию, депривацию сна, регистрацию ЭЭГ при выполнении различных перцептивно- когнитивных задач, фармакологические пробы, а также непрерывную запись ЭЭГ и других физиологических параметров во время сна (полисомнография) или в тече- ние суток (ЭЭГ-мониторинг). Отклонения ЭЭГ от нормы при психических расстройствах, как правило, не об- ладают выраженной нозологической специфичностью (за исключением эпилепсии) и чаще всего сводятся к нескольким основным типам: замедлению, десинхрониза- ции или «уплощению» электрической активности головного мозга, нарушению про- странственной структуры ЭЭГ, возникновению «патологических» волновых форм. Замедление электрической активности в виде снижения частоты и/или угнетения α-ритма (8–13 Гц) и повышенное содержание θ (4–8 Гц) и δ (0,5–4 Гц) активности от- мечается при деменциях пожилого возраста, в зонах с нарушенным мозговым кро- вообращением или при опухолях головного мозга. Десинхронизация ЭЭГ в виде уг- нетения α-ритма и повышения содержания β-активности (13–30 Гц) встречается при арахноидитах, повышении внутричерепного давления, церебральном атеросклеро- зе, затруднениях венозного оттока, мигрени. «Уплощение» ЭЭГ включает общее уг- нетение амплитуды ЭЭГ и пониженное содержание высокочастотной β-активности, например при атрофических процессах, при расширении субарахноидальных про- странств (наружной гидроцефалии), над поверхностно расположенной опухолью головного мозга или в проекции субдуральной гематомы. Нарушение нормальной пространственной структуры ЭЭГ выражается в виде грубо выраженной межпо- лушарной асимметрии ЭЭГ при локальных корковых опухолях; сглаживания меж- зональных различий ЭЭГ за счет угнетения затылочного α-ритма при невротиче- ских и тревожных расстройствах или при генерализации α-частотной активности в результате почти одинаковой выраженности α- и μ-ритмов, что нередко устанав- ливают при депрессии; смещения фокуса δ-активности из передних в задние отве- дения при вертебробазилярной недостаточности. Возникновение патологических волновых форм: высокоамплитудных острых и пикоподобных волн, пароксизмаль- ных вспышек волн разных ритмов ЭЭГ, а также волновых комплексов (например, пик–волна) характерно прежде всего для эпилепсии. Интерпретацию результатов анализа ЭЭГ обычно проводят в терминах сни- женного функционального состояния коры головного мозга, дефицита коркового Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 12 30.10.2015 11:21:33 1.2. Инструментальные методы исследования в психиатрии 13 торможения, повышенной возбудимости стволовых структур, корково-стволовой ирритации (раздражения), наличия ЭЭГ-признаков сниженного порога судорожной готовности с указанием (при возможности) локализации этих нарушений или ис- точника патологической активности (в корковых областях и/или в глубоких перед- немозговых, лимбических, диэнцефальных или нижнестволовых структурах). При этом обязательно учитывают возрастные (как эволюционные, так и инволюцион- ные) изменения амплитудно-частотных параметров и пространственной организа- ции ЭЭГ. Современная количественная ЭЭГ позволяет более точно, чем при ее визуаль- ном анализе, выявлять нарушения амплитудно-частотных характеристик и про- странственной организации ЭЭГ при отдельных психических расстройствах, ко- личественно оценивать влияние терапии (в том числе психофармакотерапии) на функциональное состояние головного мозга, а также уточнять диагностику неко- торых расстройств путем сравнения индивидуальных ЭЭГ с базами нормативных ЭЭГ-данных (возрастной нормы, разных видов патологии). Важным шагом в развитии количественной ЭЭГ стало создание программ для определения внутримозговой локализации эквивалентных дипольных источников некоторых компонентов ЭЭГ (например, эпилептиформной активности, компонен- тов ВП). Последнее достижение в этой области — разработка программ, совмещаю- щих магнитно-резонансную томографию (МРТ) и ЭЭГ-карты головного мозга па- циента с учетом индивидуальной формы черепа и топографии мозговых структур. Таким образом, появилась возможность непосредственно сопоставлять структур- ные и функциональные нарушения деятельности головного мозга. Вызванные потенциалы головного мозга —кратковременные изменения элек- трической активности головного мозга, возникающие в ответ на сенсорную стиму- ляцию. Регистрация ВП — это один из разделов количественной электроэнцефало- графии. Амплитуда единичных ВП настолько мала (от долей до единиц микровольт), что на фоновой ЭЭГ они практически не выделяются. По этой причине для их ре- гистрации используют метод усреднения (когерентного накопления с синхрониза- цией с моментом подачи стимула) ответов головного мозга на большое число (от десятков до сотен) стимулов с помощью специализированных лабораторных ЭВМ или универсальных аппаратно-программных комплексов для регистрации и анали- за ЭЭГ и ВП. В зависимости от модальности сенсорных раздражителей различают следу- ющие виды ВП: зрительные (в ответ на вспышку света или включение различных изображений), слуховые и «стволовые» (на звуковой щелчок); соматосенсорные (на электростимуляцию кожи или чрескожную стимуляцию нервов конечностей). Усредненный ВП представляет собой полифазный волновой комплекс, отдельные компоненты которого характеризуются значениями амплитуды и пиковой латент- ности. Для многих ВП известна внутримозговая локализация генераторов каждого из компонентов. Наиболее коротколатентные (до 50 мс) компоненты генерируются на уровне рецепторов и стволовых ядер, а среднелатентные (50–150 мс) и длиннола- тентные (более 150 мс) волны — на уровне корковых проекций сенсорных и ассоци- ативных систем. Коротколатентные сенсорные ВП имеют ограниченное применение в клинике психических расстройств из-за нозологически неспецифического харак- тера их изменений. Однако они позволяют осуществлять объективную сенсомет- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 13 30.10.2015 11:21:33 14 Глава 1. Введение в клиническую психиатрию. Методы диагностики рию (например, отличать последствия органического поражения периферических отделов соответствующей сенсорной системы от истероформных нарушений чув- ствительности). В психиатрии чаще используют так называемые когнитивные ВП (или ВП, связанные с событием). Когнитивные ВП — это комплексы волн с пиковой латентностью 50–350 мс и более, возникающие в экспериментальной ситуации, тре- бующей избирательного внимания. (Например, в парадигме oddball пациенту в слу- чайном порядке подают стимулы двух типов, на одни из которых по инструкции не следует обращать внимания, а другие, «целевые», требуется либо считать в уме, либо в ответ на них реагировать нажатием на кнопку. В парадигме GO-NO GO паци- енту предъявляют комбинации из нескольких типов стимулов, причем реагировать нужно только на определенную комбинацию.) Наиболее изучен третий позитив- ный компонент когнитивных ВП с пиковой латентностью примерно 300 мс (P3, или P300), который возникает в ответ на предъявление «целевого» стимула и отражает высокий уровень селективного внимания. Амплитуда волны P300 снижается, а ее пиковая латентность увеличивается при нормальном и патологическом старении, а также при многих психических расстройствах (шизофрении, деменции, абстинент- ном синдроме), связанных с нарушениями внимания. При депрессии и шизофрении информативными оказываются также отклонения от нормы пиковой латентности и других компонентов когнитивных ВП: волн P1, N1, P2 и N2, причем при успешной терапии параметры этих волн могут приближаться к норме. Сравнительно недавно в клинико-биологических исследованиях психических расстройств начали изучать ВП, а также изменения фоновой ЭЭГ (прежде всего, связанную с событием десин- хронизации или синхронизацию ЭЭГ), возникающие в ответ на предъявление слож- ных, в том числе эмоционально окрашенных, стимулов (изображений лиц с разным эмоциональным выражением, приятных и неприятных визуальных сюжетов и запа- хов). Такие исследования позволяют приблизиться к пониманию нейрофизиологи- ческих механизмов нарушений эмоционального восприятия и реагирования. |