Справочник Под редакцией академика ран а. С. Тиганова Справочник психиатра правкиШульман indd 1 30. 10. 2015 11 21 32
 Скачать 3.64 Mb.
|
|
31 отличается от других видов эксперимента, применяемых в медицине. Б.В. Зейгар- ник (1969) приравнивала патопсихологический эксперимент к широко используе- мым в соматической медицине функциональным пробам, с помощью которых врачи обычно определяют состояние функции того или иного внутреннего органа. Роль специфической «нагрузки» в патопсихологическом эксперименте принадлежит экс- периментальным заданиям, выполнение которых требует актуализации умствен- ных операций, обычно используемых человеком в своей жизнедеятельности. Таким образом, психическая деятельность больного исследуется в ситуации эксперимен- та. Наряду с общими чертами, присущими патопсихологическому эксперименту и экспериментально-психологическому исследованию психически здоровых, между ними имеются и существенные различия. Основное отличие обусловлено тем, что патопсихолог обследует пациента, страдающего психическим заболеванием. Это значительно сказывается на технике проведения эксперимента, его продолжитель- ности, необходимости учета отношения обследуемого к ситуации эксперимента. В отдельных случаях экспериментатор в ходе опыта в связи с выявляющимися при этом особенностями поведения больного вынужден существенно изменять свою тактику, вводить другие, не предполагавшиеся раньше методики и т.п. Эксперимент может быть лабораторным, когда он протекает в специально созданных условиях, а действия участников определяются инструкцией; естественным, когда изучение осуществляется в естественных условиях; констатирующим, когда изучаются пси- хологические явления; формирующим, если в его процессе развиваются определен- ные психологические качества участников эксперимента. Тестирование — это стандартизированный и специализированный метод психо- диагностики, с помощью которого можно получить количественную или качествен- ную характеристику изучаемого феномена. Тестирование дает возможность быстро оценить психическое явление и/или уровень его развития у пациентов. Различают тест-задание, предполагающий оценку психологических качеств человека на осно- ве того, что он делает; тест-опросник, основанный на системе заранее отобранных и проверенных с точки зрения их валидности и надежности вопросов; проективный тест, который можно использовать для изучения процессов, не осознаваемых чело- веком. С.Я. Рубинштейн (1965) выделяла три способа видоизменения условий, влияю- щих на психическое состояние обследуемого и уменьшающих либо увеличивающих присущие больному психологические изменения. Первый способ заключается в из- менении ситуации, в которую на время опыта помещается больной. Второй, наибо- лее часто применяемый способ состоит в специальном варьировании деятельности больного. Третий способ отличается от предыдущих тем, что изменение состояния психических процессов у больного достигается введением определенных фармако- логических препаратов. Это разделение способов воздействия на психическую дея - тельность больного в патопсихологическом эксперименте необходимо учитывать. Психолог должен представлять отношение обследуемого к ситуации исследования, цели и мотивы его деятельности в процессе выполнения экспериментальных зада- ний и постоянно сопоставлять с ними получаемые при исследовании результаты. При этом психолог не должен забывать, что в зависимости от цели исследования мотивы, которыми руководствуются исследующий и исследуемый, далеко не всегда совпадают, особенно при экспертной направленности исследования. Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 31 30.10.2015 11:21:33 32 Глава 1. Введение в клиническую психиатрию. Методы диагностики 1.4.1. Методики оценки психических функций С.Н. Ениколопов Исследование нарушений внимания. Для выявления расстройств внимания наиболее часто используют патопсихологические методики оценки внимания по таблицам Шульте, корректурную пробу, счет по Крепелину. Пробы на переключе- ние применяют для изучения подвижности психических процессов, установления степени сохранности словарного запаса и т.д. Таблицы Шульте представляют со- бой набор цифр (от 1 до 25), расположенных в случайном порядке в клетках. Ис- пытуемый должен показать и назвать в заданной последовательности (как правило, возрастающей от 1 до 25) все цифры. Испытуемому предъявляют 4–5 неидентич- ных таблиц Шульте, в которых цифры расположены в различном порядке. Психолог регистрирует время, затраченное испытуемым на показ и наименование всего ряда цифр в каждой таблице в отдельности. Отмечаются следующие показатели: 1) пре- вышение нормативного (40–50 с) времени, затраченного на указывание и называние ряда цифр в таблицах; 2) динамика временных показателей в процессе обследования по всем 5 таблицам. Методика счета по Крепелину была предложена E. Kraepelin в 1895 г. для исследования работоспособности и утомляемости. Испытуемому пред- лагается сложить в уме ряд однозначных чисел, записанных столбцом. Результаты оцениваются по количеству сложенных в определенный промежуток времени чисел и допущенных ошибок. Корректурная проба впервые была предложена Bourdon в 1895 г. и использу- ется для выявления устойчивости внимания и способности к его концентрации. Исследование проводят при помощи специальных бланков, на которых приведен ряд букв (или цифр), расположенных в случайном порядке. Инструкция предусма- тривает зачеркивание обследуемым одной или двух букв по выбору исследующего. Интерпретация та же, что и при оценке результатов по таблицам Шульте. Методи- ка Мюнстерберга предназначена для определения избирательности внимания. Она представляет собой буквенный текст, среди которого находятся слова. Задача испы- туемого, как можно быстрее считывая текст, подчеркнуть эти слова. На работу от- водится 2 мин. Регистрируются количество выделенных слов и количество ошибок (пропущенных или неправильно выделенных слов). Исследование нарушений памяти имеет целью оценкуфункционального со- стояния, активности внимания, истощаемости психических процессов, динамики мнестической деятельности. Расстройства памяти разной степени выраженности наблюдаются при большинстве психических заболеваний, но наиболее они выра- жены при органическом поражении головного мозга. Методики для исследования памяти чрезвычайно просты и не требуют дополнительной аппаратуры. При иссле- довании оперативной памяти для запоминания предъявляются 10 рядов по 5 чисел в каждом. Необходимо запомнить их в порядке называния, затем сложить первое число со вторым, второе с третьим, третье с четвертым и т.д. в каждом ряду. Чис- ла зачитываются один раз. Методика «Запоминание 10 слов» используется для из- учения непосредственного кратковременного, долговременного, произвольного и непроизвольного запоминания. Обследуемому зачитывают 10 слов, подобранных так, чтобы между ними было трудно установить какие-либо смысловые отношения. После зачитывания предлагается воспроизвести слова в любом порядке. Затем сло- ва зачитываются повторно. Через 20–30 мин испытуемому предлагается воспроиз- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 32 30.10.2015 11:21:33 1.4. Экспериментально-психологическое обследование в психиатрии 33 вести эти слова в любом порядке. Выделяют следующие показатели: 1) количество воспроизведенных слов; 2) динамика воспроизведения слов (кривая произвольно- го запоминания). «Пиктограмма» (опосредованное запоминание) направлена на исследование особенностей опосредованного запоминания, его продуктивности, специфики мыслительной деятельности и включает в себя предъявление испыту- емому для запоминания 10–15 понятий, которые он должен нарисовать так, чтобы впоследствии по рисунку вспомнить заданные понятия. Через 40–60 мин обследу- емому предлагается по рисункам воспроизвести заданные слова. Анализ образов «Пиктограмм» позволяет судить о характере ассоциаций обследуемого. Оценивают- ся: 1) особенности выполнения рисунков (величина, завершенность, их обрамление, подчеркивание, наличие уточняющих линий, отличия и сходство рисунков, относя- щихся к различным понятиям); 2) расположение рисунков на листе; 3) принципы запоминания; 4) оригинальность или стандартность. Нарушения памяти, как и нарушения внимания, входят в структуру экзоген- но-органических расстройств, но нередко они сопутствуют невротическим на- рушениям. Для астенических состояний различного генеза (чаще соматического) типичными оказываются истощаемость и ослабление запоминания к концу иссле- дования. При УМО отмечают равномерное снижение непосредственной и опера- тивной памяти. Для старческих деменций характерны нарушения механической и ассоциативной памяти на фоне истощаемости и резко выраженных расстройств запоминания. Нарушения мнестических процессов при шизофрении нетипичны и носят модально-неспецифический характер. Маниакальным состояниям свой- ственна гипермнезия. Исследование нарушений восприятия в меньшей степени, чем расстройств других сфер психической деятельности, поддается патопсихологической оценке. Это связано с субъективным характером переживания нарушений восприятия. При исследовании восприятия выявляют скрытые расстройства. В пробе Ашафенбурга обследуемому предлагают разговаривать по телефону, который предварительно от- ключен от сети. В пробе Рейхардта обследуемому предъявляют чистый лист бумаги и просят рассмотреть то, что на нем нарисовано. В пробе Липманапосле надавлива- ния на веки обследуемого предлагается сказать, что он видит. Эти пробы направлены на выявление галлюцинаторных или иллюзорных образов. При анализе проб нельзя исключать возможное внушение галлюцинаторных феноменов. При исследовании сенсорной возбудимости обследуемому предлагают всмотреться в рисунки «движу- щиеся квадраты» и «волнистый фон», состоящие из расположенных в определенном порядке и ракурсе квадратов и линий, пересекающих геометрические фигуры. Затем предлагается подсчитать количество квадратов в каждом ряду или неясно нарисо- ванные фигуры. Анализируются субъективные ощущения, возникающие в процессе эксперимента, возможный иллюзорный и стереоскопический обман. Исследование нарушений мышления при проведении патопсихологическо- го обследования наиболее ярко обнаруживает клинические варианты расстройств мышления, патогномоничные для шизофренического процесса. Характерны такие симптомы, как соскальзывание, разорванность, разноплановость мышления, опора на латентные признаки и др. Основными методами исследования мышления призна- ны тесты на классификацию, исключение, выделение существенных признаков, ана- логии, обобщение, ассоциативный эксперимент, проблема Эверье, «Пиктограмма». Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 33 30.10.2015 11:21:33 34 Глава 1. Введение в клиническую психиатрию. Методы диагностики Методика «Классификации» применяется для исследования процессов обобще- ния и отвлечения, последовательности суждений. Впервые она была предложена K. Goldstein (1920) для исследования больных с афазиями. Модифицированная ме- тодика включает набор карточек с изображением животных, растений и предме- тов. Изображения могут заменяться надписями. Предлагается разложить карточки на группы так, чтобы они содержали однородные предметы и могли быть названы обобщающим словом. Оцениваются: 1) число этапов, затраченных на окончатель- ную классификацию предметов (выделяются три группы — животные, цветы, не- одушевленные предметы); 2) принципы классификации. На основании методики классификации понятий можно подтвердить клинически диагностируемые специ- фические расстройства мышления. Конкретность мышления может подтвердиться органически обусловленными психических расстройств, склонность к излишней детализации — эпилептический характер ассоциативных нарушений, опора мыш- ления на латентные признаки — нарушения мышления шизофренического спектра. «Исключение понятий» позволяет оценить уровень процессов обобщения и ис- ключения, способность выделять существенные признаки предметов. Существуют вербальный и невербальный варианты методики. Исследуемому предлагается ис- ключить из четырех предметов/слов один предмет или слово, которые не подходят к остальным, сходным по общему для них признаку. Анализ методики сходен с ме- тодикой классификации понятий. Методика «Выделение существенных признаков» помогает установить как исследуемый понимает главные и второстепенные при- знаки предметов и явлений. Характер выделения признаков свидетельствует о пре- обладании абстрактного или конкретного стиля мышления. При выполнении мето- дики необходимо к слову, стоящему перед скобками, выбрать два слова (признака) предмета или явления, расположенных в скобках и являющихся неотъемлемыми признаками слова перед скобками. «Ассоциативный эксперимент» используется для оценки качественной специфики мышления. При проведении исследования предлагается привести первую пришедшую на ум ассоциацию на предъявляемые слова. Исследование нарушений интеллекта позволяет уточнить характер и тяжесть снижения интеллекта. Интеллект оценивается опосредованно при исследовании мышления, понимания переносного смысла пословиц и поговорок, общей осведом- ленности, составляющих основу теста Векслера. Метод Векслера состоит из 11 от- дельных методик, субтестов, разделенных на вербальную и невербальную группы. Тест прогрессивных матриц Равена состоит из 60 заданий, распределенных по пяти сериям. В каждой серии представлено изображение полотна с геометрическим рисунком и несколько матриц с одной недостающей частью. Необходимо обнару- жить закономерности в матрицах и подобрать из 6–8 предложенных рисунков ту матрицу, которой недостает в полном изображении. От серии к серии задания ус- ложняются. Результаты оцениваются по количеству правильно подобранных недо- стающих фрагментов по каждому заданию. Исследование нарушений эмоций оценивает аффективные нарушения с помо- щью патопсихологических методик. На определение степени выраженности тревоги направлена шкала Спилбергера, депрессии — опросники Бека, Зунга. Проективный тест Люшера используется для оценки эмоциональных нарушений. Он представля- ет собой набор карточек разного цвета (обычно проводят восьмицветный тест). Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 34 30.10.2015 11:21:33 1.4. Экспериментально-психологическое обследование в психиатрии 35 Обследуемому предлагают расположить их по мере снижения симпатии к цвету: на первое место поставить «самый приятный» на момент обследования цвет, на по- следнее — «самый неприятный». Исследование повторяют дважды. За каждым цве- том закреплены соответствующие параметры, характеризующие индивидуально- психологические особенности человека. На основании метода цветовых выборов Люшера (МЦВ) возможна оценка уровня тревожности и стресса. Исследование индивидуально-психологических особенностей человека пред- полагает изучение свойств темперамента, характерологических черт и особенностей личности. Миннесотский многопрофильный опросник личности (MMPI) помогает уточнить личностные особенности пациентов с психическими нарушениями и про- анализировать индивидуальные тенденции и психопатологические переживания. Опросник состоит из 3 оценочных и 10 клинических шкал. Каждая шкала способна выявить как психологические особенности, так и психопатологические симптомы и синдромы. Первая клиническая шкала (невротического сверхконтроля/ипохон- дричности) определяет склонность к контролю над своими эмоциями, ориентацию в поведении на традиции, общепризнанные нормы, гиперсоциальность установок. Вторая шкала (депрессии) отражает уровень снижения настроения, пессимистиче- скую настроенность, опечаленность, удрученность собственным положением, жела- ние уйти от решения сложных жизненных ситуаций. Третья шкала (эмоциональной лабильности/истерии) указывает на выраженность неустойчивости настроения, склонности к драматизации событий, чувствительности. По четвертой шкале (со- циальной дезадаптации/психопатии) возможно обнаружение и подтверждение та- ких черт, как склонность к импульсивности, конфликтности, недоучет объективных обстоятельств и ориентация на желания, а не на реальность. Пятая шкала (муже- ственности/женственности) указывает на выраженность свойств, характерных тому или иному полу. Шестая шкала (аффективной ригидности/паранойи) регистрирует такие качества, как застреваемость на отрицательных переживаниях, обидчивость, склонность к прямоте в общении, практичность, догматизм. Седьмая шкала (тре- воги/психастении) демонстрирует выраженность психастенических черт характера, тревожности, мнительности, склонности к образованию навязчивых идей. Восьмая шкала (индивидуалистичности/аутизма/шизофрении) отражает такие личностные качества, как своеобразие иерархии ценностей, отгороженность от окружающих, индивидуалистичность, трудности в общении. По девятой (оптимизма/гипомании) и десятой (интра-, экстраверсии) шкалам возможна оценка данных качеств как в рамках психологических особенностей, так и при психической патологии. Тест Клонинджера (TCI) был задуман как всесторонний личностный опрос- ник с широкой сферой применения. Его характеризуют четкие теоретические положения, лежащие в основе шкал; характер конструктов, используемых для описания поведения; возможность интерпретации полученных результатов в тер- минах психопатологии. Согласно биопсихосоциальной концепции Клонинджера, в структуре личности можно выделить базовые и генетически детерминирован- ные оси, которые измеряются шкалами темперамента: поиск нового, избегание опасности и зависимость от поощрения, настойчивость, самонаправленность, со- трудничество, самотрансцендентность. Многофакторная личностная методика Р. Кеттелла дает описание личности по 16 факторам, среди которых замкнутость — общительность, интеллект, эмоциональная нестабильность — эмоциональная ста- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 35 30.10.2015 11:21:33 36 Глава 1. Введение в клиническую психиатрию. Методы диагностики бильность, подчиненность — доминантность, сдержанность — экспрессивность, низкая нормативность — высокая нормативность поведения, робость — смелость, жесткость — чувствительность, доверчивость — подозрительность, практич- ность — мечтательность, прямолинейность — дипломатичность, спокойствие — тревожность, консерватизм — радикализм, конформизм — нонконформизм, низ- кий самоконтроль — высокий самоконтроль, раслабленность — напряженность, Адекватная самооценка — неадекватная самооценка. |