Справочник Под редакцией академика ран а. С. Тиганова Справочник психиатра правкиШульман indd 1 30. 10. 2015 11 21 32
 Скачать 3.64 Mb.
|
|
Нейромедиаторы. Известно, что при психических расстройствах имеют место нарушения нейромедиаторных систем. Показано, однако, что концентрация нор- адреналина, адреналина, дофамина и серотонина в плазме или моче не отражает их концентрацию в соответствующих синапсах ЦНС, в связи с чем определение этих веществ в плазме или моче пациентов с психическими заболеваниями не проводит- ся. Вместе с тем концентрация серотонина в тромбоцитах крови отражает его уро- вень в серотониновых синапсах ЦНС и поэтому определение уровня тромбоцитар- ного серотонина используется для оценки состояния серотониновой системы при различных видах психической патологии как в диагностических целях, так и для оценки эффективности проводимой терапии. При шизофрении и аффективных психозах наблюдается снижение уровня серотонина в тромбоцитах крови. Отраже- нием состояния моноаминергических систем является активность моноаминокси- дазы (МАО) тромбоцитов. Активность этого фермента повышается при различных формах шизофрении и аффективных расстройствах. Снижение активности МАО в ходе терапии считается достоверным признаком эффективности лечения. При ис- следовании показателей функционирования норадренергической системы в ходе антидепрессивной терапии проводят измерение концентрации мелатонина в плазме крови и моче. При шизофрении и аффективных расстройствах наблюдается нару- шение циркадного уровня экскреции мелатонина. Биомаркеры воспаления отражаютактивацию воспалительных реакций, од- ного из патогенетических звеньев психических заболеваний. Биомаркерами вос- палительных реакций являются фактор некроза опухоли α (TNF-α), интерферон-γ, повышенный уровень провоспалительных цитокинов (интерлейкин-1β, интерлей- кин-6) и простагландина Е2, увеличенная активность ферментов циклооксигеназы-2 Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 25 30.10.2015 11:21:33 26 Глава 1. Введение в клиническую психиатрию. Методы диагностики (ЦОГ-2), лейкоцитарной эластазы (ЛЭ), а также повышенный уровень острофазных белков, синтезирующихся в печени — С-реактивного белка, сывороточного амило- идного белка, α 1 -антитрипсина и др. Повышение уровня/активности биомаркеров воспаления в сыворотке крови наблюдается в острой стадии шизофрении, детских психозов, аффективных расстройств, а также при сосудистой деменции (СД) и бо- лезни Альцгеймера (БА). Уровень энзиматической активности ЛЭ и α 1 -антитрипсина в крови пациентов с острыми психозами до начала лечения может быть использован в качестве предиктора эффективности психотропной терапии. В связи с тем что вос- палительные реакции не являются специфичными лишь для психической патологии, при трактовке результатов должны быть исключены случаи острых инфекционных и аллергических заболеваний. Аутоантитела к нейроантигенам определяют методами иммуноферментного анализа сыворотки и спинномозговой жидкости. Повышенный уровень аутоан- тител к антигенам нервной ткани (белок S-100, глиальный фибриллярный кислый протеин, основной белок миелина и др.) также служит отражением тяжести патоло- гического процесса при шизофрении и аффективных психозах, аутистических рас- стройствах, алкоголизме, органических поражениях мозга. Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) сыворотки крови исследуют нефелометрическими методами. Увеличение концентрации ЦИК в сыворотке крови пациентов отражает наличие интоксикации и цитотоксичности. Повышение ЦИК характерно для шизофрении, аффективных расстройств, алкоголизма и др. Биомаркеры окислительного стресса включаютдиеновые конъюгаты, мало- новый диальдегид, перекисный гемолиз, гидроперекиси, эпоксиды. О состоянии антиоксидантной системы организма судят по активности ряда ферментов-анти- оксидантов (глутатионпероксидазы, глутатионредуктазы, супероксиддисмутазы, церулоплазмина, каталазы) в плазме и эритроцитах. Снижение общей антиокси- дантной активности плазмы крови наблюдается при нейродегенеративных нару- шениях, аффективных расстройствах, шизофрении, СД. Определение активности глутатионпероксидазы в крови назначается больным, страдающим заболеваниями, связанными с дефицитом селена: в старческом возрасте, при алкоголизме, стрессе, почечной недостаточности. Активность фермента снижена у алкоголиков (после аб- стиненции уровень глутатионпероксидазы и селена в крови возвращается к норме), при шизофрении и у больных маниакально-депрессивным психозом (МДП). Сни- жение показателей активности супероксиддисмутазы эритроцитов крови наблюда- ется при эпилепсии, у больных различными психическими отклонениями в постин- сультном периоде, а также при хроническом алкоголизме в стадии абстиненции. Повышение активности супероксиддисмутазы эритроцитов отмечается при разных психических заболеваниях — МДП, паранойи, галлюцинациях, болезни Дауна, ши- зофрении, СД, БА. Снижение активности каталазы эритроцитов крови отмечается при СД, депрессивных состояниях, у больных в постинсультном периоде, при нали- чии психических отклонений, синдроме деперсонализации, у больных хроническим алкоголизмом в стадии абстиненции. Гомоцистеин (Hcy) — природная аминокислота, не встречающаяся в белках, является продуктом метаболизма метионина, одной из восьми незаменимых ами- нокислот организма. Установлено, что одним из факторов риска когнитивных на- рушений при БА, СД, болезни Паркинсона (БП) и, вероятно, шизофрении служит гипергомоцистеинемия. Содержание общего гомоцистеина в плазме крови здорово- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 26 30.10.2015 11:21:33 1.3. Лабораторные методы диагностики в психиатрии 27 го человека составляет у мужчин 6,26–15,01 мкмоль/л, у женщин 4,6–12,44 мкмоль/л, у детей обоих полов и подростков около 5 мкмоль/л. Гипергомоцистеинемия диаг- ностируется в случае превышения уровня 15 мкмоль/л. При концентрации гомо- цистеина в плазме крови 15–30 мкмоль/л степень гипергомоцистеинемии считают умеренной, 30–100 мкмоль/л — средней, более 100 мкмоль/л — тяжелой. Среднемолекулярные олигопептиды (средние молекулы) относят к уни- версальным маркерам эндогенной интоксикации. Это вещества массой от 500 до 5000 дальтон. По своей природе средние молекулы принадлежат к белковым токси- нам с высоким содержанием дикарбоновых аминокислот и низким — ароматиче- ских. Нейро- и психотоксические эффекты средних молекул связаны с образованием ложных нейромедиаторов. В норме уровень средних молекул составляет 220–250 ЕД. При умеренной интоксикации этот показатель возрастает до 350–400 ЕД, при тя- желой — до 500–600 ЕД с максимальным увеличением до 900–1200 ЕД. Маркерами эндогенной интоксикации могут служить и такие низкомолекулярные соединения, как аминокислоты. Наиболее токсичные из них — метионин и его дериваты (ме- тилмеркаптан, метан, диметилсульфид). Эти соединения ответственны за развитие энцефалопатии и комы. Моноаминоксидаза (МАО) —фермент, осуществляющий катаболизм моно- аминов посредством их окислительного дезаминирования. МАО разрушает как эндогенные моноамины — нейромедиаторы и гормоны так и экзогенные моно- амины, попадающие в организм с пищей, в лекарствах или психоактивных веще- ствах (ПАВ). Этот фермент играет важную роль в поддержании постоянной кон- центрации эндогенных моноаминов в тканях, что особенно важно для нервной ткани, а также ограничивает их поступление в организм с пищей либо участвует в метаболизме опасных биологически активных веществ, структурно сходных с эн- догенными моноаминами. Активность МАО также служит показателемэндогенной интоксикации. Катализируя реакцию окислительного дезаминирования, МАО-В не только инактивирует биогенные амины, но и способствует образованию токсиче- ских соединений — альдегидов, аммиака и перекиси водорода. Активность МАО по- вышается при ряде психических заболеваний (шизофрения, аффективные психозы) и также считается показателем эндогенной интоксикации. Лекарственный мониторинг —это измерение концентраций лекарственных средств в плазме крови с целью подбора оптимальной концентрации, эффективной для пациента при минимальных токсических побочных эффектах. Осуществление лекарственного мониторинга чрезвычайно важно при использовании препаратов с узким терапевтическим коридором, к которым относятся прежде всего антикон- вульсанты (фенобарбитал, карбамазепин и вальпроевая кислота), особенно при их одновременном применении, поскольку в этом случае довольно часто происходит изменение элиминации какого-либо из перечисленных препаратов. Определение уровня антиконвульсантов в крови позволяет исследовать реакции конкретного па- циента на различные дозы этой группы препаратов в разные периоды терапии. Ме- тодами высокоэффективной жидкостной хроматографии может быть осуществлен также лекарственный мониторинг наиболее распространенных психотропных пре- паратов — клозапина (азалептина), оланзапина (зипрексы), зипрасидона (зелдокса), рисперидона (рисполепта), сертиндола (сердолекта), амисульприда (солиана), га- лоперидола и др. Однако определение их в крови требует специального оборудо- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 27 30.10.2015 11:21:33 28 Глава 1. Введение в клиническую психиатрию. Методы диагностики вания и высококвалифицированных кадров. Среди наиболее простых и достаточ- но широко применяемых методов — определение содержания лития при лечении и профилактике аффективных расстройств. С этой целью применяют различные модификации метода плазменной фотометрии. Предельный уровень лития в плаз- ме — 0,6–0,8 ммоль/л. Молекулярно-генетическая диагностика психических заболеваний включает большую и разнообразную группу методов, предназначенную для выявления вариа- ций (повреждений) в структуре ДНК. Среди них — цитогенетические (микроскопи- ческое исследование хромосом), молекулярно-цитогенетические (анализ хромосом с помощью методов молекулярной биологии) и молекулярно-генетические (анализ последовательностей ДНК на молекулярном уровне) методы. Цитогенетическую диагностику проводят для подтверждения таких хромо- сомных болезней, как синдромы Дауна, Эдвардса, Патау, Шерешевского–Тернера, Клайнфельдтера, трисомия X, дисомия Y. Диагностику осуществляют при мозаич- ных формах и в случаях с маркерными хромосомами, а также для установления хро- мосомных аномалий у детей, проживающих в экологически неблагоприятных тер- риториях (радиация, соли тяжелых металлов и т.д.). Молекулярно-цитогенетические маркеры используют в диагностике отдель- ных форм моногенных синдромов, таких как синдром Ретта, а также задержки психического развития, умственной отсталости (УМО), врожденных пороков раз- вития, аутистических расстройств и возможности микроделеционных синдромов. Наиболее частым изменением структуры генов оказывается полиморфизм, вызван- ный заменой одного нуклеотида на другой, так называемый однонуклеотидный полиморфизм, или SNP (от англ. single-nucleotide polymorphism). С другой стороны, полиморфизм может быть обусловлен вставкой (инсерцией) или выпадением (де- лецией) одного или нескольких нуклеотидов, а также различным числом повторя- ющихся последовательностей нуклеотидов (тандемные повторы, микросателлиты). Перечисленные типы полиморфизмов применяют для молекулярной диагностики предрасположенности к таким формам психической патологии, как шизофрения, аффективные расстройства, БА, они позволяют предопределить ответ (или отсут- ствие ответа) на действие определенных лекарственных средств. Высокую диаг- ностическую эффективность имеет молекулярное генетическое тестирование на микроматрицах, позволяющее провести исследование всего генома человека. При этом используются 10 6 –10 7 маркеров для анализа числа копий генов однонуклеотид- ных полиморфизмов. Высокая плотность исследуемых маркеров генома помогает определить большое количество синдромов, а также несиндромальной патологии, связанных с изменением структуры ДНК. 1.4. Экспериментально-психологическое обследование в психиатрии С.Н. Ениколопов Основной целью психологической диагностики в психиатрической клинике яв- ляется подтверждение объективности данных клинического (психиатрического) обследования исследованием психологических механизмов нарушений психики, за- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 28 30.10.2015 11:21:33 1.4. Экспериментально-психологическое обследование в психиатрии 29 кономерностей поражения психической деятельности при нервных и психических заболеваниях в сопоставлении с закономерностями формирования и протекания психических процессов в норме. К основным задачам психологического исследования относится получение пси- хологических данных для клинической диагностики, исследование динамики пси- хических нарушений в связи с проводимой терапией и для различных видов экс- пертизы. Цель проводимого исследования заключается в обнаружении изменений отдельных психических функций и установление наличия у больного патопсихо- логических синдромов. Под патопсихологическим синдромом понимают взаимо- связанную общность симптомов, признаков психических расстройств, к которым относят также совокупность поведенческих, мотивационных и познавательных особенностей психической деятельности больных, выраженных в психологических понятиях. В патопсихологическом синдроме отражаются нарушения различных уровней функционирования ЦНС. В психиатрической клинике данные психологи- ческого исследования носят вспомогательный характер, и их ценность обнаружи- вается при сопоставлении с результатами клинического наблюдения и в отдельных случаях с результатами других лабораторных исследований. При исследовании динамики психических нарушений в связи с проводимой тера- пией многократно осуществляемые в процессе лечения психологические исследова- ния могут служить объективным показателем влияния терапии на течение болезни; кроме того, они свидетельствуют об эффективности назначенной больному психо- фармакотерапии и характеризуют особенности наступления ремиссий и структуры формирующегося при этом психического дефекта, если речь идет о процессуальном заболевании. Можно выделить два фактора, важных для дальнейшей врачебной так- тики: первый — роль структуры психического дефекта в построении последующих реабилитационных мероприятий, второй — известное прогностическое значение определяемого при исследовании состояния психической деятельности больного в связи с лечением. Психологические исследования играют важную роль в проведе- нии судебно-психиатрической экспертизы. Психолог при этом не только представ- ляет данные, облегчающие решение диагностических вопросов, но и объективно устанавливает степень выраженности психического дефекта. При проведении су- дебной экспертизы роль психолога не ограничивается вопросами нозологической диагностики и определения степени выраженности психического дефекта. В по- следнее время психологи все чаще участвуют в проведении однородных и комплекс- ных судебных психолого-психиатрических экспертиз (КСППЭ). В рамках психоло- го-психиатрической экспертизы психолог осуществляет структурно-динамический анализ личности обследуемого. Это особенно важно в случаях обнаружения нерезко выраженных форм психических отклонений. Особенно возрастает роль психолога при отсутствии психического заболевания у обследуемого. Понимание характера совершенного преступления невозможно без анализа мотивов и потребностей, при- сущей испытуемому системы отношений, установок, ценностных ориентаций, без изучения психологической структуры личности. При исследовании, направленном на решение вопросов клинико-практического характера, психолог стремится полу- чить характеристику протекания психических процессов у конкретного больного, а при направленности исследования на решение теоретических вопросов психолог выделяет и ставит в центр своего внимания какой-либо один процесс, изучаемый им в специально созданных условиях. Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 29 30.10.2015 11:21:33 30 Глава 1. Введение в клиническую психиатрию. Методы диагностики При психотерапевтической работе психологическое исследование необходимо как для решения вопроса о показаниях к психотерапии, выбора ее наиболее адек- ватных форм и места проведения (в стационаре или амбулаторно), так и для обна- ружения таких личностных свойств больного, на которые в психотерапевтической работе следует обратить особое внимание. С этой целью используют психологиче- ские личностные методики, основанные на характеристике личности как в процессе деятельности, так и на самооценке, а также проективные методики. Сочетание пси- хологических методик с различным подходом позволяет получить наиболее полное представление о личности больного. При этом должны учитываться не только из- мененные болезнью личностные свойства, но и сохранные компоненты личностной деятельности, на которую в первую очередь должна быть направлена психотерапев- тическая работа. Исследование включает в себя: беседу (клиническое интервью) с обследуемым (больным), изучение продуктов психической деятельности, психологический экс- перимент, тестирование, наблюдение за поведением пациента во время проведения исследования, сопоставление экспериментальных данных с поведением и историей жизни исследуемого. Под экспериментом понимают использование любой диагно- стической процедуры для моделирования целостной системы познавательных про- цессов, мотивов и особенностей личности. Клиническое интервью — это метод получения информации об индивидуаль- но-психологических свойствах личности, психологических феноменах и проблемах обследуемого. Интервью отличается от обычного расспроса тем, что нацелено не только на активно предъявляемые человеком жалобы, но и на тщательно скрытые мотивы поведения человека. Беседа — инструмент и формирования, и поддержания психологического контакта. Она, как правило, сопутствует экспериментальному исследованию и поэтому должна быть направлена на установление у обследуемого адекватного отношения к диагностической процедуре и мотивации самопознания, его мобилизацию на выполнение методик. В процессе беседы психолог не только по- лучает необходимые ему сведения, но и оказывает на больного психокоррекционное воздействие, результаты которого представляют ценную диагностическую инфор- мацию. Методом наблюдения изучают психические процессы (память, мышление, внимание), психические свойства личности (темперамент, характер, способности), психическое состояние (тревога, депрессия). Основное преимущество метода на- блюдения перед другими психологическими методами состоит в том, что он не на- рушает нормальное протекание изучаемого психического явления и поведения. На- блюдение можно считать методом психологического исследования тогда, когда оно не ограничивается констатацией фактов и одним лишь их описанием, а становится основой научного объяснения психологической природы этих явлений и их вза- имосвязи с другими процессами. При использовании метода изучения продуктов психической деятельности об особенностях личности обследуемого больного судят по таким материалам, как его сочинения, рисунки и т.д. Психологический эксперимент представляет собой модель жизненной ситуа- ции, которая способна объективировать особенности как отдельных психических функций, так и личностных свойств, установок, мотивов деятельности обследуе- мых. Создаются условия, в которых могут выявляться особенности психики боль- ного, интересующие психолога. Патопсихологический эксперимент существенно Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 30 30.10.2015 11:21:33 |