Справочник Под редакцией академика ран а. С. Тиганова Справочник психиатра правкиШульман indd 1 30. 10. 2015 11 21 32
 Скачать 3.64 Mb.
|
|
Амнестический (корсаковский синдром) —состояние, в котором преобладает расстройство памяти на события настоящего при сохранности ее на события про- шлого. Поступающая к пациенту информация мгновенно исчезает из его памяти, утрачена способность запомнить только что увиденное и услышанное. Для корса- ковского синдрома характерна амнестическая дезориентировка, проявляющаяся Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 47 30.10.2015 11:21:33 48 Глава 2. Основные симптомы и синдромы психических заболеваний непониманием своего местонахождения, дезориентировкой во времени, возник- новением конфабуляций обыденного характера, содержанием которых оказывают- ся события прошлых лет и месяцев, предшествующих заболеванию. Наплыв кон- фабуляций приводит к развитию конфабуляторной спутанности, выражающейся в виде грубой дезориентировки в ситуации и окружающих лицах, бессвязностью мышления и нелепым содержанием высказываний. Вместе с этим возможно воспро- изведение в памяти событий, происходивших до начала болезни, со способностью логически рассуждать на профессиональные темы. Как правило, сознание болезни присутствует, несмотря на недостаточную критику к своему состоянию, нередко с помощью уклончивых ответов на вопросы пациенты стараются скрыть наруше- ние памяти. Отмечаются малая подвижность, вялость, наличие астенических рас- стройств, иногда аффективная лабильность иди эйфория. Астенический синдром проявляется повышенной утомляемостью, ослаблением или утратой способности к продолжительному физическому и умственному труду, наблюдается раздражительная слабость, выражающаяся повышенной возбудимо- стью и быстро наступающим вслед за ней истощением, аффективной лабильностью с преобладанием сниженного настроения с чертами капризности и слезливостью. Характерна гиперестезия — непереносимость яркого света, громких звуков, резких запахов. Наблюдается астенический или образный ментизм: при состояниях край- него психического утомления у больных возникает поток ярких, образных пред- ставлений. Нередко первыми признаками астении оказываются повышенная утом- ляемость и раздражительность, сочетающиеся с нетерпеливостью и постоянным стремлением к деятельности («усталость, не ищущая покоя»). В тяжелых случаях астенические расстройства сопровождаются аспонтанностью, пассивностью и ади- намией. Нередки головные боли, нарушения сна (повышенная сонливость или упор- ная бессонница), вегетативные проявления. Возможны также изменения состояния в зависимости от уровня барометрического давления: при его изменении повышает- ся утомляемость, раздражительная слабость, гиперестезия (метеопатический сим- птом Н.И. Пирогова). Астения — синдром неспецифический, он может возникать не только при психических заболеваниях (симптоматические психозы, органические поражения головного мозга, эпилепсия, шизофрения, неврозы и психопатии), но и у соматически больных в период утяжеления основного заболевания. Многие бо- лезни начинаются с так называемой псевдоневрастенической стадии, характеризу- ющейся преимущественно астеническими расстройствами. Развитие астенического синдрома связывают с истощением функциональных возможностей нервной систе- мы при ее перенапряжении, а также вследствие аутоинтоксикации или экзогенного токсикоза, нарушения кровоснабжения мозга и процессов обмена в мозговой ткани. Аура сознания — кратковременное, длящееся, как правило, несколько секунд помрачение сознания, при котором возникают разнообразные расстройства от со- матовегетативных до психотических; содержание расстройств сохраняется в памя- ти пациента, в то время как происходящее вокруг полностью амнезируется. Выделя- ют висцеросенсорную, висцеромоторную, сенсорную и психическую ауру сознания (по W. Penfi eld). При висцеросенсорной ауре болезненные явления начинаются с не- приятного ощущения в подложечной области с чувством тошноты; это ощущение поднимается вверх и завершается резкой головной болью. Висцеромоторная аура отличается разнообразием вариантов: зрачковая аура проявляется то сужением, то расширением зрачка вне зависимости от степени освещенности; сосудистая аура Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 48 30.10.2015 11:21:33 2.2. Психопатологические синдромы 49 характеризуется чередованием резкого покраснения кожных покровов с чувством прилива и побледнением кожи с ознобом; желудочно-кишечная аура сопровожда- ется болевыми ощущениями в области живота с резким усилением перистальтики и поносом. Для сенсорной ауры типично возникновение разнообразных по локали- зации и интенсивности сенестопатий, элементарных зрительных, слуховых и обоня- тельных галлюцинаций, а также состояний, сходных с синдромом Меньера. Импуль- сивная аура проявляется насильственным криком или пением, а также состоянием резкого, обычно бессмысленного двигательного возбуждения. Наибольшим много- образием клинических признаков отличается психическая аура: остро развиваю- щиеся нарушения мышления (идеаторная аура), психосенсорные расстройства, со- стояния ранее никогда не виденного и уже виденного прежде, деперсонализация, галлюцинации, помрачение сознания, близкое к сновидному (онейроидному), при котором окружающее воспринимается, как правило, фантастически. Бреда воображения синдром —возникающие интуитивно, по озарению, бре- довые идеи, основывающиеся на самовнушении, а не на основании логической ошибки, паралогии или на расстройстве восприятия. Отправная точка ошибочных умозаключений находится не во внешнем мире, а в не существующей в действитель- ности среде. При этом больные склонны к творческой разработке своих построе- ний. Особенность бреда воображения — фантазирование «на ходу»; при отсутствии галлюцинаций и интерпретативного компонента фантазирование приобретает пышный характер. Содержанием его служит бред величия, любовный бред, бред изобретательства. Бред воображения отличается полиморфизмом, крайней измен- чивостью и малой систематизированностью. Он развивается под влиянием капри- зов фантазии, но иногда не выходит за рамки лишенных логики рассказов (E. Dupré). Существует точка зрения, подразделяющая синдромы с бредом воображения на со- стояния с интеллектуальным бредом воображения, при котором отмечается па- тологическое усиление интеллектуального компонента воображения, и состояния с наглядно-образным бредом воображения с патологическим фантазированием разнообразными образными представлениями. Галлюцинаторно-параноидные синдромы —разнообразные синдромы, содер- жащие бред и галлюцинации. Спектр этих расстройств широк, поскольку включает в себя большое число различных психопатологических расстройств и симптомо- комплексов, которые должны быть сопоставлены друг с другом. Галлюцинаторно- параноидные синдромы имеют различный путь формирования, разный исход и зна- чимость в отношении тяжести и глубины поражения психической деятельности. В структуру галлюцинаторно-параноидных синдромов включают галлюцинозы, в том числе галлюцинозы с последующим развитием бреда, синдром Кандинско- го–Клерамбо, иногда некоторые виды помрачения сознания, сопровождающиеся бредом и галлюцинациями. Особое место в картине галлюцинаторно-параноидных синдромов занимают бредовые синдромы, имеющие различный характер бредо- образования: синдромы чувственного бреда, синдромы бреда воображения. Галлюцинаторный синдром (галлюциноз) — состояние, характеризующее- ся обильными галлюцинациями, как правило, одного вида, не сопровождающееся помрачением сознания. В картине галлюциноза могут развиваться бредовые идеи, идентичные по фабуле содержанию галлюциноза (галлюцинаторный бред); разви- тие бреда в этих случаях является особенностью саморазвития галлюциноза, по- пытка объяснения возникновения бреда как вторичного, психологически понят- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 49 30.10.2015 11:21:33 50 Глава 2. Основные симптомы и синдромы психических заболеваний ного представляется недостаточно убедительной. Галлюцинозы подразделяются на острые и хронические ; острые развиваются внезапно, сопровождаются выражен- ным аффектом, актуальностью содержания галлюцинаций; хронические характе- ризуются однообразием галлюцинаций, их малой актуальностью, монотонностью аффекта. В зависимости от вида галлюцинаций выделяют зрительный, вербаль- ный и другие галлюцинозы. Зрительный галлюциноз в психиатрической практике встречается редко и считается парциальным психическим расстройством без разви- тия бреда и других психопатологических симптомов. Педункулярный зрительный галлюциноз (галлюциноз Лермитта) возникает при локализации патологического процесса в ножках головного мозга и проявляется многочисленными недостаточно отчетливыми подвижными видениями в форме фигур людей, животных, которые возникают в сумерках или плохо освещенных помещениях. Зрительный галлю- циноз Шарля Бонне развивается при полной или частичной утрате зрения и выра- жается в наплыве подвижных, ярко окрашенных зрительных образов, естествен- ных или уменьшенных размеров людей или животных. В этих случаях, как и при педункулярном галлюцинозе, имеет место частичная критика к обманам восприя- тия. Галлюциноз Ван-Богарта характеризуется наплывом ярких зрительных гал- люцинаций в виде бабочек и цветов, занимающих все поле зрения пациента; эти состояния чередуются с картинами катаплектических расстройств. Вербальный галлюциноз — наплыв слуховых галлюцинаций в виде монолога, диалога или боль- шого числа голосов, которые могут вести беседу между собой, обращаться к боль- ному, интерпретировать его действия и поступки (комментирующий галлюциноз), угрожать ему, приказывать ему совершить те или иные, часто противоправные по- ступки (императивный галлюциноз). Возможно развитие галлюцинаторного бре- да, идентичного содержанию галлюциноза. Развитию галлюциноза предшествуют чувство тревоги, беспокойства, страха, появляются оклики, отдельные бранные слова, далее развивается картина острого вербального галлюциноза комментиру- ющего характера, сопровождающегося двигательным возбуждением. Исчезновение вербальных галлюцинаций не всегда свидетельствует о полном обратном развитии психоза, мнимое улучшение состояния часто предшествует развитию императив- ного галлюциноза. Переход острого галлюциноза в хронический сопровождается исчезновением тревоги, уменьшением степени зависимости поведения больного от содержания галлюцинаций, общей монотонностью состояния. Галлюциноз общего чувства выражается в виде тактильного и висцерального галлюциноза: преобла- дают галлюцинации общего чувства, при которых больной ощущает присутствие неподвижного, но вполне конкретного предмета или движущихся объектов (насе- комых, паразитов), вызывающих крайне неприятные ощущения боли, зуда, жжения. При тактильном галлюцинозе эти явления возникают на поверхности тела, при вис- церальном — внутри организма, нередко в определенной системе (пищеваритель- ной, выделительной и т.д.). От галлюцинаций общего чувства отличают тактильные и висцеральные сенестопатозы, при которых развиваются сенестопатии, но возни- кающие при этом неприятные ощущения больные никогда не связывают с конкрет- ными объектами или живыми существами. Обонятельные и вкусовые галлюцино- зы в практике обычно не встречаются. Делириозный синдром —вид помрачения сознания, проявляющийся наплы- вом зрительных галлюцинаций, парейдолий, двигательным возбуждением; извест- ное место в состоянии могут занимать вербальные галлюцинации, а также аффек- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 50 30.10.2015 11:21:33 2.2. Психопатологические синдромы 51 тивные расстройства. В развитии делирия выделяют три стадии. В первой стадии наблюдаются приподнятое настроение, говорливость, непоседливость, гиперестезия, расстройство сна. Периодически отмечаются тревога, раздражительность, каприз- ность, обидчивость. Имеет место наплыв ярких воспоминаний, касающихся как не- давнего, так и отдаленного прошлого. В речи больных преобладают воспоминания о событиях прошлого, нередко речь отличается непоследовательностью и бессвяз- ностью. Наблюдается повышенная истощаемость и гиперестезия. Выраженность перечисленных симптомов обычно нарастает к вечеру. Расстройства сна сопровож- даются яркими сновидениями неприятного содержания, трудностями при засы- пании, ощущением разбитости и усталости при пробуждении. Во второй стадии преобладают иллюзорные расстройства в виде парейдолий: в узорах ковра, обоев, трещинах на стене, игре светотени больные видят разнообразные фантастические образы, неподвижные и динамичные, черно-белые и цветные, на высоте развития парейдолий воображаемый образ полностью поглощает контуры реального предме- та. Отмечается еще большая лабильность аффекта, резко усиливается гиперестезия, появляется симптом светобоязни, сон становится поверхностным, устрашающие сновидения путаются с реальностью, при засыпании отмечаются гипнагогические галлюцинации. На третьей стадии у больных возникают сценоподобные зритель- ные галлюцинации, а также вербальные галлюцинации, фрагментарный острый чув- ственный бред. Наблюдается резко выраженное двигательное возбуждение, сопро- вождающееся страхом и тревогой. Возможны светлые промежутки с выраженными астеническими расстройствами. В вечернее время галлюцинаторные и бредовые расстройства усиливаются, нарастает возбуждение. Утром наступает непродолжи- тельный сопорозный сон. Различают абортивный и пролонгированныйделирий; продолжительность абортивного делирия составляет несколько часов или сутки, развитие его ограничивается первыми двумя стадиями. Пролонгированный дели- рий — тяжелый, резистентный к терапии, продолжающийся в течение длительного времени. При внезапном обратном развитии делирия в ряде случаев наблюдается резидуальный бред. Выделяют также мусситирующий и профессиональный дели- рий, которые развиваются вслед за третьей стадией делирия. При мусситирующем (бормочущем) делирии, характеризующемся более глубоким помрачением сознания, возникает хаотическое, беспорядочное возбуждение, ограничивающееся пределами постели, невнятное, бессвязное бормотание, состоящее из отдельных слов, слогов или звуков. На высоте возбуждения развиваются хореиформные гиперкинезы или симптом обирания (корфология), выражающийся в бессмысленных хватательных движениях или мелких движениях пальцев рук. Вслед за мусситирующим делирием развиваются сопор и кома. При профессиональном делирии отмечается также бо- лее глубокое, чем при обычном делирии, помрачение сознания, в картине состояния преобладает двигательное возбуждение в виде автоматизированных двигательных актов: больные выполняют привычные для их профессиональной деятельности дей- ствия — портной шьет несуществующей иглой, дворник метет пол несуществующей метлой и т.д. Больные дезориентированы в окружающей обстановке и не способны реагировать на происходящее вокруг. В случаях так называемого профессионально- го делирия помрачение сознания наиболее близко к онейроиду: пациент ощущает себя активным участником происходящих событий, окружающее воспринимается иллюзорно, зрительные галлюцинации в большинстве случаев отсутствуют. Воз- никновение мусситирующего и профессионального делирия служит прогности- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 51 30.10.2015 11:21:33 52 Глава 2. Основные симптомы и синдромы психических заболеваний чески неблагоприятным признаком. Развитие делирия свидетельствует о наличии соматического заболевания, инфекции или интоксикации, возникновение муссити- рующего и профессионального делирия оказывается результатом одновременного воздействия нескольких вредностей, а также следствием влияния дополнительного экзогенного фактора у соматически ослабленных лиц. Депрессивный синдром характеризуется классическими признаками депрес- сивной триады: плохим настроением, моторной и идеаторной заторможенностью. Депрессиям присущи колебания настроения в течение суток с уменьшением интен- сивности депрессии в вечернее время, меньшей выраженностью идеаторной и мо- торной заторможенности. Чем тяжелее депрессия, тем менее выражены колебания настроения в течение дня. Депрессиям свойственен ряд соматических расстройств: пациенты выглядят постаревшими, у них повышается ломкость костей, выпадение волос, замедляется пульс, пропадает аппетит, возникают и становятся частыми запо- ры, отмечаются расстройства сна — бессонница, неглубокий сон с частыми пробуж- дениями, отсутствие чувства сна, нарушается менструальный цикл, часто наступает аменорея. Выделяют простые и сложные депрессии, в рамках которых рассматри- вают практически все психопатологические варианты депрессивного синдрома. К простым депрессиям относят меланхолические, тревожные, адинамические, апа- тические и дисфорические депрессии. Меланхолические (тоскливые) депрессии про- являются подавленным настроением, интеллектуальной и моторной заторможенно- стью, гнетущей безысходной тоской, сопровождающейся неприятным ощущением в эпигастральной области, тяжестью или болями в области сердца. Окружающее вос- принимается в мрачном свете, впечатления, доставлявшие удовольствие в прош лом, представляются не имеющими смысла, прошлое рассматривается как цепь ошибок. В памяти всплывают и переоцениваются былые обиды, неправильные поступки. Настоящее и будущее представляется мрачным и безысходным. Движения боль- ных замедлены, выражение лица скорбное, стремление к деятельности отсутствует. Идеаторное торможение выражается трудностями переработки новой информации, жалобами на снижение памяти, невозможностью сосредоточиться. Суицидальные мысли и тенденции свидетельствуют о крайней тяжести депрессии. Тревожные де- прессии могут быть ажитированными и заторможенными; при т р е в о ж н о - а ж и- т и р о в а н н ы х д е п р е с с и я х преобладают двигательное возбуждение, уско- ренная речь, возникает нигилистический бред, а нередко и синдром Котара. При з а т о р м о ж е н н ы х т р е в о ж н ы х д е п р е с с и я х наблюдается двигательная заторможенность, идеаторное торможение, проявляющееся тревожно-тоскливым содержанием мышления. Тревога ощущается физически, возникают чувство тоски, идеи самообвинения и неполноценности, суицидальные мысли. Анестетические депрессии характеризуются симптомами психической анестезии — утраты эмоци- ональных реакций на окружающее. Анестетические депрессии подразделяют на ч и с т о а н е с т е т и ч е с к и е и т о с к л и в о - а н е с т е т и ч е с к и е. В первом случае анестетические расстройства — наиболее значимый признак синдрома, дру- гие симптомы депрессии отсутствуют или выражены незначительно. При тоскливо- анестетических депрессиях наблюдаются чувство «витальной тоски», суточные ко- лебания настроения, идеи самообвинения и самоуничижения, суицидальные мысли, соматические признаки, а также адинамия в виде чувства физической и «моральной» слабости. Ощущение утраты чувств расценивается больными как свидетельство Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 52 30.10.2015 11:21:33 |