Справочник Под редакцией академика ран а. С. Тиганова Справочник психиатра правкиШульман indd 1 30. 10. 2015 11 21 32
 Скачать 3.64 Mb.
|
|
58 Глава 2. Основные симптомы и синдромы психических заболеваний интенсивны, что больной последовательно фиксирует, а нередко и комментирует все, что попадает в его поле зрения (сверхизменчивость внимания или симптом гиперметаморфоза). Отмечается переоценка собственной личности, пациенты от- крывают у себя незаурядные способности, считают себя выдающимися исследовате- лями, артистами, писателями. Пациенты выглядят помолодевшими, повышается ап- петит, сокращается продолжительность сна или же отмечается упорная бессонница, отмечается учащение пульса. Маниакальные синдромы подразделяют на простые и сложные. Выделение отдельных вариантов простых маниакальных состояний связано или с преобладанием в структуре синдрома одного из компонентов мани- акальной триады, или с присоединением расстройств, видоизменяющих характер маниакального синдрома. Если в картине мании преобладает веселость, а ускоре- ние мышления и стремление к деятельности выражены нерезко, состояние опреде- ляется как непродуктивная , или веселая, мания. Если ускорение ассоциативного процесса достигает степени бессвязности, а стремление к деятельности — характе- ра беспорядочного возбуждения, говорят о мании спутанной . Если в картине за- болевания преобладают раздражительность, гневливость и придирчивость, то это состояние гневливой мании . На высоте мании может возникнуть возбуждение со злобой, яростью, разрушительными тенденциями, агрессией — маниакальное буй- ство. Выделяют также психопатоподобные мании, при которых маниакальный аф- фект нестоек, отсутствует стремление к деятельности, наблюдается отвлекаемость, достигающая временами степени гиперметаморфоза, раздражительность. Нередко у больных возникают различные виды импульсивных влечений. Сложные маниа- кальные синдромы сопровождаются расстройством достаточно глубоких регистров поражения психической деятельности, выходящих за рамки облигатных симпто- мов мании. В картине маниакального состояния могут развиваться галлюцинации, бред, явления психического автоматизма, кататонические расстройства. Различают бредовые маниакальные состояния, маниакальные состояния с дурашливостью, маниакальные состояния с острым чувственным бредом и онейроидом. Хрони- ческие маниакальные состояния — затяжные состояния с монотонным, однооб- разным приподнятым настроением, иногда с раздражительностью и гневливостью, отсутствием понимания болезненного характера этих расстройств. Негативные психопатологические синдромы, или дефицитарные состояния, включают разнообразные обратимые или стойкие нарушения — от астенизации до состояния психического маразма, включая изменения личности, амнестический синдром и состояние слабоумия. Изменения личности достаточно разнообразны по своим проявлениям: от несвойственных индивидиууму астенических расстройств до регресса личности. Отдельные этапы изменения личности излагаются в после- довательности, отражающей их нарастание и углубление. Астенизация психиче- ской деятельности — наиболее легкая форма негативных психических расстройств, проявляющаяся повышенной психической истощаемостью, признаками раздражи- тельности. Нередко отмечается несоответствие между глубиной астенических рас- стройств и сравнительно небольшой умственной или физической нагрузкой. Более глубокий вид негативных расстройств — субъективно ощущаемые изменения скла- да личности, проявляющиеся изменением внутренних установок, эмоциональных реакций, оценки происходящего вокруг, отношения к окружающим. В одних случа- ях речь идет о гипертрофии присущих личности черт, в других об изменении тем- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 58 30.10.2015 11:21:34 2.2. Психопатологические синдромы 59 перамента, особенностей личности с формированием не свойственных ей прежде психастенических, истерических, ипохондрических черт характера. Дисгармония личности характеризуется нажитой шизоидизацией с оторванностью от окружа- ющего, эгоцентризмом, рефлексией, интровертированностью, парадоксальностью эмоциональных реакций и поведения, обеднением эмоциональности, сочетающейся с хрупкостью чувств («дерево и стекло»), утратой эмоционального резонанса, невоз- можностью адекватной реакции на окружающие события, а также схематичностью мышления, отрывом его от реальности. Отмечают однообразие поведения, пара- доксальную педантичность, отсутствие гибкости, падение активности и пассивной подчиняемости. Иногда наблюдается сочетание бездеятельности с незаурядными достижениями в каких-либо областях деятельности благодаря своеобразию и ори- гинальности позиции в науке, технике, искусстве. Дисгармония может выражаться чувством недовольства окружающим, раздражительностью, истощаемостью, сни- жением продуктивности, поверхностными суждениями, эгоцентризмом, сужением интересов. Падение психического энергетического потенциала — редукция психи- ческой активности, продуктивности, невозможность пользоваться как имеющимся объемом знаний, так и усваивать новую информацию. Снижение уровня личности и ее регресс заключаются в стойком падении активности и работоспособности, су- жении круга интересов, потускнении черт, присущих индивидуальности, нерезко выраженных дисмнестических расстройствах. Далее возникают взрывчатость, бру- тальность, аффективная лабильность, снижение адаптации, склонность к кверу- лянтским тенденциям, иногда наблюдается эйфория с беспечностью, благодушием, бестолковостью, расторможением влечений, возможно развитие аспонтанности с резким сужением круга интересов и безразличием к окружающему. Амнестический синдром. Состояние с выраженными расстройствами памяти в виде прогрессирующей амнезии, глубокой степенью изменений личности. Имеет место закономерно последовательный распад памяти — от утраты приобретенных в последнее время знаний к утрате прежнего опыта, при этом события, происхо- дившие в раннем детстве, а также наиболее организованные знания сохраняются достаточно долго. Наблюдается фиксационная амнезия с расстройствами запоми- нания, дезориентировкой, затем нарушается память и на события прошлого. Боль- ные забывают возраст, имена родственников, нередко дочь воспринимается как сестра, муж — как отец и т.д. Характерно развитие парамнезий — воспоминаний о событиях, не происходивших (псевдореминисценции). Наблюдаются конфабуля- ции обыденного содержания, которые замещают пробелы памяти. Если содержание конфабуляций отражает события, относящиеся к прошлому, говорят об экмнезиях. Возможно возникновение наплыва конфабуляций, сопровождающихся дезориен- тировкой, ложными узнаваниями, бессвязностью мышления (конфабуляторная спутанность). Возможно развитие криптомнезий — искажений памяти: события, которые больной относит к своей личности, полагая, что они происходили в его жизни. Слабоумие —состояние стойкого малообратимого обеднения психической деятельности с ослаблением познавательных процессов, обеднением чувств, из- менением поведения. Усвоение новой информации практически невозможно, ис- пользование прошлого опыта затруднено. Если в статусе имели место позитивные психопатологические расстройства, они тускнеют, возникают эпизодически и не Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 59 30.10.2015 11:21:34 60 Глава 2. Основные симптомы и синдромы психических заболеваний определяют поведение и состояние больного. Слабоумие подразделяется на врож- денное и приобретенное. Врожденное слабоумие характеризуется недоразвитием психической деятельности с признаками УМО, проявляющимися в различной сте- пени. Приобретенное слабоумие (деменция) — состояние, возникающее вследствие прогредиентных психических заболеваний. Наблюдается изменение высших кор- ковых функций, включая память, мышление, понимание, способность к обучению. Слабоумие также подразделяют на парциальное (дисмнестическое) и тотальное. Особенность парциального слабоумия —неравномерность психических, в том чис- ле и мнестических, нарушений. Неизменными остаются особенности психического склада личности, установки, навыки поведения при затруднении и замедленности психических процессов, речи и моторики. Отмечается аффективное недержание. Наблюдается нерезко выраженное снижение критики. Тотальное (диффузное, глобарное ) слабоумие — наиболее глубокий вид негативных расстройств, прояв- ляющийся эйфорией, дисмнестическими расстройствами, нивелировкой характе- рологических черт, снижением критики. Поведение больных неадекватно, анализ происходящего невозможен, отмечается склонность к легкомысленным и нелепым поступкам. Распад личности (маразм) — наиболее тяжелый вид негативных рас- стройств, глубокое слабоумие с утратой возможности контакта с социальной сре- дой, полным отсутствием интересов при сохранности пищевого инстинкта с про- жорливостью и невозможностью отличить несъедобное от съедобного. Характерно тяжелое физическое истощение, трофические изменения кожных покровов, дистро- фия внутренних органов, повышенная ломкость костей. Обсессивный синдром (синдром навязчивости) — состояние с преобладани- ем в клинической картине чувств, мыслей, страхов, воспоминаний, возникающих помимо желания больных, но при сознании их болезненности и критическом от- ношении к ним. Несмотря на понимание бессмысленности навязчивостей, больные бессильны в попытках преодолеть их. Навязчивости подразделяют на образные или чувственные, сопровождающиеся развитием аффекта, и навязчивости аффективно нейтрального содержания. К чувственным навязчивостям относят навязчивые со- мнения, воспоминания, представления, влечения, действия, страхи (фобии), навяз- чивое чувство антипатии, навязчивое опасение в отношении привычных поступков. Навязчивые сомнения — назойливо возникающая вопреки логике и разуму неуве- ренность в правильности совершаемых и совершенных действий, что касается как бытовых ситуаций, так и профессиональных навыков. Нередко возникают сомне- ния в чистоте тела, одежды, предметов, сопровождающиеся длительными ритуаль- ными действиями, направленными на очищение одежды или тела от воображаемой грязи. Навязчивые влечения к совершению жестокого или крайне опасного действия, сопровождаемые ужасом, страхом, смятением, мучительными опасениями, что это действие будет реализовано. Навязчивые представления — яркое «видение» резуль- татов навязчивых влечений с представлением результатов совершенного жестокого поступка. Иногда навязчивые представления, именуемые овладевающими, высту- пают в виде неправдоподобных, абсурдных ситуаций, которые больные принима- ют за действительность: убежденность больного, что похороненный родственник был живым. На высоте навязчивых представлений сознание их нелепости исчеза- ет, появляется уверенность в их реальности, навязчивости приобретают характер сверхценных идей, а иногда и бреда. Навязчивое чувство антипатии, а также на- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 60 30.10.2015 11:21:34 2.2. Психопатологические синдромы 61 вязчивые хульные и кощунственные мысли проявляются антипатией к близкому че- ловеку, недостойными мыслями и представлениями в отношении уважаемых людей, у религио зных лиц — в отношении святых или служителей церкви. Навязчивые дей- ствия — движения, совершаемые против желания больных, несмотря на прилагае- мые для их сдерживания усилия. Навязчивые действия тяготят больных, пока они не реализованы, иногда же они не регистрируются больными. К навязчивым страхам, или фобиям, относят бессмысленный страх высоты, больших улиц, открытых или ограниченных пространств, скоплений народа, страх наступления внезапной смерти или же заболеть неизлечимой болезнью. Возможно возникновение разнообразных фобий, приобретающих характер боязни всего (панфобии), возможен страх возник- новения навязчивых страхов (фобофобии). Навязчивые страхи нередко сопрово- ждаются развитием ритуалов — действий, имеющих значение заклинаний, которые выполняют с целью защиты от мнимого несчастья. Ритуалы могут выражаться дви- гательными актами, воспроизведением какой-либо мелодии или повторением фраг- мента стихотворения. Ритуалы в сочетании с навязчивостями представляют до- статочно стабильную систему. Возможна динамика навязчивостей, проявляющаяся в постепенной дезактуализации страхов вплоть до полного исчезновения и транс- формации ритуалов в двигательные навязчивости, последние в дальнейшем могут приобрести характер «сделанности» или характер кататонических стереотипий. На- вязчивости аффективно нейтрального содержания — навязчивое мудрствование, навязчивый счет, навязчивое воспоминание нейтральных событий, терминов, фор- мулировок. Навязчивости необходимо дифференцировать от явлений психического автоматизма и бреда: от автоматизма их отличает отсутствие характера «сделанно- сти», несмотря на насильственный их характер, от бреда — критическое отношение. Синдром оглушения — вид помрачения сознания, выражающийся повышени- ем порога возбудимости, при котором слабые раздражители не воспринимаются, раздражители средней силы воспринимаются слабо, и лишь раздражители доста- точной интенсивности вызывают ответную реакцию. Больные не реагируют на во- просы, заданные тихим голосом, обнаруживают только ориентировочную реакцию на обычную речь и односложно отвечают на вопросы, заданные достаточно громко. Такие же реакции наблюдаются у больных на свет, запахи, прикосновения, вкусо- вые раздражители. Для оглушения характерно обеднение всех видов психической деятельности. Свойственно и затруднение ассоциативного процесса, что относится как к пониманию и оценке окружающего, так и воспроизведению прошлого опы- та, которое ограничивается наиболее простыми понятиями и навыками. Больные с трудом осмысляют ситуацию в целом, в то время как отдельные явления происхо- дящего оцениваются ими сравнительно правильно. Больные аспонтанны, их мими- ка однообразна, жесты невыразительны, настроение безразличное, однако нередко отмечаются благодушие и эйфория. Для оглушения типичны отрешенность в соб- ственном смысле этого слова; растерянность, психопатологические расстройства типа галлюцинаций, бреда, психических автоматизмов несовместимы с картиной оглушения. Воспоминания о периоде оглушения отсутствуют. Выделяют легкую сте- пень оглушения — обнубиляцию сознания, которая проявляется медлительностью, малой продуктивностью, затруднением при понимании вопросов, осмыслении си- туации, решении задач. Изменение порога возбудимости в этих случаях также име- ет место. Развитие оглушения считается прогностически неблагоприятным при- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 61 30.10.2015 11:21:34 62 Глава 2. Основные симптомы и синдромы психических заболеваний знаком, в сжатые сроки оно может перейти в сомнолентность, сопор и коматозное состояние. Синдром овладения (синдром Кандинского–Клерамбо) складывается из бреда преследования и воздействия, явлений психического автоматизма и псевдогаллю- цинаций. Воздействие может иметь разнообразный характер: колдовство, гипноз, радиация, лучи лазера, атомная энергия. Явления психического автоматизма — чувство управления мыслями, ощущениями, движениями. Выделяют три типа психического автоматизма: идеаторный (ассоциативный), сенсорный (сенестопати- ческий) и моторный (кинестетический). Идеаторный,или ассоциативный , автома- тизм — результат мнимого воздействия на процессы мышления и другие формы психической деятельности: ментизм (непроизвольное течение мыслей), симптом открытости, проявляющийся в ощущении, что мысли больного известны окружа- ющим, «звучание мыслей», последнему предшествует феномен «шелеста мыслей» — тихого и неотчетливого их звучания. Возможны развитие симптома «отнятия мыслей», при котором мысли «исчезают из головы», и феномен «сделанных мыс- лей» — убеждение, что мысли принадлежат посторонним лицам. Иногда может раз- виться симптом «разматывания воспоминаний» в виде насильственных воспомина- ний о тех или иных событиях жизни. В клинической практике встречается феномен «сделанного» настроения и «сделанного» неоправданного чувства симпатии или антипатии. Сенестопатический, или сенсорный,автоматизм — неприятные ощуще- ния, возникающие в результате мнимого воздействия; они отличаются крайним раз- нообразием, характеризуются чувством внезапно наступающего жара или холода, болезненными ощущениями в конечностях, внутренних органах, голове. Нередко сопровождаются чувством перекручивания, пульсации, распирания. Кинестети- ческий, или моторный,автоматизм проявляется убеждением, что совершаемые движения возникают помимо воли, под влиянием извне: действиями больных ру- ководят, двигают конечностями, вызывают состояние неподвижности, оцепенения, лишают способности произвольных движений. Сюда же входят речедвигательные автоматизмы с ощущением, что языком больного говорят, а слова принадлежат по- сторонним лицам. В структуру синдрома овладения входят также псевдогаллюци- нации — зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые, тактильные, висцераль- ные. К зрительным псевдогаллюцинациям относят «сделанные» видения, к слуховым галлюцинациям — шумы, слова, фразы, передаваемые больному через различную аппаратуру, последние могут доноситься извне или локализоваться в голове и теле, иметь императивный и комментирующий характер. В зависимости от преоблада- ния в клинической картине синдрома овладения галлюцинаторных или бредовых расстройств выделяют галлюцинаторный или бредовой вариант синдрома. При галлюцинаторном варианте в клинической картине преобладают псевдогаллю- цинации при сравнительно незначительном удельном весе бредовых расстройств и симптомов психического автоматизма. В случаях преобладания бреда и явлений психического автоматизма при минимальной выраженности псевдогаллюцинаций состояние расценивается как бредовой вариант синдрома. Возможно развитие |