Справочник Под редакцией академика ран а. С. Тиганова Справочник психиатра правкиШульман indd 1 30. 10. 2015 11 21 32
 Скачать 3.64 Mb.
|
|
Синдром сверхценных идей —состояние, при котором суждения, возникаю- щие вследствие реальных событий, приобретают в сознании больного доминирую- щее, несоответствующее их истинному значению место. Открытие или изобретение, которому автор придает неоправданно большое значение и настаивает на внедре- нии его не только в сфере непосредственного применения, но и в смежных областях; несправедливое по убеждению больного отношение к его творчеству — типичные сверхценные образования. Нередко формирование сверхценных идей сопрово- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 67 30.10.2015 11:21:34 68 Глава 2. Основные симптомы и синдромы психических заболеваний ждается кверулянтской борьбой с целью восстановления справедливости. В основе сверхценных идей может быть и реальная, подчас незначительная ситуация в виде производственного конфликта. Сверхценные идеи нередко связаны с бредом само- обвинения; больные обвиняют себя в незначительном проступке, имевшем место в далеком прошлом. Этот проступок, по мнению больного, приобретает значение преступления, за которое надлежит принять суровую кару. Сверхценные идеи от- личаются от интерпретативного бреда тем, что в их основе лежат реальные факты и события, при благоприятных условиях сверхценные идеи со временем исчезают. Возможна трансформация сверхценных идей в бредовые, что происходит через со- стояние сверхценного бреда (K. Birnbaum), в этих случаях сверхценная концепция сопровождается развитием интерпретативного бреда, тесно связанного по фабуле с содержанием сверхценных образований. Сенестопатический синдром —состояние, при котором больной испытывает тягостные, крайне неприятные и мучительные ощущения (стягивание, напряжение, переливание, жжение, щекотание), локализующиеся в различных частях тела: голов- ном мозге, внутренних органах, конечностях. Ощущение носит крайне необычный, вычурный характер, вместе с тем также наблюдаются и алгии, болезненные ощуще- ния, чрезвычайно напоминающие таковые при различных соматических болезнях. При исследовании современными методами не удается выявить заболевания, кото- рое могло бы вызвать эти разнообразные необычные ощущения. Сумеречное помрачение сознания характеризуется внезапным возникновени- ем и внезапным разрешением состояния, глубокой дезориентировкой в окружаю- щем, возбуждением или внешне упорядоченным поведением, наплывом различных видов галлюцинаций, острым образным бредом, аффектом тоски, страха и злобы. Период помрачения сознания заканчивается тотальной амнезией, лишь в некото- рых случаях после завершения периода помраченного сознания на протяжении не- скольких минут или часов воспоминания о переживаниях сохраняются (ретарди- рованная амнезия). Различают простой, галлюцинаторный и бредовой варианты помрачения сознания. При простом варианте поведение больных внешне пра- вильное, тем не менее обращают на себя внимание отрешенно угрюмое или мрач- ное выражение лица, стереотипный характер ответов при почти полном отсутствии спонтанной речи, движения крайне замедлены, иногда наблюдаются импульсивные действия. Вызывает сомнение предположение о том, что в этих случаях полностью отсутствует психопатологическая симптоматика. Отдельные высказывания боль- ных, эпизодически возникающая подозрительность и настороженность предполага- ют развитие непродолжительных психотических эпизодов. При галлюцинаторных сумеречных состояниях наблюдаются различные виды галлюцинаций: зрительные, слуховые, обонятельные. Зрительные галлюцинации нередко панорамические и сце- ноподобные, окрашенные в красные и голубые тона, имеют различное содержание: надвигающаяся толпа, падающие на больного здания и предметы, часто галлюцина- ции носят религиозно-мистический характер: больные видят святых, нечистую силу, борьбу антагонистических начал. Слуховые галлюцинации сопровождают зритель- ные или возникают самостоятельно и имеют комментирующий или императивный характер. Обонятельные галлюцинации в виде запаха гари, дыма, разлагающихся трупов могут сопровождать зрительные или слуховые галлюцинации или возникать в качестве самостоятельных расстройств. Типично резко выраженное двигательное Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 68 30.10.2015 11:21:34 2.2. Психопатологические синдромы 69 возбуждение с разрушительными тенденциями и агрессией. Бредовые варианты сумеречного помрачения сознания характеризуются образным бредом с идеями преследования, бред религиозно-мистического содержания нередко сопровождает- ся различными видами галлюцинаций. Поведение больных внешне бывает доста- точно правильным, вместе с этим при совершении тех или иных противоправных действий поступки больных выглядят как заранее продуманные, тщательно прора- ботанные. Для всех вариантов сумеречных состояний типичны аффективные рас- стройства — страх, тревога, злоба, ярость, восторженность, экстаз. Существующая точка зрения о том, что галлюцинаторные сумеречные состояния сопровождаются возбуждением, а бредовые варианты — внешне правильным поведением, неабсо- лютна. Выделяют ориентированные сумеречные состояния, при которых боль- ные обнаруживают признаки приблизительной ориентировки во времени, в месте и окружающих лицах, как правило, эти состояния развиваются в картине тяжелых дисфорических состояний. Синдромы чувственного бреда —нарушение чувственно-конкретного по- знания окружающего. Наиболее простым видом чувственного или образного бре- да принято считать острый параноид (С.Г. Жислин). В основе острого параноида лежит бред значения: каждое действие, движение, высказывание окружающих лиц воспринимается как угроза жизни, здоровью и материальному благополучию. Со- стояние сопровождается остро развивающимся страхом, тревогой, возбуждени- ем, направленным на защиту от мнимых преследователей и спасение собственной жизни. Наиболее часто наблюдают картину острого чувственного бреда с инсцени- ровкой: больные утверждают, что вокруг происходит спектакль, идет кино съемка, движения и жесты окружающих наполнены особым значением, незнакомые лица кажутся ранее виденными, знакомые и родные — чужими, загримированными под близких (симптом положительного или отрицательного двойника Капгра). Содер- жание инсценировки тесно связано с аффектом: при приподнятом фоне настроения содержание фильма или спектакля — благородные поступки, совершенные в про- шлом, ничем не омраченное будущее, сцены расцвета его личности и карьеры. Не- редко определенное место занимают проявления синдрома овладения, больные по- лагают, что спектаклем руководит невидимый режиссер, а происходящее — театр марионеток. Если вначале пациент созерцает этот спектакль, то в последующем он нередко исполняет роль самого себя. Инсценировка может развиваться на фоне сни- женного настроения, в этих случаях содержание спектакля или фильма — неблаго- видные поступки, совершенные в прошлом, бесперспективное настоящее и мрач- ное будущее, сцены суда, вечные скитания. Психопатологическая структура в этих случаях аналогична структуре инсценировки, развивающейся на фоне маниакаль- ного аффекта. Отличие заключается в том, что здесь имеют место идеи преследова- ния и идеи самообвинения. Одним из видов острого чувственного бреда является острый антагонистический (манихейский) бред, при котором в окружающем боль- ные видят и ощущают два противоположных лагеря, две партии, борющиеся между собой, одна из которых считается носителем доброго начала, другая — злого. Боль- ные ощущают себя находящимися в центре этой борьбы. Подразделение на сторон- ников и противников происходит по чисто внешнему признаку: персонал отделения сторонники, больные — противодействующая сторона. Иногда подразделение со- вершается по иному признаку — полу, цвету волос и т.д. При развитии этого состо- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 69 30.10.2015 11:21:34 70 Глава 2. Основные симптомы и синдромы психических заболеваний яния на фоне маниакального аффекта сторонники больного выигрывают сражение, если в картине состояния преобладает депрессивный аффект, сторонники больного терпят фиаско. Если антагонистический бред приобретает фантастический, мега- ломанический характер и сопровождается развитием идей величия, речь идет об острой парафрении (см. парафренные синдромы). Синдром инсценировки и син- дром острого антагонистического бреда нередко оказываются стадиями единого па- тологического процесса, который завершается формированием острой парафрении или онейроидного помрачения сознания. Судорожные синдромы (припадки) — внезапно возникающие и внезапно пре- кращающиеся состояния с судорожными явлениями, сопровождающиеся помра- чением сознания. В развитии большого эпилептического припадка выделяют не- сколько фаз. Тоническая фаза начинается с неожиданной потери сознания, резкой тонической судороги, сопровождающейся падением ничком, навзничь или в сторо- ну. Падение сопровождается резким криком, связанным с судорогой мышц голосо- вой щели. После падения больной продолжает находиться в состоянии тонической судороги: голова запрокидывается назад, руки согнуты в локтях, прижаты к груди, кисти согнуты, пальцы сжаты в кулак, нижние конечности согнуты в коленях и та- зобедренных суставах. Иногда во время тонической фазы наблюдается иное поло- жение конечностей: руки вытянуты вперед, позвоночник выгибается назад, кисти принимают форму «руки акушера». Наблюдается прикус языка, внутренней поверх- ности щеки. В связи с тонической судорогой мускулатуры грудной клетки, брюшно- го пресса и диафрагмы дыхание приостанавливается, развивается цианоз, на корот- кое время прекращается сердечная деятельность. Продолжительность тонической фазы до 20–30 с. Клоническая фаза следует за тонической. Ритмические и симме- тричные подергивания развиваются в веках и дистальных фалангах пальцев, интен- сивность судорог нарастает и распространяется на мышцы конечностей, туловища, шеи, головы. После генерализации судороги затухают. Амплитуда сгибательно-раз- гибательных движений верхних конечностей достаточно большая, нижних — бо- лее ограничена. Голова ритмически поворачивается в стороны, глаза вращаются, нижняя челюсть совершает жевательные движения. Наблюдаются непроизволь- ное мочеиспускание, дефекация, повышенное потоотделение, гиперсек реция слю- ны. К концу клонической фазы, продолжающейся от 1 до 3 мин, частота и ампли- туда подергиваний урежается, восстанавливается дыхание, уменьшается циа ноз. Вслед за клонической фазой развивается фаза помраченного сознания. В одних слу- чаях коматозное состояние с арефлексией, а также нарушением дыхания сменяет- ся состоянием глубокого оглушения, которое переходит в ясное сознание или сон, в других трансформируется в сумеречное помрачение сознания с выраженным эпи- лептиформным возбуждением. Вслед за выходом из припадка отмечается чувство облегчения, сопровождающееся эйфорией, или чувство разбитости, повышенной утомляемости, сниженным настроением с раздражительностью. Эпилептическое состояние (status epilepticus) — серия больших эпилептических припадков, следу- ющих один за другим; эпилептическое состояние может длиться от нескольких ча- сов до нескольких суток. Нередко поднимается температура, происходит учащение пульса, снижение АД, резкая потливость, слабость сердечно-сосудистой деятельно- сти, отек легких и мозга. Абортивный судорожный припадок начинается с тониче- ской фазы, последняя развивается более медленно, затем следует насильственный Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 70 30.10.2015 11:21:34 2.2. Психопатологические синдромы 71 поворот глазных яблок, головы и всего тела вокруг продольной оси. Развивающаяся клоническая фаза не отличается от таковой при большом эпилептическом припад- ке. Парциальный припадок (припадок Браве–Джексона) характеризуется судорогами определенных групп мышц в тонической и клонической фазе, и лишь в части случа- ев припадок генерализуется. Парциальные припадки могут проявляться судорогами мышц только верхней или нижней конечности, мускулатуры лица. При генерализа- ции припадка последние напоминают обычный судорожный припадок, их отличие состоит в том, что отмечается преобладание судорожных явлений на одной стороне тела. Описываемые припадки могут возникать сериями и заканчиваться вялыми параличами. Тонические постуральные припадки начинаются с мощной тонической судороги, вследствие чего возникают опистотонус, задержка дыхания с признаками цианоза, потеря сознания. Клоническая фаза в этих случаях отсутствует. Бессудорожные синдромы (малые припадки) крайне разнообразны по кли- ническим признакам. Абсанс характеризуется кратковременным «выключением» сознания на одну-две секунды, лицо больного бледнеет, принимает отсутствующее выражение. Судороги не возникают. Приступы могут быть одиночными или серий- ными. Вслед за окончанием абсанса возобновляются прерванные занятия больных. Пропульсивным припадкам присущ непременный компонент толчкообразного движения вперед (пропульсия). Возникают в раннем детском возрасте преимуще- ственно у мальчиков, обычно в ночное время. Салаам-припадки характеризуются пароксизмами движений, которые внешне напоминают жесты, совершаемые при восточном приветствии. Состояния начинаются с тонического сокращения муску- латуры туловища. Тело наклоняется, голова поникает, руки вытягиваются вперед. Молниеносные припадки отличаются от салаам-припадков более быстрым темпом их развития. Вследствие молниеносного наступления тонической судороги и резко- го движения туловища вперед больные падают. Клонические_пропульсивные_при'>Клонические пропульсивные при- падки проявляются клоническими судорогами с резким движением вперед, вслед- ствие интенсивного пропульсивного движения верхней части тела больные падают. Рет ропульсивным припадкам присущ компонент толчкообразного движения на- зад (ретропульсия). Возникают в детском и юношеском возрасте, обычно у дево- чек, главным образом в состоянии пробуждения. Клонические ретропульсивные припадки — мелкие клонические судороги мускулатуры век, глаз, запрокидывание головы, отклонение назад рук. Отмечается потливость, слюнотечение, реакция зрач- ков на свет отсутствует. Рудиментарные ретропульсивные припадки отличаются неразвернутостью, происходит некоторое выпячивание и мелкие нистагмоидные подергивания глазных яблок, а также миоклонические судороги век. Пикнолеп- сия — серия ретропульсивных, клонических или рудиментарных ретропульсивных клонических припадков. Импульсивные припадки характеризуются внезапным по- рывистым выбрасыванием рук вперед, разведением их в стороны или сближением, вслед за чем происходит толчкообразное движение туловища вперед, возможно падение больного навзничь. Припадки могут манифестировать в разном возрасте, чаще между 14 и 18 годами. Импульсивные припадки, как правило, возникают сери- ями непосредственно один за другим или с интервалом в несколько часов. Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 71 30.10.2015 11:21:34 Глава 3 ОСНОВНЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 3.1. Эндогенные заболевания 3.1.1. Аффективный психоз Г.П. Пантелеева Аффективный психоз (традиционно обозначается как МДП, маниакально- депрессивная болезнь; в историческом аспекте описывался также под названием циркулярный психоз, циклофрения, циркулярное помешательство, фазовый пси- хоз, периодический психоз, периодическое сумасшествие, перемежающееся по- мешательство) на сегодняшний день объединяет клинически и патогенетически неоднородные заболевания, имеющие в то же время единые критерии оценки. Но- зологическая принадлежность к аффективному психозу определяется многолетним непрогредиентным течением и периодическим (циркулярным) возникновением манифестных аффективных фазовых состояний (маниакальных, депрессивных, смешанных) с полной их обратимостью, чередующихся с интермиссиями с восста- новлением доманифестных психических и личностных свойств без формирования негативных изменений или признаков слабоумия. Распространенность аффективных психозов представлена противоречи- выми данными, что напрямую связано с неоднозначностью мнений о диагно- стическом содержании этого понятия и различиями нозологических концепций в разных исследовательских школах, а также с разным уровнем организации пси- хиатрической службы в тех или иных регионах мира. По данным разных авторов, показатели распространенности аффективной патологии колеблются в широких пределах — от 0,11 до 12 на 1000 населения (Sartorius N., 1976; Giloramo G. et al., 2006). По результатам клинико-эпидемиологических исследований, проведенных в ФГБНУ НЦПЗ, распространенность аффективного психоза (МДП) определяется Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 72 30.10.2015 11:21:34 3.1. Эндогенные заболевания 73 как 0,45–0,49 на 1000 населения (Паничева Е.Д., 1982). В исследованиях последних десятилетий, в том числе международных, внимание авторов сосредоточено на установлении частоты встречаемости отдельно моно- и биполярных типов аффек- тивных расстройств. Подчеркивается преобладание моно полярно-депрессивного типа. По данным Е.Д. Паничевой (1982), Б.С. Беляева (1989), А.В. Ушкаловой (2007), N. Sartorius (2008), показатели распространенности в населении монопо- лярных депрессивных форм МДП втрое-вчетверо выше, чем биполярных; подчер- кивается большая частота биполярного расстройства II типа в сравнении с I ти- пом (Figueira M.L., 2009). Этиопатогенез аффективного психоза рассматривается в аспекте его принад- лежности в систематике психических болезней к эндогенному (аутохтонному) за- болеванию, развитие которого связано с нарушением внутренних механизмов пси- хической (в том числе и эмоциональной) деятельности. В патогенезе аффективного психоза значительное место отводится наследствен- ным факторам, а именно, факту накопления эндогенной аффективной патологии в семьях больных аффективным психозом; показатели ее распространенности сре- ди родственников пробандов явно превышают таковые в популяции населения. По данным клинико-генетических исследований, в том числе и близнецовым методом, высокий (но не абсолютный) риск развития аффективного психоза у родственников возрастает по мере увеличения степени их родства с пробандом до 16–20%, у моно- зиготных и дизиготных близнецов соответственно до 92 и 38,5% (Вартанян М.Е., 1983). При этом установлено прямое соответствие по частоте развития биполярных и монополярных форм у самого пробанда и в его семейном фоне. Специальное изучение взаимодействия генетических и средовых факторов в этиологии аффективного психоза методом компонентного разложения общей фе- нотипической дисперсии показало, что вклад генетических факторов составил 70%, а средовых — 30% (Гиндилис В.М., Шахматова-Павлова И.В., 1978). В более позд- них исследованиях (Meynett-Johnson L.A., Keon P.M., 1996) в модели наследственной передачи аффективного психоза предполагается первичное влияние внешних фак- торов на «включение» механизмов фенокопирования. В гипотезах о механизмах наследования аффективных психозов высказываются различные точки зрения — от полигенного (мультифакториального) типа наследо- вания до эффекта единственного или главного гена-маркера; эти исследования на сегодняшний день носят больше теоретический характер и нуждаются в подтверж- дении и обосновании. Установлено, что экзогенные факторы (психогенные, соматогенные) могут играть провоцирующую (но не причинную!) роль в развитии манифестных эндо- генных аффективных фаз. Имеются данные об определенной роли экзогенных воз- действий в патогенезе отдельных форм аффективного психоза (Беляев Б.С., 1989): первая манифестация монополярной депрессии более чем в 80% случаев развивает- ся под провоцирующим влиянием экзогенных вредностей (психогенных и сомато- генных), которое сохраняется на протяжении многих лет в динамике аффективного психоза. Экзогении играют также патопластическую роль в оформлении психопа- тологической картины его манифестных фаз. При биполярном типе аффективного психоза экзогении провоцируют манифестацию первых фаз лишь в 50% случаев би- полярного психоза с преобладанием депрессий, а при других формах биполярного Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 73 30.10.2015 11:21:34 |