Справочник Под редакцией академика ран а. С. Тиганова Справочник психиатра правкиШульман indd 1 30. 10. 2015 11 21 32
 Скачать 3.64 Mb.
|
|
Биполярный аффективный психоз с преобладанием маний — характеризуется соотношением маний и депрессий в динамике заболевания как 2:1. В рамках МКБ-10 кодируется рубриками F31.0–1; как соответствующий БАР I типа по DSM-V вклю- чен в рубрику F31.8. Впервые психоз манифестирует в пределах юношеского воз- раста, в период 20–23 лет, у лиц шизоидного склада с признаками ограниченности и формализма эмоциональных реакций и аутохтонной аффективной лабильностью на доманифестном этапе. Первые и последующие манифестные фазы развиваются аутохтонно, сезонность маниакальных и депрессивных фаз соответственно летняя и весенняя. Синдромальная картина уже первых маниакальных фаз атипичная, по типу психопатоподобной мании; проявления депрессивных фаз более типичны, приближаются к картине классической депрессии («заторможенная депрессия», «меланхолическая депрессия»). Психопатологическая картина фаз в динамике за- болевания носит характер «клише». В первых и последующих манифестных фазах характерно начало с маниакальных состояний. Имеют место умноженные по числу фазы в одном цикле — сдвоенные, строенные, до 4 и более фаз, часто с последую- щим переходом в непрерывную смену фаз без интермиссий (континуальный тип течения). На 6–10 году болезни в картине фаз возникают смешанные аффектив- ные состояния. Независимо от типа течения длительность фаз остается постоян- ной — 4–5 мес. для маний и 2 мес. для депрессий. Остается стабильной и частота фаз — в среднем 0,6–0,7 фазы в год (т.е. одна фаза более чем в 2 года). Длительность ремиссий в среднем 2,5 года. Если нет континуального течения, то наблюдаются дли- тельные стойкие ремиссии до 10–15 лет. В ремиссиях сохраняются преморбидные особенности личностного склада, признаки доманифестной аффективной лабиль- ности. Показатели динамики этой разновидности биполярного психоза в целом ме- нее благоприятные, заболевание сопровождается снижением уровня социально-тру- довой адаптации, больные переходят со временем на неквалифицированные виды труда, даже инвалидизируются, хотя признаков прогредиентности заболевания нет. Отчетливо биполярный аффективный психоз — определяется примерно равным соотношением по числу и интенсивности проявлений депрессивных и ма- ниакальных фаз, в МКБ-10 соответствует рубрикам F31.0–1,3–4 — «Биполярное аффективное расстройство» с разной степенью тяжести маниакальных и депрессив- ных фаз. В отличие от других биполярных разновидностей аффективного психоза первая манифестация заболевания относится к зрелому возрасту, после 28 лет. Оно развивается у лиц шизотимного склада с соматореактивной лабильностью на дома- нифестном этапе. Первые аффективные фазы манифестируют аутохтонно, типично эндогенными по своей структуре картинами и протекают по типу меланхолической депрессии и классической веселой мании, характерна весенняя (для депрессий) и осенняя (для маний) сезонность возникновения фаз. Первые манифестные фазы любой полярности относительно короткие, в среднем до 2–2,5 мес., но с годами об- наруживается отчетливая тенденция к их удлинению и затягиванию (в среднем до 5–5,5 мес.), хотя частота аффективных фаз остается относительно стабильной (чуть больше 1 фазы в год), длительность ремиссий также относительно стабильна, до Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 79 30.10.2015 11:21:34 80 Глава 3. Основные психические заболевания 2–2,5 лет. В повторных депрессивных фазах сохраняется синдромальная картина первых манифестных депрессий (по типу «клише»), повторные маниакальные фазы с годами манифестируют все более атипичными картинами, утрачивается их сезон- ность. В ремиссиях постепенно нивелируются признаки соматореактивной лабиль- ности и начинает превалировать аутохтонная аффективная лабильность. Несмотря на возможные легкие астенические черты, в ремиссиях сохраняются доманифест- ный личностный склад больных, хорошая социально-трудовая адаптация и даже профессиональный рост, особенно при первой манифестации заболевания депрес- сивной фазой. При первой манифестации заболевания маниакальной фазой прог- ноз несколько хуже, социально-трудовая адаптация больных как в период самой фазы, так и в ремиссии снижается, с годами утрачивается прежний профессиональ- ный уровень и в отдельных случаях возможна инвалидизация. Дифференциальный диагноз при нозологическом отграничении аффектив- ного психоза строится не на основании тех или иных симптомов, а с учетом сово- купности параметров заболевания в целом, в картине которого развиваются эмо- циональные синдромы той и другой полярности. Аффективные расстройства могут иметь место при приступообразной шизофрении, при органических и сосудистых заболеваниях головного мозга, а также при соматических, инфекционных, интокси- кационных, токсикоманических, реактивных. В этих случаях учитывают нозологи- чески специфические признаки заболевания и его динамику, изменения личности, наличие или отсутствие признаков прогредиентности, условия развития, паралле- лизм между интенсивностью симптомов основного заболевания и аффективных синдромов, нозологические оттенки в атипии их проявлений. Следует иметь в виду, что атипия аффективных фаз, утяжеление динамики заболевания (особенно в позд- нем возрасте), учащение фаз или тенденция к их затягиванию или континуальной смене не должны рассматриваться как признаки прогредиентности, если нет ус- ложнения клинической картины аффективных фаз расстройствами другого, более глубокого уровня поражения психической деятельности (бредовыми, галлюцина- торными, кататоническими, онейроидным помрачением сознания) и в ремиссии не обнаруживаются негативные изменения или симптомы дефекта, специфические для шизофрении (или другого заболевания). Косвенным диагностическим признаком аффективного психоза может служить семейный фон больных с накоплением аф- фективной патологии и малой наследственной отягощенностью шизофренически- ми психозами. Возрастные особенности проявлений, динамики и формообразования аффек- тивного психоза обнаруживают существенное влияние возрастного фактора в силу его патогенетического и патопластического влияния на формирование различий в разные возрастные периоды. Это связано с возрастными особенностями онтоге- неза, включая этапы и степень созревания разных сторон психических функций, которыми характеризуется развитие организма в кризовые возрастные периоды в норме, и их психологическими свойствами. Именно в детском и подростково-юно- шеском возрасте имеют место разные этапы становления самосознания, формиро- вания высших эмоций, вырабатываются формы социального поведения и взаимо- отношения с окружающим миром, определяющие способ реагирования личности на возникающие ситуационные трудности и физиологические воздействия; незрелость самоконтроля и критической оценки происходящего влияют на особенности осо- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 80 30.10.2015 11:21:34 3.1. Эндогенные заболевания 81 знания своей роли и места в жизни общества и др. Все эти факторы видоизменяют прежде всего психопатологическую картину маниакальных и депрессивных состо- яний, обусловливая их возрастную специфичность и атипичность по сравнению с классическими проявлениями аффективных синдромов в зрелом возрасте. Между тем распространенность аффективной патологии достигает 40–50% (для депрессий) и 18–20% (для маний) среди всей психической заболеваемости в эти возрастные пе- риоды. У детей созревание психических функций, включая собственно эмоциональ- ную сферу и влечения, находится на начальных стадиях формирования психики. Взаимоотношения с окружающим миром осуществляется на уровне элементарных эмоциональных реакций с невозможностью в должной мере проанализировать си- туацию и адекватно соотносить участие аффективной составляющей в осуществле- нии идеаторной деятельности при оценке своих впечатлений. В связи с этим карти- на аффективных состояний в детстве проявляется на уровне свойственных этому возрасту элементарных эмоциональных реакций, двигательных, поведенческих и соматовегетативных нарушений, предпочтительных для детского периода онто- генеза. Именно они оказывают определяющее патопластическое влияние на атипию депрессивных и маниакальных состояний, придавая им характерную для детского периода развития специфически возрастную окраску. Типологическая систематика депрессий в детском возрасте включает гиподинамические (с избеганием), астено- адинамические (с уединением и мутизмом), соматовегетативные (в том числе ал- гические, с расстройством пищевого поведения), фобические, реже — ажитиро- ванные депрессии с двигательным беспокойством, самоуничижением («я плохой») и самоагрессией, дисфорическим аффектом. Маниакальные синдромы протекают по типу гипердинамических (с непоседливостью), монотонно гиперактивных не- продуктивных (с суетливостью), дурашливых (с пустым кривлянием, клоунадой), с двигательной расторможенностью (неусидчивостью, назойливостью), психопато- подобных с расторможенностью примитивных влечений (с повышением сексуаль- ных интересов, склонностью к поджогам, кражам) с повышенной отвлекаемостью и со скачкой идей вплоть до бессвязности. Собственно маниакальный аффект ха- рактеризуется или благодушием, или повышенной раздражительностью с каприз- ностью, истерическими проявлениями, даже гневливостью. Типичны смешанные состояния. Нозологическая характеристика простых аффективных синдромов у де- тей рассматривается в рамках аффективного (маниакально-депрессивного) психоза и соответствует общим критериям дефиниции и диагностики этого заболевания; он может протекать как монополярными (преимущественно депрессивными), так и биполярными фазами. Однако к определению понятия интермиссии в детском возрасте критерий «полного восстановления» доболезненного психического уров- ня по окончании аффективной фазы может быть применен лишь условно, посколь- ку в ходе поступательного процесса онтогенеза, даже если сама аффективная фаза не ведет к нарушению развития (т.е. не несет прогредиентности), уровень зрелости функционирующих систем головного мозга, в том числе и психоэмоциональных, до начала аффективной фазы и после ее окончания меняется, что следует учитывать при диагностике аффективного психоза в детстве. В подростково-юношеском возрасте эндогенные аффективные расстрой- ства — одни из наиболее частых проявлений психической патологии. По данным Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 81 30.10.2015 11:21:34 82 Глава 3. Основные психические заболевания разных авторов, на этот возраст приходится от 20 до 40% аффективных заболеваний в общей популяции. Созревание психических функций на этом возрастном этапе онтогенеза по сравнению с детством происходит на более высоком уровне, особенно в эмоциональной сфере. Свойственное подростково-юношескому возрасту стрем- ление к независимости в суждениях с утрированным критиканством, отрицанием общепринятых авторитетов в период пубертатного криза нередко принимает пре - увеличенный гротескный характер, иногда с односторонним сосредоточением на каком-либо одном интересе и сопровождается усленным вниманием к своему фи- зическому и психическому «Я», стремлением к самоусовершенствованию и склон- ностью к разрешению отвлеченных проблем мироздания и своего места в нем. Пробуждение влечений и особенности формирования эмоциональной сферы со- провождаются эмоциональной неустойчивостью, повышенной реактивностью и максимализмом в принятии решений, выраженной лабильностью и полярностью в проявлении чувств. Недостаточная зрелость волевых контролирующих свойств, склонность к быстрым разочарованиям и неспособность дать объективную оценку сложившейся ситуации накладывают определенный патопластический отпечаток на специфические для этого возраста признаки аффективных синдромов. Триада депрессивного синдрома в юности представлена атипично: витальность депрессив- ного аффекта и собственно тимический компонент (аффект тоски) нехарактерны, на первый план выступают аффект скуки, ощущение душевного дискомфорта, без- различие или рационалистический характер переживаний с утрированной «иро- ничностью» в оценке окружающего, критиканством и фрондированием. Вместо истинного двигательного торможения доминируют астеноадинамические проявле- ния, вялость, отсутствие энергии («лень»); ассоциативное торможение представле- но рассредоточением внимания, нарушением когнитивных функций, переживанием умственной несостоятельности с признаками идеаторной деперсонализации («по- глупел», «стал идиотом», «отупела голова», «не воспринимаю информацию», «не по- нимаю, о чем говорят»). Идеи малоценности сверхценного характера проявляются самоуничижением в отношении своего физического и психического «Я» и занижен- ной самооценкой, включая проблемы взаимодействия с противоположным полом. Типичны такие признаки, как значительная представленность соматовегетативных расстройств, легкая подверженность психогениям при слабости волевого контро- ля, эмоциональная лабильность с повышенной раздражительностью, гневливостью часто в адрес близких лиц. Частое суицидальное поведение (в 55–70% юношеских депрессий) психологически несоразмерно реальной тяжести причин, что диктует высокую социальную значимость распознавания депрессий в юности. Среди свой- ственных подростково-юношескому возрасту выделяют депрессии по типу юно- шеской астенической несостоятельности (с преимущественными нарушениями в идеаторной и волевой сферах), дисморфофобические, метафизические, экзистен- циальные (или рационалистические), психастеноподобные (с нерешительностью, усиленной рефлексией), деперсонализационные (с навязчивым самоанализом и на- рушением самосознания целостности и идентификации «Я»), близкие к реактивным по структуре (с психотравмирующим содержанием и истерическими проявлениями, отчаянием и быстрым разочарованием, с молниеносным принятием необдуманных решений, вплоть до суицидальных), гебоидные депрессии с психопатоподобными проявлениями и усилением влечений, злоупотреблением алкоголем и наркотиками как средством компенсации дискомфорта в эмоциональной сфере. Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 82 30.10.2015 11:21:34 3.1. Эндогенные заболевания 83 Маниакальные состояния в подростково-юношеском периоде также протекают атипично и обладают специфическими возрастными проявлениями. Тимический компонент представлен главным образом эйфорией, самодовольством, беспечно- стью, повышенной раздражительностью, гневливостью вплоть до агрессивности, субъективным чувством физического и душевного комфорта, неоправданным оп- тимизмом и завышенной самооценкой значимости своих поступков. Повышенная активность, часто непродуктивная и монотонная, может достигать двигательной расторможенности в поведении с расторможением влечений, преимущественно ан- тисоциального характера, усилением юношеских сверхценных интересов и занятий абстрактными проблемами. Идеаторное возбуждение в картине юношеских маний обычно преобладает над двигательным. Типологические разновидности юношеских маниакальных синдромов включают психопатоподобные, гебоидные, метафизи- ческие, непродуктивные мании. Как и депрессии, маниакальные состояния в под- ростково-юношеском возрасте обнаруживают склонность к затяжному течению, охватывая период возрастного криза. В динамике аффективного психоза в подрост- ково-юношеском возрасте обнаруживаются как монополярный, так и биполярный тип течения, последний преобладает и характеризуется быстрыми и сверхбыстры- ми циклами. Аффективные расстройства позднего возраста формируются под патопласти- ческим влиянием психологических свойств периода инволюции и старения и на- чинающихся психоорганических изменений. Свойственные этому возрастному пе- риоду сужение круга интересов, сосредоточенность на своем физическом здоровье, эгоцентризм сочетаются с пессимистической оценкой будущего, тематикой матери- ального разорения, обнищания, самоуничижением в оценке собственных физиче- ских качеств, но не моральных или интеллектуальных. Проявления депрессивных состояний в позднем возрасте относительно разнообразны. Они сохраняют в своей картине особенности депрессий, отмечавших у больных в более ранние возрастные периоды. Наряду с классическими депрессивными синдромами в позднем возрасте присутствуют и предпочтительные для него специфически возрастные типологи- ческие разновидности. Прерогативу позднего возраста составляют тревожно-ажи- тированные и раптоидные депрессии. Одними из наиболее характерных являются ипохондрические депрессии с фиксацией на физическом здоровье, повышенным вниманием к чисто возрастным его проявлениям или к соматоформным и веге- тативным симптомам самой депрессии, часто с тревожными опасениями тяжелой и неизлечимой патологии (например, канцерофобией). При усложнении ипохон- дрических сверхценных образований и бредовом их видоизменении развивается депрессия с сенестопатическим и ипохондрическим бредом. Могут наблюдаться депрессии с персекуторными идеями осуждения и обвинения и бредом самооправ- дания, с нигилистическим ипохондрическим бредом Котара, бредом громадности вплоть до меланхолической парафрении с темой материального разорения, банкрот- ства и физической катастрофы. Следует иметь в виду, что в период депрессии могут значительно усугубляться и имеющиеся психоорганические симптомы (астения, ос- лабление памяти, трудности ориентировки в жизненных ситуациях, в восприятии нового, нарушение внимания, обеднение речи). Эти симптомы утяжеляют картину депрессии, но редуцируются по ее миновании. Признаки маниакальных расстройств в позднем возрасте также подвержены патопластическому влиянию психических Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 83 30.10.2015 11:21:34 84 Глава 3. Основные психические заболевания свойств данного периода онтогенеза (инволюции), и, как правило, они несут специ- фически возрастную окраску компонентов маниакальной триады, создавая атипию их свойств. Проявления маниакальных расстройств окрашены психоорганиче- скими дисмнестическими симптомами, двигательное возбуждение несет оттенок суетливости, обстоятельность и бедность речи сочетаются с повышенной речевой готовностью. Классические синдромы (веселая мания) содержат в своей структуре признаки обстоятельности речи, персеверации, иногда — стереотипные обороты c возвеличиванием не текущих, а прошлых заслуг. Описаны гневливые мании (с угрю- мо-раздражительным аффектом, ущербной тематикой, завышенными претензиями и требованиями и с психоорганическими расстройствами); мании с экспансивным фантастическим бредом (с абсурдным содержанием идей величия, реформаторства и бредовым конфабулированием); сенильноподобные мании (с благодушно-эйфо- рическим фоном настроения, беспечностью, псевдопаралитической окраской са- мооценки с цинизмом, эротичностью, мнестическими нарушениями и снижением критики). Среди разновидностей течения аффективного психоза наблюдается пре- обладание монополярно-депрессивных форм над биполярными формами. При этом динамика и тех и других менее благоприятна, чем у больных зрелого возраста. Это связано с тенденцией к затяжному характеру аффективных фаз, укорочению интер- миссий/ремиссий и ухудшением их качества. Как правило, в ремиссиях сохраняется остаточная аффективная симптоматика — депрессивная, циклотимная или эмоцио- нальная лабильность. При биполярном типе течения аффективного психоза отмеча- ется тенденция к сверхбыстрым циклам и частое формирование безремиссионной динамики с континуальной сменой биполярных аффективных фаз. |