Справочник Под редакцией академика ран а. С. Тиганова Справочник психиатра правкиШульман indd 1 30. 10. 2015 11 21 32
 Скачать 3.64 Mb.
|
|
90 Глава 3. Основные психические заболевания распространению венерических заболеваний в населении, что по законодательству РФ является предметом уголовного преследования. Вторая группа осложнений, связанных с факультативным рядом психопатологи- ческих симптомов в структуре аффективных синдромов, касается соматовегетатив- ных нарушений. Прежде всего следует иметь в виду тенденцию к развитию запоров (чаще при депрессии) как основного компонента соматовегетативной триады Про- топопова. В ходе утяжеления аффективного состояния, и особенно под действием некоторых психотропных средств (нейролептиков, антидепрессантов), запор может усиливаться и без должного ухода медицинского вмешательства может осложнить- ся копростазом, кишечной непроходимостью и каловым перитонитом. Склонность к задержке мочеиспускания (в особенности у депрессивных больных) может при- вести к атонии мышц мочевого пузыря, инфицированию мочевых путей и разви- тию нефрозонефрита с тяжелой почечной недостаточностью. Нарушение пищевого поведения при депрессиях в виде анорексии приводит к выраженному истощению организма с необратимыми нарушениями жизненно важных функций организма вплоть до кахексии и летального исхода. Напротив, булимия, которая часто сопро- вождает соматовегетативные проявления маниакального синдрома, может ослож- ниться необратимыми эндокринными нарушениями с патологическим увеличением массы тела и последующим развитием диабета. При использовании атипичных ней- ролептиков и антидепрессантов возможно потенцирование увеличения массы тела с признаками галактемии, пролактинемии, при отсутствии своевременных пред- упреждающих медицинских мер, чреватых также развитием диабета, создающего дополнительные трудности медицинского ведения больных. Среди осложнений в сфере эндокринных функций следует обращать внимание на развитие аменореи, подавление либидо, потенции, сексуальных функций, создающих серьезные про- блемы для полноценного функционирования пациентов, страдающих депрессией. В этих случаях они не исключают необходимости консультации эндокринолога, но не требуют специфической эндокринной (гормональной) терапии. 3.1.2. Шизофрения А.С. Тиганов Шизофрения — психическое заболевание, характеризующееся дисгармонич- ностью и утратой единства психических функций (мышления, эмоций, моторики), длительным непрерывным или приступообразным течением и разной выраженно- стью продуктивных (позитивных) и негативных расстройств, приводящих к изме- нениям личности в виде аутизма, снижения энергетического потенциала, эмоцио- нального обеднения и нарастающей инвертированности. Диссоциативность психических функций определяет название болезни («ши- зофрения» от греч. «шизо» — расщепляю и «френ» — разум). Именно «расще- пление» (диссоциативность) психических функций обусловливает своеобразие психопатологии этого заболевания, поведения больных и психического дефекта, сочетающихся с сохранностью формальных интеллектуальных функций. Продук- тивные (позитивные) психические расстройства, выражающиеся неврозоподоб- ными, психопатоподобными, аффективными, галлюцинаторно-параноидными или кататоническими синдромами, не являются специфичными для этого заболевания, Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 90 30.10.2015 11:21:34 3.1. Эндогенные заболевания 91 и присущие им нозологические особенности выступают нередко в сочетании с не- гативными расстройствами — изменениями личности, постепенно нарастающими признаками психического дефекта. Шизофрения как самостоятельная болезнь была выделена в связи с созданием первой нозологической классификации психозов и переходом психиатрии от сим- птоматического к нозологическому периоду развития (Kraepelin E., 1896). Классификация шизофрении со времени ее выделения в самостоятельную нозологическую форму остается дискуссионным вопросом. Единой для всех стран классификации клинических вариантов шизофрении до сих пор нет. Однако суще- ствует определенная преемственность современных классификаций с теми, которые появились при выделении шизофрении в нозологически самостоятельное заболева- ние. В этом отношении особого внимания заслуживает классификация E. Kraepelin, которую до сих пор используют как отдельные психиатры, так и национальные пси- хиатрические школы. Исследования закономерностей развития шизофрении пока- зали обоснованность динамического подхода к проблеме формообразования и важ- ность изучения зависимости между типом течения болезни и его синдромальной характеристикой на каждом этапе развития заболевания. По результатам этих ис- следований были выделены три основные формы течения шизофрении: непрерыв- нотекущая, рекуррентная (периодическая) и приступо образно-прогредиентная с разной степенью прогредиентности (грубо-, средне- и малопрогредиентная). К непрерывнотекущей шизофрении были отнесены случаи заболевания с по- степенным поступательным развитием болезненного процесса и четким разграни- чением его клинических разновидностей по степени прогредиентности — от вялого с нерезко выраженными изменениями личности до грубопрогредиентного с значи- тельными позитивными и негативными симптомами. Вялотекущая шизофрения также отнесена к непрерывнотекущей шизофрении. Для приступообразного течения, отличающего рекуррентную, или периодиче- скую, шизофрению, характерно наличие фазности в развитии болезни с возникно- вением отчетливых приступов, что сближает эту форму заболевания с МДП, тем более что аффективные расстройства занимают здесь значительное место в картине приступов, а изменения личности выражены нерезко. Промежуточное место между указанными типами течения занимают случаи, когда при наличии непрерывнотекущего болезненного процесса с неврозоподоб- ными, паранойяльными, психопатоподобными расстройствами отмечается по- явление приступов, клиническая картина которых определяется синдромами, сходными с приступами реккурентной шизофрении или с состояниями иной пси- хопатологической структуры, свойственными приступообразно-прогредиентной шизо френии. Приведенная классификация форм течения шизофрении отражает противопо- ложные тенденции в развитии болезненного процесса — благоприятную с характер- ной приступообразностью и неблагоприятную со свойственной ей непрерывностью. Эти две тенденции наиболее четко выражены в типичных вариантах непрерывноте- кущей и рекуррентной шизофрении, но между ними существует множество пере- ходных вариантов, создающих континуум течения болезни. В Международной классификации болезней (МКБ-10) в предлагаемой система- тике психических и поведенческих расстройств выделено несколько видов шизо- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 91 30.10.2015 11:21:34 92 Глава 3. Основные психические заболевания френии (F20.0), кроме того, в эту группу включены шизотипические расстройства (F21.0), хронические бредовые расстройства (F22.0, F22.8, F22.9), а также острые и транзиторные психотические состояния (F23.0, F23.1, F23.2, F23.3, F23.8, F23.9). Помимо этого, предполагается использование пятых знаков для определения типов течения шизофрении. В России используется классификация щизофрении, адаптированная к МКБ-10. Непрерывнотекущая шизофрения: юношеская злокачественная шизофрения соот- ветствует кататонической и гебефренической шизофрении, а также недифференци- рованной шизофрении с преобладанием параноидных расстройств, простой и не- прерывной резидуальной шизофрении; параноидная — параноидной шизофрении, хроническому бредовому расстройству, хроническому галлюцинаторному психозу. Приступообразно-прогредиентная шизофрения : юношеский злокачественный вариант соответствует кататонической (гебефренической) форме, параноидной шизофрении, шизофрении недифференцированной; параноидный вариант соот- ветствует параноидной шизофрении, другим острым и бредовым психотическим расстройствам. Рекуррентная шизофрения соответствует шизофрении кататони- ческой, острым полиморфным психотическим расстройствам без симптомов шизо- френии, острым психотическим состояниям без симптомов шизофрении, другим маниакальным и депрессивным эпизодам, а также атипичной шизофрении, картине полных ремиссий. Эпидемиология шизофрении. По данным эпидемиологических исследований, выполненных в период 2000–2010 гг., распространенность (болезненность) шизофре- нии в мире оценивают в пределах 0,2–1,2% от населения. Шизофренией страдают око- ло 5,5 млн человек, а число новых случаев (заболеваемость) — порядка 4,5 млн в год. Распространенность психотических симптомов в Европе в 2000–2004 гг. со- ставляла 26 случаев на 1000 населения за год и 45 случаев на 1000 населения за всю жизнь. Психотические синдромы в данном исследовании включали шизофрению, шизоаффективные и бредовые расстройства, а также психотическую симптоматику в рамках депрессивных и биполярных расстройств. По другим данным, распростра- ненность шизофрении и шизофреноформных расстройств в Европе составляет 7 на 1000 населения. Заболеваемость (частота возникновения новых случаев в популя- ции) шизофренией в узком смысле (симптомы 1-го ранга) практически одинакова во всех странах мира, при более широком понимании данного заболевания в раз- ных странах заболеваемость может значительно варьировать — от 0,3 до 22 случаев на 1000 населения. Заболеваемость шизофренией в Российской Федерации в воз- растной группе 15–19 лет составляет порядка 0,12 случая в год на 1000 населения. Максимальные значения заболеваемости зарегистрированы в возрастной группе 20–39 лет — 0,22 случая на 1000 населения в год. В старших возрастных группах этот показатель уменьшается — до 0,11 случая на 1000 населения в возрасте 40–59 лет и минимален в возрастной группе старше 60 лет — 0,01 на 1000 населения. Заболеваемость больных шизофренией в РФ в период 2000–2010 гг. изменялась в пределах 0,14–0,19 (достигая максимума в период 1996–2001 гг.), болезненность от 4,0 до 4,2 на 1000 населения. В настоящее время официально зарегистрированное число больных шизофренией в РФ составляет порядка 0,58 млн человек. Шизофрения — заболевание, входящее в первую десятку ведущих причин ин- валидности в мире. Так, по данным ВОЗ, она занимает восьмое место среди забо- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 92 30.10.2015 11:21:34 3.1. Эндогенные заболевания 93 леваний с самым высоким показателем инвалидизации за год жизни в возрастной группе от 15 до 44 лет. Инвалидами являются более 60% больных шизофренией тру- доспособного возраста, а 10–13% больных совершили суицид. Несмотря на то что указанную психическую патологию нельзя отнести к распространенным заболева- ниям, ее совокупное бремя велико и сопоставимо с затратами на распространенные болезни, оказывающиеся частыми причинами инвалидности и смертности. С точки зрения фармакоэкономического анализа шизофрения — высокозатрат- ная нозология как для государства, так и для пациента. Так, прямые затраты на лече- ние шизофрении в Германии составляют 1,3%, в Великобритании 1,6%, в Нидерлан- дах и Франции 2%, в США 2,5%, в Испании 2,7% общего бюджета, приходящегося на здравоохранение. Не менее 90% прямых затрат расходуется на наиболее ресур- соемкую больничную службу за счет высокого уровня повторных госпитализаций и длительного пребывания в стационаре. При этом каждая десятая госпитализация связана с неразвитостью внебольничных служб реабилитации и поддержки, до 30% госпитализаций не обоснованы и могут быть заменены другими формами внеболь- ничной помощи. Часто госпитализируемые пациенты (10–14% от состоящих под наблюдением) обходятся психиатрическим службам в 10 раз дороже. Непрямые затраты при шизофрении могут превышать прямые в 9 раз. Социальная, трудовая и бытовая несостоятельность больных обусловлена не только симптоматикой само- го заболевания, но и нежелательными эффектами терапии, снижением восприимчи- вости к лечению и стигматизации болезни. Этиопатогенез шизофрении. Существует множество гипотез, среди которых — биологические, социальные, психологические, экологические. Следует иметь в виду, что эти гипотезы не исключают одна другую и описывают нарушения в разных си- стемах и/или на разном уровне. Причина или причины шизофрении могут заклю- чаться в одновременном влиянии различных факторов, например генетической предрасположенности, в сочетании с действием какого-либо вируса на стадии вну- триутробного развития. В последнее время в определенной мере осуществляется конвергенция биологических гипотез, связываются воедино обнаруживаемые при шизофрении нарушения в различных системах. К числу наиболее старых и про- веренных биологических гипотез относятся генетические гипотезы. В рамках со- временных генетических представлений шизофрения рассматривается как заболе- вание, имеющее наследственную предрасположенность, которая реализуется при взаимодействии генетических факторов с влиянием окружающей среды. Коэффи- циент наследуемости для шизофрении равен примерно 80%. При шизофрении могут быть выявлены структурные изменения генома на раз- личных уровнях — нуклеотидные замены в генах, изменение числа копий генов, а также числа хромосом. На основании данных метаанализа установлено, что опре- деленные аллельные варианты генов дофаминовых рецепторов D 2 , D 3 , D 4 , серото- нинового рецептора типа 2А, катехол-О-метилтрансферазы (СОМТ), нейрегулина, нейротрофических факторов, IL-6, IL-10, а также ряда «позиционных» генов, общим для которых является участие в процессах синаптогенеза, нейрональной диффе- ренциации и пластичности, связаны с предрасположенностью к развитию шизо- френии. Нейродизонтогенетическая гипотеза —гипотеза, основывающаяся на нарушениях развития нервной системы, рассматривает шизофрению как заболе- вание, вызванное дефектами развития мозга на ранних этапах его формирования Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 93 30.10.2015 11:21:34 94 Глава 3. Основные психические заболевания (Weinberger D.R., 1996; Rapoport J.L., 2005). Гипотеза сложилась на основании боль- шого количества данных, определяемых с помощью магнитно-резонансных, гисто- логических, нейрохимических и эпидемиологических исследований. Согласно этой гипотезе, соответствующее поражение головного мозга может быть вызвано любой из довольно длинного перечня причин, если это поражение имело место в опре- деленный период развития плода или непосредственно после рождения ребенка. К возможным причинам могут быть отнесены наследственная энцефалопатия, трав- ма мозга, вызванная внешними факторами, инфекция, токсические воздействия на ранней стадии развития, первичное нарушение обмена веществ и др. В мозге боль- ных шизофренией могут быть выявлены уменьшение его объема, височной коры, комплекса миндалина–гиппокамп, расширение боковых желудочков мозга, измене- ние пропорции серого и белого вещества, морфологические изменения мозжечка, гипоплазия червя мозжечка и ствола мозга, мозолистого тела. Вместе с тем шизоф- рения не может связываться с поражением какого-либо конкретного отдела мозга. Дизнейроонтогенез сопровождается распространенными диффузными изменени- ями в мозге, вследствие которых происходит нарушение межнейрональных кон- тактов, комиссуральных и ассоциативных связей, что вносит определенный вклад в генез этого заболевания . Нейрохимические гипотезырассматривают генез ши- зофрении в связи с нарушениями в нейромедиаторных системах: дофаминергиче- ской, серотонинергической, глутаматной, а также холинергической и ГАМКергиче- ской. Нарушения могут быть связаны с изменением скорости синтеза компонентов этих нейромедиаторных систем (рецепторов и переносчиков), а также метаболизма нейромедиаторов. Нейрохимические гипотезы, выдвигающие в качестве возможной причины шизофрении дисфункции в нейромедиаторных системах мозга, строятся с учетом положительных воздействий различных лекарственных препаратов. Ста- рейшей среди нейрохимических гипотез развития шизофрении является дофами- новая (Dopamine, DA) гипотеза. Первая формулировка DA-гипотезы представляла болезнь результатом гиперактивной DA-трансмиссии (Calrsson, Lindqvist, 1963). В дальнейшем было показано, что в различных отделах мозга отмечается дисбаланс дофаминовой системы: повышение активности дофамина в мезолимбических до- фаминовых нейронах, что рассматривается как причина позитивной симптоматики, наряду со снижением его активности в префронтальных областях, что связывают с дефицитарной симптоматикой. С появлением атипичных антипсихотиков дофа- миновая гипотеза дополнилась новым положением, предполагающим вовлечен- ность серотониновой системы в формирование DA-дисбаланса, — дофамино-серо- тониновая гипотеза шизофрении (Richelson E., 1996). Сформировавшаяся на рубеже веков глутаматная гипотеза постулировала снижение активности глутаматзави- симого проведения нервных импульсов в мозге больных из-за недостаточной ак- тивности (ингибирования) глутамат-рецепторов NMDA-типа (Heresco-Levy U. et al., 1996). Современная трактовка глутаматной гипотезы рассматривает шизофре- нию как результат нарушений в любом из многочисленных механизмов, связанных с функционированием глутамат-рецепторов различных типов: модификацией ак- тивности самих рецепторов, изменением активности ферментов, участвующих в ме- таболизме глутамата, изменением активности глутамат-транспортера и др. Вирус- ные гипотезы рассматривают шизофрению в связи с вирусным поражением мозга во внутриутробном периоде развития. Существуют лишь косвенные свидетельства Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 94 30.10.2015 11:21:34 3.1. Эндогенные заболевания 95 возможности вирусного происхождения шизофрении, такие как сезонность рож- дения будущих больных; большая вероятность рождения ребенка, у которого впо- следствии разовьется шизофрения, матерями, перенесшими грипп в течение первых 3 мес. беременности; существование вирусов, способных поражать нервную систе- му; наследственная предрасположенность к вирусным инфекциям; возможность передачи вируса вместе с геном. Однако конкретного вируса, вызывающего шизоф- рению, не обнаружено. Исследования вирусных антител, антигенов, геномов, экс- перименты по передаче этого заболевания на животных приводят к самым разным, часто противоречащим друг другу результатам. |