Справочник Под редакцией академика ран а. С. Тиганова Справочник психиатра правкиШульман indd 1 30. 10. 2015 11 21 32
 Скачать 3.64 Mb.
|
|
Фебрильная шизофрения характеризуется приступами онейроидной катато- нии при рекуррентном и приступообразно-прогредиентном течении шизофрении, которые сопровождаются подъемом температуры и присоединением соматических расстройств. Приступы фебрильной шизофрении по тяжести соматического со- стояния и психопатологической структуре различны. В одних случаях они не от- личаются от приступов онейроидной кататонии, сопровождающейся возбуждением или ступором. При кататоническом возбуждении и ступоре подъем температуры более значителен (до 38 °С). Температурная кривая неправильная. Обращает на себя внимание инверсия температурной кривой (в вечернее время температура тела ока- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 105 30.10.2015 11:21:34 106 Глава 3. Основные психические заболевания зывается более низкой, чем в утренние часы). Длительность лихорадочного состоя- ния обычно короче приступа — от нескольких дней до нескольких недель. Типичен внешний вид больных: лихорадочный блеск глаз, сухие запекшиеся губы, гиперемия кожных покровов, единичные кровоподтеки, язык сухой красный или обложенный. Соматическое состояние в целом может быть удовлетворительным. Прогноз этих приступов относительно благоприятен. Однако в некоторых случаях вслед за со- стоянием кататонического возбуждения возникает возбуждение, напоминающее аменцию. Больные находятся в непрерывном возбуждении в пределах постели: речь их бессвязна, непоследовательна. Описываемое возбуждение прерывается эпизода- ми кататонического возбуждения и ступора. На высоте аментивноподобного воз- буждения возможно развитие симптома корфологии, что свидетельствует о крайне неблагоприятном (в отношении жизни) прогнозе. Аментивноподобное возбужде- ние сопровождается резким подъемом температуры тела до 39–40 °C и выше с не- правильным характером кривой и инверсией. Подъем температуры не превышает двухнедельный срок. Ухудшается соматическое состояние: кожные покровы стано- вятся землисто-желтыми, увеличивается число кровоподтеков, возможны трофиче- ские нарушения. При буллезной форме на коже локтевых сгибов, пяточных костей, крестцовой области образуются пузыри с серозным содержимым, приобретающие вишнево-красный цвет; на месте лопнувших пузырей обнаруживается эрозивная, плохо заживающая поверхность. Вслед за аментивноподобным состоянием мо- жет возникнуть состояние с гиперкинетическим возбуждением (беспорядочны- ми, некоординированными, неритмичными) преимущественно в проксимальных и дистальных отделах конечностей, прерывающееся эпизодами кататонического и аментивноподобного возбуждения и субступора. Подъем температуры тела в этих случаях продолжается с сохранением неправильного характера лихорадки. Тяжесть соматического состояния аналогична таковому при аментивноподобном возбужде- нии. При рекуррентном течении шизофрении фебрильные приступы всегда бывают манифестными, развиваются в молодом возрасте, чаще у лиц женского пола. Если фебрильными являются повторные приступы (известны случаи, когда фебриль- ных приступов у одного больного бывает несколько), каждый последующий при- ступ становится более легким как по своей психопатологической характеристике, так и по тяжести соматического состояния. При приступообразно-прогредиентном течении в случаях развития онейроидно-кататонических приступов фебрильными могут быть не только манифестные, но и повторные приступы болезни. Закономер- ность, проявляющаяся в том, что каждый последующий приступ оказывается менее тяжелым, характерная для рекуррентного течения, здесь не обнаруживается. При приступообразно-прогредиентном течении шизофрении приступы, протекающие с кататоническим возбуждением и субступором, имеют существенные особенности. Часто возникает диссоциация между значительным подъемом температуры (что не- типично для аналогичных приступов рекуррентной шизофрении) и внешне благо- получным соматическим обликом больных и, наоборот, сочетание невысокой тем- пературы тела и тяжелого соматического состояния. После исчезновения лихорадки происходит обратное развитие приступа, и дальнейшее течение заболевания определяется при рекуррентной и приступо- образной шизофрении общими особенностями развития болезненного процесса, т.е. возникновение фебрильного приступа существенного влияния на его развитие Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 106 30.10.2015 11:21:35 3.1. Эндогенные заболевания 107 не оказывает. Острые парафренные состояния могут развиваться в течение раз- личных приступов рекуррентной шизофрении, как аффективных, так и онейроид- но-кататонических, и представляют собой сочетание острого антагонистического бреда фантастического содержания с идеями величия. Депрессивно-параноидные приступы с тревогой, чувственным бредом и преобладанием в его фабуле идей преследования и осуждения с возможным развитием на высоте приступа онейро- идных эпизодов отличаются тенденцией к длительному течению и стационарности клинических картин. Аффективные приступы характеризуются отсутствием гар- монии в их развитии, постепенным нарастанием интенсивности аффекта и лити- ческим его завершением, наличием смешанных состояний, редкостью классической аффективной триады, большой изменчивостью клинической картины и возмож- ностью возникновения острых бредовых эпизодов, сновидности и кататонических симптомов. При исчезновении приступов рекуррентной шизофрении, как правило, наблюдаются аффективные расстройства: в одних случаях приподнятое настроение с эйфорией и легкостью суждений, в других — подавленность с вялостью, апати- ей, бесперспективностью; у некоторых больных отмечается чередование полярных аффективных расстройств. Эти состояния нередко ошибочно расцениваются как ремиссия с изменением личности. Длительность приступов рекуррентной шизо- френии обычно составляет несколько месяцев. Наряду с этим возможно развитие кратковременных, транзиторных состояний продолжительностью от нескольких дней до 1–2 нед. (Концевой В.А., 1965; Савченко Л.М., 1974). Достаточно часты и затяжные, длящиеся много месяцев, а иногда и многие годы приступы, в первую очередь депрессивные, которые отличаются терапевтической резистентностью (Пчелина А.Л., 1979; Тиганов А.С., Пчелина А.Л., 1981). В течении рекуррентной ши- зофрении возможны два основных варианта: с различными или однотипными ви- дами приступов. Особенности течения во многом связаны с возрастом пациентов к началу манифестного приступа. В возрасте 17–25 лет они сопровождаются оней- роидно-кататоническими расстройствами; в последующих приступах удельный вес и интенсивность их выражены меньше или развитие приступа останавливается на стадии инсценировки или острого фантастического бреда, и в дальнейшем присту- пы носят чисто аффективный характер с присущими им особенностями. При раз- витии заболевания в более позднем возрасте онейроидно-кататонические состоя - ния в манифестных приступах, как правило, не наблюдаются; более часты состо- яния с острым чувственным бредом или приступы носят аффективный характер. Если заболевание протекает с однотипными приступами, то наряду со случаями, когда все приступы в течение жизни больного имеют онейроидно-кататоническую структуру, возникают и такие, при которых удельный вес собственно онейроида в каждом последующем приступе уменьшается. Нередко в рамках рассматриваемо- го варианта течения болезни от приступа к приступу сохраняется единство фабулы переживаний больного. Такую особенность H. Weitbrecht (1979) отмечал при перио- дической кататонии. Депрессивно-параноидные приступы чаще других имеют тен- денцию к затяжному течению, связанному с их терапевтической резистентностью, но при этом они обычно не теряют своей остроты. Если однотипные приступы но- сят чисто аффективный характер, то по мере развития заболевания аффективные расстройства могут становиться более атипичными, диссоциированными и моно- тонными: в депрессиях преобладают вялость и однообразие, в маниях — дурашли- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 107 30.10.2015 11:21:35 108 Глава 3. Основные психические заболевания вость и гневливость, в тех и других может возникать чувственный бред с аффектив- ными приступами. При рекуррентной шизофрении могут развиваться и сдвоенные и строенные приступы. Кроме того, наблюдается и течение по типу continua, с не- прерывной сменой маниакальных и депрессивных состояний. Ремиссии отличаются достаточно высоким качеством. Тем не менее у больных нередко наблюдаются аф- фективные расстройства циклотимоподобного характера. Такие нарушения обыч- но сходны с проявлениями, которые были у больных до заболевания. Изменения личности при рекуррентной шизофрении выражены не столь значительно, как при других формах шизофрении. Иногда они характеризуются особой психической сла- бостью и астенией, что становится причиной снижения активности инициативы и ограничения контактов. Одновременно с этим у одних больных возникают черты психического инфантилизма, выражающиеся утратой самостоятельности, пассив- ностью, подчиняемостью; у других можно отметить сверхценное, чрезмерно береж- ное отношение к своему психическому здоровью (избегают сильных впечатлений, ситуаций, которые могут травмировать их психику или провоцировать очередной приступ болезни), нередко становятся педантичными и ригидными. Приступообразно-прогредиентная шизофрения представляет собой комби- нацию непрерывного и приступообразного течения или приступообразное течение заболевания с разнообразием остро и подостро развивающихся психотических со- стояний, различной степенью прогредиентности и соответствующей ей разной вы- раженностью психического дефекта и изменений личности. Первоначально случаи, относимые сейчас к приступообразно-прогредиентной шизофрении, рассматрива- лись как выражение сочетания вялого непрерывного течения и приступов рекур- рентной шизофрении. Однако дальнейшие исследования показали, что диапазон расстройств, отражающих как непрерывный характер болезненного процесса, так и приступов, выходит за рамки таких представлений. Было установлено, что хотя в отдельных случаях заболевание носит исключительно приступообразный харак- тер, степень прогредиентности болезненного процесса при этой форме течения достаточно выражена и колеблется в широких пределах, приводя у одних больных к быстрому нарастанию дефекта от приступа к приступу, а у других — к относитель- но нерезко выраженным изменениям личности. Эту форму течения шизофрении нередко называют также шубообразной (от нем. schub — сдвиг). Имеется в виду, что после каждого приступа наступает личностный сдвиг, «надлом» личности. Но да- леко не каждый приступ в этом смысле может быть квалифицирован как шуб, ибо после некоторых приступов грубых искажений личности не развивается. В зависи- мости от особенностей клинической картины и степени прогредиентности заболе- вания приступообразно-прогредиентную шизофрению подразделяют на несколько вариантов. Один из них сходен с юношеской шизофренией со злокачественным течением, другой — с параноидной шизофренией, третий — с вялотекущей. При- веденное деление подтверждает промежуточное положение приступообразно-про- гредиентной шизофрении между непрерывнотекущей и рекуррентной. Злокачественная приступообразно-прогредиентная шизофрения близка по своим клиническим проявлениям к юношеской злокачественной непрерывнотеку- щей шизофрении и складывается из признаков непрерывного течения и развива- ющихся на его фоне приступов. Как и при юношеской злокачественной шизофре- нии, заболевание начинается исподволь — с падения энергетического потенциала, Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 108 30.10.2015 11:21:35 3.1. Эндогенные заболевания 109 проявляющегося снижением успеваемости и утратой прежних интересов, а также нарастающей эмоциональной дефицитарностью и развитием рудиментарных де- персонализационных, дисморфобических нарушений. Уже в инициальном периоде болезни возникают аффективные расстройства, отличающиеся атипией и «тускло- стью» аффекта. Речь идет о гипоманиакальных и субдепрессивных состояниях, со- провождающихся развитием психопатоподобных расстройств. По мере развития болезни гипоманиакальные состояния все больше теряют присущие гипоманиям черты: веселость сменяется эйфорией с дурашливостью, отсутствует стремление к деятельности, возникают расторможенность влечений, немотивированное чув- ство неприязни к близким, отдельные идеи отношения. В субдепрессиях обраща- ют на себя внимание вялость, чувство отвращения к любому виду деятельности, раздражительность, грубость, склонность к злоупотреблению алкоголем, импуль- сивные суицидальные попытки. Как в состоянии гипомании, так и субдепрессии у больных эпизодически возникают рудиментарные кататонические расстройства в виде стереотипий, гримасничанье, застывания в однообразных позах. Нередко аф- фективные расстройства приобретают характер континуальных с непрерывной сме- ной гипоманиакальных и субдепрессивных состояний. Манифестация заболевания приходится на возраст 14–17 лет, через 2–2,5 года после начала описанного иници- ального периода. Манифестные психозы часто напоминают психозы, развивающи- еся при непрерывнотекущей юношеской шизофрении. В этом случае они характе- ризуются крайним полиморфизмом и неразвернутостью симптоматики: атипичные аффективные расстройства сочетаются с отрывочными бредовыми идеями отно- шения, преследования, галлюцинаторными и псевдогаллюцинаторными расстрой- ствами, признаками психического автоматизма, кататоническими проявлениями в виде субступорозных эпизодов, сменяющихся возбуждением с импульсивностью или дурашливостью. Ремиссии отличаются непродолжительностью, нестойкостью и наличием рудиментарной симптоматики бредового и кататонического регистров. После двух-трех приступов заболевания выявляются признаки шизофренического дефекта и социальной дезадаптации. Однако в отличие от юношеской злокачествен- ной непрерывнотекущей шизофрении больные при этой форме заболевания могут быть адаптированы к несложным видам трудовой деятельности, у них отмечается сознание собственной измененности, характерна также избирательная привязан- ность к близким. Иногда приходится наблюдать достаточно стойкие и продолжи- тельные ремиссии с различной степенью изменений личности. Приступообразно-прогредиентная шизофрения, близкая к параноидной,от- личается достаточно выраженным полиморфизмом приступов. Клинические про- явления заболевания различны. В одних случаях речь идет о развитии на фоне не- прерывного течения с паранойяльными расстройствами или интерпретативным бредом приступов с преобладанием в их картине бредовых и галлюцинаторных рас- стройств, в других — заболевание проявляется исключительно в виде приступов (при этом возможны и острые состояния с паранойяльным или интерпретативным бредом). Началу болезни, т.е. возникновению первого ее приступа, могут предше- ствовать личностные сдвиги, которые обычно развиваются после стертых присту- пов болезни, или медленно нарастающие изменения личности в виде сглаживания присущих больному особенностей характера, или, напротив, появления несвой- ственных характерологических черт. Отмечают падение психической активности, Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 109 30.10.2015 11:21:35 110 Глава 3. Основные психические заболевания сужение круга интересов, нивелирование эмоциональных реакций. Возможно раз- витие нерезко выраженных аффективных расстройств: гипоманий и субдепрессий с преобладанием в картине психопатоподобных проявлений. Манифестному при- ступу болезни предшествует развитие паранойяльных расстройств или интерпре- тативного бреда с различной степенью систематизации. Приступы характеризуют- ся галлюцинозом, синдромом Кандинского–Клерамбо, парафренией. Приступы острого галлюциноза развиваются на фоне сниженного настроения с тревогой, от- дельными идеями отношения и преследования. Вначале возникают оклики, далее присоединяется галлюциноз с комментирующим и императивным содержанием, иногда трансформирующимся в псевдогаллюциноз. Галлюциноз может развить- ся на высоте приступа с чувственным бредом. Приступы с остро развивающим- ся синдромом Кандинского–Клерамбо наблюдают обычно на фоне аффективных расстройств. Преобладают явления психического автоматизма — от отдельных идеаторных расстройств до тотального синдрома овладения или псевдогаллюци- наторные расстройства с возможностью развития в дальнейшем псевдогаллюци- наторного бреда. Приступ с картиной острой парафрении характеризуется наличием антаго- нистического (фантастического) бреда с идеями величия или картины псевдогал- люцинаторной парафрении. Возникновение приступов различной психопатологи- ческой структуры происходит в соответствии с общими закономерностями смены синдромов, характерными для параноидной шизофрении, т.е. вслед за приступом с интерпретативным бредом развивается приступ с галлюцинозом или синдромом Кандинского–Клерамбо и далее приступ с картиной острой парафрении. Качество ремиссий после указанных приступов различно. Оно определяется выраженностью изменений личности и наличием остаточных психотических расстройств. Характер изменений личности варьирует от нерезко выраженных до значительных с падени- ем психической активности и социальной дезадаптацией. Приступообразно-прогредиентная шизофрения, близкая к вялотекущей, представляет собой вариант заболевания, при котором нарушения, отражающие непрерывный характер процесса, характеризуются навязчивостями, признаками деперсонализации, ипохондрическими, сенестопатическими и истерическими рас- стройствами. Манифестному приступу могут предшествовать циклотимоподобные колебания, нередко континуального характера, служащие как бы прообразом раз- вивающихся впоследствии развернутых аффективных приступов. Приступы, воз- никающие на этом фоне, как правило, аффективные — чаще это депрессии и реже мании. При значительной выраженности аффективных нарушений в период при- ступа расстройства, отражающие непрерывный характер процесса, не занимают основного места в состоянии больного, а в случаях развития приступов с нерезко выраженными аффективными нарушениями интенсивность таких расстройств более выражена: наблюдается «охваченность» больных навязчивостями, сенесто- ипохондрическими расстройствами. Иногда развиваются сдвоенные аффективные приступы (депрессия-мания, мания-депрессия). Наряду со случаями, когда присту- пы приобретают характер клише, возможно усложнение их структуры с развитием чувственного бреда.После перенесенных одного или нескольких приступов карти- на заболевания стабилизируется и складывается из остаточной неврозоподобной симп томатики и изменений личности, что дает основание квалифицировать этот Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 110 30.10.2015 11:21:35 |