Справочник Под редакцией академика ран а. С. Тиганова Справочник психиатра правкиШульман indd 1 30. 10. 2015 11 21 32
 Скачать 3.64 Mb.
|
|
Параноидная шизофрения возникает чаще всего в среднем возрасте и проте- кает преимущественно с бредовыми и галлюцинаторными расстройствами. В раз- витии заболевания выделяют четкие этапы, описанные V. Magnan (1891) и характе- ризующие картину хронического бреда. В стереотипе развития бредовых синдромов в типичных случаях наблюдают этап бреда, не сопровождающегося галлюцинация- ми и явлениями психического автоматизма, — паранойяльный синдром, этап пара- ноидного бреда — синдром Кандинского–Клерамбо и фантастического бреда — па- рафренный синдром. В зависимости от преобладания в картине болезни бредовых расстройств или галлюцинаций выделяют бредовой и галлюцинаторный (псевдо- галлюцинаторный) варианты течения параноидной шизофрении. Заболевание раз- вивается исподволь, симптомы инициального периода разнообразны: навязчиво - сти, психопатоподобные расстройства, деперсонализация, сенесто-ипохондрические картины. На их фоне развиваются вначале нестойкие эпизодические, а в дальней- шем повторяющиеся бредовые идеи различного содержания. Инициальный период болезни с перечисленными расстройствами и нерезко выраженными личностными изменениями позволяет характеризовать его как этап вялого течения. У части боль- ных уже в инициальном периоде болезни наблюдаются сужение круга интересов, ригидность, недоверчивость, блеклость эмоциональных реакций. Длительность это- го периода различна — от 10 лет и более. Манифестация болезни проявляется раз- витием интерпретативного бреда с большей или меньшей степеньюсистематизации бредовых идей. При бредовом варианте параноидной шизофрении манифестный период болезни характеризуется формированием интерпретативного, высокоси- стематизированного (паранойяльного) бреда с различной фабулой (ревности, изо- бретательства, реформаторства, идеи отношения и др.). Возможно развитие и по- литематического бреда (одновременное существование нескольких фабул бреда, как правило, связанных друг с другом). Развитие высокосистематизированных синдро- мов интерпретативного бреда происходит постепенно, через этапы сверхценных об- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 100 30.10.2015 11:21:34 3.1. Эндогенные заболевания 101 разований и затем сверхценного бреда (Birnbaum K., 1944). Формирование интер- претативного бреда с высокой степенью систематизации сопровождается высокой активностью больных. В связи с тем что содержание бреда часто отражает реальные жизненные ситуации и конфликты, выявляется круг сторонников больных, кото- рые, естественно, не понимают болезненного характера переживаний пациента. В отдельных случаях интерпретативный механизм бредо образования сохраняется на всем протяжении болезни. Он отличается тем, что следующая непосредственно за этим этапом парафрения не сопровождается развитием психических автоматизмов. Иногда психотические состояния, характеризующиеся высокой степенью система- тизации бреда (паранойяльные синдромы), затягиваются достаточно надолго. Такие случаи описываются в литературе в виде самостоятельного варианта параноидной шизофрении — шизофрении паранойяльной. Наличие паранойяльного бреда с до- статочной стабилизацией картины и нерезко выраженными изменениями личности требует отграничения от паранойяльных состояний нешизофренического генеза. При галлюцинаторном варианте параноидной шизофрении состояния с интер- претативным бредом менее продолжительны, бред не достигает высокой степени систематизации. Он формируется относительно быстро по типу кристаллизации бреда или внезапного озарения, которое сопровождается субъективным ощущени- ем облегчения и исчезновением внутреннего напряжения. В инициальном периоде галлюцинаторного варианта параноидной шизофрении могут наблюдаться невро- зоподобные и психопатоподобные расстройства. Развитию синдрома Кандинского– Клерамбо как в случае бредового, так и галлюцинаторного варианта параноидной шизофрении предшествует остро развивающееся состояние тревожно-боязливого возбуждения с вербальными галлюцинациями или психическими автоматизмами: в одних случаях наряду с идеями преследования и воздействия развиваются идеа- торные или другие виды автоматизмов с постепенным расширением их круга и об- разованием тотального синдрома овладения; в других — его развитие ограничива- ется бредовыми расстройствами и несколькими видами психических автоматизмов без тенденции к их дальнейшему расширению. При галлюцинаторном варианте параноидной шизофрении возникают вербальные иллюзии, отдельные вербальные галлюцинации типа окликов и бранных слов в адрес пациента с последующим раз- витием истинного вербального галлюциноза комментирующего содержания, далее голоса становятся «сделанными», т.е. трансформируются в псевдогаллюцинации. Нередко этот переход не сопровождается признаками обострения картины психоза. Обилие псевдогаллюцинаций сочетается с отдельными психическими автоматизма- ми, однако они занимают второстепенное место в картине состояния, стержневым же расстройством считается вербальный псевдогаллюциноз. Бредовые расстрой- ства, возникающие в картине состояния, тесно связаны с содержанием галлюциноза (галлюцинаторный бред). Псевдогаллюциноз отличается высокой резистентностью к терапии. Следующий этап развития параноидной шизофрении — парафрения. Формирование парафрении происходит постепенно и первые ее признаки возни- кают в картине синдрома Кандинского–Клерамбо. Началом трансформации син- дрома, как правило, оказывается изменение характера испытываемого больным воздействия — «вредоносного» на «доброжелательное». Это происходит на фоне несколько приподнятого настроения, при этом больные начинают говорить о по- явлении у них необычных способностей узнавать мысли окружающих и влиять на Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 101 30.10.2015 11:21:34 102 Глава 3. Основные психические заболевания их самочувствие. Возникает симптом «разматывания воспоминаний», сопрово- ждающийся псевдогаллюцинаторными воспоминаниями: больного «заставляют» вспомнить события прошлого, их детали, которые в действительности отсутство- вали; они всплывают в памяти пациента с ощущением, что «забвение» прошло и он вновь вспомнил подробности событий прошлых лет. Затем возникают типичные для парафрении идеи величия фантастического, абсурдного содержания: больные утверждают, что являются особыми личностями, на них возложена особая миссия, они влияют на судьбы людей и вселенной; пациенты полагают, что в мире идет борьба между «сторонниками» больного и его «противниками». Однако в отли- чие от острых парафренных состояний больной не видит признаков этой борьбы в окружающем. При псевдогаллюцинаторном варианте параноидной шизофрении парафренное состояние приобретает картину псевдогаллюцинаторной парафре- нии с развитием бреда, идентичного по содержанию псевдогаллюцинациям. Не ис- ключена возможность развития конфабуляторных расстройств фантастического содержания (конфабуляторная парафрения). Конечное состояние при параноид- ной шизофрении характеризуется «шизофазией». Первый ее признак — симптом монолога, проявляющийся бесконечно длинными ответами на простые вопросы, когда в ответах содержится информация, не имеющая никакого отношения к со- держанию вопроса. В дальнейшем может развиваться собственно феномен шизо- фазии — грамматически правильная речь, лишенная какого бы то ни было смысла и содержания; затем в речи возникают неологизмы. В высказываниях больных уда- ется уловить отдельные фрагменты парафренного бреда. Поведение больных с ши- зофазией внешне правильное. Иногда у больных на парафренном этапе болезни могут возникать непродолжительные состояния возбуждения, которые объясня- ются оживлением «потухшего» парафренного бреда. Продолжительность течения параноидной шизо френии не укладывается в определенные сроки, так как отдель- ные этапы развития болезни, в первую очередь инициальной, могут затягиваться. При этом псевдогаллюцинаторный вариант более быстротечен; на продолжитель- ность заболевания в этих случаях влияет и терапевтическая резистентность многих больных, что осложняет не только купирование, но и стабилизацию болезненного процесса на отдаленных этапах. Вялотекущая шизофрения —одна из форм шизофрении с благоприятным те- чением, развитием невротической, психопатоподобной, нерезко выраженной пара- нойяльной симптоматикой и медленным развитием изменения личности. В преде- лах вялотекущей шизофрении развиваются расстройства с неглубоким уровнем поражения психической деятельности. Вялотекущая шизофрения с обсессивно- фобическими расстройствами включает большое число тревожно-фобических расстройств (ТФР) и навязчивостей; не исключена возможность развития эпизодов деперсонализационных расстройств, сенестопатий. Характерно появление ритуалов и контролирующих действий. Достаточно часто возникают ПА с генерализованной тревогой, страхом потери самоконтроля, страхом сойти с ума, в других случаях пре- обладают соматовегетативные нарушения с ощущением внезапно возникающей мышечной слабости, сенестопатиями. Наряду со страхом острых или загрязненных предметов, типичны неотвязные опасения проникновения в организм вредоносных начал и ядов, возникает страх смерти от инфаркта или инсульта. Нередко наблю- даются фобии тягостного содержания с опасениями причинить вред, нанести по- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 102 30.10.2015 11:21:34 3.1. Эндогенные заболевания 103 вреждения себе или близким или совершить убийство, сопровождающиеся яркими навязчивыми представлениями. Возникают сомнения в чистоте тела, одежды, пред- метов, и основные усилия больных направлены на очистку одежды от вообража- емой грязи. С течением времени навязчивости утрачивают аффективную окраску, содержание их становится нелепым. Вялотекущая шизофрения с явлениями деперсонализации крайне разно- образна по своей клинической картине. Иногда речь идет об изменения чувствен- ного восприятия окружающего с утратой яркости и четкости восприятия пред- метов. Деперсонализация может выражаться полным отчуждением или потерей своего «Я», возникает непонимание идентичности своего настоящего «Я» с тем «Я», которое было прежде (утрата непрерывности сознания), утрачивается восприятие себя как личности, отсутствует нечто личное, поступки, мысли «как будто пере- нимаются» у других людей. Дереализационная деперсонализация характеризуется не только изменением восприятия предметов, но и сомнением в их реальном су- ществовании. Вялотекущая шизофрения с истерическими расстройствами про- является грубым гротескным, утрированным, гипертрофированным стремлением самоутверждения. Возникают истерические психозы с помрачением сознания, гал- люцинациями воображения, судорожными истерическими припадками. С течени- ем времени как стремление к самоутверждению, так и различные виды истериче- ских реакций становятся все более однообразными и стереотипными. Существует точка зрения, что сочетание истерических расстройств с навязчивостями патогно- монично для шизофрении, в значительной части случаев уже на ранних стадиях болезни отмечаются нелепое поведение, признаки аутизма, нарушение трудовой адаптации. Простая форма вялотекущей шизофрении характеризуется постепен- ным утяжелением психической дефицитарности, аутохтонной астении, снижением продуктивности, активности. По мере развития заболевания медленно нарастает пассивность, ригидность, расстройство мышления. Нередко формируется стойкий астенический дефект с тенденцией к ограничению нагрузок, утомляемостью, сте- пень которой не соответствует нагрузкам. Вялотекущая шизофрения с интерпре- тативным (паранойяльным) бредом проявляется, как правило, систематизиро- ванным бредом ревности, изобретательства, реформаторства и не сопровождается выраженными изменениями личности. Обычно та или иная бредовая концепция уживается с достаточно высокой продуктивностью больных. Нередко о состоянии больного и фабуле бреда известно только близким. В некоторых случаях вялоте- кущая шизо френия с паранойяльным бредом спустя многие годы может транс- формироваться в синдром Кандинского–Клерамбо и в дальнейшем развиваться по стереотипу паранойяльной шизофрении. Оценивая динамику вялотекущей шизофрении, следует подчеркнуть, что появление циклотимоподобных колеба- ний, транзиторно-психотических приступов свидетельствует о возможности раз- вития впоследствии острых аффективных, аффективно-бредовых психозов и пси- хозов иной структуры, что свидетельствует о том, что вялотекущая шизофрения в этих случаях послужила затяжным инициальным периодом одного из вариантов приступо образно-прогредиентной шизофрении. Рекуррентная (периодическая) шизофрения характеризуется развитием при- ступов различной психопатологической структуры и наличием ремиссий доста- точно высокого качества. Рекуррентная шизофрения занимает краевое положение Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 103 30.10.2015 11:21:34 104 Глава 3. Основные психические заболевания в классификации шизофрении, примыкая к аффективным психозам. С МДП ее сближают достаточно благоприятное течение, наличие выраженных аффективных нарушений в приступах, с другими формами шизофрении — возможность разви- тия бредовых и кататонических расстройств. Для рекуррентного течения шизофре- нии характерны онейроидно-катотонические, депрессивно-параноидные и аф- фективные приступы. Несмотря на значительные психопатологические различия, указанные приступы имеют много общего. В каждом из типов приступов присут- ствуют аффективные расстройства: маниакальные, депрессивные или смешанные состояния; также в приступах возможно развитие тех или иных видов чувственного бреда и даже онейроидного помрачения сознания. В них могут присутствовать и ка- татонические расстройства. В течение заболевания в одних случаях формируются приступы различной психопатологической структуры, в других — отмечается одно- типность приступов (тип «клише»). Манифестный приступ возникает, как правило, в молодом возрасте. Количество приступов при рекуррентной шизофрении может быть различным. У одних паци- ентов приступы возникают достаточно часто, например каждый год или каждые 2–3 года, у других пациентов в течение всей жизни может быть несколько приступов (в юношеском, пресенильном и старческом возрасте). Около трети больных пере- носят лишь один приступ. Возможно развитие приступов через равные промежут- ки времени, такие приступы нередко имеют сезонный характер. Приступы могут возникнуть спонтанно, но иногда провоцирующим фактором их развития оказы- ваются соматические заболевания, интоксикации, психогении, у женщин — роды. Существует точка зрения, что среди больных рекуррентной шизофренией преоб- ладают лица гипертимного круга с чертами психического инфантилизма, без иска- жений и задержек развития; реже встречаются стеничные и сенситивные шизоиды. В доманифестном периоде, нередко задолго до возникновения первого приступа, у больных наблюдаются аффективные колебания, по интенсивности не выходящие за рамки циклотимических. Они возникают спонтанно, могут провоцироваться внешними факторами, иногда отличаются сезонностью. В силу своей малой выра- женности такого рода аффективные расстройства часто не влияют на работоспособ- ность больных. Инициальный период заболевания характеризуется общесоматиче- скими расстройствами и аффективными колебаниями или сочетанием феноменов соматопсихической деперсонализации и аффективных расстройств. Периоды по- вышенного настроения с восторженностью, ощущением блаженства, стремлением к деятельности, переоценкой своей личности сменяются сниженным настроением с вялостью, бездеятельностью, преувеличением значимости мелких реальных кон- фликтов, снижением активности, вегетативными нарушениями. Возникающие рас- стройства сна характеризуются необычно яркими сновидениями или бессонницей, признаками деперсонализации. Несмотря на отмеченное психопатологическое разнообразие приступов рекур- рентной шизофрении, они отличаются определенной закономерностью развития, выражающейся последовательными стадиями их формирования (Фаворина В.Н., 1956; Тиганов А.С., 1957; Стоянов С.Т., 1969). На первой стадии развиваются рас- стройства аффективного круга; вторая характеризуется появлением острого чув- ственного бреда в виде синдрома инсценировки и острого антагонистического бреда; третьей свойственно состояние онейроидного помрачнения сознания. Если в струк- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 104 30.10.2015 11:21:34 3.1. Эндогенные заболевания 105 туре приступа преобладают аффективные нарушения, приступ оценивается как аф- фективный. Если доминируют синдромы чувственного бреда, приступ квалифици- руется как аффективно-бредовой. Преобладание онейроида наблюдается в картине приступов онейроидной кататонии. Развитие в картине болезни чувственного бре- да на фоне сниженного настроения и преобладание идей осуждения и расстройств персекуторного характера позволяют оценивать состояние как депрессивно-пара- ноидное, появление бреда величия в структуре острого фантастического бреда — свидетельство острой парафрении. В дебюте приступа вслед за непродолжительным периодом аффективных нарушений и приподнято-экстатического или тревожно- подавленного настроения с изменением восприятия окружающего (которое вы- глядит то ярким и праздничным, то мрачным и предвещает угрозу) возникает этап чувственного бреда, характеризующийся синдромами инсценировки и антагони- стического бреда. При онейроидно-кататоническом приступе вначале отмечается склонность к непроизвольному фантазированию с яркими представлениями о пу- тешествиях, войнах, мировых катастрофах, космических полетах, причем это может сосуществовать с восприятием окружающего мира и правильной ориентировкой в окружающем — ориентированный онейроид. Затем развивается онейроидное (сно- видное) помрачнение сознания с полной отрешенностью больных от окружающего, фантастическим содержанием переживаний, видоизменением и перевоплощением своего «Я». Самосознание больных изменяется или чаще глубоко расстраивается: больные либо загружены, полностью отрешены от окружающего и ощущают себя участниками фантастических событий, разыгрывающихся в их воображении, — грезоподобный онейроид, либо растеряны, воспринимают окружающее достаточно фрагментарно, охвачены обильно всплывающими в их сознании яркими чувствен- ными фантастическими переживаниями — фантастически иллюзорный онейроид. В зависимости от содержания и преобладающего аффекта различают экспансивный онейроид и депрессивный онейроид. Онейроидное помрачение сознания, впрочем, как и состояния инсценировки и антагонистического (или фантастического) бреда, сопровождается кататоническими расстройствами в виде возбуждения или ступо- ра. Изложенная закономерность свойственна острому приступу с высоким темпом развития. Однако достаточно часто развитие приступа останавливается на одном из его этапов, а симптоматика, характерная для последующих этапов, оказывается лишь непродолжительным эпизодом на фоне затянувшегося этапа заболевания. Принципиальных различий в приступах рекуррентной шизофрении не существу- ет: о характере каждого из них судят по преобладанию в его картине аффективных нарушений, чувственного бреда или онейроида, что связано, как было уже сказано, с темпом развития приступа. |