Справочник Под редакцией академика ран а. С. Тиганова Справочник психиатра правкиШульман indd 1 30. 10. 2015 11 21 32
 Скачать 3.64 Mb.
|
|
145 дефицита нейротрофических ростовых факторов (НРФ) разработана нейропро- тективная (нейротрофическая) стратегия терапии. Поскольку было установле- но, что фактор роста нервной ткани (NGF) и некоторые другие НРФ препятству- ют развитию нейроапоптоза, введение нейротрофинов было признано значимым направлением нейропротективной (нейротрофической) терапии БА, способной, с одной стороны, сохранять дегенерирующие холинергические нейроны, а с дру- гой — усиливать функции еще сохранных нейронов. Церебролизин, обладающий нейротрофическими эффектами, сходными с активностью NGF, способен редуци- ровать процесс аномального амилоидогенеза, препятствовать активации клеток нейроглии и продукции воспалительных цитокинов, тормозить процесс нейро- апоптоза, стимулировать производство стволовых клеток — предшественников нейронов, а также рост дендритов и формирование синапсов и таким образом препятствовать реа лизации различных патогенетических механизмов, ведущих к нейродегенерации и нейрональной гибели при БА (Rockenstein E. et al., 2000). Достоверные симптоматические эффекты курсовой терапии церебролизином при лечении БА, так же как и безопасность его применения в высоких суточных дозах (20–30 мл в 100 мл физраствора хлорида натрия по 20 в/в инфузий на курс), к насто- ящему времени доказана в клинических плацебо-контролируемых исследованиях (Ruther E. et al., 1994; Gavrilova S.I. et al., 1997; Reiner M. et al., 1997). Рекомендует- ся постепенное (в течение 3 дней) повышение дозировки церебролизина. Доказан болезньмодифицирующий эффект церебролизина при применении повторных курсов терапии по указанной выше методике в течение длительного времени (Гав- рилова С.И., 2007). Долговременная курсовая терапия церебролизином (1–2 курса Таблица 3.6 Медикаментозная терапия БА Группы лекарственных средств Препараты Дозировка начальная максимальная Ингибиторы холинэстеразы Ривастигмин Экселон 3 мг/сут* 12 мг/сут* Экселон-пластырь 4,6 мг/сут 13,3 мг/сут Галантамин (реминил) 8 мг/сут* 16–24 мг/сут* Донепезил (алзепил, арисепт) 5 мг/сут 10 мг/сут Ипидакрин (нейромидин, аксамон) 20 мг/сут 60–80 мг/сут* Глутаматергические средства (антагонисты NMDA-рецепторов) Мемантин (акатинол мемантин, нооджерон, меманталь) 5 мг/сут 20 мг/сут* Нейротрофические средства Церебролизин 5 мл + 100 мл физрствора в/в капельно 20 мл + 100 мл физраствора в/в капельно, проводится 1–2 р./год Нейропротекторы Холина альфосцерат (глиатилин, церепро) 1200 мг** 1200 мг** Ацетил-L-карнитин (карницетин) 500 мг 1500 мг** Вазоактивные средства Ницерголин (сермион) 10 мг 30 мг** Кавинтон 10 мг 30 мг** * В два приема. ** В три приема. Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 145 30.10.2015 11:21:35 146 Глава 3. Основные психические заболевания в год) позволяет замедлить течение нейродегенеративного процесса не только на стадии мягкой, но даже на этапе умеренной деменции. Применение церебролизи- на не показано при наличии судорожной активности, психотических расстройств, а также на стадии тяжелой деменции. В качестве средств нейропротективного лечебного воздействия могут приме- няться холина альфосцерат (глиатилин) и ацетил-L-карнитин (карницетин). В ка- честве монотерапии они могут быть рекомендованы только для пациентов с мягкой деменцией в виде чередующихся с ингибиторами холинэстеразы курсов терапии. Во всех остальных случаях они могут применяться только как один из компонентов комплексной патогенетической терапии, т.е. в сочетании с одним из ингибиторов холинэстеразы или мемантином. Антипсихотическая терапия направлена на купированиеили коррекциюпове- денческих и психопатологических расстройств, сопровождающих развитие демен- ции альцгеймеровского типа у 50% пациентов на том или ином этапе развития БА (Burns A. et al., 1990). Выделяют следующие группы поведенческих и психопатоло- гических расстройств, встречающихся у пациентов с БА: психотические (бредовые, галлюцинаторные и галлюцинаторно-бредовые) расстройства; аффективные рас- стройства (депрессивное настроение, тревога, дисфория, апатия, отсутствие моти- ваций), а также собственно поведенческие нарушения (агрессия, блуждание, дви- гательное беспокойство, насильственные крики, неуместное сексуальное поведение и т.д.). Ведение пациентов с поведенческими и психопатологическими симптомами БА включает широкий диапазон психофармакотерапии и психосоциальной помо- щи больному и его семье. При назначении антипсихотической терапии пациентам с БА необходимо учитывать наличие у них дефицитарности холинергической ней- ротрансмиттерной системы, вызванной самим нейродегенеративным процессом, в связи с чем у больных особенно часто возникают побочные эффекты от приме- нения психотропных препаратов. К антихолинергическим эффектам психотропной терапии относят запоры, нечеткость зрения, сухость во рту, задержку мочи, ортоста- тическую гипотензию, заторможенность, экстрапирамидные расстройства (паркин- сонизм, дискинезия), а также резкое когнитивное ухудшение, вплоть до развития спутанности сознания. Кроме того, пожилые больные часто склонны к падениям, а психотропные препараты, вызывающие заторможенность, ортостатическую гипо- тензию, экстрапирамидные симптомы, значительно увеличивают у них риск падений и соответственно опасность переломов. В терапии поведенческих и психотических симптомов деменции используют различные группы психотропных препаратов: нейролептики, антидепрессанты, бензодиазепины, противосудорожные средства. Наиболее широко для лечения поведенческих и психопатологических симптомов БА применяют нейролептические препараты. Однако из-за высокого риска необрати- мых или малообратимых экстрапирамидных симптомов, а также упомянутых выше периферических и центральных антихолинергических нежелательных эффектов нейролептики следует использовать только у пациентов с тяжелыми поведенчески- ми или психотическими симптомами, причем предпочтение отдается препаратам, не обладающим (или имеющим минимальные) антихолинергическими эффектами. Трициклические депрессанты (ТЦА) таким больным противопоказаны. Бензодиа- зепиновые производные, в том числе гипнотики, можно назначать кратковремен- но (не более 2 нед.). При симптомах агрессии возможно применение тиоридазина Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 146 30.10.2015 11:21:35 3.2. Эндогенно-органические заболевания 147 (20–100 мг/сут) в качестве монотерапии или в комбинации с СИОЗС. При симптомах депрессии и тревоги рекомендовано применить СИОЗС или пиразидол. При выра- женном возбуждении и агрессии возможно кратковременное назначение галопери- дола (в дозе 2,5 мг в/м 2 р./сут) только в условиях стационара. Атипичные антип- сихотические препараты обладают значительным преимуществом по сравнению с традиционными (типичными) нейролептиками, поскольку в низких, но клиниче- ски эффективных для пожилых больных дозах они практически не вызывают экстра- пирамидных побочных явлений. Атипичные нейролептики воздействуют на более широкий спектр психопатологических расстройств, включая аффективные наруше- ния, возбуждение, враждебность, а также собственно психотическую симптоматику. Причем низкие (но терапевтические для данной категории больных) дозы атипичных антипсихотиков практически не вызывают антихолинергических и экстрапирамид- ных побочных эффектов. Рисперидон назначают в дозе от 0,5 до 1 мг/сут. При не- обходимости дозу можно увеличить до 1,5–2 мг/сут (в 2 приема). Кветиапин назна- чают в дозе от 25 до 300 мг/сут. Оптимальная дозировка составляет 100–200 мг/сут в 2 приема. Эти препараты назначают на 3–4 нед., после достижения терапевтиче- ского эффекта дозу постепенно (на протяжении 1–2 нед.) снижают, а затем препа- рат отменяют. Если при снижении дозы или отмене препарата симптоматика по- является вновь или усиливается, лечение продолжают в прежней дозе. Препарат не следует назначать больным с кардиальной и церебральной сосудистой патологией. Психологическая коррекция (когнитивный тренинг) имеет целью улучшение или поддержание когнитивных способностей больных и сохранение у них навыков повседневной деятельности. Прогноз заболевания крайне неблагоприятен, поскольку в его основе лежит прогрессирующий нейродегенеративный процесс. При обеспечении долговремен- ной адекватной патогенетической и симптоматической терапии возможны замедле- ние прогрессирования деменции или даже стабилизация на ограниченный период (в пределах 6 мес. — 3 лет в зависимости от стадии заболевания к началу терапии). Трудоспособность всех больных БА стойко и безвозвратно утрачена. Деменция с тельцами Леви Син.: болезнь диффузных телец Леви — прогрессирующее диффузное нейроде- генеративное заболевание головного мозга с образованием в нейронах базальных ганглиев ствола мозга и в коре больших полушарий телец Леви (эозинофильные включения в цитоплазме тел нейронов), проявляющееся деменцией, паркинсониз- мом и психопатологическими расстройствами (зрительный галлюциноз). Деменция, вызванная нейродегенеративным процессом с образованием внутри- клеточных включений — телец Леви, была впервые описана R. Hasler (1938). Значи- тельно позднее K. Kosaka (1976) детально описал особенности клиники и патомор- фологии особой формы деменции и предложил назвать это заболевание «диффузной болезнью телец Леви». Ранее ДТЛ рассматривалась как особый вариант БА, в связи с тем что у части пациентов с деменцией, соответствующих критериям диагностики БА, при посмертном нейропатологическом исследовании обнаруживаются как ха- рактерные для БА гистологические признаки, так и сопутствующие корковые и под- корковые внутриклеточные включения — тельца Леви. Диагностика ДТЛ основана наклинических критериях заболевания,которые в 1995 г. разработала международная группа экспертов, выделив синдром деменции Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 147 30.10.2015 11:21:35 148 Глава 3. Основные психические заболевания как облигатное его проявление и предложив для него название «деменция с тельца- ми Леви» (McKeith I. et al., 1996). В качестве основных признаков рассматриваются: i выраженные колебания (флюктуации) когнитивных функций, эпизодиче- ских состояний спутанности; i повторяющиеся зрительные галлюцинации; i признаки паркинсонизма, не вызванные какой-либо иной причиной (напри- мер, лекарственным воздействием). Наличие двух из указанных трех признаков считается необходимым для диа- гностики ДТЛ. Дополнительными диагностическими признаками являются: i частые падения; i обмороки; i повышенная чувствительность к нейролептикам; i галлюцинации (вербальные, тактильные, обонятельные и др.); i систематизированный бред. Однако ключевым диагностическим признаком служит прогрессирующая де- менция. Эпидемиология. Клинико-нейропатологические исследования показали, что у 15–25% пациентов с нейродегенеративной деменцией при нейропатологическом исследовании обнаруживается диффузное распространение телец Леви в разных ре- гионах неокортекса (Kosaka K. et al., 1984). По данным W. Samuel и соавт. (2000), это заболевание занимает второе место по частоте (после БА) среди нейродегенератив- ных заболеваний, сопровождающихся развитием деменции. По данным R. Jellinger и C. Bancher (1996), ДТЛ является наиболее распространенной причиной сочетания паркинсонизма и деменции; чаще встречается у мужчин. Клиническая картина. Заболевание начинается обычно между 6 и 8 десяти- летиями жизни; описаны редкие случаи более раннего начала. Мужчины болеют в 1,5–2 раза чаще женщин. Начальные симптомы болезни могут быть различными. Приблизительно у четверти больных сначала появляются и в дальнейшем постепен- но нарастают экстрапирамидные симптомы (гипомимия, замедленная шаркающая походка, тремор). Спустя несколько месяцев к ним присоединяются когнитивные, аффективные и психотические расстройства. У большинства же больных (74%) за- болевание дебютирует когнитивными и/или аффективными нарушениями (депрес- сия, апатия), а также расстройствами сна и только позднее на фоне нарастающего когнитивного снижения присоединяются признаки паркинсонизма. Относительно редко первыми симптомами заболевания становятся зрительные галлюцинации или иллюзии, состояние спутанности сознания или (очень редко) параноидный синдром (Klatka L.A. et al., 1996). В значительной части случаев именно деменция остается ведущим признаком заболевания, тогда как симптомы паркинсонизма остаются на всем протяжении болезни минимальными (McKeiht I.G. et al., 1996). Прижизненная нозологическая принадлежность таких случаев остается неопределенной, и диа- гноз может быть установлен только после нейропатологического исследования. Для начальных когнитивных нарушений и синдрома деменции характерна, поми- мо мнестических расстройств, нарушений ориентировки и снижения способности к концентрации внимания, резкая замедленность мыслительных процессов, речи Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 148 30.10.2015 11:21:35 3.2. Эндогенно-органические заболевания 149 и моторики, а также аспонтанность и ранняя утрата критики к собственной несосто- ятельности. Синдром деменции формируется довольно быстро (1–2 года) и сопро- вождается присоединением афазии, апраксии (конструктивной и идеомоторной), выраженными нарушениями оптико-пространственной деятельности, апатией. В структуре нейропсихопатологического синдрома нарушения высших психических функций отмечаются относительно более грубые по сравнению с другими корко- выми дисфункциями нарушения лобных и зрительно-пространственных функций. При этом у пациентов с мягкой и умеренной деменцией уровень когнитивного де- фицита подвержен значительным колебаниям, зависящим от изменений уровня со- знания. Флюктуации психического состояния в виде периодов неясного восприятия окружающего (своего рода состояние «прострации») или состояния спутанности являются характерной клинической особенностью ДТЛ, они отмечаются у подавля- ющего большинства больных с мягкой/умеренной деменцией, а на стадии тяжелой деменции сглаживаются или становятся незаметными на фоне глубокого слабоу- мия. Продолжительность таких эпизодов может быть различной — от нескольких минут до нескольких часов, их периодичность также очень вариабельна даже у од- ного и того же больного. Как правило, бывает невозможно установить какую-либо причину таких эпизодов спутанности или внезапного усиления тяжести когнитив- ного дефицита. Зрительный галлюциноз — наиболее частый признак психотических расстройств при ДТЛ. Зрительные галлюцинации возникают у четверти–половины больных на стадии мягкой/умеренной деменции и еще более часто (до 80%) — на стадии тяжелой деменции. Они имеют характер истинных галлюцинаций, часто ин- дифферентных по содержанию. Больные «видят» несуществующих людей, живот- ных, птиц, насекомых. Иногда галлюциноз носит сценоподобный характер. Очень редко галлюцинации вызывают страх, но нередко тяготят больных («надоедают»), хотя могут иногда вызвать интерес. Чаще у больных отмечается критика (иногда не- полная) к зрительным галлюцинациям. Наряду со зрительными галлюцинациями могут присутствовать иные обманы восприятия или бредовые расстройства (бред преследования). У некоторых пациентов галлюцинаторные образы имеют умень- шенные размеры (карлики, мелкие животные, насекомые). Параноидный синдром, обычно отражающий содержание галлюциноза, может носить очень стойкий харак- тер, продолжаясь несколько месяцев или лет, с определенными периодами обостре- ния и затухания симптоматики. Усиление выраженности галлюцинаторно-бредовых расстройств возможно на фоне соматической декомпенсации, интеркуррентных за- болеваний или изменения антипаркинсонической терапии. Аффективные расстрой- ства (депрессия, тревога, апатия) встречаются при ДТЛ у трети пациентов, будучи иногда первыми симптомами заболевания. Расстройства сна (ночные пробуждения со спутанностью, беспокойный сон, мышечные подергивания, бормотание, разма- хивание руками и более сложные действия) могут стать инициальными проявлени- ями заболевания, встречаются чаще на относительно ранних этапах болезни. Про- грессирование болезни уже через несколько лет приводит к тяжелой инвалидизации пациентов. Смерть наступает обычно через 5–7 лет, но возможен и более быстрый исход болезни или, напротив, пролонгированное (до 20 лет) течение. Дифференциальная диагностика необходима с заболеваниями, сопровождаю- щимися синдромом паркинсонизма и деменцией: БП, БА и другими неврологиче- скими заболеваниями. При БП в отличие от ДТЛ деменция развивается на фоне тя- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 149 30.10.2015 11:21:35 150 Глава 3. Основные психические заболевания желых двигательных нарушений на сравнительно поздней стадии болезни. При БА симптомы паркинсонизма развиваются на фоне глубокого когнитивного дефицита или на фоне применяемой нейролептической терапии. Параклинические исследования на стадии мягкой/умеренной деменции с ис- пользованием нейропсихологического метода выявляют характерную для ДТЛ диссоциацию между тяжестью нарушений оптико-пространственных функций и речевой активности и относительно маловыраженными мнестическими расстрой- ствами, а также бо'льшую тяжесть нарушений нейродинамических и регуляторных составляющих (по сравнению с операциональными) высшей психической деятель- ности. При КТ и МРТ головного мозгаопределяют выраженную атрофию лобных и/или височных долей . СПЕКТ-исследование обнаруживает гипоперфузию в лоб- ных отделах уже на начальном этапе (в отличие от БА). Для картины ЭЭГ характер- ны вспышки медленных волн (преимущественно в лобных отделах) на фоне замед- ления электрической активности. Этиология и патогенез заболевания остаются невыясненными. Лишь не- большое число случаев ДТЛ имеет генетическую причину и передается по ауто- сомно-доминантному типу. Современные иммунохимические исследования, обнаружившие α-синуклеин в тельцах Леви, стали основанием для отнесения этого заболевания к группе синуклеинопатий. Внутриклеточные накопления α-синуклеина в настоящее время рассматривают скорее как важный патогенети- ческий механизм заболевания, инициирующий гибель нервных клеток. Однако этот механизм нельзя считать единственной причиной гибели нейронов, посколь- ку семейная форма БП, связанная с мутацией в гене α-синуклеина (4-я хромосо- ма), не ведет к развитию деменции. ДТЛ относится не к чистым синуклеинопа- тиям, а к синуклеино-амилоидопатиям, т.е. имеет общие с БА патогенетические механизмы. |