Справочник Под редакцией академика ран а. С. Тиганова Справочник психиатра правкиШульман indd 1 30. 10. 2015 11 21 32
 Скачать 3.64 Mb.
|
|
Дифференциальный диагноз между депрессией, делирием и БА Депрессия БА Делирий Внезапное начало Незаметное постепенное начало Внезапное начало, которое можно точно датировать Ограниченная (обычно) продол- жительность Хроническое неуклонно про- грессирующее течение на про- тяжении нескольких лет Остро текущее заболевание (обычно в течение нескольких дней или не- дель, редко более одного месяца) Обратимое течение Необратимое течение Чаще всего обратимое (нередко пол- ностью) течение Часто предшествующие депрес- сивные эпизоды в течение жизни Отсутствие психиатрического анамнеза Чаще отсутствие дезориентиро- ванности (или только во времени) Дезориентированность на про- двинутом этапе развития болезни Дезориентированность развивается очень быстро. Колеблющаяся ориентировка на протяжении короткого времени (не- скольких часов, одного дня) Утрирование жалоб на когни- тивные расстройства и несосто- ятельность, частые ответы «не знаю» Утаивание больными несосто- ятельности, связанной с рас- стройствами памяти (прибегание к уловкам) Изменчивость состояния на про- тяжении дня с улучшением во второй половине Относительно стабильное состо- яние на протяжении продолжи- тельного времени (дней, недель, иногда месяцев) Изменчивая выраженность когни- тивных нарушений Ассоциированные с депрессией соматические нарушения (от- сутствие аппетита, сухость кожи, запоры) Относительно мало выраженные соматические изменения Выраженные соматические изме- нения Сознание не нарушено Сознание не нарушено (если не присоединяется делирий) Помрачение сознания или изменен- ный уровень сознания Нежелание выполнять тесты или отвечать на вопросы Концентрация внимания нару- шена Возможна только кратковременная концентрация внимания Бессонница Инверсия цикла «сон–бодрствование» Нарушенный и изменчивый цикл «сон–бодрствование» Психомоторная заторможенность или тревожное возбуждение Психомоторные расстройства возникают чаще на поздних эта- пах болезни Выраженные психомоторные рас- стройства Депрессивное настроение — наиболее ранний симптом Нарушения памяти — наиболее ранний симптом Соматическая декомпенсация, на- рушение сознания и/или обманы восприятия — наиболее ранние симптомы В равной мере снижена память на недавние и отдаленные со- бытия В наибольшей мере страдает за- поминание новой информации и недавних событий Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 139 30.10.2015 11:21:35 140 Глава 3. Основные психические заболевания Для НТГ в отличие от БА типична триада клинических симптомов: прогрессиру- ющая деменция, нарушения походки и недержание мочи. Характерна эмоциональ- ная тупость, иногда — эйфория, расторможенность, отсутствие критики, а также нарушений праксиса и речи. Дифференциальный диагноз предполагаетотграничение БА от: 1) других заболеваний ЦНС, которые могут вызывать когнитивный дефицит: • ЛВД; • СД; • ДТЛ; • БП с деменцией; • ХГ и другие редкие нейродегенеративные заболевания; • нейроинфекции; • субдуральная гематома; • опухоль мозга; • НТГ; 2) системных и метаболических расстройств: • гипер- и гипотиреоза; • витаминной недостаточности; • нарушения электролитного баланса; • обезвоживания; • соматических заболеваний (в том числе органной недостаточности, уро- инфекции, осложнения вирусных инфекций); 3) психических заболеваний: • депрессии; • делирия (спутанности); • шизофрении (апатический дефект); • алкоголизма; 4) интоксикации, в том числе лекарственной. В клинических проявлениях и течении БА выделяют три основные стадии: мягкой, умеренной и тяжелой деменции. Иногда выделяют две дополнительные ста- дии: доклиническую и стадию умеренно-тяжелой деменции, промежуточную между стадиями умеренной и тяжелой деменции. Доклиническая стадия характеризуется начальными признаками мнестико- интеллектуального снижения (так называемая сомнительная деменция по L. Berg и соавт., 1993) или MCI в виде постоянной легкой забывчивости с неполным вос- произведением событий, небольшими затруднениями в определении временных от- ношений и в мыслительных операциях с сохранностью или только незначительным ухудшением в социальной или профессиональной деятельности при полной сохран- ности повседневных видов активности. Уже на этом этапе у пациентов отмечают легкие дисфазические нарушения либо элементы нарушений праксиса, личностные изменения по типу акцентуации или нивелировки личностных особенностей, а так- же снижение психической активности. На этом наиболее раннем этапе развития БА больным, как правило, удается скрывать или компенсировать имеющиеся у них рас- стройства. На стадии мягкой деменции нарушения памяти (особенно на текущие события) усиливаются и становятся очевидными для окружающих, у больных отмечаются Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 140 30.10.2015 11:21:35 3.2. Эндогенно-органические заболевания 141 трудности в хронологической, а также в географической ориентировке. Возника- ют явные затруднения в мыслительных операциях, при этом особенно страдают абстрактное мышление, возможности обобщения, суждения, сравнения. Больные уже не могут самостоятельно выполнять финансовые операции, вести корреспон- денцию, путешествовать, хотя еще сохраняют способность к самообслуживанию и в значительной мере к независимому проживанию. При пресенильной БА нару- шения высших корковых функций (речи, праксиса, оптико-пространственной де- ятельности) уже на этапе мягкой деменции достигают отчетливой выраженности. Сенильная БА в отличие от пресенильного типа заболевания дебютирует исключи- тельно мнестическими расстройствами. Последние чаще всего сочетаются с лич- ностными изменениями по типу так называемой трансиндивидуальной (сенильной) перестройки структуры личности или (реже) по психопатическому типу в виде рез- кого, нередко гротескного заострения характерологических особенностей пациен- та. Лишь в исключительно редких случаях с самого начала болезни отчетливо вы- ступают признаки снижения психической активности и аспонтанности. Более чем у трети пациентов с ранним началом БА на стадии мягкой деменции обнаружива- ют аффективные нарушения, чаще в виде хронического гипотимического аффекта и/или субдепрессивных реакций на собственную несостоятельность или психотрав- мирующую ситуацию, связанную с болезнью. Нередко субдепрессивные симптомы сочетаются с тревогой, истероформными или ипохондрическими расстройствами. Бредовые расстройства в виде эпизодических или протрагированных бредовых идей ущерба, воровства, реже идей отношения, преследования или ревности выяв- ляются на ранних этапах болезни примерно у четверти больных. Более чем у поло- вины больных с сенильным типом БА на этапе мягкой деменции обнаруживаются эпизодические или более постоянные малоразработанные и несистематизирован- ные бредовые идеи (чаще в форме мелочного конкретного бреда воровства, ущерба, мелкого притеснения), направленные против лиц из ближайшего окружения боль- ных. В отличие от пациентов с сенильной БА для больных с пресенильным типом болезни характерны длительная сохранность основных личностных особенностей, присутствие чувства собственной неполноценности или измененности и даже адек- ватное эмоциональное реагирование на болезнь. На стадии умеренно выраженной деменции преобладают проявления амнести- ческого синдрома в сочетании с нарушениями высших корковых функций, типичных для поражения височно-теменных отделов головного мозга (симптомы дисфазии, диспраксии и дисгнозии). На этом этапе наблюдаются выраженные расстройства памяти как возможность приобретения новых знаний и запоминания текущих со- бытий, так и воспроизведение прошлых знаний и опыта. Грубо нарушается ориенти- ровка во времени, а часто и в окружающей обстановке. Больные уже не могут само- стоятельно справляться с какими-либо профессиональными или общественными обязанностями. Им доступна только самая простая рутинная работа по дому, их интересы крайне ограниченны, необходима постоянная поддержка и помощь, даже в самообслуживании. Больным с сенильным типом БА свойственна амнестическая дезориентировка, с феноменом «сдвига ситуации в прошлое», т.е. с патологическим оживлением воспоминаний о далеком прошлом и ложными узнаваниями окружаю- щих, которых больные принимают за лиц из своего прошлого. На этом этапе у паци- ентов с пресенильным типом БА возникают различные неврологические симптомы: Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 141 30.10.2015 11:21:35 142 Глава 3. Основные психические заболевания повышение мышечного тонуса, единичные эпилептические припадки (абортивные и генерализованные), паркинсоноподобные расстройства (акинетически-гиперто- нические), амиостатические или диссоциированные неврологические синдромы: скованность без ригидности, амимия без общего акинеза, изолированные расстрой- ства походки, а иногда различные гиперкинезы. На стадии тяжелой деменции состояние больных (вне зависимости от типа заболевания) характеризуется тотальной деменцией с глубоким распадом памяти, полной фиксационной амнезией и амнестической дезориентировкой, близкой к то- тальной. Больные полностью утрачивают представления о времени и окружающей обстановке и имеют крайне скудные представления о собственной личности. Тя- жесть распада интеллектуальных функций такова, что больные практически полно- стью утрачивают способность к суждениям и умозаключениям, вербальной ком- муникации, а также навыки психомоторики. Они не способны к самостоятельному существованию, нуждаются в постоянном уходе и надзоре. На стадии тяжелой де- менции неврологическая симптоматика достигает наибольшей выраженности. При сенильном типе БА она представлена подкорковыми нарушениями, обычно в виде так называемого сенильного тремора и старческих изменений походки, которая становится семенящей и шаркающей. При сенильной БА даже на этапе исходного состояния нет тех грубых неврологических расстройств (хватательные и оральные автоматизмы, амиостатические синдромы или гиперкинезы), которые отмечаются на конечном этапе пресенильной БА. На заключительном этапе тяжелого слабоумия — конечное, или исходное, со- стояние — разрушается вся психическая деятельность больных, присутствуют тя- желые неврологические расстройства, множественные насильственные двигатель- ные феномены, автоматизмы и примитивные рефлексы, насильственные гримасы плача и смеха, нередко — эпилептические припадки, развитие вынужденной («эм- бриональной») позы и контрактур. У больных с тяжелой сенильной деменцией ко- нечный этап обычно формируется вслед за присоединением какой-либо соматиче- ской патологии, чаще всего пневмонии: на этом фоне быстро развиваются кахексия, тяжелые дистрофические нарушения, эмбриональная поза. Относительно часто на фоне клинически выраженной деменции (умеренной и тяжелой) возникают психотические расстройства (состояния спутанности со- знания, сценические галлюцинаторные переживания, редуцированные делириоз- ные или делириозно-аментивные синдромы), также поведенческие нарушения (агрессия, двигательное беспокойство, тревога, насильственные крики, нарушение суточного ритма и др.). Чаще всего психотические расстройства развиваются при присоединении дополнительных экзогенных факторов — декомпенсации соматиче- ских заболеваний, инфекций или после оперативных вмешательств, травм, медика- ментозной или иной интоксикации и даже в результате психотравмирующих пере- живаний или резкой смены жизненного стереотипа. Этиология БАнеизвестна, патогенез изучен лишь частично. В основе БА лежит прогрессирующий нейродегенеративный процесс, связанный с нарушениями в ме- таболизме β-амилоида и τ-протеина. Роль установленных генных мутаций в пуско- вых механизмах болезни остается недостаточно выясненной. Некоторые мутации в гене белка-предшественника β-амилоида ответственны за увеличение продукции β-амилоида, а гены-пресенилины (пресенилин-1 и пресенилин-2) — за процесс Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 142 30.10.2015 11:21:35 3.2. Эндогенно-органические заболевания 143 его аномальных превращений, приводящих к образованию нерастворимых форм β-амилоида, обладающих повышенной слипчивостью и склонностью к формирова- нию агрегированных скоплений, которые проявляют нейротоксические свойства. Скопления нерастворимого β-амилоидного белка в виде амилоидных бляшек вы- зывают, в свою очередь, процессы асептического воспаления в окружающей их ней- роглии, сопровождающиеся оксидативным стрессом и эксайтотоксичностью. Вслед- ствие этого нейроны, окружающие сенильные (амилоидные) бляшки, подвергаются нейродегенерации, вслед за чем наступает их распространенная гибель (Hardy J., Selcoe D.J., 2002). Нарушение процессов фосфорилирования-дефосфорилирования белка, вы- званное неизвестной пока причиной, приводит к образованию гиперфосфорили- рованного τ-белка, составляющего основу внутринейрональных нейрофибрилляр- ных (альцгеймеровских) клубков, что приводит к нарушению цитоскелета клетки и последующей ее гибели. При БА поражаются в первую очередь нейроны, распо- ложенные в ядре Мейнерта, гиппокампе и неокортексе. Одновременно происходит гибель синапсов в височно-теменных и лобных отделах. Нарушение когнитивных функций коррелирует в наибольшей степени именно с последним показателем. Таким образом, дефицит когнитивных функций определяется не только непосред- ственной гибелью нейронов в указанных церебральных структурах, но и нарушени- ем кортикокортикальных и реже кортикобазальных связей, приводящим к общей дезинтеграции в функционировании головного мозга. Ведущая роль в патогенезе расстройств памяти и других нарушений высших функций при БА принадлежит изменениям функционирования нейротрансмиттерных систем, вызванным нейро- дегенеративным процессом, прежде всего, центральному ацетилхолинергическому дефициту. В патогенез когнитивных и поведенческих расстройств вовлечена также глутаматергическая нейротрансмиттерная система. Нейродегенерация затрагивает и другие нейротрансмиттерные системы (хотя и не в столь выраженной степени). Наиболее часто страдают серотонин- и адренергическая системы, с патологией ко- торых связано развитие так называемых некогнитивных симптомов, в частности депрессии, тревоги, агрессивного поведения. На отдаленных стадиях болезненного процесса страдает также дофаминергическая система, вследствие чего возникают экстрапирамидные расстройства. Генетика БА включает несколько генетически гетерогенных форм. Идентифи- цированы три гена, ответственных за семейные формы БА: ген амилоидного пред- шественника (βАРР); пресенилин-1 (PSN-1) и пресенилин-2 (PSN-2). Для семейных форм с ранним началом болезни (условно до 65 лет, но чаще в возрасте 40–55 лет) характерен аутосомно-доминантный характер наследования, при котором причи- ной развития болезни является мутация в единственном гене. Указанные формы со- ставляют лишь небольшую часть (до 10%) случаев БА. При более редких семейных формах с поздним (после 65 лет) началом заболевания тип наследования определя- ется как олигогенный (с главной мутацией в одном или нескольких генах и модифи- кационным эффектом в других). Подавляющее большинство пациентов с БА могут быть относены к так называемым спорадическим случаям. Факторы риска БА. К определенным, т.е. воспроизводимым во всех исследова- ниях, факторам риска относят следующие: присутствие ε4-аллеля в ApoE-генотипе, более поздний возраст, наличие секундарных случаев болезни в семьях. В качестве Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 143 30.10.2015 11:21:35 144 Глава 3. Основные психические заболевания вероятных факторов риска рассматривают ЧМТ и заболевания щитовидной железы в анамнезе, поздний возраст матери при рождении, предшествующие депрессивные эпизоды и низкий уровень образования. Такие факторы, как накопление стрессо- генных жизненных событий, хроническая психотравмирующая ситуация, повы- шение концентрации алюминия в питьевой воде, относятся к предположительным факторам риска. Показано, что длительное применение противовоспалительных не- стероидных препаратов или эстрогенов, а также регулярное применение алкоголя в небольших дозах могут выступать в качестве факторов антириска. Лечение БА. Современная патогенетическая терапия БА предусматривает со- четание компенсаторной (холинергической или глутаматергической) и нейро- протективной (нейротрофической) методики медикаментозного воздействия (табл. 3.6). Основные направления фармакотерапии БА основаны на холинерги- ческой недостаточности, развивающейся в связи с прогрессирующей дегенераци- ей холинергических нейронов уже на ранних этапах болезни. Выраженность хо- линергических нарушений коррелирует с тяжестью деменции, гибелью нейронов, а также с числом сенильных бляшек и нейрофибриллярных клубков — основных морфологических признаков БА. При БА утрачивается от 30 до 95% холинергиче- ских нейронов, особенно в коре и гиппокампе. Для преодоления холинергической недостаточности используют ингибиторы ацетилхолинэстеразы (АХЭ). Наиболь- шую распространенность в последнее время приобрели ингибиторы АХЭ второго поколения: ривастигмин (экселон), галантамин (реминил) и допенезил (алзепил, арисепт), терапевтические эффекты которых, так же как и безопасность их приме- нения у больных с мягкой-умеренной деменцией, доказаны в многочисленных кли- нических исследованиях. Имеются также ограниченные доказательства эффектив- ности ингибитора АХЭ первого поколения — ипидакрина (нейромидин, аксамон). В последние годы получены доказательства вовлечения в нейродегенеративный процесс альцгеймеровского типа не только холинергической, но также и других нейротрансмиттерных систем, и в первую очередь — глутаматергической. Установ- лено, что при БА существенно снижено число глутаматных рецепторов в области гиппокампа — ключевой зоне развития нейродегенерации альцгеймеровского типа, причем уровень снижения достоверно коррелирует с тяжестью деменции. Разрабо- тана концепция глутаматопосредованной эксайтотоксичности и получены экспери- ментальные и нейропатологические данные, подтверждающие участие этого меха- низма в процессе нейродегенерации альцгеймеровского типа. Мемантин (акатинол мемантин, нооджерон, меманталь) является неконкурентным низкоаффинным антагонистом NMDA-рецепторов. Он позволяет физиологически активировать NMDA-рецепторы в процессе нейрональной передачи сигнала и одновременно бло- кирует обусловленную нейродегенеративным процессом патологическую актива- цию NMDA-рецепторов. Мемантин, назначенный на стадии умеренной деменции, обеспечивает симптоматическое улучшение когнитивных функций за счет того, что блокирует патологическую активацию NMDA-рецепторов. При применении на ста- дии умеренно-тяжелой и тяжелой деменции мемантин способен вызывать позитив- ный симптоматический эффект на уровне еще сохранившихся глутаматергических синапсов, что способствует поддержанию повседневной активности пациента. На основе полученных в последнее десятилетие доказательств вовлечения в па- тогенез первичных нейродегенеративных заболеваний (и в первую очередь БА) Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 144 30.10.2015 11:21:35 |