Справочник Под редакцией академика ран а. С. Тиганова Справочник психиатра правкиШульман indd 1 30. 10. 2015 11 21 32
 Скачать 3.64 Mb.
|
|
лечении синдрома МКС для симптоматической коррекции когнитивных нарушений в настоящее время применяют препараты с различным механизмом действия, в том числе антиоксиданты, вазоактивные средства, ноотропы, цере- бропротекторы. В качестве средств превентивной терапии БА и других нейродегене- ративных деменций у пожилых пациентов с синдромом МКС исследовались разно- образные препараты, в том числе ингибиторы АХЭ (допенезил — алзепил, арисепт; галантамин, ривастигмин), токоферол, препарат Гинкго билоба (танакан), тем не менее их возможность замедлить или приостановить клиническую манифестацию БА не нашла подтверждения (Knopman D.S., 2003). Целесообразность применения курсовой терапии церебролизином для предот- вращения перехода МКС в клиническую стадию БА установлена в многочислен- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 182 30.10.2015 11:21:36 3.2. Эндогенно-органические заболевания 183 ных экспериментальных нейробиологических исследованиях, доказавших наличие у препарата не только метаболических свойств, но и отчетливых нейропротектив- ных и нейротрофических эффектов, позволяющих усиливать эндогенную систему защиты и восстановления мозга. Результаты сравнительного проспективного исследования трехлетней курсовой терапии церебролизином (по 20 в/в капельных инфузий по 20 мл церебролизина в 100 мл физиологического раствора с повторением курсов каждые полгода) или кавинтоном (по 15 мг/сут в течение месяца с той же периодичностью) показали, что лечение церебролизином в 3,5 раза снизило частоту конверсии синдрома МКС в БА по сравнению с лечением кавинтоном (Гаврилова С.И. и др., 2010). Особенностью действия церебролизина оказалась более высокая эффективность у больных, имев- ших генотип АроЕ4(+), т.е. у пациентов из группы наиболее высокого риска по БА. Использование для лечения синдрома МКС эстрогенов, НПВС, статинов и анти- амилоидных средств в настоящее время признается нецелесообразным в виду отсут- ствия надежных доказательств их терапевтической эффективности и безопасности. Перспективным направлением в разработке превентивной терапии БА можно рассматривать препараты, обладающие как нейрометаболическими, так и нейро- трофическими эффектами, — цитиколина и актовегина. Цитиколин (цераксон) — предшественник ацетилхолина, эндогенный монону- клеотид, состоящий из цитидина и холина. Цитидин 5’-дифосфохолин (ЦДФ-холин) представляет собой эндогенное соединение, которое в нормальных условиях син- тезируется в организме, а в лекарственной форме известно как цитиколин (церак- сон). Это мононуклеотид, состоящий из цитозина, рибозы, пирофосфата и холина, одно из основных промежуточных веществ, образующихся в процессе биосинтеза фосфолипидов, главным образом фосфатидилхолина. Являясь пролекарством, ци- тиколин практически сразу же после перорального или внутривенного введения образует холин и цитидин, которые после прохождения гематоэнцефалического барьера повышают уровень включения фосфолипидов в нейрональные мембра- ны. Интересно, что при пероральном введении цитиколин абсорбируется почти полностью, а его биодоступность оказывается приблизительно такой же, как и при внутривенном введении. Цитиколин активирует биосинтез структурных фосфоли- пидов в мембранах нейронов и повышает содержание норэпинефрина, дофамина, биосинтез ацетилхолина и активацию мускариновых рецепторов в ЦНС. Цитико- лин подавляет апоптоз, связанный с гипоксией и ишемией мозга. На различных экспериментальных моделях нейродегенерации было показано, что он усиливает нейропластичность и нейрогенез. На животных моделях церебрального старения установлены нейропротективные эффекты цитиколина и его влияние на улучшение памяти и способности к обучению. Обнаружено, что лечение цитиколином приво- дит к мобилизации прогениторных клеток из костного мозга у пациентов с инсуль- том, благодаря чему функциональное восстановление после ишемического инсульта улучшается. Цитиколин обладает следующими терапевтическими эффектами: 1) оказы- вает нейропротективное действие при гипоксии и ишемии; 2) защищает нейроны (в частности, гиппокампальные) от апоптоза, вызванного накоплением β-амилоида и церебральной гипоперфузией; 3) улучшает внимание, обучаемость и память на животных моделях старения мозга; 4) восстанавливает активность митохондриаль- ной АТФазы и мембранной Na + /К + -АТФазы. Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 183 30.10.2015 11:21:36 184 Глава 3. Основные психические заболевания Терапевтический потенциал цитиколина как средства лечения расстройств па- мяти был изучен в пяти клинических исследованиях у пациентов с БА. Клинические исследования продемонстрировали способность цитиколина улучшать когнитив- ное функционирование при БА через потенцирование холинергической системы, усиление биосинтеза ацетилхолина и активацию мускариновых рецепторов ЦНС. Полученные ранее данные об эффективности и безопасности лечения цитико- лином памяти и других когнитивных нарушений, связанных со старением, были подтверждены в отечественном открытом клиническом исследовании, проведен- ном у пожилых лиц с синдромом МКС амнестического типа (Гаврилова С.И. и со- авт., 2011). Результаты исследования подтвердили опубликованные ранее данные об эф- фективности и безопасности применения цитиколина при лечении когнитивных нарушений у пожилых лиц с синдромом MКС, который может в значительной части случаев представлять собой додементную стадию БА. Фармакологические свойства цитиколина, в частности выявленная в экспериментальных исследованиях его спо- собность стимулировать нейрогенез, регенерацию и защиту нейронов и подтверж- денная в клинических исследованиях эффективность в отношении когнитивных дисфункций (при безопасности применения даже у очень пожилых больных), де- лают цитиколин многообещающим кандидатом для проведения долгосрочных пре- вентивных программ у лиц с высоким риском развития БА. Актовегин — высокоочищенный гемодериват крови телят, состоит из более чем 200 биологически активных компонентов, включая аминокислоты, биогенные ами- ны и полиамины, сфинголипиды, инозитолфосфоолигосахариды, а также витамины и большое число микро- и макроэлементов (Buchmayer F. et al., 2011). Актовегин обладает плейотропными эффектами: увеличивает потребление и использование кислорода, стимулирует транспорт глюкозы в клетку и тем самым активирует энергетический метаболизм, переводя энергообмен клеток в сторону аэробного гликолиза и тормозя окисление свободных жирных кислот. В условиях ишемии актовегин увеличивает содержание высокоэнергетичных фосфатов (АТФ и АДФ), восполняя тем самым возникающий энергетический дефицит (Jacob S. et al., 1996). Актовегин обладает выраженными нейропротективными свойствами. Влия- ние препарата на клеточную выживаемость было продемонстрировано в экспери- ментах на культуре клеток гиппокампа: актовегин защищал клетки от воздействия β -амилоида, снижая уровень индукторов апоптоза (каспазы-3), а также увеличивая число нейрональных синапсов. В экспериментальных условиях доказано, что акто- вегин способен блокировать определенные внутриклеточные сигнальные пути, за- действованные в механизме апоптоза, причем эти эффекты носят четкий дозоза- висимый характер (Юринская М.М. и др., 2014). Помимо этого актовегин улучшает микроциркуляцию в тканях, позитивно воздействуя на эндотелий сосудов. В зарубежных рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях показана эффективность препарата у пожилых пациентов с признаками легкой и умеренной деменции различного происхождения, отмечено достоверное улуч- шение когнитивных функций по шкале общего клинического впечатления (CGI), а также по гериатрической шкале клинической оценки Сандоз (Kanowski S. еt al., 1998). Опыт отечественных исследователей подтверждает эффективность актовеги- на у пациентов с умеренными сосудистыми когнитивными расстройствами. Препа- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 184 30.10.2015 11:21:36 3.2. Эндогенно-органические заболевания 185 рат позитивно влиял не только на показатели памяти и внимания, но также улучшал психоэмоциональный статус пациентов — уменьшал выраженность депрессивных и астенических симптомов, улучшал сон и общее самочувствие (Kanowski S. еt al., 1995; Чуканова Е.И., 2005; Михайлова Н.М. и др., 2013). Мультимодальность фармакологического действия актовегина, наряду с дока- занными в клинических исследованиях его прокогнитивными свойствами, позволя- ет рассматривать его как потенциального кандидата для участия в долговременных клинических исследованиях с превентивной антидементной направленностью. 3.2.2. Особые формы психозов позднего возраста И.В. Колыхалов Особые формы психозов позднего возраста — это бредовые и галлюцина- торные психозы, впервые возникшие в позднем возрасте и не приводящие к раз- витию органической деменции. Бредовые психозы известны в литературе как «параноиды позднего возраста», они отличаются клиническими особенностями: тематической связанностью бредовых расстройств исключительно (или преиму- щественно) с ситуацией проживания больных и хроническим паранойяльным ин- терпретативным бредом, распространяющимся на лиц из ближайшего окружения больных (родственников, соседей) («бред малого размаха»). Галлюцинаторные рас- стройства представлены главным образом элементарными обманами восприятия (акоазмы, обонятельные, тактильные, термические галлюцинации), которые также отличаются обыденностью содержания. Больные, как правило, сохраняют удовлет- ворительную социальную адаптацию и вне сферы бреда не обнаруживают замет- ных психических отклонений, из-за чего распознавание заболевания оказывается затруднительным. Диагностика. Согласно современной международной классификации психиче- ских заболеваний МКБ-10, возможны следующие варианты диагностической квали- фикации поздних бредовых психозов. В наиболее типичных случаях, при которых клинические проявления исчерпываются бредовыми расстройствами обыденного содержания, в том числе с наличием элементарных слуховых или обонятельных галлюцинаций, ставится диагноз «бредового расстройства» как варианта «хрони- ческого бредового расстройства» (F22.0). Случаи же с вербальным галлюцинозом некомментирующего характера следует относить к рубрике «другие хронические бредовые расстройства» (F22.8). Бредовые расстройства, возникающие как реакция на серьезный внутриквартирный (или межквартирный) конфликт, соответствуют рубрике «Другие острые преимущественно бредовые психотические расстройства» (F23.3). Лицам с индуцированным вариантом параноида ставится диагноз «индуци- рованное бредовое расстройство» (F24). Эпидемиология. О распространенности поздних параноидов точных эпидемио- логических сведений нет. Показатель распространенности поздних параноидов в московской популяции среди лиц старше 60 лет составил 0,7% (Гаврилова С.И., Калын Я.Б., 2002). В исследовании психопатологических симптомов в популяци- онной выборке лиц старческого возраста (старше 85 лет), не имеющих признаков деменции (Ostling S., Skoog I., 2002), показатель распространенности бредовых рас- стройств составил 5,5%. Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 185 30.10.2015 11:21:36 186 Глава 3. Основные психические заболевания Клинические проявления. Наиболее общей психопатологической особенно- стью рассматриваемой группы психозов является переживание враждебного отно- шения со стороны лиц, проживающих в непосредственной близости от больного, и опасения утраты своего жилья. Диапазон содержания этих переживаний весьма широк. Они могут затрагивать различные аспекты домашней жизни — от межлич- ностных отношений с соседями или родственниками до чисто физических факторов условий проживания. Больные обычно говорят о том, что их притесняют, хотят из- бавиться от них, намеренно портят их продукты, личные вещи или просто обворо- вывают. Чаще они считают, что путем издевательства окружающие желают ускорить их смерть или выжить из квартиры. Значительно реже отмечаются высказывания о том, что их стремятся уничтожить, например, отравить. Одна из характерных осо- бенностей этих психозов заключается в том, что, несмотря на наличие постоянной бредовой напряженности и грубой конфронтации с лицами из ближайшего окру- жения, на которых направлен бред, поведение больных длительное время может оставаться в рамках социально приемлемых норм. Варианты клинической картины поздних бредовых психозов сводятся к трем основным типам, различающимся пси- хопатологическими особенностями бредового психоза. В соответствии с этим вы- деляют интерпретативный параноид, галлюцинаторный параноид и параноид с бре- дом физического воздействия. Интерпретативный вариант параноида соответствует бреду ущерба и пси- хопатологически определяется идеями морального и материального ущерба. Этот бред чаще всего носит «внутриквартирный» характер, т.е. в него в первую очередь вовлекаются лица, с которыми больной вынужден вместе проживать. Для этого клинического варианта психоза характерен особый вид бредовой защиты: больные делают многочисленные запоры, навешивают замки, препятствующие проникнове- нию в их жилье. Наряду с этим они используют разные приемы с целью изобличить своих преследователей: следят за расположением предметов в комнате и их измене- нием, для фиксации их расположения наклеивают полоски бумаги, посыпают пол порошком для обнаружения следов. Такие больные стремятся не покидать жилье, т.е. для них характерна «жизнь в осаде» по определению Э.Я. Штернберга (1977). Они размещают в комнате все свое имущество, включая кухонные и гигиенические принадлежности, продукты, выполняют в ней все домашние дела, включая стирку, приготовление пищи, а некоторые больные совершают в ней и естественные отправ- ления. Даже покидая комнату на непродолжительное время, они тщательно запира- ют замки, нередко прибегают к повторной их смене. Галлюцинаторный вариант параноида встречается почти с той же частотой, что и интерпретативный параноид. Этот вариант характеризуется преобладанием в картине психоза перцептивных обманов, что определяет своеобразие и патологи- ческих переживаний и поведения больных. В центре клинической картины в таких случаях оказываются не столько идеи морального и материального ущерба, сколько жалобы на невыносимые условия физического проживания в квартире и связанные с этим тягостные изменения самочувствия. Ведущими феноменологическими про- явлениями болезни служат так называемые элементарные слуховые, обонятельные, тактильные, термические, а иногда и зрительные галлюцинации. В отличие от ин- терпретативного варианта в этих случаях в сферу бредовых построений больных вовлекаются не столько лица, проживающие с ними в общей квартире, сколько жи- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 186 30.10.2015 11:21:36 3.2. Эндогенно-органические заболевания 187 вущие в соседних квартирах, подчас совершенно им незнакомые, т.е. такие психозы носят не «внутриквартирный», а «межквартирный» характер. При этих психозах отсутствует такой в высшей степени типичный для интерпретативных параноидов признак, как «проникновение соседей в жилье». Вместо этого «преследование» со стороны соседей приобретает более изощренный дистанцированный характер. По- ведение больных при этих психозах направлено на предотвращение тягостных ощу- щений (использование берушей при акустических обманах, частое проветривание помещения, затыкание щелей при обонятельных галлюцинациях). Особенностью структуры бредовых расстройств, наблюдаемых при галлюцинаторном параноиде, является наличие ярких образных бредовых представлений, сочетающихся с интер- претативным бредом. Параноид с бредом физического воздействия лишь с известной условностью может быть отграничен от собственно галлюцинаторного параноида. Основными психопатологическими расстройствами, занимающими центральное место в струк- туре психоза, здесь также оказываются разнообразные, преимущественно элемен- тарные, галлюцинации. Однако в отличие от галлюцинаторного варианта параноида, при котором патологические звуки и запахи по своим проявлениям носят правдо- подобный, обыденный характер, при параноиде с бредом физического воздействия в момент галлюциноза развивается феномен целенаправленного воздействия на тело больного. У больных возникает чувство «прицельного» воздействия на их тело (например, струями холодного или горячего воздуха, электрическим током, свето- выми лучами), осуществляемого дистанционно с помощью особых аппаратов. При этом зараждается чувство «открытости», незащищенности тела от постороннего физического влияния и представления о наличии у соседей специальных средств наблюдения за ними, благодаря чему они становятся доступными для воздействия в любом месте квартиры. Для этого варианта параноида характерны генерализация расстройств, расширение масштаба бреда, т.е. «выход» его за пределы жилья больно- го. В структуре параноидов независимо от их синдромального варианта с большим постоянством обнаруживаются различные аффективные нарушения. Расстройства аффекта с отрицательным знаком могут варьировать от собственно бредового аф- фекта (аффекта злобы, страха, боязни) до состояний, приближающихся к эндоген- но-депрессивным синдромам (тоска, тревога с элементами витальности). Столь же разнообразны аффективные расстройства с положительным знаком. Характерная черта поздних параноидов — особая привязанность галлюцинаторных и бредовых расстройств к месту проживания больного. Это наглядно иллюстрируется хорошо известным фактом: при поступлении больного в психиатрический стационар разви- тие бреда прекращается, бредовая напряженность снижается, бредовые интерпрета- ции приобретают черты резидуального бреда. Развитию заболевания независимо от синдромологической структуры позднего параноида свойственна явная тенденция к хроническому непрерывному течению с периодическими экзацербациями, воз- никновение которых во многих случаях связано с влиянием внешних факторов. Дифференциальная диагностика. При нозологической оценке поздних пара- ноидов прежде всего необходимо отметить, что описанная психопатологическая структура не является специфичной для определенной нозологической формы. Та- кого рода параноиды могут встречаться при разных нозологических формах функ- циональных психозов: параноиды в рамках шизофрении, реактивные параноиды Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 187 30.10.2015 11:21:36 |