Справочник Под редакцией академика ран а. С. Тиганова Справочник психиатра правкиШульман indd 1 30. 10. 2015 11 21 32
 Скачать 3.64 Mb.
|
|
226 Глава 3. Основные психические заболевания Терапия ВЭ, протекающей как с простыми, так и сложными парциальными припадками, представляет первостепенную по своей значимости задачу. Актуаль- ность проблемы возрастает, если речь идет об эпилепсии с припадками, заведомо резистентными к терапии традиционными АЭП. В последние годы наметились принципиально новые подходы к решению этой проблемы. Установлены факторы риска развития терапевтической резистентности и предложены новые способы ее преодоления. К факторам риска резистентности при эпилепсии относят структур- ные изменения в головном мозге в виде медиотемпорального склероза гиппокампа и миндалины и кортикальной дисплазии. Среди других факторов риска развития ре- зистентности рассматривают отсутствие реагирования на первый АЭП, длительный анамнез заболевания эпилепсией и большое число припадков до начала терапии. Больные эпилепсией с резистентностью к традиционным АЭП должны выявлять- ся на ранних стадиях заболевания. Проведение более интенсивной, даже «агрес- сивной» противоэпилептической терапии для подобной категории больных слу- жит необходимым условием профилактики дальнейшего развития резистентности. Существует большое количество рекомендаций по преодолению резистентно- сти. Приведенная в табл. 3.12 схема M. Brodie и S. Schachter (2001) определяет общие ориентиры курации столь сложного контингента больных. При выборе медикаментов для лечения резистентных больных эпилепсией, с од- ной стороны, надо стремиться комбинировать препараты с разными механизмами действия. Это в большей мере применимо к больным, у которых эпилепсия проте- кает с припадками разного типа. Возможна также комбинация препаратов со сход- ным механизмом при наличии припадков одной структуры, но также резистентных к одному препарату. Терапия комбинацией препаратов в случае резистентных форм эпилепсии должна проводиться неотступно в максимально переносимых дозах. Ба- зовым препаратом при этом считается депакин, к которому можно добавлять другие АЭП, в том числе из нового поколения. В качестве дополнительных препаратов наи- более часто выступает ЛМТ. Эффективной является и комбинация депакина и ТПМ (см. выше) либо КБЗ и ТМП. Лечение психических расстройств при эпилепсии. Основные категории пси- хических расстройств, возникающих у больных эпилепсией, включают большой ди- апазон психопатологических нарушений, в частности специфические для эпилепсии изменения личности, мнестико-интеллектуальный дефект, аффективные расстрой- ства и эпилептические психозы. Таблица 3.12 Комбинации АЭП при терапии резистентной эпилепсии Сочетание препаратов Показания ВЛП + ЭТС Генерализованные абсансы ВЛП + КБЗ Сложные парциальные припадки ВЛП + ЛМТ Парциальные/генерализованные припадки ВГБ + ЛМТ Парциальные припадки ВГБ + ТГБ Парциальные припадки ТПМ + ЛМТ Резистентная эпилепсия Обозначения: ВЛП — вальпроаты (депакин); ЭТС — этосуксимид; КБЗ — карбамазепин; ЛМТ — ламотриджин; ВГБ — вигабатрин; ТГБ — тиагабин; ТПМ — топирамат. Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 226 30.10.2015 11:21:37 3.2. Эндогенно-органические заболевания 227 Расстройства личности и поведения своим появлением, наиболее вероятно, обусловлены припадками. Как правило, просматривается прямая связь между высо- кой частотой припадков, прогредиентным характером болезни и неэффективностью лечения. У больных эпилепсией страдает прежде всего мнестико-интеллектуальная сфера, эмоции, влечения и сексуальное поведение. Замедление всех психических процессов и склонность к торпидности и вязкости у больных эпилепсией вызывают затруднения в накоплении нового опыта, ослабление комбинаторных способностей и ухудшение воспроизведения ранее приобретенной информации. Возникает склон- ность к брутальным и агрессивным поступкам, что ранее связывалось с нарастани- ем раздражительности. Подобные личностные особенности, которые описывались в психиатрической литературе прошлых лет под названием «энехетической консти- туции», «глишроидии», «иксоидного характера», приводят к снижению продуктив- ности, а по мере прогрессирования заболевания — к развитию слабоумия. Между изменением личности и слабоумием существует тесная взаимосвязь. Чем сильнее выражены изменения личности по типу энехетичности, в понимании Mauz, тем бо- лее правомерно ожидать выраженной степени слабоумия. Принято противопоставлять типы изменения личности при первично генера- лизованной и при височной эпилепсии. К первому типу личностных изменений относят так называемую эпилепсию пробуждения (Auchwachepilepsie), для которой характерны малая общительность, упрямство, отсутствие целеустремленности, небрежность, равнодушие, утрата самоконтроля, нарушения предписаний врача, анозогнозия, стремление к употреблению алкоголя и склонность к девиантному и делинквентному поведению. В противоположность этому больным с эпилепсией сна, которая является разновидностью ВЭ, свойственны эгоцентризм, высокомерие, ипохондричность, мелочность на фоне вязкости, тугоподвижности мышления и аф- фектов, обстоятельности и педантичности. В англо-американской эпилептологии принято выделять группу признаков измененного, но не патологического поведе- ния, которое связано с ВЭ. Эта группа включает усиление эмоций, обстоятельность, повышенную религиозность, снижение сексуальной активности и гиперграфию. Личностные особенности получили название интериктальный поведенческий син- дром, или синдром Гасто–Гешвинда. В зависимости от стороны фокуса эпилептической активности в височных до- лях наблюдаются определенные отличия в личностных характеристиках больных. У больных с правосторонним височным фокусом отмечается больше эмоциональ- ных личностных особенностей и стремление представить девиации в выгодном све- те. У больных с левосторонним височным фокусом больше выражены идеаторные (мыслительные) характеристики при одновременном стремлении обезличить образ своего поведения по сравнению с оценками сторонних наблюдателей. При право- стороннем фокусе возникает пространственная левосторонняя агнозия, а при лево- стороннем фокусе — более часто депрессивная симптоматика. Когнитивные расстройства при эпилепсии относятся к собственно проявле- ниям болезни, часто формируются еще в подростково-юношеском возрасте, пре- терпевая с течением времени значительную трансформацию. Главный признак — снижение когнитивной продуктивности, включая нарушения памяти, внимания, трудности в обучении и как следствие снижение успеваемости. В отдельных случаях указанные расстройства могут оказаться результатом длительной или неэффектив- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 227 30.10.2015 11:21:37 228 Глава 3. Основные психические заболевания ной терапии определенными антиконвульсантами. В этой связи наиболее предпоч- тительно дифференцированное назначение противоэпилептических препаратов, обладающих положительным влиянием на когнитивные функции. Тяжесть мнестико-интеллектуального снижения коррелирует с числом перене- сенных припадков до начала терапии, числом припадков за период всей жизни или количеством лет с припадками. У больных, перенесших более 100 развернутых судо- рожных припадков, слабоумие возникает в 94% случаев, у больных с меньшим чис- лом припадков в анамнезе слабоумие формируется лишь в 17,6% случаев. Уровень интеллекта может снижаться не менее чем на 15% по сравнению со здоровыми лица- ми при наличии эпилептического статуса в анамнезе. Мозговые травмы, вызванные падениями во время генерализованных припадков, могут снижать уровень интел- лекта. Если удается полностью прекратить припадки препаратами и достичь ремис- сии, наблюдается повышение уровня IQ, в то время как при резистентных к АЭП формах эпилепсии выявляется более низний уровень IQ. Это определяет вывод о необходимости неотступной и продолжительной антиэпилептической терапии. При ВЭ для возникновения дефекта и деменции значение имеет не общее коли- чество припадков, а так называемый показатель «окна времени», в течение которого можно рассчитывать на восстановление познавательных процессов. При превыше- нии этого показателя развиваются необратимые интеллектуально-мнестические из- менения. Необратимые изменения обнаруживаются через 5 лет непрерывного воз- никновения сложных парциальных припадков. В большинстве других случаев этот показатель составляет не менее 20 лет. Вместе с тем возможно формирование выраженного слабоумия после един- ственной серии припадков, а также возникновение деменции в результате немного- численных и абортивно протекающих припадков. Это характерно для детского моз- га, который особенно чувствителен к гипоксии и отекам, возникающим вследствие припадков. Выраженная деменция в детском возрасте возникает за счет энцефа- лопатии при синдроме Леннокса–Гасто. Среди детей с симптоматической формой эпилепсии умственно отсталых гораздо больше (примерно в 3–4 раза), чем среди страдающих идиопатической эпилепсией. АЭП и мнестико-интеллектуальный дефект. При изучении традиционных АЭП установлено, что фенобарбитал приводит чаще к выраженным когнитивным нарушениям, чем другие препараты. Фенитоин (дифенин), КБЗ и ВЛП также при- водят к сходным побочным эффектам, хотя их выраженность гораздо меньше, чем в случае применения фенобарбитала. Это позволяет рассматривать их как более предпочтительные по сравнению с барбитуратами, хотя неясно, какой из трех пере- численных препаратов самый безвредный. Сравнительно мало известно о поведен- ческой токсичности новых АЭП, в частности, таких препаратов, как фелбамат, ЛМТ, габапентин, тиагабин, вигабатрин и ТПМ. Установлено, что АЭП новой генерации не оказывают в целом отрицательного влияния на познавательные процессы. По мере длительного применения топамакса у больных нормализуются мнести- ческие процессы. Это касается в первую очередь больных с ВЭ (медиотемпоральный вариант), для которой характерны выраженные нарушения автобиографической па- мяти. Возможно некоторое замедление ассоциативных процессов (снижение рече- вой беглости) в самом начале применения ТПМ при необоснованно быстром повы- шении доз. Указанные нарушения нивелируются по мере дальнейшего применения препарата. Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 228 30.10.2015 11:21:37 3.2. Эндогенно-органические заболевания 229 Психические расстройства (депрессии, тревожные расстройства, психозы) тра- диционно рассматриваются в зависимости от времени их появления по отношению к припадкам. Выделяют перииктальные (пре- и постиктальные), иктальные и ин- териктальные расстройства. Преиктальные психические расстройства возникают непосредственно перед припадком и фактически переходят в него. Постиктальные расстройства следуют после припадков. Они возникают обычно через 12–120 ч по- сле последнего припадка и характеризуются высокой аффективной заряженностью и продолжительностью от нескольких часов до 3–4 нед. Иктальные психические расстройства следует рассматривать как психический эквивалент пароксизмов, тог- да как интериктальные психические расстройства возникают на фоне ясного со- знания спустя длительное время после припадков. Аффективным расстройствам принадлежит едва ли не основное значение сре- ди всего многообразия психической патологии у больных эпилепсией, у которых они встречаются примерно в 10 раз чаще, чем у здоровых. При других тяжелых неврологических заболеваниях депрессивные расстройства возникают гораздо реже, чем при эпилепсии. Основную роль в происхождении депрессивных рас- стройств при эпилепсии играют не столько психореактивные, сколько нейробио- логические механизмы. Имеют значение тип припадков (сложные парциальные), определенная локализация фокуса эпилептической активности (преимуществен- но в медиальных отделах височных долей мозга), латерализация фокуса (пре- имущественно слева), высокая частота приступов, длительность течения забо- левания и ранний возраст его начала. Также играет роль характер препаратов, применяемых для длительной противосудорожной терапии. Длительное лечение барбитуратами и фенитоином (дифенином) приводит к развитию депрессивных состояний. Существует две разновидности аффективной патологии у больных эпилепсией: расстройство, подобное дистимии, и депрессия, достигающая глубины большого де- прессивного эпизода. При расстройстве, подобном дистимии, на передний план вы- ступают хроническая раздражительность, непереносимость фрустрации и аффек- тивная лабильность (интериктальное дисфорическое расстройство). Вместе с тем симптоматика дисфорий гораздо сложнее и не может быть сведена только к раздра- жительности и непереносимости фрустрации. Частота совершения суицидальных попыток среди больных эпилепсией пример- но в 4–5 раз выше, чем в общей популяции. Если принять в расчет исключительно больных ВЭ, то в этом случае частота суицидов будет превышать таковую в общей популяции уже в 25–30 раз. Лечение депрессивных состояний при эпилепсии проводится с помощью анти- депрессантов. При этом необходимо соблюдать следующие правила. 1. Терапию депрессии следует проводить, не отменяя АЭП. 2. Назначают антидепрессанты, не снижающие порог судорожной активности. 3. Предпочтение отдается СИОЗС. 4. Следует избегать назначения фенобарбитала, фенитоина, примидона (гекса- мидина), вигабатрина, тиагабина и габапентина. 5. Рекомендуется применение ВЛП, КБЗ, окскарбазепина и ЛМТ. 6. Следует учитывать фармакокинетические взаимодействия АЭП и анти- депрессантов. Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 229 30.10.2015 11:21:37 230 Глава 3. Основные психические заболевания При выборе конкретного антидепрессанта учитывается, как влияет препарат на порог судорожной готовности и как взаимодействует с АЭП. Наибольшей судо- рожной готовностью (проконвульсивным эффектом) обладают антидепрессанты трициклической (имипрамин, кломипрамин) и тетрациклической структуры (ма- протилин). Эти препараты вызывают судорожные припадки у 0,3–15% больных. Антидепрессанты из группы СИОЗС гораздо реже приводят к подобным побочным эффектам (за исключением циталопрама, в отношении которого существуют про- тиворечивые данные). Следует учитывать и фармакокинетические характеристики препаратов. 1. Фармакокинетические взаимодействия между АЭП и антидепрессантами осуществляются в системе печеночных ферментов СР-450. 2. Фенобарбитал, фенитоитн (дифенин) и КБЗ приводят к снижению концен- трации АТС и СИОЗС за счет индукции изоэнзима 2D6. 3. СИОЗС, напротив, приводят к повышению концентрации АЭП. 4. Флуоксетин наиболее часто повышает концентрацию КБЗ и фенитоина (ди- фенина). 5. Следует избегать назначения АЭП с флуоксетином. 6. Препаратами 1-го выбора среди СИОЗС являются пароксетин, сертралин, феварин и циталопрам. Проконвульсивный эффект циталопрама заставляет применять его с осторож- ностью. Для лечения депрессий можно рекомендовать 20–40 мг/сут пароксетина, 50–100 мг сертралина, 50–100 мг феварина, 100–150 мг кломипрамина. Наличие в структуре депрессивного состояния при эпилепсии обсессивно-фобических пере- живаний служит прогностическим индикатором благоприятного эффекта СИОЗС. Эпилептические психозы принято рассматривать в зависимости от времени их появления по отношению к припадкам. Различают иктальные, перииктальные и ин- териктальные психозы. Иктальные психозы рассматриваются как клинический раритет. Психозы характеризуются параноидной структурой с галлюцинаторными феноменами (как зрительными, так и слуховыми). Развитие подобных психозов связано с первично-генерализованными припадками в форме абсансов, возникших в сравнительно позднем возрасте, либо со статусом сложных парциальных припад- ков. Картина постиктальных и хронических постиктальных психозов имеет выра- женную шизоформную или шизофреноподобную структуру. Напротив, явлений, характерных для экзогенного типа реакций, не отмечается. Трансформация психоза в этих случаях практически полностью совпадает с таковой при шизоаффективных и циклоидных психозах, для обозначения которых K. Schneider использовал тер- мин Zwischenanfalle (промежуточные случаи). При постановке диагноза решающее значение имеет факт заболевания эпилепсией в анамнезе и характер изменения личности после окончания психоза. Подобные состояния могут возникать при ин- тенсивной противосудорожной терапии больных эпилепсией, когда в качестве ос- новных АЭП применяются в высоких дозах препараты с выраженным ГАМКергиче- ским механизмом действия (ВЛП, барбитураты, габапентин, вигабатрин). Подобное возникновение психозов связывают с развитием так называемой форсированной нормализации, под которой понимают нормализацию картины ЭЭГ (исчезновение эпилептических знаков, пароксизмальности и, напротив, появление признаков де- синхронизации в ЭЭГ). Для обозначения этих состояний был предложен термин Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 230 30.10.2015 11:21:37 3.2. Эндогенно-органические заболевания 231 «альтернативные психозы», что подразумевает альтернирующий характер взаи- моотношений между припадками и психозами. Так называемые интериктальные психозы возникают вне какой-либо связи с припадками у больных эпилепсией. Они развиваются через несколько месяцев или лет после прекращения припадков. Инте- риктальные психозы могут принимать затяжное и даже почти хроническое течение. Лечение постиктальных и интериктальных психозов проводят нейролептика- ми. При этом отменять АЭП не следует. Преимуществами обладают новые (атипич- ные) нейролептики (рисперидон, амисульприд) либо традиционные классические нейролептики с хорошей переносимостью и не вызывающие снижения порога су- дорожной готовности и экстрапирамидных эффектов (зуклопентиксол). Для «об- рыва» острого постиктального психоза обычно высоких доз нейролептиков не тре- буется. В этих случаях достаточно 2–4 мг рисперидона, 300–400 мг кветиапина либо 20–30 мг зуклопентиксола в сутки. Для лечения интериктальных психозов целесо- образно применение тех же нейролептиков в несколько больших дозах и на протя- жении более длительного времени. |