Справочник Под редакцией академика ран а. С. Тиганова Справочник психиатра правкиШульман indd 1 30. 10. 2015 11 21 32
 Скачать 3.64 Mb.
|
|
243 мозга. Наиболее грубые продуктивные нарушения (бредовые идеи, стойкие конфа- буляции, обманы восприятия) чаще отмечаются у пациентов с признаками левше- ства, а также при преимущественно диффузном поражении мозга, реже при интра- краниальных гематомах. Практически у всех больных отмечается та или иная степень регресса когни- тивных и эмоционально-волевых расстройств. Чаще они регрессируют постепенно, примерно у каждого четвертого пострадавшего с тяжелой ЧМТ — не полностью. Если динамика когнитивных процессов, основанных на речи, как правило, легко обнаруживается в беседе и не всегда требует дополнительного экспериментального подтверждения, то изменения в восприятии пространства и времени не столь оче- видны, устанавливаются только при целенаправленных расспросах или в ходе спе- циальных нейропсихологических или психофизиологических тестов. Выраженные когнитивные и эмоционально-волевые расстройства более длительны при левше- стве, глубинном (подкорковом, диэнцефальном, орально-стволовом) поражении мозга, двусторонних поражениях лобных долей. Пограничные психические нарушения выступают на первый план клиниче- ской картины более чем у половины пострадавших с тяжелой и практически у всех с легкой ЧМТ. На этом уровне расстройств обнаруживаются легкие (выявляемые только в прицельных пато- и нейропсихологических исследованиях) когнитив- ные расстройства, нерезко выраженные эмоциональные и личностные изменения, а также неврозоподобные нарушения, затрудняющие полноценную социальную адаптацию. В целом же все психические процессы и личностные особенности при- ближаются к преморбидному уровню, что и позволяет отнести диагностируемые нарушения к пограничным. Пограничные нарушения психической деятельности малозаметны в привыч- ных для пострадавших ситуациях, возникают чаще всего при необходимости адап- тироваться к изменяющимся условиям окружающей социальной среды, совершать усилия для возвращения или освоения новых видов труда или учебы, возобновлять прежние или устанавливать новые социальные связи. Наличие этих нарушений устанавливается чаще не при непосредственном осмотре, а по жалобам (самоотче- ту) больных, дополняемых рассказом родственников и близких. Следует отметить, что, наряду с психопатологическими признаками, на этом уровне у больных про- исходит адекватное психологическое осмысление факта травмы, обнаруживается обеспокоенность перспективами, стремление как можно полнее восстановить свой преморбидный физический и социальный статус. Легкие когнитивные расстройства чаще всего представлены трудностями пере- ключения внимания, ослаблением зрительной и слухоречевой памяти. Они далеко не всегда осознаются больными, обнаруживаются при нейропсихологическом об- следовании достаточно длительно даже после ЧМТ легкой степени, регрессируя только к полугоду после травмы. Изменения в эмоционально-личностной сфе- ре маловыражены, могут быть объяснены окружающей ситуацией (в отличие от эмоционально-волевых расстройств на предыдущем уровне, где они неадекватны внешним обстоятельствам). На фоне отмечаемой у многих больных блеклости эмо- циональных реакций у большинства отмечается та или иная степень эмоциональной неустойчивости. На основании преобладающего вида реагирования могут быть вы- делены три типа нарушений: Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 243 30.10.2015 11:21:37 244 Глава 3. Основные психические заболевания 1) с преобладанием эксплозивных реакций, при котором отмечается склон- ность легко приходить в состояние возбуждения, раздражения с обвине- нием окружающих в своих неприятностях; выходя из равновесия, больные могут срываться на крик, негодовать, злиться, оскорблять вызвавших эту ре- акцию людей; в отличие от вспышек злобы при эмоционально-волевых рас- стройствах предыдущего уровня больные способны удерживаться от агрес- сивных действий, за раздражением следует раскаяние, в беседе с врачом они упоминают раздражительность среди своих жалоб. Этот тип реагирования более вероятен у взрослых по сравнению с детьми, при односторонних (по сравнению с двусторонними) очаговых изменениях головного мозга; 2) с преобладанием сенситивных реакций, отличающимся легким возникно- вением страдальческих эмоций — разочарования, обиды, грусти; родствен- ники характеризуют больных как легко смущающихся, расстраивающихся, капризных, плаксивых, впечатлительных и мнительных; в беседе с врачом пациенты с этим видом расстройств нуждаются в сочувствии, просят уте- шить; при расспросах о течении болезни могут появиться сетования и слезы. Этот вариант пограничных эмоциональных нарушений более часто встреча- ется у детей, при наличии двусторонних очаговых изменений; 3) без очерченных нарушений эмоционального реагирования, с отсутствием четкого преобладания эксплозивных или сенситивных реакций, реагирова- ние зачастую ослаблено или облегчено (последнее, в частности, наблюдается при так называемом анозогнозическом варианте психических нарушений, наблюдаемом у некоторых пострадавших, например с сотрясением головно- го мозга). Главное расстройство при неврозоподобных нарушениях — астения разной сте- пени выраженности, убывающая с регрессом пограничных психических нарушений. Физическая и психическая утомляемость, нарастающая после нагрузок, сопрово- ждается разным типом изменений реакций на внешние раздражители. Это служит основанием для выделения следующих вариантов: 1) гипостенического, при котором преобладают вялость, слабость, пассивность; реакция на внешние раздражители снижена; пациенты стремятся прилечь, относительно легко засыпают и часто с трудом просыпаются, если сон по длительности недостаточен для полноценного отдыха; 2) гиперстенического, характеризующегося легкой возбудимостью, раздражи- тельностью, гиперестезией — повышенными реакциями на обычные психи- ческие и физические (свет, звук, прикосновения) воздействия; больные часто с трудом засыпают (из-за так называемого астенического наплыва мыслей), сон поверхностен, частые пробуждения препятствуют отдыху и восстанов- лению работоспособности. Гиперстенический вариант, по сравнению с гипо- стеническим, чаще отмечается при субарахноидальном кровоизлиянии. Продуктивные расстройства в структуре пограничных психических нарушений представлены широким спектром непсихотических симптомокомплексов. В отли- чие от продуктивных расстройств предыдущего этапа к ним, как правило, сохра- няется критика, они негрубо изменяют психическую деятельность больных. Кроме упомянутых выше эксплозивных и сенситивных реакций, обнаруживаются: 1) суб- депрессия; 2) гипомания; 2) психическая гиперестезия; 3) истерические реакции; Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 244 30.10.2015 11:21:37 3.3. Экзогенно-органические заболевания 245 4) ипохондрические расстройства; 5) патохарактерологическая (например, параной- яльная) трансформация личности; 6) тревожно-фобический синдром. Продуктив- ные расстройства на этом уровне более вероятны у пациентов с левшеством и с пре- морбидной неврологической патологией. Они редко наблюдаются у пострадавших с глубокими (подкорковыми, диэнцефальными, орально-стволовыми) поражения- ми мозга. При тяжелой ЧМТ пограничные психические нарушения малообратимы, они продолжают обнаруживаться в течение многих лет более чем у 80% пострадав- ших, достигших данного уровня нарушений. Благоприятные изменения происходят медленно — через месяцы и годы. Уменьшается выраженность сначала эмоциональ- но-личностных, затем и неврозоподобных нарушений. Для легких ЧМТ, напротив, характерен достаточно быстрый (в течение недель, месяцев) регресс пограничных нарушений. Менее вероятен регресс пограничных нарушений при открытых про- никающих ЧМТ и при развитии посттравматической эпилепсии. Возрастные отличия при ЧМТ заключаются в том, что для детей более ти- пичны тканевые реакции на повреждение мозга (в частности, отек), а у пожилых и стариков — сосудистые (в том числе субарахноидальные кровоизлияния, субду- ральные, эпидуральные и внутримозговые гематомы). У детей малосимптомной мо- жет быть даже тяжелая травма, например ушиб мозга. Но чаще сразу вслед за полу- чением тяжелой травмы у детей развивается угнетение сознания вплоть до комы, которая может быть длительной (свыше месяца), с более вероятным, чем у взрос- лых, переходом в вегетативный статус и различные виды мутизма. Расстройства сознания элементарны, и в их структуре часто присутствуют различные виды воз- буждения: двигательное — у детей до 3 лет, громкий плач, повторение отдельных слов — в 4–7-летнем возрасте, речедвигательное возбуждение — с 7–8-летнего воз- раста, психомоторное (с тревогой, раздражительностью, суетливостью) — с 8–9 лет. С 9–10 лет возможны галлюцинаторно-бредовые, а 12 лет — дереализационно-де- персонализационные явления. У больных старше 11 лет с преимущественным пора- жением правого полушария может отмечаться атипичный корсаковский синдром, как правило, без конфабуляций. По сравнению со взрослыми у детей отмечается меньшая протяженность амнезий (особенно ретроградной), повышенная отвлекае- мость внимания, сенситивные реакции, тревожность (при редкости эйфории и дис- фории), а в отдаленном периоде — отставание, отклонения в психическом разви- тии, высокая частота пограничных психических нарушений. Преимущества детей в исходах ЧМТ по сравнению со взрослыми обнаруживаются лишь при наиболее глубоких (подкорковых, диэнцефальных, орально-стволовых) поражениях мозга. У пожилых и стариков степень тяжести травмы не соответствует силе механическо- го удара. Значительное поражение мозга возможно и при легком ударе (например, при падении на ровном месте). Часты хронические гематомы, развивающиеся через несколько недель, а то и месяцев после малосимптомной травмы мозга. Любая ЧМТ может сопровождаться общим тяжелым состоянием больного, обостряя церебро- и кардиоваскулярные нарушения; нередко возникает паркинсонизм. В позднем возрасте кома наступает нечасто. Если же она возникает, то длится, как правило, не более 2–3 сут. Чаще наблюдаются оглушение, состояния амнести- ческой, амнестико-конфабуляторной спутанности. Кроме того, могут развиться двигательное и речевое беспокойство, речедвигательное возбуждение, в единичных случаях — кратковременные галлюцинаторно-бредовые переживания. Спутан- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 245 30.10.2015 11:21:37 246 Глава 3. Основные психические заболевания ность сознания у пожилых и стариков носит затяжной характер, имеет постоянную тенденцию к «уходу в прошлое», усиливается к вечеру, на фоне нарушений ритма сон–бодрствование. Характерен длительный (у некоторых пострадавших на деся- тилетия) период, охваченный ретро-, кон- и антероградной амнезией. В отдаленном периоде ЧМТ отмечаются малая обратимость когнитивных и эмоционально-воле- вых расстройств, ускорение инволюционных психических изменений. У детей дифференцированность нарушений сознания с возрастом повышается, у пожилых и стариков — снижается. Восстановление сознания происходит быстрее у детей, чем у пожилых больных. Сходство же клиники ЧМТ в этих крайних воз- растных группах определяется преобладанием дефицитарных симптомов над про- дуктивными, малым влиянием стороны преимущественного поражения мозга на клиническую структуру и динамику расстройств сознания. Последствия и осложнения ЧМТ многообразны. Среди последствий различа- ют тканевые (атрофия мозга, оболочечно-мозговые рубцы, дефекты черепа и др.), ликворные (гидроцефалия, развивающаяся вследствие нарушения резорбции це- реброспинальной жидкости и окклюзии ликворопроводящих путей, хронические гигромы, ликворные фистулы и др.) и сосудистые (ишемические, хронические ге- матомы, аневризмы, каротидно-кавернозное соустье, тромбоз синусов), среди ос- ложнений — внутричерепные (преимущественно воспалительные, отмечающиеся чаще при проникающих повреждениях мозга: менингит, энцефалит, вентрикулит, эмпиема, абсцесс и др.) и внечерепные (пневмония, пиелонефрит, сепсис, кахексия, пролежни, эндокринопатия и др.). Из клинических последствий, помимо психопатологических, важны двигатель- ные (парезы, изменения мышечного тонуса, атаксия и т.д.), сенсорные (снижение и выпадение, часто неравномерное, тактильной чувствительности, зрения, слуха, вкуса, обоняния) и вегетативные (неустойчивость АД, тошнота, гипергидроз и др.), а также посттравматическая эпилепсия. Диагностика ЧМТ, помимо анамнеза и клинического осмотра, требует инстру- ментальных методов обследования, в первую очередь нейровизуализационных (КТ и МРТ), ультразвуковых (эхоэнцефалоскопия, доплерография и дуплексное скани- рование сосудов головного мозга) и нейрофизиологических (ЭЭГ, исследование ВП). Коматозное состояние в остром периоде оценивается по шкале комы Глазго (ответы глазами, движениями и речью оцениваются от 3 до 15 баллов [Teasdale P., Jennett B., 1974]; в первые сутки при значениях от 3 до 8 баллов ЧМТ расценивается как тяжелая, от 9 до 12 — среднетяжелая, от 13 до 15 — легкая). После комы (особен- но длительной) используют представления о стадиях восстановления психической деятельности (9 стадий от вегетативного статуса до преморбидного уровня [Добро- хотова Т.А. и соавт., 1985; Зайцев О.С., 1993]). Дифференциальная диагностика проводится прежде всего с травмой мягких по- кровов головы: ЧМТ устанавливается по наличию убедительных данных о после- довавших вслед за травмой утратой сознания и/или посттравматической амнезии. Изолированная травма мягких покровов головы, не имеющая этих клинических признаков, может сопровождаться тошнотой, головокружением, головной болью, но данная симптоматика может быть вызвана сопутствующей патологией шейного отдела позвоночника и спинного мозга, обусловленной в том числе «хлыстовым» механизмом травмы. Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 246 30.10.2015 11:21:37 3.3. Экзогенно-органические заболевания 247 В части случаев (особенно при падении «на ровном месте») ЧМТ является вто- ричной, происходит у больных со спонтанным субарахноидальным кровоизлияни- ем, эпилепсией, синкопальными состояниями, сахарным диабетом и т.д., и клини- ческие проявления во многом будут зависеть от этой первичной (преморбидной по отношению к ЧМТ) патологии. Наличие диагностируемых при КТ или МРТ очаго- вых изменений мозга также может быть обусловлено другими (дотравматически- ми) причинами, например сосудистым или опухолевым процессом, врожденными аномалиями и т.д. Значительные, порой непреодолимые трудности представляет собой разграни- чение клинических проявлений, связанных с травматическим поражением мозга и обусловленных острой реакцией на стресс или посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР), — отставленной психологической реакцией личности на факт и обстоятельства травмы, а также связанные с ней ограничения (так называе- мый травматический невроз). Лишь в некоторой степени, с большими оговорками здесь может помочь триада К. Ясперса (1913) для диагностики реактивных состоя- ний: 1) обусловленность состояния психической травмой; 2) отражение психоген- но-травмирующей ситуации в клинической картине; 3) прекращение симптоматики с исчезновением вызвавшей ее причины. Делириозные состояния в остром периоде травмы (особенно легкой) во многих случаях обусловлены преморбидным алкоголизмом или другой хронической инток- сикацией, которая устанавливается по анамнестическим сведениям и биохимиче- ским показателям (с особым вниманием к печеночным ферментам). Отмечаемые у единичных больных в отдаленном периоде ЧМТ аффективные и галлюцинатор- но-бредовые состояния имеют, по-видимому, эндогенное происхождение, и послед- ствия травмы мозга служат фоном, вносящим некоторые «органические» особен- ности клинической картины. Лечение ЧМТ направлено на предотвращение или уменьшение действия вто- ричных факторов повреждения мозга (шока, гипоксии, отека и сдавления мозга и т.д.) и стимуляции саногенетических механизмов. Психиатрическая помощь по- страдавшим должна начинаться после ликвидации угрожающих для жизни явлений, решения основных нейрохирургических и реанимационных задач. Она включает в себя и психофармакологический, и психотерапевтический подходы. Адекватный подбор фармакологических препаратов зависит прежде всего от точного определе- ния структуры синдрома, существенно различаясь в зависимости от выраженности симптоматики. Так, при лечении пострадавших с синдромами угнетенного созна- ния (вегетативное состояние, различные виды мутизма, состояния с грубым рас- падом речи) преимуществом обладают нейромедиаторные препараты: при прева- лировании признаков угнетения стволовых структур мозга — холиномиметические (ипидакрин (нейромидин), цитиколин, холина альфоцерат), а при доминировании симптомов подкоркового поражения — дофаминомиметические (амантадина суль- фат, наком, леводопа). При возникновении на фоне такой терапии нецеленаправ- ленного возбуждения необходимым оказываются резкое снижение доз или отмена вышеперечисленных средств, переход на терапию препаратами с седативным ком- понентом действия (фенибут, ноофен, пантогам). Если, несмотря на это, возбуж- дение продолжает проявляться с прежней выраженностью, для его купирования целесообразно подключение транквилизаторов (клоназепам, феназепам, диазепам), Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 247 30.10.2015 11:21:37 248 Глава 3. Основные психические заболевания лечебных доз антиконвульсантов (ВЛП или КБЗ), а в некоторых наблюдениях — и седативных нейролептиков (лучше дибензодиазепиновых: оланзапин, кветиапин, клозапин). В терапии пострадавших, находящихся в состоянии дезинтегрирован- ного сознания (спутанность, корсаковский и грубый дисмнестический синдромы), определенные преимущества дает подключение полипептидных препаратов (се- макс, церебролизин, кортексин и др.). Для купирования возбуждения, особенно с галлюцинаторным и бредовым компонентами, иногда оказываются необходимы- ми не только седативные, но и антипсихотические нейролептики (в первую очередь атипичные: рисперидон, зипрасидон; галоперидол может быть использован только в отдельных резистентных случаях из-за высокой частоты побочных эффектов; при их развитии следует избегать назначения циклодола из-за его холинолитического действия, более предпочтителен препарат D-, L-гопантеновой кислоты пантогам-ак- тив). После восстановления ориентировки при лечении остающихся |