Справочник Под редакцией академика ран а. С. Тиганова Справочник психиатра правкиШульман indd 1 30. 10. 2015 11 21 32
 Скачать 3.64 Mb.
|
|
Медицинские и социальные последствия наркоманий. В процессе наркотиза- ции у всех пациентов независимо от вида употребляемого наркотика, постепенно развивается психосоциальная дисфункция в виде угасания интересов, обеднения эмоций, расстройств сферы влечений. Формируется так называемая «наркомани- ческая личность» (Козлов А.А., 1999). Поведение больных наркоманиями крими- ногенно. Одним из важных показателей тяжести последствий злоупотребления наркотиками служат преждевременная смертность, высокий суицидальный риск. Хроническая интоксикация ПАВ приводит к разным соматическим осложнениям. Это инфекционные заболевания, среди которых наиболее распространены вирус- ные гепатиты B и C, СПИД и септицемии. Развитие патологии со стороны внутрен- них органов определяется видом, способом введения и количеством потребляемых веществ, нарушением иммунитета и, кроме того, связано с действием разных при- месей, содержащихся в наркотиках. Клинические формы наркоманий и токсикоманий Зависимость от опиоидов (опийная наркомания) (F11). Опиоиды (опиаты) относятся к классу наркотических анальгетиков, включающему обширную группу фармакологических препаратов, получаемых из различных разновидностей снот- ворного мака (Papaver somniferum) и других сортов мака, а также синтетическим путем. К наркотикам опийной (морфинной) группы относятся натуральные препа- раты: опий-сырец, морфин, кодеин, омнопон, маковая соломка; полусинтетические: героин (диацетилморфин), бупренорфин (сабутекс), гидроморфон, оксиморфон, оксикодон, кустарные препараты, приготовленные из маковой соломки или опия- сырца путем специальной химической обработки; синтетические: промедол (три- меперидин), метадон, лидол, фентанил, просидол, буторфанол (стадол, морадол) LААМ. Наркотический эффект всех препаратов опия очень близок, различается по силе, интенсивности и клиническим проявлениям абстинентного синдрома, темпам формирования зависимости. Эйфория, возникающая при приеме этой группы ПАВ, разнится, хотя действие всех препаратов имеет морфиноподобный эффект. Мор- фин — главный фенантреновый алкалоид опия, определяющий его аналгезирующее и эйфоризирующее действие. В 70-х гг. прошлого столетия были проведены исследования, благодаря которым установлено наличие в мозге специфических опиатных рецепторов. Были выделены также эндогенные лиганды опиатных рецепторов — эндорфины, энкефалины, ко- торые, связываясь с опиатными рецепторами, оказывают фармакологическое, в том числе анальгетическое, действие. По влиянию на опиоидные рецепторы опиоиды делятся на: а) агонисты опиоидных рецепторов: морфин, кодеин, промедол, мета- дон, LAAM, фентанил, гидрокодон, оксикодон, гидроморфон; б) парциальные аго- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 287 30.10.2015 11:21:38 288 Глава 3. Основные психические заболевания нисты опиоидных рецепторов: бупренорфин; в) агонисты-антагонисты опиоидных рецепторов (препараты смешанного действия): буторфанол, налбуфин, налорфин. Опиаты метаболизируются в печени. Выводятся из организма в конъюгированной форме в основном почками. Небольшое количество выделяется пищеварительным трактом. В тканях не накапливаются, через 24 ч после введения практически не об- наруживаются. Препараты опия применяют путем курения, вдыхания, внутрь, а также парен- терально. Такие препараты, как морфий, омнопон, промедол, кустарные препараты, приготовленные из химически обработанной маковой соломки или опия-сырца, вводятся преимущественно внутривенно. Героин вводится внутривенно и употре- бляется путем вдыхания. Кодеинсодержащие препараты употребляют внутрь или внутривенно. Самым наркогенным препаратом считается героин. Скорость насту- пления эйфории при приеме опиоидов зависит от способа их введения. Наиболее быстро эффект наступает при внутривенном введении — через 10−30 с и при упо- треблении путем курения — через 10−20 с. Острая интоксикация при внутривен- ном введении опиоидов (опиатов) проходит две фазы действия: «приход» в виде ощущения теплой волны, поднимающейся от живота вверх к голове, и собствен- но эйфория («кайф» на жаргоне наркоманов). При других способах употребления опиоидов (внутримышечно, интраназально, внутрь, путем курения) «приход» от- сутствует. При длительном систематическом употреблении опиоидов и высокой толерантности к ним эта фаза интоксикации значительно ослабевает или исчезает совсем. Объективно для острой опийной интоксикации характерна следующая сим- птоматика: узкие зрачки, бледность, сухость кожных покровов, сперва повышение, а затем понижение АД, урежение сердечного ритма, сухость во рту, повышение су- хожильных рефлексов, угнетение дыхания, снижение моторной активности кишеч- ника с запорами. Настроение благодушное, наблюдается ускоренная речь и быстрая смена ассоциаций. Критика к своему поведению и высказываниям снижена. При пе- редозировке опиоидами наблюдается нарушение сознания разной степени, от выра- женной сонливости до коматозного состояния. Отмечается нарушение дыхания по типу брадипноэ или апноэ, нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы: падение АД, нитевидный пульс, возможен сосудистый коллапс. Нередко отмечается поражение почек. При внешнем осмотре обращают на себя внимание резкое суже- ние зрачков, цианоз кожи и слизистых, снижение температуры тела, влажная липкая кожа. При тяжелой гипоксии мозга миоз сменяется мидриазом с отсутствием ре- акции зрачков на свет, отмечается угнетение внешнего дыхания вплоть до полного прекращения дыхательных движений. Причинами смерти при передозировке опи- атами являются: паралич дыхательного центра с необратимой остановкой дыхания; аспирация рвотных масс, аспирационная пневмония, отек легких, острая пневмо- ния, угнетение сердечной деятельности, острое поражение почек. Сроки формирования зависимости обусловлены наркогенностью применяе- мого препарата и способа введения. Наиболее быстро формируется зависимость при внутривенном введении. Самым же наркогенным является героин, вводимый внутривенно. При его введении становление зависимости наблюдается уже через 3−5 инъекций. Продолжительность этапа эпизодического введения варьирует от 2 нед. до 2 мес. Рост толерантности отмечается через 2 нед. — 1,5 мес. после на- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 288 30.10.2015 11:21:38 3.4. Экзогенные психические заболевания 289 чала систематического приема опиатов. Начальный период, когда абстинентный синдром еще не сформирован и сохраняется физиологическое действие наркотика (уменьшение количества мочи, задержка стула, отсутствие кашлевого рефлекса), со- ответствует начальной, или 1-й, стадии наркомании. Абстинентный синдром фор- мируется примерно через 3 нед. — 1,5 мес. после начала систематического введения наркотиков. К этому времени выражено патологическое влечение к наркотику, вы- работан определенный, свойственный данному больному ритм наркотизации. Толе- рантность достигает максимальных цифр. Больной может переносить дозы опиатов, превышающие летальные. В этот период изменяется характер острой интоксикации. Исчезает физиологическое действие опиатов. У больных восстанавливается диурез и стул, появляется кашель. Формирование абстинентного синдрома служит при- знаком 2-й, «развернутой», стадии наркомании и свидетельствует о формировании качественно нового этапа заболевания. Продолжительность 2-й стадии заболевания различна, что зависит от вида наркотика, доз, метода введения, проводимого лече- ния, в среднем — 5−10 лет. Затем наступает поздняя, или 3-я, стадия заболевания. В поздней стадии действие наркотика значительно изменяется. Эйфорическое дей- ствие уменьшается, но иногда полностью сохраняется его тонизирующее действие. Дозы наркотиков уже не повышаются, а зачастую снижаются. При введении преж- ней высокой дозы у больных наблюдается вялость, слабость. В дальнейшем эйфория после введения наркотиков практически отсутствует. Все симптомы абстиненции менее интенсивны. С другой стороны, абстинентный синдром сопровождается бо- лее выраженными нарушениями со стороны систем и органов, в первую очередь со стороны сердечно-сосудистой системы. АД падает, вплоть до развития у больных коллаптоидных состояний. Выражены вялость, слабость, брадикардия. Таким обра- зом, абстинентный синдром может стать состоянием, опасным для жизни. Продол- жительность абстинентного синдрома достигает 5−6 нед. Клинические признаки абстинентного синдрома включают в себя вегетатив- ные, алгические и психопатологические расстройства. Ранними симптомами опий- ного абстинентного синдрома являются зевота, слезотечение, насморк с чиханьем, зуд в носу и носоглотке, ощущение закладывания носа, а также повышенная пе- ристальтика кишечника. Наблюдаются также расширение зрачков, тахикардия, тремор, «горячие приливы», снижение аппетита вплоть до полной анорексии, от- вращение к табачному дыму, нарушения сна, чувство усталости, слабости. Сон ста- новится поверхностным, прерывистым, с частыми пробуждениями, сновидениями «наркотического содержания». Затем к вышеописанному присоединяются озноб, гусиная кожа, повышенная потливость, ощущение некоторого дискомфорта в мыш- цах шеи, ног, рук. К концу 2-х сут лишения наркотика перечисленные симптомы усиливаются, и к началу 3-х сут развивается алгическая симптоматика, которая обусловила название абстиненции на жаргоне наркоманов: «ломка». Возникают боли в мышцах рук, ног, спины, поясницы, боли в животе. В этот период усилива- ются тревога, беспокойство, отмечается сниженное настроение с выраженной дис- форией, непреодолимым влечением к наркотику. На 3–4-е сут могут появиться дис- пептические расстройства: боли в животе, частый жидкий стул — до 10−15 р./сут, с тенезмами, иногда с примесью крови, нередко рвота. На высоте абстинентного син- дрома отмечаются субфебрильная температура, умеренная гипертензия, тахикардия. На протяжении всего острого периода абстиненции выражены нарушения сна, Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 289 30.10.2015 11:21:38 290 Глава 3. Основные психические заболевания вплоть до полной агрипнии. Состояние может значительно ухудшаться в связи с присоединением соматических заболеваний. Апогей абстинентного синдрома — 3−5-е сут. Именно в этот период вся симптоматика достигает наивысшего разви- тия. Продолжительность абстинентного синдрома определяется длительностью наркотизации, дозами опиатов, установкой на отказ или продолжение приема наркотиков. В среднем, продолжительность абстиненции без лечения — 2 нед., но может быть и дольше. В условиях лечения острые абстинентные расстройства при героиновой зависимости редко продолжаются более 7−10 дней. В апогее абсти- ненции больные, вводившие наркотики внутривенно, нередко испытывают силь- ный зуд в области вен, просят, чтобы им сделали любые внутривенные вливания. Пост абстинентное состояние может продолжаться от 2 до 6 нед. после исчезнове- ния острой симптоматики. В это время часты спонтанные рецидивы заболевания. В период становления ремиссии отмечается постепенная редукция психопатоло- гической симптоматики, в первую очередь патологического влечения к наркотику. Но влечение к наркотику может иногда принимать латентный характер. Стойкая (стабильная) ремиссия может сформироваться примерно к концу 6-го мес. воз- держания от употребления наркотиков. Во время ремиссии у больных может воз- никнуть отставленная абстиненция — «псевдоабстиненция», впервые описанная И.В. Стрельчуком. Признаки ее в целом такие же, как и при обычном абстинент- ном синдроме, но выраженность их меньшая. Ложная абстиненция может стать причиной рецидивов. Диагностика опийного опьянения в качественаиболее достоверного клиниче- ского признака опирается на такой симптом, как миоз (резкое сужение зрачка, «сим- птом булавочной головки»). Доказательным подтверждением опийного опьянения является обнаружение опиатов в биологических жидкостях с помощью токсико- логической экспертизы. Существует экспресс-метод обнаружения опийной абсти- ненции с помощью специфического антагониста опиоидов — налоксона, который может провоцировать опийную абстиненцию. Для диагностики опийной интокси- кации в/в или в/м вводят 0,4−0,8 мг налоксона гидрохлорида. При отсутствии сим- птомов абстиненции возможно повторное введение через 15−20 мин. Кроме того, для диагностики можно использовать конъюнктивальную инстилляцию 0,1 мл 20% раствора налоксона. Измерение зрачка проводят через 15−25−35 мин. В случае по- явления мидриаза тест считается положительным. В результате длительного употребления препаратов опийной группы у больных возникают нарушения как в соматической сфере, так и в психической деятельно- сти. Последнее, в свою очередь, ведет к различным негативным социальным по- следствиям. К медицинским последствиям злоупотребления опиоидами относят передающиеся парентерально инфекции: ВИЧ, вирусные гепатиты, реже сифилис. Помимо этого, наблюдаются бактериальное поражение клапанов сердца, облитера- ция и воспалительные заболевания поверхностных вен. На поздних этапах зависи- мости отмечаются изменения со стороны внутренних органов: сердечно-сосудистой и дыхательной систем, печени, а также нервной системы. Внешний вид опийных наркоманов, особенно при длительном периоде наркотизации, достаточно харак- терен: больные выглядят старше своего возраста, может наблюдаться постепенное падение веса и при длительной наркотизации — даже истощение. Кожные покровы сухие, бледные. Волосы становятся тусклыми, ломкими, теряют свой блеск. Ногти Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 290 30.10.2015 11:21:38 3.4. Экзогенные психические заболевания 291 тоже становятся ломкими. Очень характерно разрушение зубов (кариес) и их вы- падение. Типичны изменения вен после многочисленных инъекций. Вены приобре- тают вид толстых жгутов, по ходу которых отмечается снижение чувствительности. Часто возникают флебиты — воспалительные изменения вен после многочислен- ных инъекций. По ходу вен нередко наблюдаются многократные рубцы после на- гноения и абсцессов. Зависимость от препаратов конопли (F12). Наркотическое действие оказы- вают ПАВ, содержащиеся в конопле, — каннабиноиды. Наиболее биологически ак- тивнен транс-Δ-9-тетрагидроканнабинол (ТГК), который ответственен за наркоти- ческое действие препаратов каннабиса. Наркотические вещества, приготовленные из разных частей конопли, обладают разной наркогенностью. Наркотик, приго- товленный из стеблей и листьев конопли с небольшим добавлением цветков, на- зывается марихуана. Смолистое вещество, собранное из цветущих верхушек травы каннабиса, называется гашиш (анаша, банг, хуррус). Гашишное масло — это концен- трированные каннабиноиды, получаемые с помощью экстракции из необработан- ного материала или смолы. В марихуане содержится от 0,5 до 4% ТГК, в гашише — от 2 до 8%, но может достигать и 10–20%. В гашишном масле концентрация ТГК — от 15 до 50%. Каннабиноиды хорошо растворяются в жирах и поэтому накапливаются в жи- ровых тканях человека, метаболизируются в печени и легких. Механизм их действия заключается в подавлении синтеза, освобождении и разрушении ацетилхолина. В головном мозге открыты специфические рецепторы, связывающие каннабино- иды. Большинство из них расположено в базальных ядрах, гиппокампе и коре го- ловного мозга. Наиболее распространенный способ употребления конопли — ку- рение, но наркотик употребляют и внутрь с пищей или напитками. При курении фармакологическое действие каннабиноидов наступает немедленно и достигает пика в пределах 30 мин после начала курения. Дозировка определяется качеством наркотика, числом затяжек, умением использовать вдыхаемый дым. В инициальном периоде интоксикации наблюдаются разнообразные психосенсорные расстройства. Опьянение сопровождается приподнятым настроением с дурашливостью и мало- мотивированной смешливостью. Мышление утрачивает свою последовательность, начинает преобладать поверхностность ассоциаций. Общение в группе курящих носит формальный характер. Состояние опьянения сопровождается вегетативны- ми нарушениями. Отмечается сухость во рту, блеск глаз, гиперемия склер, расши- рение зрачков. По выходе из интоксикации возникает резкое чувство голода, ко- торое, по-видимому, связано с гипогликемией, развивающейся во время гашишной интоксикации. В течение нескольких часов сохраняется своеобразный сладковатый запах, исходящий от одежды курившего. В последующие 3–4 сут наблюдается асте- ническая симптоматика. В состоянии интоксикации препаратами конопли могут возникать психотические эпизоды. Выделяют транзиторные психозы — в струк- туре острой интоксикации каннабиноидами, и протрагированные, возникающие в опьянении, но выходящие за его пределы. Психотическое состояние чаще всего характеризуется психомоторным возбуждением, страхом, наличием сценоподоб- ных зрительных галлюцинаций, нередко фантастического содержания, слуховых обманов. Гашишные психозы нередко сопровождаются тяжелыми дисфорически- ми состояниями, немотивированной агрессивностью. Продолжительность острых Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 291 30.10.2015 11:21:38 292 Глава 3. Основные психические заболевания психозов, вызванных гашишной интоксикацией, от нескольких часов до нескольких дней. При передозировке возникает оглушенность, гиперемия лица, резко расширя- ются зрачки, повышается АД, наблюдается тахикардия. Возможно развитие коллап- тоидных состояний, сопора и комы, могут развиваться психотические состояния, описанные выше. Эпизодическое курение препаратов конопли может быть доста- точно длительным. При ежедневном или почти ежедневном курении препаратов конопли уже через 1−2 мес. появляются признаки зависимости. Начинает увели- чиваться толерантность. Абстинентный синдром формируется через 2−3 года ре- гулярного злоупотребления. Он выражается ощущением недомогания, усталости, разбитости, отсутствием аппетита, наличием тремора, потливости, сердцебиения. Отмечаются также пониженное настроение, злобность, дисфоричность. Депрессия может сопровождаться тревогой и страхами. Возможны суицидальные попытки. Больные страдают от бессонницы. Характерны сенестопатические ощущения в раз- ных частях тела. Резко выражено влечение к наркотику. Апогей гашишного абсти- нентного синдрома — 3–5 сут, продолжительность в среднем — 14 дней. В редких случаях могут наблюдаться абстинентные психотические состояния, протекающие в форме делирия, галлюцинаторно-параноидных психозов, сумеречных состояний сознания (Пятницкая И.Н., 1999; Дмитриева Т.Б. и соавт., 2003). Длительность пси- хозов — в пределах недели. Постабстинентное состояние характеризуется астенией и ипохондрическими расстройствами. Длительная интоксикация препаратами ко- нопли приводит к изменениям личности больных. Развиваются апатоабулические расстройства. Возможно формирование психоорганического синдрома. Одно из опасных последствий курения препаратов конопли заключается в том, что оно открывает путь к дальнейшему злоупотреблению более сильными наркоти- ками. Эта проблема — проблема так называемых марихуановых ворот — широко обсуждается в литературе. Неоднократно дискутировался вопрос о прямой связи между злоупотреблением каннабиса и шизофренией. Однако в последнее время большинство исследователей подвергают сомнению наличие такой связи и полага- ют, что гашиш и марихуана служат лишь провокаторами шизофрении, а шизофре- ноподобные психозы при наркомании, вызванной злоупотреблением препаратами конопли, возникают только у лиц с соответствующей предрасположенностью. Хро- ническое употребление препаратов конопли приводит к соматическим нарушениям: развитию хронических бронхитов и рака дыхательных путей, повышенному риску рождения ребенка с низким весом, если каннабис употребляли во время беремен- ности. |