Справочник Под редакцией академика ран а. С. Тиганова Справочник психиатра правкиШульман indd 1 30. 10. 2015 11 21 32
 Скачать 3.64 Mb.
|
|
органические заболевания головного мозга характеризуются плохой переносимо- стью даже незначительного количества алкоголя, нередко уже на начальных стадиях алкоголизма возникают атипичные формы опьянения с картиной измененного со- знания. Быстро развиваются амнестические формы опьянения и ААС. В структуре последнего преобладают вазовегетативные, цереброорганические и вестибулярные расстройства. Запои обычно непродолжительны вследствие ухудшения соматиче- ского состояния. Отмечаются личностные изменения с нарастанием психопатопо- добных проявлений, эксплозивности, дисфории и истерических реакций. Сочетание алкоголизма и церебрального атеросклероза приводит к злокаче- ственному течению обоих заболеваний и может вызвать тяжелые психические на- рушения, вплоть до слабоумия в сравнительно молодом возрасте. Степень выра- женности болезненных проявлений и глубина негативных нарушений отличаются вариабельностью и зависят от индивидуальных психических и физиологических особенностей организма, состояния компенсаторных церебральных механизмов и интенсивности злоупотребления алкоголем. Алкоголизм и эпилепсия сочетаются редко, главным образом в случаях скрытой или мягкой эпилепсии, характеризующейся дисфорией, психическими и вегетатив- ными пароксизмами. В то же время известно, что алкоголь даже безо всякого воз- действия дополнительных факторов может обусловливать возникновение судорож- ных синдромов. Судорожный синдром встречается в основном при значительном «стаже» злоупотребления алкоголем, чаще всего во время абстинентного синдрома. Нередко после судорожного синдрома развиваются делириозные состояния. Алко- гольную эпилепсию характеризуют два варианта течения: прогредиентное с выра- женным нарастанием изменений личности и припадками, возникающими даже при длительном воздержании больных от алкоголя; и регредиентное, когда припадки ис- чезают без какого-либо лечения, с прекращением алкогольной интоксикации. В по- следнем случае явных характерологических изменений, свойственных генуинной эпилепсии, не отмечается. У больных генуинной эпилепсией, злоупотребляющих спиртными напитками, отмечается довольно быстрое формирование основных синдромов хронического алкоголизма. В абстинентном периоде характерна дисфория. Больные становятся мрачными, придирчивыми, высказывают различные ипохондрические жалобы, испытывают повышенную тягу к алкоголю. Наряду с эпилептическими чертами наблюдаются изменения психики, типичные для алкоголизма. В связи с алкого- лизацией учащаются судорожные припадки и может развиться эпилептический статус. Сходное негативное влияние алкогольной интоксикации обнаруживается при травматической эпилепсии. Такие больные отличаются повышенной возбудимо- стью, раздражительностью, грубостью, склонностью к конфликтам и аморальным поступкам. Часто отмечаются утомляемость, выраженные головные боли, которые, по утверждению больных, снимаются только алкоголем. Тяга к потреблению спирт- ных напитков настолько сильна, что даже учащение эпилептических припадков не всегда становится сдерживающим фактором. Алкоголизм и психопатии. Считается, что от 10 до 40% больных алкоголизмом относятся к психопатическим личностям. РЛ предполагает феномен социальной Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 265 30.10.2015 11:21:38 266 Глава 3. Основные психические заболевания дезадаптации в качестве одного из облигатных признаков психопатии. Возможно, с этим связана высокая предрасположенность психопатических личностей, особен- но из круга неустойчивых, зависимых, аффективно лабильных, отчасти психасте- нических, к злоупотреблению алкоголем как к адаптогенному средству. Чаще всего алкоголизм у психопатов начинается в молодом возрасте. У них быстро исчезает количественный и ситуационный контроль, нарастает толерантность, а опьянение носит тяжелый характер. Подверженные частым колебания настроения и дезадап- тивным реакциям эти больные в ускоренные сроки проходят первую стадию ал- коголизма. Далее алкоголизм развивается по общим закономерностям. Психозы у психопатов встречаются не чаще, чем у остальных больных алкоголизмом. Диагно- стические сложности вызывают случаи так называемой нажитой психопатии, раз- вивающейся у больных алкоголизмом под влиянием множества неблагоприятных факторов (хроническая алкогольная интоксикация, ЧМТ, влияние неблагоприят- ного окружения, пребывание в исправительных учреждениях и т.д.), способствую- щих устойчивой психопатической деформации характера. Опорой для диагностики служат подробные данные объективного анамнеза, клинического наблюдения и их квалифицированная оценка. Соматоневрологические осложнения алкоголизма более всего выражены во второй и третьей стадии заболевания. В их патогенезе лежит токсическое воздей- ствие алкоголя на различные отделы нервной системы, приводящие к расстройству нервной регуляции и как следствие к соматической и неврологической патологии. Среди соматических осложнений алкоголизма отмечаются физические признаки преждевременного старения. Поражаются органы пищеварения и брюшной поло- сти, развиваются такие заболевания, как хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, энтероколит, гепатит, жировая дистрофия и цирроз печени, острый и хронический панкреатит. Со стороны сердечно-сосуди- стой системы отмечают поражение миокарда, нарушение сердечного ритма и про- водимости, развитие АГ, недостаточность коронарного кровообращения. Возраста- ет частота легочных заболеваний (пневмония, пневмосклероз, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез). Значительно нарушаются витаминный обмен, деятельность эндокринных желез. Происходит изменение электролитного баланса, уменьшение количества натрия, магния, хлора, кальция, усиление белкового и жирового обме- на с азотемией, ацидозом, кетонурией, похуданием. Снижается сопротивляемость организма, что облегчает развитие интеркуррентных заболеваний. Все это приво- дит к значительному укорочению продолжительности жизни и высокой смертно- сти больных алкоголизмом. Неврологические осложнения довольно часты и раз- нообразны, встречаются преимущественно в возрасте 35−50 лет. Поражается как головной мозг (алкогольная энцефалопатия), так и периферическая нервная система (алкогольная полинейропатия). Алкогольный тремор в верхних конечностях, веках и языке вначале возникает в состоянии похмелья, но затем становится постоянным. Изменение функции пирамидной системы выражается в повышении сухожильных, брюшных рефлексов. При поражении периферической нервной системы отмечают- ся признаки полинейропатии, с гиперестезией или гипестезией, похолоданием рук (кистей), болями по ходу нервных стволов. В дальнейшем могут развиваться пери- ферические парезы, в большинстве случаев ног, определяется мышечная гипотония, атрофия мышц, выпадают рефлексы. В других случаях нарушения протекают с жа- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 266 30.10.2015 11:21:38 3.4. Экзогенные психические заболевания 267 лобами на боли в руках, ногах, зябкость, чувство онемения, судороги икроножных мышц. Может развиться атактический синдром, походка становится неуверенной, шаткой. Алкоголизм нередко оказывается причиной нарушения мозгового крово- обращения. Алкогольный инсульт возникает в состоянии запоя, ААС и характери- зуется сильной головной болью, головокружением, слабостью, тошнотой, рвотой, дизартрией, гемипарезами. Изменение сознания варьирует от легкой до тяжелой степени. Субарахноидальные кровоизлияния возникают при травмах головы, даже легких, так как слабость сосудистых стенок не выдерживает поверхностных сотря- сений. Лечение алкоголизма должно быть комплексным, динамичным, продолжитель- ным. Оно включает в себя разнообразные медикаментозные и немедикаментозные методы воздействия, направленные на сдерживание прогредиентности, восстанов- ление нарушений в соматической, неврологической, психической сфере, коррекцию поведения, отношения больного к болезни, к ситуации, к самому себе и окружаю- щим людям. Комплекс медикаментозных, психотерапевтических, лечебно-реабили- тационных мероприятий не должен быть статичным или представлять собой на- бор разнообразных средств или методик лечения по принципу полипрагмазии. Он должен быть обоснованным и базироваться на принципе адекватности, т.е. соответ- ствия совокупного спектра действия входящих в комплекс лечебных методик струк- туре патологического состояния. Отсюда, естественно, вытекает необходимость ди- намического изменения объема и характера лечебной помощи по мере изменения болезненного статуса либо в сторону его улучшения, либо ухудшения. Конечной целью лечения алкоголизма должны стать формирование у больных установки на полный отказ от употребления спиртных напитков, ориентация на трезвый образ жизни с восстановлением семейных, социальных и трудовых связей. Все попытки выработки у больных навыков дозированного употребления алкоголя оказываются безрезультатными. Таким образом, единственной альтернативой прогредиентному развитию алкоголизма может служить запрет на потребление спиртного. Такой за- прет может осуществить сам больной, о чем свидетельствуют так называемые спон- танные ремиссии, или ремиссии, возникающие под влиянием терапии, включающей различные методики медикаментозного или психотерапевтического воздействия запретительной направленности. В любом случае возникновение ремиссий сви- детельствует о дискретном, а не линейно-поступательном развитии процесса, что можно связать с взаимодействием в картине болезни двух тенденций, одна из ко- торых — деструктивная — направлена на разрушение механизмов саморегуляции, другая — конструктивная — противодействует разрушительному влиянию болезни и выражается в мобилизации всех адаптационных механизмов, направленных на восстановление нарушенного баланса (гомеостаза). Этот процесс известен в лите- ратуре под названием саногенеза. Не исключено, что в основе спонтанных ремис- сий, так же как и ремиссий, вызванных неспецифическим психотерапевтическим воздействием под общим названием «кодирование», лежит активация механизмов саногенеза. Наконец, защитную функцию на отдаленном этапе выполняет сам бо- лезненный процесс, который благодаря накоплению деструктивных последствий теряет способность к активному развитию. На эти особенности динамики хрониче- ских, в том числе психических, заболеваний указывали в свое время И.В. Давыдов- ский и А.В. Снежневский, которые рассматривали дефектные состояния (редукцию Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 267 30.10.2015 11:21:38 268 Глава 3. Основные психические заболевания энергетического потенциала) как меру защиты организма от окончательного раз- рушения. В пользу этой точки зрения свидетельствуют особенности течения ал- коголизма в позднем возрасте, упомянутые ранее. Из сказанного следует, что бы- тующий, в том числе и среди врачей, пессимистический взгляд на эффективность лечения алкоголизма не в полной мере соответствует реальности. Действительно, хронический характер болезни изначально предполагает риск неблагоприятного и даже злокачественного ее течения, однако наличие дискретности в развитии процесса позволяет надеяться на возможность повышения эффективности лече- ния по мере совершенствования терапии. Надо сказать, что современная терапия в значительном числе случаев (до 90%) позволяет получить устойчивые, продол- жительные ремиссии при условии высокой мотивации больных на лечение и отказ от алкоголя. Для формирования такой мотивации медицинских усилий явно не- достаточно. Необходим широкий круг мер государственного порядка, направлен- ных на формирование в обществе ценностного отношения к здоровью с тем, что- бы люди на собственном опыте ощутили преимущества здорового образа жизни. Тогда у больных появится желание лечиться, а у врачей возможность реализовать свои профессиональные умения. Эти умения предполагают владение навыками правильной диагностики мишеней терапии и подбора адекватных средств и ме- тодов их лечения. В качестве мишеней терапии в картине алкоголизма можно выделить три груп- пы состояний: 1) состояния интоксикации, включающие различные по структуре и тяжести состояния опьянения; 2) ААС, также полиморфные по структуре и тяже- сти, и 3) состояния относительного покоя (ремиссии), не нуждающиеся в активном лечении или требующие периодических терапевтических вмешательств. Купирования запоев, или прерывание постоянной алкоголизации, наиболее актуально для больных алкоголизмом. В случаях, когда лечение проводится в ста- ционаре, этот вопрос решается уже самим фактом госпитализации и ограничи- тельными возможностями специализированных отделений. В дальнейшем система детоксикационной, общеукрепляющей, психокорригирующей терапии способству- ет снижению интенсивности патологического влечения к алкоголю, успокоению, релаксации и сну. В комплексе с детоксикационной и общеукрепляющей терапией используют транквилизаторы, при необходимости дроперидол, клопиксол, оказы- вающие седативное, релаксирующее, снотворное действие, снижающие интенсив- ность патологического влечения. Мощным детоксицирующим, антигипоксантным и снотворным эффектом обладает оксибутират натрия, который назначают в виде 5% сиропа 240 мл внутрь или в/в из расчета 50−100 мг на 1 кг массы тела с физра- створом или 5% раствором глюкозы до 200−400 мл. Запойные состояния можно эффективно купировать при помощи пирогенала, который, будучи чужеродным белком, вызывает гипертермическую реакцию организма с активацией адаптаци- онных механизмов. Препарат вводится в/м в дозе от 25 до 75 мкг и более. Критери- ем адекватности дозы служит гипертермия до 38−40 °С. Доза подбирается эмпири- чески, с учетом имевшегося прошлого опыта и физического состояния больного. Уже после первой процедуры сами больные отмечают значительное улучшение са- мочувствия, снижение или исчезновение влечения к алкоголю. В некоторых случа- ях назначают 2−3 процедуры. Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 268 30.10.2015 11:21:38 3.4. Экзогенные психические заболевания 269 Лечение ААС в качестве мишени терапии направлено на полиморфные и не- однородные по тяжести проявления, что определяет в каждом конкретном случае такие задачи, как: 1) детоксикация; 2) поддержание водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса; 3) восстановление метаболических процессов на клеточном, тканевом, орган- ном уровнях; 4) поддержание функционирования жизненно важных систем; 5) подавление патологического влечения к алкоголю; 6) восстановление соматической, неврологической, психической сфер; 7) преодоление анозогнозии; 8) активизация социальных интересов, формирование установки на трез- вость; 9) выбор и проведение заключительной «запретительной» процедуры; 10) выписка или перевод на реабилитационную программу. Весь этот комплекс задач требует для его реализации определенного времени, не менее 3 нед. пребывания в стационаре и может осуществляться лечащим вра- чом с участием психотерапевта, специалиста по социальной работе и другого ме- дицинского персонала. В более легких случаях абстинентного состояния лечение осуществляется на дому или амбулаторно по сокращенной программе с учетом осо- бенностей клинического состояния и установок больного на лечение. Первые четы- ре задачи решаются теми же средствами и методами, которые описаны при лечении острой алкогольной интоксикации. Дополнительно можно рекомендовать исполь- зование гипохлорита натрия, обладающего мощным окислительным потенциалом за счет атома хлора и атомарного кислорода. Препарат обладает детоксикационным, антикоагулянтным, бактерицидным и бактериостатическим действием, улучшает утилизацию глюкозы. Разработана методика введения препарата в периферические (кубитальные) вены, что значительно упрощает процедуру. Препарат вводят в виде 0,03% концентрации гипохлорита натрия в физиологическом растворе со скоростью до 60 кап./мин в объеме 300−400 мл. Уже после первой процедуры отмечаются зна- чительное улучшение психического и физического состояния, дезактуализация или исчезновение патологического влечения к алкоголю и негативного отношения к ле- чению. Для дальнейшей положительной динамики можно использовать 2−3 про- цедуры, в отдельных случаях оказывается достаточно одной. Учитывая высокие окислительные свойства препарата, его не рекомендуют вводить вместе с другими лекарственными средствами. Являясь ксенобиотиком, препарат хорошо переносит- ся больными, не вызывает аллергических реакций и при соблюдении требований по технологии процедуры не вызывает побочных эффектов. Высокой эффективностью обладает метод гемосорбции, значительно снижаю- щий концентрацию дофамина в крови, играющего важную роль в развитии дели- рия. Для восстановления активности ферментов, содержащих тиоловые группы, ис- пользуют, как уже говорилось, 5% раствор унитиола из расчета 1 мл на 10 кг массы тела, 15−20 мл в/в 30% раствора натрия тиосульфата. Для восстановления метабо- лических процессов в клетках и тканях применяют витамины в высоких дозах. С этой же целью активно применяют различные ноотропы. Помимо уже упомянутых, можно рекомендовать фенибут, ноофен, которые снижают тревогу, страх, улучшают Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 269 30.10.2015 11:21:38 270 Глава 3. Основные психические заболевания сон. Их используют энтерально в суточной дозе до 1,5 г в 2–3 приема. Ноотроп- ной активностью также обладают кавинтон (винпоцетин), циннаризин (стугерон) за счет улучшения микроциркуляции крови в сосудах мозга. Широко применяется комбинированный препарат этой группы — фезам, содержащий в качестве актив- ных компонентов пирацетам 400 мг и циннаризин 25 мг. Новым ноотропом являет- ся фенотропил, фенильное производное пирролидона. Назначают его энтерально в суточной дозе до 750 мг на 2 приема. Помимо состояния интоксикации, показани- ями для его использования служат состояния астении, аспонтанности, интеллекту- ально-мнестические расстройства. Ноотропный препарат нооклерин (раствор для приема внутрь) оказывает ней- ропротекторное и антиастеническое действие, уменьшает выраженность нейрове- гетативных и висцеральных симптомов ААС, положительно влияет на функции печени, что позволяет повысить эффективность терапии. Нооклерин назначается по 1 г 2 раза в день. Действие препарата отличается мягкостью, отсутствием актуа- лизации влечения, хорошим сочетанием с традиционно используемыми средства- ми терапии. С целью улучшения обменных процессов в организме применяется беметил, стимулирующий синтез белков, основную массу которых составляют белки фер- ментов глюконеогенеза. Это способствует восстановлению аэробного типа обмена, ресинтезу глюкозы из пировиноградной и молочной кислот, что сопровождается уменьшением степени ацидоза. Препарат показан больным с длительными запоя- ми, с признаками тяжелого физического истощения и астении. Назначают беметил по 250 мг 2 раза в день энтерально в течение 3 нед. С учетом кумуляции препарата его рекомендуют назначать короткими циклами по 5 дней с 2–3-дневными пере- рывами. По мере улучшения общего самочувствия все более актуальным становится ку- пирование патологического влечения к алкоголю, усиление которого нередко ста- новится причиной отказа больных от дальнейшего лечения. С этой целью, помимо упомянутых средств, используют психотропные препараты различных фармаколо- гических групп: транквилизаторы, нейролептики, антидепрессанты, нормотимики, антиконвульсанты и др. Выбор препаратов определяется клиническим статусом больного и его индивидуальной чувствительностью к лекарственным средствам. Транквилизаторы бензодиазепинового ряда — базисные средства лечения ААС. Диапазон их достаточно широк, но наиболее приемлемы по эффективности и ши- рокому спектру действия такие препараты, как диазепам (седуксен), лоразепам, хлордиазепоксид, нитразепам, феназепам и др. В последнее время в комплексной программе лечения ААС в качестве седативного и снотворного средства использу- ют мидазолам в дозе 7,5−15 мг внутрь либо в/м в дозе 10−15 мг. Препарат хорошо переносится больными и обладает коротким периодом полувыведения. В качестве снотворных и седатиков можно рекомендовать также небензодиазепиновые произ- водные — зопиклон и золпидем, также с коротким временем полувыведения, что имеет особое значение в практике амбулаторного лечения. Преимущества транквилизаторов перед другими психотропными средствами, применяемыми при лечении ААС, выражаются в их относительной безопасности, способности устранять психопатологические, в том числе психотические, расстрой- ства, судорожные состояния, отсутствие побочных нейролептических эффектов. Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 270 30.10.2015 11:21:38 |