Справочник Под редакцией академика ран а. С. Тиганова Справочник психиатра правкиШульман indd 1 30. 10. 2015 11 21 32
 Скачать 3.64 Mb.
|
|
260 Глава 3. Основные психические заболевания психопатий, акцентуаций характера или органической неполноценности ЦНС. Со- циальные последствия алкоголизма могут выражаться в легкой, средней и тяжелой степени. Здесь подразумевается весь спектр социальных последствий — нарушение отношений в семье, на производстве, столкновения с законом, финансовые пробле- мы и т.д. Соматоневрологические последствия включают наличие заболеваний с ве- рифицированным диагнозом. Хронический алкоголизм у женщин с нравственно-этических позиций до недав- него времени выглядел как артефакт. Между тем он стал реальностью, его распро- страненность постоянно увеличивается и достигает сегодня в соотношении жен- щин и мужчин 1:4,8. Алкоголизм у женщин развивается по тому же стереотипу, что и у мужчин, т.е. является хроническим прогредиентным заболеванием со стадийным течением и клиническими признаками, включающими синдром патологического влечения к алкоголю и характерные расстройства личности вплоть до слабоумия. Вместе с тем обнаруживаются некоторые отличия, связанные с анатомо-физиологи- ческими особенностями женского организма и социальным положением женщины в обществе. Считается, что алкоголизм у женщин протекает тяжелее, чем у мужчин, и хуже поддается лечению. Основания для такого рода утверждений присутствуют. Например, наследственная отягощенность алкоголизмом устанавливается у жен- щин значительно чаще, чем у мужчин, — в 55−90% случаев. Известно, что при нали- чии наследственной отягощенности течение болезни более тяжелое — короче сроки ремиссий, хуже эффективность терапии, иной уровень глубины личностных нару- шений и т.д. Кроме того, содержание воды в женском организме на 10% меньше, чем в мужском (у мужчин оно составляет 55–65% массы тела, а у женщин — 45−55%), что оказывает влияние на интенсивность интоксикации. Иначе говоря, при потреблении одинаковой дозы алкоголя у мужчин концентрация его в крови (на 1 кг массы тела) меньше, чем у женщин, вследствие чего токсический эффект алкоголя у женщин сильнее. Еще одно отличие касается характера патологического влечения. «Женское» влечение к алкоголю отличается преобладанием аффективного компонента над идеа - торным компонентом. Женщины не размышляют над вопросом, выпить или нет. У них часто встречается такой вариант влечения, который в свое время называли «пассивным непротивлением». В этих случаях нет «идейной платформы» пьянства, нет рассуждений, борьбы мотивов, предложение выпить не получает отказа. Не на- блюдается признаков актуализации влечения ни в эмоциональной, ни в поведенче- ской сфере, ни в самоотчете. Важное место в картине женского алкоголизма занима- ют аффективные расстройства как в структуре синдрома патологического влечения, абстинентного синдрома, так и ремиссии. В части случаев они предшествуют раз- витию алкоголизма и имеют признаки эндогенной природы, что позволяет говорить о вторичном алкоголизме. В других случаях аффективные расстройства развивают- ся в картине алкоголизма и тоже содержат в себе эндогенные черты. Наконец, аф- фективные расстройства входят наряду с вегетативными нарушениями в сложную структуру синдрома патологического влечения или похмельного синдрома. Вероят- но, с наличием аффективных расстройств можно связать преобладание в картине алкоголизма у женщин периодических, в виде псевдозапоев и истинных запоев, а не постоянных форм потребления алкоголя, а также бо'льшую, чем у мужчин, частоту случаев суицидов. Алкоголизм у женщин в силу социального осуждения, «табу» на пьянство женщин развивается по-особому, женщины вынуждены скрывать свой Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 260 30.10.2015 11:21:38 3.4. Экзогенные психические заболевания 261 порок, пьют тайно в одиночестве или в узком кругу таких же пристрастившихся к алкоголю подруг. В этой связи они довольно поздно попадают в поле зрения вра- чей, когда скрывать явные признаки алкогольной зависимости, физические стигмы, грубые проявления изменений личности становится невозможным. Не исключено, что именно по этой причине у врача, видящего впервые обратившуюся за помощью больную в таком «запущенном» состоянии, невольно складывается впечатление о тяжелом алкоголизме у женщин и его плохой курабельности. Между тем не все разделяют такую точку зрения. Существует представление о том, что женский алко- голизм протекает доброкачественно в связи с тем, что организм у женщин выносли- вее и интоксикацию женщины переносят легче. Действительно, алкоголизм у жен- щин начинается позднее, чем у мужчин, в среднем на 8 лет, и это расценивается как благоприятный признак, однако в дальнейшем происходит стремительное развитие болезни, и примерно к 40 годам по тяжести болезненных нарушений, деградации личности и признакам алкоголизма женщины «догоняют» мужчин. Признаки дегра- дации личности у женщин выражаются не только интеллектуально-мнестическим снижением, но и угасанием такого важного качества нравственно-этической сферы, как инстинкт материнства, инстинкт воспитания детей, заботы о своем потомстве. Конечно, многое зависит и от преморбидных качеств личности, условий, в которых формировались ее нравственно-этические представления. Алкоголизм может усу- губить нерезко выраженные отрицательные задатки или разрушить личность при злокачественном прогредиентном течении. Перечисленные особенности развития алкоголизма у женщин подтверждают правомерность выделения его в отдельную группу, требующую более тонкого подхода к диагностике, раннему выявлению бо- лезни и дифференцированной терапии. Возрастные особенности алкоголизма имеют существенное значение как в рас- познавании заболевания, так и в терапевтических подходах. Алкоголизм в подростково-юношеском возрасте формируется у подростков к 14–18 годам, а у юношей — к 18−20 годам. Границы пубертатного возраста опре- деляются далеко не однозначно. В последние годы отмечается тенденция к росту потребления спиртных напитков подростками и увеличение частоты подростково- юношеского алкоголизма. Важную роль в генезе алкоголизма у подростков играет наследственная отягощенность, которая служит благоприятной почвой для разви- тия алкоголизма в дальнейшем при стечении определенных обстоятельств. Уста- новлено, что у детей из семей алкоголиков отмечается особая физиологическая уязвимость, или интолерантность, к алкоголю, т.е. повышенная потребность в нем и чувствительность к нему. У таких подростков даже редкое употребление алкоголя может сформировать характерные признаки хронического алкоголизма: привыка- ние, синдром похмелья. У них чаще и в более короткие сроки после начала употре- бления алкоголя могут возникать психозы с тяжелыми последствиями. В отличие от алкоголизма в зрелом возрасте у подростков и юношей он формируется в 3 раза быстрее, в течение 3−4 лет. На темп развития алкоголизма оказывают влияние сре- довые факторы (пьянство в семье, среди товарищей, питейные обычаи, традиции). Большое значение приобретает раннее начало потребления алкоголя, черты лич- ности и характера подростка или юноши, анатомо-физиологические особенности организма. Нездоровая обстановка в пьющих семьях нередко служит примером для подражания для ребенка с недостаточно сформированной психикой. Харак- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 261 30.10.2015 11:21:38 262 Глава 3. Основные психические заболевания тер таких детей складывается в условиях постоянного напряжения, страха побоев, унижения, в связи с чем у них нередко отмечаются невротические расстройства, психопатоподобные изменения характера. Анатомо-физиологические особенно- сти пубертатного периода оказываются своеобразной благоприятной почвой, ко- торая обусловливает более быстрое развитие болезни. Имеет значение и степень алкоголизации — частота, дозы, крепость спиртных напитков, реакция организма на интоксикацию. Считается, что алкоголизм чаще развивается у подростков с из- менениями личности в связи с травмой мозга, органическими поражениями ЦНС, психопатией и др. Алкоголизм в этих случаях формируется интенсивнее, протекает злокачественно, быстрее приводит к потере количественного контроля, появлению влечения к алкоголю, формированию синдрома похмелья. Эти лица в дальнейшем легко прибегают к алкоголю в любых сложных жизненных ситуациях. Симптомы алкоголизма у молодых людей могут иметь некоторые особенности: похмельный синдром носит мерцающий характер, т.е. возникает только после приема больших доз алкоголя, менее продолжительный, чем у взрослых больных, и характеризуется слабовыраженными соматовегетативными нарушениями. Формы опьянения у под- ростков чаще носят измененный характер. В одних случаях при опьянении возника- ет общая расторможенность, часто с неожиданными поступками, напоминающими импульсивные действия, в том числе в виде агрессии. В других — без внешних при- чин или под влиянием дополнительной дозы алкоголя развивается глубокое оглуше- ние вплоть до сопорозного состояния с незначительными маловыраженными веге- тативными расстройствами. Подростковый максимализм, индуцирующее влияние членов компании провоцируют единовременное потребление больших доз алкого- ля. Толерантность достигает 400−800 мл вина или 200−300 мл водки и быстро уве- личивается. Амнезии опьянения распространяются на очень короткие промежутки времени. Личностные изменения обнаруживаются в аффективно-волевой сфере, т.е. развиваются по психопатоподобному типу, с преобладанием эксплозивных ре- акций. Мышление становится поверхностным, со снижением критики, переоценкой собственных возможностей. Чаще, чем у взрослых, развиваются судорожные при- падки, алкогольные психозы. Психопатические расстройства нередко имитируют шизофренические изменения. Молодые люди становятся жесткими, грубыми, теря- ют контакт с родными, перестают интересоваться семьей. Однако все эти изменения оказываются обратимыми в случае прекращения алкоголизации, что свидетельству- ет об их алкогольном, а не шизофреническом генезе. Алкоголизм у пожилых охватывает как лиц,начавших злоупотреблять алкого- лем в молодом и среднем возрасте и доживших до старости, так и тех, кто начал злоупотреблять алкоголем во второй половине жизни. В первом случае речь идет об алкоголизме в позднем возрасте, во втором — об алкоголизме пожилого и стар- ческого возраста. Симптомы алкоголизма у лиц пожилого и старческого возраста имеют некоторые особенности. Влечение и толерантность к алкоголю снижены, что связывают с присоединением тяжелых соматических заболеваний. Запои укорачи- ваются, чему способствует отчетливое ухудшение физического состояния во время алкогольного эксцесса. В структуре похмельного синдрома преобладают соматиче- ские расстройства, прежде всего сердечно-сосудистые нарушения, а из психических симптомов — расстройства сна, депрессивный или дисфорический аффект, нередко с элементами слабодушия. Похмельный синдром затягивается на 5−7 дней. Больные потребляют алкоголь запойно либо постоянно. Нередко по миновании симптомов Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 262 30.10.2015 11:21:38 3.4. Экзогенные психические заболевания 263 опьянения больные испытывают отвращение к алкоголю. На этом этапе у таких па- циентов часто устанавливаются поздние, продолжительные по времени спонтанные или терапевтические ремиссии. Благоприятное течение отмечено у лиц преморбид- но стенического склада и при малоотягощенной наследственности. Подобные ре- миссии нередко объясняют «целительным страхом осложнений и смерти», однако нельзя исключить снижения интенсивности патологического влечения. В отдельных случаях больные полностью прекращают злоупотребление алкоголем после тяжело- го или опасного для жизни соматического заболевания, например инфаркта мио- карда. Одним из исходов алкоголизма у лиц пожилого возраста является развитие состояния, которое обозначалось термином «алкогольная деменция». Это постепен- ное формирование психического и физического маразма, аналогичного таковому у больных старческим слабоумием. Начало алкоголизма в позднем возрасте сравни- тельно редкое явление. Его связывают с различными неблагоприятными факторами старости — изоляцией, разочарованностью, неудовлетворенностью прошлым и на- стоящим, озлобленностью и психическим дискомфортом. Такого рода переживания могут заставлять лиц пожилого возраста прибегать к алкоголю или приему лекар- ственных средств. Алкоголизмом заболевают в основном мужчины, ранее умеренно потреблявшие алкоголь, и одинокие женщины. В связи со снижением интенсивно- сти влечений и низкой толерантностью считается, что алкоголизм развивается за- медленно и ограничивается симптомами первой стадии. Вместе с тем существует и противоположная точка зрения, согласно которой у лиц, начавших систематиче- ски алкоголизироваться в 50 лет, формирование «осевых симптомов» алкоголизма, напротив, ускорено. Во второй стадии болезни возникают длительные запои с ли- тическим их окончанием, или же больной постоянно потребляет небольшие дозы алкоголя. В картине абстинентного синдрома преобладают тревожно-депрессивный аффект, ипохондрические симптомы. Быстрое формирование алкоголизма в позд- нем возрасте объясняют «падением защитных сил организма». В отдельных случаях ускоренного развития алкоголизма во второй половине жизни речь идет о вторич- ном или симптоматическом алкоголизме. Чаще всего это наблюдается при неглубо- ких затяжных депрессиях и исподволь развивающемся шизофреническом процес- се. В более позднем возрасте развитие алкоголизма может быть также обусловлено мягким атрофическим процессом с затянувшимся психопатоподобным дебютом. По мнению Н.Г. Шумского, алкоголизм, развивающийся в позднем возрасте, особенно тяжелый, настоятельно требует выявления основного заболевания. Сочетание алкоголизма с различными психическими расстройствами (сим- птоматический алкоголизм) нередко встречается в клинической практике. В одних случаях алкоголизм присоединяется к уже имеющимся психическим нарушениям, в других — эти нарушения возникают на фоне алкоголизма. При любом из этих ва- риантов взаимодействие болезненных процессов сопровождается атипией клиниче- ских симптомов каждого из них, что затрудняет диагностику и правильный выбор лечебной тактики. Психически больные злоупотребляют алкоголем обычно на фоне вяло протекающих болезней, а также в ремиссиях, разделяющих приступы психо- зов. Во всех случаях в клинической картине преобладают психопатоподобные, не- врозоподобные и аффективные расстройства — депрессивные, реже маниакальные. Симптоматический алкоголизм может служить одним из признаков дебюта эндо- генного процесса. На отдаленных этапах психических заболеваний с нарастанием Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 263 30.10.2015 11:21:38 264 Глава 3. Основные психические заболевания негативных расстройств, в частности слабоумия, симптоматический алкоголизм возникает реже. Алкоголизм и шизофрения. Злоупотребление алкоголем может начаться вне всякой связи с внешними обстоятельствами, в отдельных случаях как бы спон- танно. Уже в дебюте алкоголизма больной может начать пить в одиночестве. Не- редко опьянение бывает атипичным, сопровождается угрюмо-подавленным, тре- вожным аффектом, идеями отношения, отдельными слуховыми галлюцинациями, возбуждением с кататоническими чертами, импульсивными поступками, вычур- ностью поз, интонаций. Рано возникает выраженное, порой с параноической за- ряженностью неодолимое влечение к алкоголю. Психический компонент ААС формируется достаточно быстро, а соматовегетативные расстройства могут быть невыраженными даже при значительной давности алкоголизма. Внезапно начина- ясь, злоупотребление алкоголем может также внезапно оборваться. Несмотря на многолетнюю алкоголизацию, изменения личности по алкогольному типу у боль- ных шизофренией либо незначительны, либо отсутствуют. В целом хронический алкоголизм, осложняющий вялотекущие формы шизофрении, протекает довольно мягко, с длительным отсутствием выраженных абстинентных расстройств и при- знаков алкогольного снижения личности. Тягостным для больного и окружающих его близких людей является «запойное», с импульсивным характером патологиче- ское влечение к спиртному. Психопатологическую картину шизофрении с «алко- гольным» дебютом можно условно разделить на две стадии: в первой клинические проявления приближаются к алкогольному психозу; во второй — нарастает шизо- френическая симптоматика. Особенностью начальных психотических картин при шизофрении, осложненной алкоголизмом, считают абортивный характер делирия и атипичные его формы, преобладание параноидных признаков (бред преследова- ния, отношения) и отсутствие значительных расстройств сознания. Характерные расстройства мышления, симптомы психического автоматизма, аутистические тенденции, некоторая отгороженность могут существенно помочь диагностике. Во второй стадии развивается отчетливая шизофреническая симптоматика и нараста- ют специфичные изменения личности, что делает диагноз шизофрении несомнен- ным. Алкогольная интоксикация нередко провоцирует экзацербацию шизофрени- ческого психоза. Алкоголизм и БАР. Злоупотребление алкоголем может наблюдаться как в депрес- сивной, так и в маниакальной фазе, но чаще в депрессивной и иногда ограничивает- ся одной или несколькими фазами, но может возобновляться на всем протяжении аффективного психоза. Больные отличаются высокой толерантностью к алкоголю. Признаки зависимости находятся в связи с продолжительностью аффективного болезненного состояния. Завершение фазы нередко сопровождается прекращени- ем злоупотребления алкоголем, потребности в опохмелении не бывает. Опорными пунктами для диагностики служат сведения о расстройствах настроения в анамне- зе, сопровождавшиеся злоупотреблением алкоголем. Больные нередко связывают свое пьянство с изменением настроения. Неожиданное пьянство контрастно высту- пает на фоне обычной линии поведения больного в структуре развития эндогенной аффективной фазы. Измененный фон настроения сохраняется и в период пьянства. Постинтоксикационные состояния нередко усиливают депрессивную симптомати- ку, что создает опасность суицида. Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 264 30.10.2015 11:21:38 |