Справочник Под редакцией академика ран а. С. Тиганова Справочник психиатра правкиШульман indd 1 30. 10. 2015 11 21 32
 Скачать 3.64 Mb.
|
|
Рецидив алкоголизма —возобновление алкоголизации в период ремиссии с развитием симптомов вторичного и/или первичного патологического влечения к алкоголю. Если обострения этих симптомов нет, то эпизодическое употребление алкоголя в ремиссии квалифицируется как «срыв», который чаще всего трансфор- мируется в рецидив. Рецидивы разделяют на ранние, возникающие в течение первых 6 мес. после ле- чения, и поздние, развивающиеся в более отдаленные сроки. Многочисленные ис- следования показывают, что более половины всех лечившихся больных в течение первых 6 мес. вновь начинают пить. Особенно быстро возникают рецидивы алко- голизма у женщин, подростков и юношей. С разработкой новых методик лечения частота рецидивов уменьшается. Причины рецидивов можно разделить на внешние и внутренние (биологические). К внешним факторам относится, прежде всего, влия- ние среды, бывших собутыльников, социальная неустроенность, а отчасти недоста- точность волевой активности и мотивации на трезвость. Из внутренних факторов влиянием на риск рецидива обладают такие особенности личности, как ее зрелость, Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 276 30.10.2015 11:21:38 3.4. Экзогенные психические заболевания 277 гармоничность, развитость волевых качеств, а также аффективные расстройства, часто возникающие в структуре ремиссий, преимущественно у женщин, а в 3-й ста- дии болезни — у лиц обоего пола. Другой причиной считается обострение пато- логического влечения к алкоголю, особенно часто возникающее в течение первого года воздержания. Иногда отмечаются расстройства, близкие к похмельному абсти- нентному синдрому, — так называемый псевдоабстинентный синдром, или «сухое опьянение». Рецидивы купируют так же, как состояние алкогольной интоксикации. Продолжительность купирующего лечения ограничивается периодом существова- ния абстинентных расстройств, после чего проводится активная противоалкоголь- ная терапия с использованием ранее применявшихся средств и методов лечения, с учетом клинических особенностей состояния и установок на тот или иной метод терапии. Металкогольные (алкогольные) психозы, острые, протрагированные или хро- нические психозы с экзогенной, экзогенно-органической или эндоформной кар- тиной болезни, формируются на 2-й и 3-й стадии алкоголизма и сопровождаются нарушениями со стороны внутренних органов и личностными изменениями. Тер- мин «металкогольный» указывает на то, что психоз развивается не в результате непосредственного действия алкоголя на головной мозг, а при участии множества дополнительных вредностей соматогенного, психогенного характера, состояний переутомления, присоединившихся интеркуррентных заболеваний и т.п. Клини- чески различают следующие металкогольные психозы: 1) делирий; 2) галлюциноз; 3) бредовый психоз; 4) энцефалопатию. Алкогольный делирий (белая горячка) —наиболее частая форма металкоголь- ных психозов. Первому приступу делирия обычно предшествует длительный запой, в дальнейшем психозы возникают и после непродолжительных периодов пьянства. Делирий наступает, как правило, спустя несколько часов или суток (чаще 3−4 сут) после прекращения запоя, реже при значительно более длительном воздержании. Нередко начало делирия совпадает с острыми соматическими заболеваниями, трав- мами, хирургическими вмешательствами. Делирий возникает обычно внезапно на фоне абстинентного синдрома, признаки которого особенно резко выражены у жен- щин. У них перед началом делирия постоянно наблюдаются депрессивные расстрой- ства. Иногда делирий появляется вслед за одним или несколькими судорожными припадками, эпизодом вербальных галлюцинаций или вспышкой острого чувствен- ного бреда. Клиническая картина делирия может быть разнообразной, но основные его симптомы — расстройства сна, дезориентировка, иллюзии, галлюцинации, бред, соматоневрологические нарушения. На фоне прекращения потребления алкоголя в первую очередь нарушается сон — он становится поверхностным с устрашающими сновидениями, от которых больные просыпаются в страхе, ужасе. Нередко перед за- сыпанием отмечаются гипногагические галлюцинации. При закрытых глазах могут возникнуть устрашающие картины, при открытых — иллюзии, например в темном углу видится фигура человека, в посторонних звуках слышатся оклики и отдельные голоса. В последующем иллюзии становятся множественными. Смена настроения, общая оживленность и отвлекаемость с неустойчивостью внимания усиливаются к вечеру. Затем наступает полная бессонница. Картину психического состояния до- полняют разного рода галлюцинации. Преобладают множественные и подвижные истинные зрительные, зооптические галлюцинации: насекомые (мухи, клопы, тара- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 277 30.10.2015 11:21:38 278 Глава 3. Основные психические заболевания каны) или мелкие животные (кошки, крысы, мыши). Реже больные видят крупных животных, их скопления, как в зоопарке, или людей, в том числе давно умерших родственников (так называемые «блуждающие мертвецы»). Видения могут принять фантастически неправдоподобный облик (черти, чудовища). Нередко отмечаются слуховые, обонятельные, термические, тактильные галлюцинации. Больные слышат ругательства в свой адрес, оскорбления, насмешки, приказы, комментарии, ощу- щают неприятные запахи, наличие во рту посторонних предметов — ниток, про- волоки. К галлюцинациям больные относятся как к реальной действительности, совершенно без критики. Постепенно на основе галлюцинаций формируется бред. По содержанию это чаще всего бредовые идеи отношения, преследования, воздей- ствия. Больным кажется, что их преследуют, хотят убить, покончить с ними. На- строение крайне изменчиво. Страх, благодушие, недоумение, удивление, отчаяние, юмор быстро сменяют друг друга. При страхе и устрашающих видениях больные бегут, прячутся, отбиваются, стряхивают с себя насекомых, что-то тянут изо рта или деловито отдают распоряжения, обращаются к действительным и мнимым собесед- никам. Некоторые больные предпринимают последовательные действия, имеющие отношение к домашней работе или профессии, — так называемый профессиональ- ный делирий. Выраженность сенсорных расстройств при этом может значительно уменьшиться, в некоторых случаях они вообще исчезают. Больные сосредоточены на «своем деле» и молчаливы. Их внимание отвлекаемо незначительными раздра- жителями. Больные повышенно внушаемы. Так, если больному дать чистый лист бумаги и предложить читать, он увидит на этом листе буквы, строки и произнесет их вслух (симптом Рейхардта), заведет длинный разговор по выключенному теле- фону, если дать ему в руки трубку (симптом Ашаффенбурга). В картине делирия могут наблюдаться эпизоды полного исчезновения или значительного ослабления многих психических расстройств. Эти светлые, так называемые люцидные про- межутки возникают то спонтанно, то под влиянием внешних событий, например беседы с врачом. Симптомы психоза усиливаются вечером и ночью. Состояние де- лирия в основном кратковременное, даже без лечения оно проходит через 3−5 дней. Иногда приступ затягивается на 1−1,5 нед. Выздоровление чаще критическое, по- сле глубокого продолжительного сна, но бывает постепенным, литическим. По ми- новании психоза у мужчин отмечается непродолжительная астения; у женщин она сочетается с подавленностью. Содержание профессионального делирия амнезиру- ется полностью либо фрагментарно. Другие делириозные переживания сохраняют- ся в памяти. Какое-то, обычно непродолжительное время больной может считать их действительными событиями — так называемый резидуальный бред. Делирий всегда сопровождается соматоневрологическими и вегетативными расстройствами. К ним относят выраженный гипергидроз, потливость с резким запахом пота, гипе- ремию кожных покровов, тахикардию, колебания АД, увеличение печени, иктерич- ность склер, тремор рук, головы, дрожь всего тела, атаксию, мышечную гипотонию, гиперрефлексию. В крови обнаруживают лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной форму- лы влево, ускоренную СОЭ, повышенное содержание билирубина и холестерина. Температура чаще субфебрильная. У одних и тех же лиц делирий может повторяться неоднократно. Иногда он приобретает затяжное течение с периодическими обостре- ниями или трансформируется в хронический галлюциноз, корсаковский психоз. Выделяют легкие абортивные формы психоза, когда клиническая картина заболе- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 278 30.10.2015 11:21:38 3.4. Экзогенные психические заболевания 279 вания, не развернувшись, претерпевает обратное развитие, и тяжелые формы, ос- ложненные аментивными или онейроидными изменениями сознания с професси- ональным или мусситирующим делирием. В таких случаях у больных отмечаются возбуждение в пределах постели, бессвязная речь, более глубокое изменение созна- ния, выраженные соматоневрологические нарушения, гипертермия до 40−42 °С, ги- пергидроз, падение АД, обезвоживание организма, затруднение дыхания. Больные умирают на 2−5-й день в состоянии комы. Смертность от белой горячки составляет в среднем 1,7%. Алкогольный галлюциноз (галлюцинаторное помешательство пьяниц) — вто- рой по частоте после делирия металкогольный психоз. Выделяют две основные формы по течению и особенностям симптоматики. Острый галлюциноз —на- чинается на фоне абстинентного синдрома и становится как бы его продолже- нием, однако он крайне насыщен психопатической симптоматикой, становясь качественно новым состоянием. Изредка, как упоминалось, галлюциноз может формироваться во время белой горячки. Начинается он, как правило, остро, слу- ховыми галлюцинациями, вначале элементарными, но быстро принимающими характер монолога, диалога и, наконец, поливокального вербального галлюцино- за. Больные слышат «голоса», мужские, женские, детские, с различным тембром. «Голоса» звучат громко, глухо или шепотом, могут комментировать действия больного, критиковать, осуждать, хвалить. Зачастую один «голос» ругает боль- ного, называя его «пьяницей», «тунеядцем», «прощелыгой», другой «голос» смяг- чает эту критику, выражает поддержку, вселяет надежду на выздоровление, на нормальную жизнь. При наплыве галлюцинаторных расстройств появляется не- продолжительная заторможенность, отрешенность — галлюцинаторный ступор или субступор. Зрительных галлюцинаций немного; тактильные, обонятельные встречаются редко. Бредовые идеи тесно связаны по содержанию со слуховыми галлюцинациями, т.е. имеет место галлюцинаторный бред. Эти идеи большей ча- стью отрывочны, несистематезированы. Вначале больные двигательно возбужде- ны, спасаются бегством или отчаянно обороняются, обращаются к органам власти или совершают суицидальные попытки. Вскоре поведение может стать внешне упорядоченным, маскироваться, что создает ложное впечатление об улучшении состояния. Этому способствует и сохранность у больных ауто- и аллопсихиче- ской ориентации. Как правило, симптомы психоза усиливаются вечером и ночью. Острый алкогольный галлюциноз в основном протекает от 2−3 дней до нескольких недель в осложненных случаях. Абортивный галлюциноз — галлюцинации и бред не развернуты и кратковре- менны (от 1 до 3 сут). Атипичный острый галлюциноз включает в свою структуру явления психиче- ского автоматизма, транзиторного онейроидного помрачения сознания. Хронический галлюциноз чаще начинается после перенесенных психотических состояний и расстройств. На начальных этапах могут отмечаться слуховые гал- люцинации, бредовые идеи отношения, преследования, иногда воздействия с эле- ментами психического автоматизма. В дальнейшем сохраняются лишь слуховые галлюцинации, которые беспокоят больных целый день, иной раз и ночью. «Голо- са» различные — громкие, тихие, мужские, женские. Одни комментируют мысли, действия, издеваются, другие хвалят, защищают, подбадривают, нередко вступают Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 279 30.10.2015 11:21:38 280 Глава 3. Основные психические заболевания в спор между собой. Постепенно больные привыкают к этим голосам, они стано- вятся привычными. В этих случаях больные лишь временами отвечают голосам, а в остальное время могут даже выполнять какую-то работу. Иногда вербальные галлю- цинации исчезают, и их место занимают элементарные звуки — шум, звон, неясная музыка и т.д. Без дополнительных вредностей (в первую очередь алкогольных экс- цессов) клиническая картина может не меняться годами. Алкогольные изменения психики незначительны, наблюдается снижение уровня личности. Критика к своему состоянию то появляется, то исчезает. Хронический галлюциноз крайне плохо под- дается лечению. Алкогольные бредовые психозы в зависимости от содержания бредовых идей, структуры состояния и остроты формирования разделяют на алкогольный пара- ноид и алкогольный бред ревности. Алкогольный параноид возникает на фоне аб- стинентного синдрома или запоя, как правило, в сложных ситуациях, в дороге, при переутомлении, в незнакомой местности. Внезапно развивается бред преследова- ния, по своей структуре это острый чувственный бред. В некоторых случаях ему предшествует непродолжительный период тревоги, напряжения, диффузной бре- довой настроенности. Происходящее вокруг воспринимается с позицией бредовой фабулы — больного хотят убить, уничтожить, то же самое грозит его близким. Боль- ной растерян, тревожен, напряжен. В каждом встречном он узнает своих преследо- вателей. В жестах, поступках и словах окружающих больной видит угрозу для своей жизни. Он пытается скрыться от преследователей, импульсивно куда-то бежит, мо- жет внезапно на ходу спрыгнуть с транспорта, обращается за помощью к органам власти, сам совершает нападение на своих мнимых врагов, может оказаться случай- ной жертвой своего импульсивного поведения или совершить суицид. В отдельных случаях бред преследования сопровождается необильными вербальными иллюзи- ями и галлюцинациями, отдельными делириозными симптомами, возникающими вечером и ночью. Продолжительность психоза колеблется от нескольких суток до нескольких недель. Иногда алкогольный параноид затягивается на несколько меся- цев. Тогда можно выявить бредовую тематику с тенденцией к нестойкой системати- зации, с сохранением в структуре психоза элементов чувственного бреда и тревож- но-депрессивного аффекта. Алкогольный бред ревности (супружеской неверности) возникает, как правило, в возрасте старше 40 лет, на фоне выраженных алкогольных изменений личности. Встречается примерно в 10% случаев всех металкогольных психозов. Предпосылка- ми для возникновения фабулы бреда служат прекращение супружеских отношений и нарушения семейной жизни, связанные с хронической алкоголизацией больного. При хроническом алкоголизме рано наступает импотенция, слабость половой ак- тивности, что, в свою очередь, стимулирует бредовую настроенность. Вначале рев- ность возникает лишь в состоянии опьянения или похмелья. Со временем подозре- ния в неверности остаются и вне алкогольных эксцессов, постепенно формируется бред, систематизированный в узких границах. «Обманутый» муж начинает следить за женой, обращается за посторонней помощью, устраивает сцены ревности, кон- тролирует график ее работы, контакты с сослуживцами и т.п. В некоторых случаях ревнивец идет на крайние меры вплоть до убийства, особенно если к бреду ревности присоединяются идеи отравления. Жертвой насилия могут стать случайные люди — мнимые любовники «неверной» супруги. Бредовой интерпретации могут подвер- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 280 30.10.2015 11:21:38 3.4. Экзогенные психические заболевания 281 гаться события прошлого. Иногда бред супружеской неверности возникает после делирия с картинами сцен измены, тогда речь идет о резидуальном бреде, обычно не изменяющем своего содержания и лишь постепенно теряющем аффективную на- сыщенность и актуальность. Алкогольные энцефалопатии —группа металкогольных психозов, возникаю- щих чаще в 3-й стадии алкоголизма, наряду с тяжелыми соматическими и невро- логическими расстройствами. Алкогольные энцефалопатии разделяют на острые (энцефалопатия Гайе−Вернике) и хронические (корсаковский психоз, алкогольный псевдопаралич), между ними существуют переходные формы болезни. Энцефалопа- тии развиваются на фоне многодневной алкоголизации или тяжелых запоев с упо- треблением водки, разнообразных суррогатов, реже низкокачественных крепких вин. В анамнезе частые указания на алкогольный делирий, эпилептиформные при- падки, выраженные изменения личности, социальное снижение, гастрит, колит, яз- венную болезнь желудка, цирроз печени, гепатит. Продромальные явления нередко приходятся на весенние и первые летние ме- сяцы. Развивается адинамическая астения, отвращение к пище, богатой белками и жирами, отмечаются диспептические расстройства (поносы сменяются запора- ми). Снижение аппетита может доходить до анорексии, нарастает физическое исто- щение. Характерна сонливость днем и бессонница ночью. В различных частях тела возникают парестезии, а в икроножных мышцах, пальцах рук и ног — судороги. Отмечаются атаксия, интенционный тремор, головокружение. Нередко ухудшается зрение. Энцефалопатия Гайе−Вернике поражает в основном мужчин в возрасте от 30 до 50 лет. Заболевание манифестирует делирием, для которого типичны скудость, отрывочность, однообразие и статичность зрительных галлюцинаций и иллюзий. Аффективные расстройства монотонны, бедны, характеризуются чаще всего трево- гой. Двигательное возбуждение также слабо выражено, ограничивается пределами постели. Больные стереотипно выкрикивают отдельные слова либо бормочут что- то бессвязное. Продуктивный контакт с ними практически невозможен. Состояние напоминает аментивное. Сходство нарастает по мере утяжеления делириозных рас- стройств и присоединения симптомов профессионального и особенно мусситиру- ющего делирия. Спустя несколько дней картина меняется: днем отмечается оглуше- ние, достигающее иногда картины ступора, в наиболее тяжелых случаях — комы. Ночные делириозные расстройства исчезают. Психические симптомы всегда со- провождаются значительными неврологическими и соматическими нарушениями. Неврологическая симптоматика крайне разнообразна по своим признакам, интен- сивности, локализации и т.д. Это фибриллярные подергивания различных групп мышц, гиперкинезы, дискинезии. Мышечное напряжение иногда достигает степени децеребрационной ригидности. Гипертония мышц нижних конечностей может со- провождаться гипотонией верхних. Мышечная ригидность нарастает при энергич- ных попытках изменить положение конечностей. Наиболее ранний и постоянный глазной симптом — нистагм, чаще горизонтальный, страбизм, сокращение полей зрения, миоз, анизокория, ослабление реакции на свет, вплоть до ее полного ис- чезновения, нарушение конвергенции. Больные физически истощены, у них отме- чают одутловатость лица, бледность кожных покровов и слизистых, желтушность склер. Язык малинового цвета, отмечаются по фибриллярные подергивания. Ти- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 281 30.10.2015 11:21:38 |