Справочник Под редакцией академика ран а. С. Тиганова Справочник психиатра правкиШульман indd 1 30. 10. 2015 11 21 32
 Скачать 3.64 Mb.
|
|
254 Глава 3. Основные психические заболевания форму. В качестве антидотов используют препараты, содержащие активную HS- группу: 5% раствор унитиола 5–10 мл в/м или 30% раствор тиосульфата натрия 10–20 мл в/в. В качестве протрезвляющего средства рекомендован тиролиберин, гипоталамический пептидный гормон. Наряду с аналептическим, стимулирующим и антидепрессивным эффектами, он оказывает антагонистическое влияние на эф- фекты центрального действия этанола, что выражается в ослаблении эйфоризиру- ющего, снотворного его действия и нарушения координации движений. Препарат применяется в дозе 1–4 мг/сут в/в, интраназально или в форме самоклеющейся (на десну) пленки, имеющей полимерную основу. При интоксикации любой этиологии показан актовегин, улучшающий исполь- зование кислорода тканями и предотвращающий развитие гипоксических ослож- нений. Вводят препарат в/в в дозе от 80 до 200 мг в 250 мл физраствора. В качестве антигипоксанта и активатора метаболических процессов используют мексидол, который назначают в/в капельно по 4 мл в 400 мл физиологического раствора. С той же целью назначают цитофлавин в дозе 10 мг в 100–200 мл 5–10% раство- ра глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида. Широкое применение при лече- нии тяжелых форм алкогольного опьянения находят ноотропы благодаря своему энергезирующему, антигипоксантному, актопротективному, детоксицирующему и другим свойствам. В качестве базового препарата по-прежнему применяют пи- рацетам (ноот ропил) в/в 20% раствор 20–25 мл и более. Показано также назначе- ние пиридитола (энцефабола) 200 мг в 500 мл 5% раствора глюкозы в/в, препарат улучшает метаболические процессы в тканях мозга и оказывает активирующее действие. Применяют и пикамилон с его сбалансированным характером действия, особенно при астенических и астеноневротических состояниях, перорально до 100–150 мг/сут в 2–3 приема. При угрозе развития отека мозга наиболее эффек- тивным считается осмотический диуретик маннитол, который применяют в виде 15% раствора в/в капельно из расчета 0,5–1,5 г/кг массы тела. Выраженный деги- дратационный эффект наступает уже через 50–60 мин и сохраняется 4–5 ч. Наря- ду с диуретиками назначают кортикостероиды, способствующие нормализации проницаемости сосудов мозга и препятствующие накоплению в мозговых клетках воды и натрия. Для этой цели вводят гидрокортизона ацетат по 50–100 мг внутри- мышечно, гидрокортизона гемисукцинат по 25–50 мг в/в, преднизолон по 30–45 мг 1–2 раза в день перорально. При угрозе развития судорожных припадков назнача- ют один из антиконвульсантов: КМЗ (финлепсин, тегретол) в дозе 200–600 мг на 2–3 приема; паглюферал-3 1–3 таб. в течение суток; ВПА (депакин) 0,6–0,9 г/сут; ЛМТ (ламиктал) 0,1–0,2 г/сут; топирамат (топамакс) 0, 025–0,2 г/сут. В случае разви- тия эпилептического статуса в/в или в/м вводят 2–4 мл 0,5% раствора диазепама (се- дуксена), 10 мл 25% раствора сульфата магния в/м, 2 мл 1% раствора лазикса. Вместо диазепама можно вводить внутривенно капельно геминеврин (гистоневрин) 0,8% до 4 г вещества. Следует обратить внимание, что использование таких аналептиков, как бемегрид, коразол, фенамин, следует ограничить. Их действие сопровождается усилением потребления кислорода тканями мозга, что в условиях токсической ги- поксии приводит к возникновению у больного вторичной гипоксии с образованием очагов некроза в мозге и ухудшению состояния. При необходимости поддержания жизненно важных функций указанные препараты следует назначать в небольших дозах в сочетании с кофеином, кордиамином, камфорой или эфедрином в дозе Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 254 30.10.2015 11:21:38 3.4. Экзогенные психические заболевания 255 1–2 мл через каждые 3–4 ч. Последние, увеличивая кровоснабжение мозга, не изме- няют или понижают потребление им кислорода, тем самым поддерживая нормаль- ное АД и частоту дыхания, не вызывая некроза. При атипичных формах опьянения, возникающих чаще в картине алкоголизма и сопровождающихся легким психомоторным возбуждением, наряду с препарата- ми магния, целесообразно вводить в/м или в/в 0,5% раствор седуксена (сибазона) 2–4 мл. Для усиления эффекта можно ввести 2–3 мл 1% раствора димедрола или 2–3 мл 2,5% раствора пипольфена. При средней степени выраженности возбуж- дения рекомендуется назначать 1–3 мл 2,5% раствора аминазина, пропазина или левомепромазина (тизерцина), 1–3 мл 1,5% раствора этимизола или кордиамина. Можно использовать энтерально хлорпротиксен (труксал) до 100–150 мг, клопиксол 50–100 мг; галоперидол 1–2 мл 0,5% раствора в/м. При крайней степени психомотор- ного беспокойства назначается оксибутират натрия в дозе 240 мл 5% сиропа внутрь или из расчета 50–120 мг/кг массы тела при внутривенном введении с физраствором или 5% раствором глюкозы. При необходимости дополнительно вводят растворы аминазина, пропазина, тизерцина или клопиксола в упомянутых выше дозах в со- четании с кордиамином или этимизолом. Патологическое опьянение представляет собой транзиторный психоз, в клини- ческой картине которого сочетаются признаки сумеречного помрачения сознания и галлюцинаторно-бредовые переживания. Для его развития требуется сочетание дополнительных факторов. Патологическое опьянение может развиться у абсолют- но здоровых людей, но чаще возникает у лиц, страдающих алкоголизмом, при на- личии различных органических заболеваний, латентно протекающей эпилепсии, а также у психопатических личностей. Возникновению патологического опьянения способствуют психическое и физическое переутомление, хроническое недосыпание, психогении, недоедание, аффективные расстройства в форме дисфории. Внезап- ный характер возникновения, сумеречное расстройство сознания сближают дан- ную форму патологии с другими пароксизмальными состояниями, наблюдаемыми при бессудорожных вариантах эпилепсии. Преобладание того или иного синдро- ма определяет вариант этого психоза. Патологическое опьянение рассматривается в судебной практике как исключительное состояние сложной этиологии. Оно рез- ко отличается от простого алкогольного опьянения, но в связи с провоцирующей ролью алкоголя все же квалифицируется как опьянение. После приема небольших доз алкоголя (100–200 мл), иногда меньше или больше, внезапно развивается глубо- кое помрачение сознания. Обычно при этом выражены аффективные расстройства, преимущественно в виде тревоги, страха, гнева или иступленной ярости и лишь изредка в форме повышенного настроения, нередко в сочетании с бредом и галлю- цинациями, как правило, устрашающего содержания. Двигательная координация, даже если и была отчасти нарушена, приобретает вид приближающейся к коорди- нации трезвого человека. Поступки больных целиком определяются фабулой пси- хических нарушений. Можно выявить две основные тенденции — оборону, в том числе с нападением, защитно-разрушительными действиями, и бегство, спасение от опасности. Двигательное возбуждение может быть хаотичным, нередко в форме повторяющихся действий. Значительно чаще поведение внешне сохраняет целесо- образность и целенаправленность. Опьяневший выполняет довольно сложные дви- гательные акты, требующие иногда не только хорошей координации, но и ловкости. Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 255 30.10.2015 11:21:38 256 Глава 3. Основные психические заболевания Чаще встречается молчаливое двигательное возбуждение. Реже больной произно- сит отдельные слова, короткие фразы или выкрикивает что-то нечленораздельное, похожее на команды. Продолжительность патологического опьянения колеблет- ся от минут до нескольких часов. Оно завершается, как правило, глубоким сном, с практически полной амнезией. Иногда удается обнаружить фрагментарное вос- поминание психотических переживаний. Обычно патологическое опьянение исчер- пывается описанной симптоматикой. В отдельных случаях ему предшествуют или его сменяют симптомы простого алкогольного опьянения. В поле зрения врачей по- падают в основном люди, перенесшие патологическое опьянение, в связи с соверше- нием противоправных действий, когда все признаки этого острого психотического состояния редуцировались. Диагностику приходится проводить ретроспективно по материалам уголовного дела, показаниям очевидцев или свидетелей, анамнестиче- ским сведениям и по собственным отрывочным воспоминаниям больных. Патоло- гическое опьянение, как правило, не повторяется в дальнейшем. Хронический алкоголизм (F10) — заболевание, выражающееся в симптомо- комплексе зависимости от алкоголя с нарастающими физическими и психическими последствиями злоупотребления алкоголем. Формируется заболевание постепенно, исподволь, часто совершенно незаметно для окружающих и самого пациента. Этот период называют бытовым, или привычным, пьянством. Алкоголь употребляют от случая к случаю, но нередко в больших количествах. Опьянение доставляет удо- вольствие, что способствует учащению потребления алкоголя и увеличению дозы. Ограничение оказывают лишь рвота и тяжелое состояние физического дискомфор- та в постинтоксикационном периоде. Постепенно рвотный рефлекс угасает, что слу- жит одним из признаков формирования болезни. Бытовое пьянство у разных лю- дей протекает неодинаково, длится в среднем от 5 до 10 лет, чаще всего начинается у мужчин в возрасте 20–30 лет, у женщин в возрасте 25–35 лет. В настоящее время наметилась тенденция к омоложению алкоголизма и увеличению числа зависимых от алкоголя женщин. Клинические проявления включают три стадии в развитии алкоголизма, кото- рые последовательно отражают деструктивные тенденции болезни — постепенное усложнение клинической картины и нарастание изменений личности по алкоголь- ному типу вплоть до алкогольной деградации с соматоневрологическими послед- ствиями. Первая стадия хронического алкоголизма (начальная, легкая, неврастениче- ская) определяется рядом признаков: 1) симптомом исчезновения рвоты при выра- женном опьянении; 2) снижением и даже утратой контроля количества употребля- емого алкоголя с развитием устойчивых и довольно тяжелых состояний опьянения; 3) запамятованием финальных ситуаций опьянения или отдельных его фрагментов (палимпсест); 4) формированием психической зависимости в форме обсессивного влечения; 5) заметным нарастанием толерантности. Изменяется характер потребле- ния алкоголя — из эпизодического оно становится систематическим, иногда даже по 1–2 дня кряду; формируется неврастенический синдром с начальными признаками расстройств в психической сфере. В соматическом состоянии отмечают нарушения аппетита, преходящие желудочно-кишечные расстройства, неприятные ощущения и боли в отдельных участках тела. Пьянство в этой стадии остается ситуационным, но ситуации нередко создаются самими больными. Желание выпить приобретает Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 256 30.10.2015 11:21:38 3.4. Экзогенные психические заболевания 257 навязчивый характер и сопровождается реакцией раздражения на внезапно возни- кающие препятствия. Неврастенический синдром выражается в вегетососудистых реакциях, неустойчивости АД, тахикардии, ощущении утомленности, бессоннице. Физической зависимости от алкоголя нет. Первая стадия алкоголизма продолжается в среднем от 3 до 6 лет. Реальный диапазон находится в довольно широких времен- ных рамках. Вторая стадия характеризуется усложнением клинической картины и транс- формацией ее в новое качество. Так, наряду с обсессивным влечением к алкого- лю, формируется компульсивное влечение, причем если в первой стадии поводом для употребления алкоголя служило желание продлить и усилить удовольствие от опьянения, то здесь оно сменяется необходимостью получить чувство физического комфорта. При этом окончательно теряется контроль над количеством употребля- емого алкоголя, вместо приятелей появляются случайные собутыльники, социаль- ные препятствия перестают быть тормозом для пьянства. Одновременно возрастает толерантность к алкоголю и через определенный промежуток времени (2–3 года) устанавливается своеобразное плато толерантности. Оно различно и зависит от индивидуальных особенностей личности. Меняется характер потребления алкого- ля. В одних случаях он проявляется в форме псевдозапоев, в других — в форме по- стоянного пьянства. Больной потребляет алкоголь дробно — немного утром, днем и только к вечеру тяжело напивается. Запои могут продолжаться от нескольких дней до недели и более. Разовые палимпсесты сменяются более глубокими и про- должительными амнезиями. Кардинальный признак второй стадии — форми- рование похмельного синдрома (синдрома отмены, абстинентного алкогольного синдрома — ААС). Сущность его состоит в том, что под влиянием хронического злоупотребления алкоголем формируется такая поломка в системе метаболизма ал- коголя, при котором прекращение его дальнейшего употребления сопровождается дефицитом этанола с соответствующими нарушениями со стороны психической и неврологической сфер, сердечно-сосудистой и вегетативной систем, желудочно- кишечного тракта. Первоначально похмельный синдром характеризуется вазовеге- тативными и астеническими расстройствами: гиперемией лица, инъецированием сосудов склер, тахикардией, АГ, неприятными ощущениями или болями в области сердца, головокружением, головной болью, потливостью, зябкостью, крупноразма- шистым тремором конечностей и дрожью в теле. Могут возникать диспептические расстройства, неприятный привкус во рту, жажда, снижение аппетита, рвота, боль в животе, в области печени, в мышцах. Обычны жалобы на нарушения сна, слабость, разбитость. При формировании похмельного синдрома в начальном периоде его удается снять неспецифическими средствами — кефиром, томатным соком, огуреч- ным или капустным рассолом или такими тонизирующими процедурами, как душ, ванна. Но через некоторое время это уже не помогает, облегчение приносит только спиртное. У одних больных описанные расстройства могут исчерпывать все прояв- ления абстинентного состояния, у других через различные периоды (от нескольких месяцев до 5–6 лет) физические компоненты абстиненции усложняются психиче- скими симптомами. Прежде всего, это расстройства настроения, в котором преоб- ладают подавленность, пугливость, тревожность и легко вспыхивающий страх. Воз- никают подозрительность и субъективное толкование высказываний и поступков окружающих; депрессивная самооценка. Больной с трудом засыпает, сон становится Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 257 30.10.2015 11:21:38 258 Глава 3. Основные психические заболевания поверхностным с частыми пробуждениями, кошмарными сновидениями. Раннее возникновение психических расстройств в структуре абстинентного синдрома или их значительное преобладание над соматическими расстройствами может свиде- тельствовать как об увеличении темпа прогредиентности, так и о возможности раз- вития в дальнейшем психозов. Продолжительность ААС с годами меняется. Вначале симптомы абстиненции наблюдаются на протяжении нескольких дней, а впослед- ствии они сохраняются 1–2 нед. и более. Наибольшей интенсивности похмельные расстройства при сформировавшемся алкоголизме достигают на 3–4-й день после прекращения пьянства. Постепенно заостряются личностные особенности или при- соединяются несвойственные ранее черты характера — астенические, истерические, эксплозивные, апатические. Типично дальнейшее обострение соматических заболе- ваний, в клинической картине все более выраженными становятся неврологические симптомы — полиневриты, мозжечковые и другие мозговые расстройства. На этой стадии заболевания могут возникать психозы. Больные со второй стадией алкого- лизма составляют основную массу пациентов, находящихся на диспансерном учете. Третья стадия завершает процесс хронификации алкоголизма и характеризу- ется резким замедлением и снижением интенсивности болезненных проявлений, что в известной мере сближает хронический алкоголизм с течением других хро- нических психических заболеваний. Снижается интенсивность патологического влечения, резко падает толерантность, психопатологические нарушения становят- ся менее яркими и эмоционально насыщенными, приобретают черты инертности, монотонности, нарастают признаки алкогольной деградации личности и органи- ческой недостаточности ЦНС, значительно ослабевают иммунные защитные реак- ции. При переходе к третьей стадии можно обнаружить изменение формы потре- бления алкоголя. Отмечаются так называемые перемежающиеся формы пьянства, при которых постоянное употребление алкоголя внезапно прерывается периодами интенсивного злоупотребления, т.е. псевдозапоями, но это оказывается временным явлением. Те, кто пил постоянно, возвращаются к постоянной форме потребления, но уже с более низкой толерантностью. Большинство из тех, кто пил периодиче- ски и у кого очень устойчиво сформировался псевдозапойный тип пьянства, после этапа перемежающегося пьянства все равно возвращаются к периодическому типу пьянства, но уже к истинным запоям. Их возникновение не зависит от ситуацион- ных факторов, а обусловлено физическим влечением компульсивного характера. Больной употребляет алкоголь дробными дозами (150–200 мл). В первые 1–2 дня запоя суточная толерантность еще может оставаться высокой. Больной находится почти непрерывно в состоянии тяжелого опьянения. В каждый последующий день опьянение наступает от все меньших количеств алкоголя. Больные предпочитают употреблять более слабые спиртные напитки или суррогаты, так как они дают при меньших количествах более высокий эффект опьянения. Одновременно нарастают ухудшение соматического состояния, резкая слабость, потливость, падение АД, на- рушение сердечного ритма и дыхания, одышка, анорексия, рвота, похудание. Невро- логические расстройства протекают в виде головокружений, мозжечковой атаксии, дизартрии, тремора, мышечной гипотонии, судорог конечностей. Нарастающая ин- толерантность и соматические расстройства делают невозможными продолжитель- ные запои. Со временем запои укорачиваются до 2–3 дней, а перерывы между ними удлиняются даже до многих месяцев. В других случаях отмечается ежедневная ал- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 258 30.10.2015 11:21:38 3.4. Экзогенные психические заболевания 259 коголизация с регулярным приемом дробных доз алкоголя даже ночью. Феномены абстиненции при этом не успевают развиться. Происходит нарастание интеллекту- ально-мнестических расстройств. Больные теряют интерес к общественной жизни, производственные дела их не интересуют, они теряют работу, начинают вести пара- зитический образ жизни, как правило, разрушается семья. Личностные особенности нивелируются, выраженные психопатические расстройства стираются, что делает большинство больных с третьей стадией похожими друг на друга: опустошенны- ми, с интересами, направленными на удовлетворение потребности в алкоголе. По существу, речь идет о деменции. Различают два вида такого слабоумия. Первый вид поначалу напоминает эксплозивную форму психопатии с взрывчатостью, гневли- востью, возбудимостью на фоне беспечной бесшабашности с элементами благоду- шия, сентиментальности, болтливости, плоского юмора. Второй вид, торпидный, характеризуется вялостью, апатией, безразличием, иногда эйфорическим отноше- нием к окружающему. В третьей стадии заметны такие симптомы слабоумия, как снижение памяти, критики, общие изменения строя личности. Нередко отмечаются эпилептиформные припадки, психозы. Соматически определяется общее снижение сопротивляемости организма, в результате чего больные чаще всего умирают от различных интеркуррентных заболеваний (грипп, воспаление легких и т.п.). Забо- левания внутренних органов и систем носят хронический и малообратимый харак- тер (язва желудка, двенадцатиперстной кишки, цирроз печени, инфаркт миокарда и др.). Со стороны нервной системы, помимо легких симптомов, отмечаются более грубые, в виде нарушений координации, движений, инсульт, тромбоз мозговых со- судов, сосудистых кризов с последующими парезами и параличами. Приведенное клинико-диагностическое описание развития алкоголизма, несмотря на некоторую схематичность, связанную с требованиями к материалам руководства, дает воз- можность практическому врачу сориентироваться в его диагностической работе. Однако для более углубленного понимания болезни и постановки развернутого клинического диагноза, помимо констатации алкоголизма и стадии его развития, необходимо определить и другие параметры, важные с точки зрения прогноза за- болевания, его терапии и реабилитации. К ним относят прогредиентность, форму злоупотребления алкоголем, наследственную отягощенность, патологическую по- чву, соматоневрологические и социальные последствия хронической интоксикации алкоголем, состояние больного на момент обследования. Последнее может опре- деляться ремиссией или рецидивом с соответствующей синдромальной картиной. Все перечисленные параметры могут служить своеобразным ориентиром для сбо- ра необходимой медицинской информации. Прогредиентность считается высокой, если алкогольная зависимость сформировалась в срок до 3 лет от начала злоупо- требления алкоголем. При средней прогредиетности для формирования зависимо- сти требуется от 3 до 6–8 лет. Если алкогольная зависимость сформировалась после 8 лет систематического злоупотребления алкоголем, прогредиентность считается низкой. Форма злоупотребления алкоголем может характеризоваться отдельными алкогольными эксцессами, псевдозапоями, постоянным пьянством на фоне высо- кой или низкой толерантности, перемежающимся пьянством и истинными запоями. Под наследственной отягощенностью понимают наличие в роду больных алкоголиз- мом, а также другими видами зависимости или иными психическими заболевания- ми. Патологическая почва включает преморбидные расстройства личности в форме Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 259 30.10.2015 11:21:38 |