Справочник Под редакцией академика ран а. С. Тиганова Справочник психиатра правкиШульман indd 1 30. 10. 2015 11 21 32
 Скачать 3.64 Mb.
|
|
298 Глава 3. Основные психические заболевания редко), кокаиновый параноид. Кокаиновый психоз носит обычно транзиторный ха- рактер и исчезает вместе с окончанием эпизода, часто вслед за ночным сном. Ино- гда, однако, могут наблюдаться психотические эпизоды, длящиеся несколько дней и более. Случаи затяжного кокаинового параноида следует дифференцировать от эндогенного заболевания, провоцированного употреблением кокаина. Передозировки наблюдаются чаще у лиц, употребляющих кокаин инъекционно. Основные симптомы передозировки: сердцебиение, усиленное потоотделение, судо- роги. При употреблении очень высоких доз могут возникать судорожные припадки, эпилептический статус, острая аритмия с остановкой сердца или остановкой дыха- ния и смерть. У большинства пациентов дисфория после последнего употребления кокаина продолжается в течение суток. При этом длительность постинтоксикаци- онной дисфории свыше 24 ч уже может рассматриваться как признак абстинентного синдрома, который характеризуется депрессивно-дисфорическими расстройствами в сочетании с бессонницей или сонливостью, повышенным аппетитом, умеренно выраженными вегетативными проявлениями. На фоне абстиненции могут вспыхи- вать отдельные идеи отношения и преследования, развиваться суицидальные мыс- ли. Резко выражено патологическое влечение к наркотику. Данные симптомы дости- гают своего пика на 3–4-й день и продолжаются до 10−14 дней, иногда сохраняются до месяца. Хроническое употребление кокаина приводит к потере аппетита и как след- ствие похуданию и нарушениям питания. Регулярное вдыхание кокаина приводит к снижению обоняния, ринорее, нарушению глотания, охриплости голоса, раздра- жению носовой перегородки. Среди соматических осложнений у хронических по- требителей кокаина наиболее часто встречаются АГ, нарушения сердечного ритма, сердечные приступы, боли в груди и дыхательная недостаточность. Реже отмечают- ся инфаркт миокарда, ишемическая болезнь сердца, миокардиты, кардиомиопатия, расслоение аорты. Злоупотребление кокаином приводит к сгущению крови, что, в свою очередь, повышает риск возникновения сердечных приступов и инсультов. Со стороны желудочно-кишечного тракта отмечаются боли в животе и тошнота, ишемия и инфаркт кишечника, перфорация кишечника, нарушения функции пе- чени, инфаркт селезенки. При употреблении кокаина внутрь высока вероятность возникновения гангрены кишечника. К неврологическим осложнениям относят субарахноидальное кровоизлияние, инфаркт мозга, головную боль, слепоту. В слу- чае внутривенного употребления кокаина высока вероятность инфекционных ос- ложнений (ВИЧ, гепатиты), быстро формируются васкулиты, тромбозы и тромбо- флебиты поверхностных и глубоких вен. Последствия злоупотребления кокаином включают аффективные расстройства, идеи отношения, затруднение концентрации внимания, замедление мышления, нарушение запоминания, снижение либидо, ПА. На отдаленных этапах по мере прогрессирования зависимости нередко отмечается сочетанное употребление кокаина с алкоголем. Принимаемые вместе, эти ПАВ в ор- ганизме человека превращаются в кокаэтилен, который обладает более длительным действием и более токсичен, чем каждое вещество в отдельности. Смесь кокаина и алкоголя служит наиболее частой причиной смерти, вызванной сочетанным упо- треблением ПАВ. Зависимость от других психостимуляторов, включая кофеин (F15-Н; F15-Т). К группе психостимуляторов, обладающих наркогенностью, относят кокаин (см. выше); Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 298 30.10.2015 11:21:39 3.4. Экзогенные психические заболевания 299 амфетамины и препараты с амфетаминоподобным действием; метамфетамины и катиноны, в том числе ПАВ, приготовленные в нелегальных лабораториях или кустарным способом с помощью химической обработки основного вещества до- полнительными ингредиентами; метилендиоксиметамфетамин (МДМА), или экс- тази, имеющий, помимо стимулирующего, мескалиноподобный галлюциногенный эффект; а также кофеин. В настоящее время существует более 50 видов нелегальных синтетических психостимуляторов амфетаминового ряда. Суточная доза амфета- минов в них может быть разная — от 1 мг до 4 мг. К патогенетическим механизмам формирования зависимости от психостимуля- торов причисляют изменения функций нейрохимических систем мозга — дофами- нергической, норэпинефринергической и серотонинергической. Психостимуляторы ингибируют обратный захват дофамина и норадреналина в нейроны. Преоблада- ющим влиянием психостимуляторов на серотонинергическую систему является ее торможение, сопряженное с блокированием обратного захвата. Они уменьшают концентрацию серотонина и его метаболитов в биологических жидкостях. Амфетаминовая зависимость (F15-Н). Амфетамин принимается внутрь и вво- дится внутривенно. При внутривенном введении амфетамина отмечают две фазы острой интоксикации по аналогии с некоторыми другими наркоманиями. Это так называемый «приход» и собственно эйфория, проявления которой сходны с ги- поманиакальным или смешанным состоянием, наблюдающимся при шизоаффек- тивном психозе. Толерантность повышается после первых недель систематическо- го приема амфетамина. При введении больших доз, особенно при внутривенном, возникают обманы восприятия. На высоте интоксикации может развиться острый бред с идеями отношения и преследования. Продолжительность психоза — от не- скольких дней до 2−3 нед. Возобновление приема стимуляторов может привести к рецидивам психоза. Постинтоксикационное состояние характеризуется угне- тенным настроением, дисфорией, вялостью, головной болью и выраженным вле- чением к повторению наркотизации. При передозировке наблюдают сумеречное помрачение сознания, аментивноподобный синдром, могут возникать делириоз- ные, галлюцинаторные, галлюцинаторно-параноидные психозы, состояния спу- танности. При очень высоких дозах возможно наступление судорог, комы, сердеч- но-сосудистого коллапса, угнетения дыхания, летального исхода. Летальная доза амфетаминов у взрослых — 25 мг/кг массы тела. Острая интоксикация сопрово- ждается соматоневрологическими нарушениями. Зрачки расширены с вялой реак- цией на свет. Могут возникать мышечные подергивания, стереотипные движения губ и языка. Наблюдаются тахикардия, иногда экстрасистолия, повышение АД, бледность лица, сухость во рту. При длительном постоянном употреблении амфе- тамина формируется абстинентный синдром. В одних случаях он характеризуется астеническими и астенодепрессивными состояниями, нередко сопровождающи- мися идеями самообвинения и суицидальными попытками; в других преобладают раздражительность, злобность, истерические реакции. Продолжительность син- дрома отмены — до 2−3 нед. При лишении стимуляторов могут наблюдаться пси- хозы в виде помрачения сознания по типу делириозного с речевым и двигательным возбуждением. Описаны хронические амфетаминовые психозы, продолжающиеся от 2−3 нед. до нескольких месяцев и представляющие собой шизофреноподобные галлюцинаторно-бредовые психотические расстройства. Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 299 30.10.2015 11:21:39 300 Глава 3. Основные психические заболевания Метамфетаминовая зависимость (F15-Н). Метамфетамин (син.: деокси эфедрин, первитин, дезоксин, метиламфетамин) отличается от амфетамина дополнительной группой СН 2 . Метамфетамин действует на дофамин — один из важнейших нейро- трансмиттеров головного мозга. При хроническом употреблении метамфетамина повреждается до 50% дофаминсинтезирующих клеток и значительное количество серотонинсодержащих клеток. Метамфетамин обладает значительно более выра- женным стимулирующим эффектом, чем амфетамин, продолжающимся от 6 до 8 ч, более быстрым формированием зависимости и более тяжелыми медицинскими по- следствиями злоупотребления. Существует много форм метамфетамина, которые позволяют его курить, вдыхать, принимать внутрь или вводить внутривенно. Он достаточно легко может быть приготовлен в нелегальных лабораториях или кустар- ным способом с помощью общедоступных ингредиентов. Наркотический эффект метамфетаминов близок к амфетамину. Так же, как и при употреблении амфетами- на, злоупотребляющие выделяют две фазы действия: «приход», продолжающийся несколько минут (эта фаза наиболее приятна), и собственно эйфорию, проявляющу- юся стимулирующим эффектом, аналогичным амфетаминовому, но более выражен- ным. При вдыхании и приеме внутрь «прихода» нет, эйфория менее выражена, чем при внутривенном введении. Толерантность растет быстро, в основном за счет крат- ности приема. Дозы могут достигать 1 г и более каждые 2−3 ч в течение нескольких дней. Прием в основном циклический в виде своеобразных «запоев». При хрониче- ском употреблении и высоких дозах метамфетамина на высоте интоксикации могут развиваться психотические расстройства в виде спутанности, возбуждения, персе- куторного бреда, зрительных, слуховых, тактильных галлюцинаций и суицидаль- ных тенденций. Психозы длятся от нескольких дней до 2−3 нед., но описаны и более длительные психические расстройства — до 1 года, продолжающиеся после прекра- щения приема препарата. При передозировке наблюдаются гипертермия, судороги, затем развиваются коматозное состояние и смерть. Абстинентный синдром при упо- треблении метамфетамина первые 7−10 дней характеризуется сонливостью и повы- шением аппетита, а также выраженной депрессией, тревогой, дисфорией вплоть до агрессии, иногда паранойяльными идеями и интенсивным влечением к наркотику. В течение последующих 2 нед. выраженность симптоматики постепенно уменьшает- ся. Хроническая интоксикация вызывает кардиоваскулярные расстройства: миокар- диодистрофию, нарушения ритма, гипертензию, необратимые повреждения мелких сосудов мозга, что в отдельных случаях может привести к летальному исходу. От- мечают значительные изменения в головном мозге, что способствует нарушениям координации, снижению памяти и других когнитивных функций. Злоупотребление экстази (F15-Н). Экстази — препарат, получивший извест- ность как «развлекательный», «клубный» наркотик. Он представляет собой 3,4-ме- тилендиоксиметамфетамин (МДМА), структурно схож с мескалином, обладающим психотомиметическими свойствами, и психостимуляторами: амфетамином, метам- фетамином. Действует на катехоламиновую нейромедиацию в лимбических струк- турах мозга, на рецепторы постсинаптической мембраны подобно серотонину. Этот медиатор способствует повышению настроения и бодрости, снижению контроля за поведением, уменьшению чувства голода и жажды. Экстази быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте. Максимальная концентрация в плазме крови дости- гается через 2 ч. Наркотик метаболизируется в печени. Период выведения из крови Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 300 30.10.2015 11:21:39 3.4. Экзогенные психические заболевания 301 составляет около 8 ч. Экстази обычно употребляют молодые люди в барах, на дис- котеках и др. Существует несколько вариантов таблеток экстази, различающихся по силе стимулирующего действия, обусловленного количеством действующего веще- ства (МДМА), и по примесям, которые к нему добавляются. Только 1 / 3 таблеток со- держит чистый МДМА. Субъективные ощущения, наступающие в результате приема экстази, зависят от личности, ожидания и установки. Кроме того, имеют значение примеси, которые до- бавляют к основному веществу. На высоте интоксикации могут наблюдаться психо- тические расстройства, которые продолжаются несколько дней. Но описаны и более продолжительные параноидные психозы (1 мес.). По окончании действия экстази возникают слабость, вялость, сонливость, подавленное настроение. При регуляр- ном употреблении наркотика начинает увеличиваться толерантность. Формируется абстинентный синдром, который характеризуется выраженной тревожностью, на- пряженностью, крайне подавленным настроением, нередко возбуждением и агрес- сивностью. Существует риск внезапной смерти, вызванной приемом экстази. Злоупотребление психостимуляторами, кустарно приготовленными из эфедри- на и эфедринсодержащих смесей (F15-Н). Эфедрин относится к алкалоидам, содер- жащимся в различных видах травы эфедры, оказывает возбуждающее действие на ЦНС. В медицине применяется в виде эфедрина гидрохлорида. Входит в состав раз- личных медицинских композитных препаратов. В конце 1970-х — начале 1980-х гг. с наркотической целью стал применяться препарат, приготовленный кустарным способом путем обработки эфедрина и по- лучивший наименование «эфедрон». Позже с наркотической целью стали исполь- зовать вещество, приготовленное из эфедринсодержащих смесей. Получаемое ве- щество оказалось значительно более наркогенным, чем эфедрон. Оно получило наименование «первитин», хотя и неидентично первитину (на жаргоне наркоманов «первинтин», «винт»). Оба препарата являются наркотиками и обладают амфета- миноподобным действием. Эфедрон принимается больными внутрь или вводится внутривенно. Первитин вводится только внутривенно. При внутривенном введе- нии как эфедрона, так и первитина больные выделяют две последовательно сменяю- щие друг друга фазы интоксикации. Первая фаза («приход» на жаргоне наркоманов) при эфедроновой интоксикации длится 5−15 мин, при первитиновой интоксика- ции — до 2,5 ч, сопровождается деперсонализационными расстройствами, в значи- тельно большей степени выраженными при первитиновой интоксикации. Вторая фаза характеризуется собственно стимулирующим эффектом. Наблюдается двига- тельное и речевое возбуждение, более выраженное при первитиновой интоксика- ции. Обостряется световое и зрительное восприятие, возникают бредоподобные расстройства, склонность к отвлеченным абстрактным рассуждениям, творче- скому воображению. Типично сексуальное возбуждение. При употреблении обо- их психостимуляторов наблюдается анорексия, задержка мочи, а также бледность кожных покровов, сухость слизистых, повышение АД, тахикардия, экстрасистолия, может повышаться температура тела. В неврологическом статусе отмечают мидри- аз, красный стойкий дермографизм, отсутствие или снижение реакции зрачков на свет, горизонтальный нистагм, снижение сухожильных и периостальных рефлек- сов, атаксию, тремор. Длительность острой интоксикации в начале наркотизации при эфедроновой наркомании составляет 6−7 ч, при первитиновой — 8−12 ч. Для Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 301 30.10.2015 11:21:39 302 Глава 3. Основные психические заболевания эфедроновой зависимости характерен циклический тип употребления наркотика, который устанавливается обычно сразу же после начала наркотизации. Больные вводят наркотик круглосуточно в течение нескольких дней, затем наступает «от- дых», после которого цикл наркотизации повторяется. Во время цикла наркотиза- ции у больных полностью отсутствует аппетит, нарушается сон, отмечается задерж- ка мочеиспускания. Количество дней наркотизации и дней отдыха индивидуально. В среднем цикл наркотизации при внутривенном введении продолжается от 2 до 7, иногда 10 сут с перерывом 5−7 дней. К концу цикла наркотизации возникает и по- степенно прогрессирует физическое и психическое истощение, на фоне которого по- является отвращение к наркотику. В постинтоксикационном состоянии отмечается сниженный фон настроения с дисфорией, резко выраженной слабостью, вялостью, сонливостью. После продолжительного сна состояние больных нормализуется. При первитиновой наркомании наблюдают два типа злоупотребления наркотиком: циклический и непрерывный. Циклический тип аналогичен тому, что наблюдается при эфедроновой зависимости. При непрерывном употреблении наркотиков введе- ние их ежедневное и только в дневные часы. Циклический тип употребления может переходить в непрерывный. Обратного перехода обычно не наблюдается. В 1 / 3 случаев при высоких дозах наркотика (100−150 мл эфедрона; 6−9 мл и бо- лее первитина) на фоне длительной интоксикации, бессонницы и общего истоще- ния организма возникают интоксикационные психозы. Обычно эти состояния про- ходят без лечения после прекращения наркотизации. Длительность их составляет при интоксикации эфедроном 3−4 ч, при первитиновой интоксикации — 8−10 ч. Но в отдельных случаях могут наблюдаться и затяжные психозы, продолжающие- ся до месяца и более и требующие терапевтического вмешательства. Эфедроновые и первитиновые психозы чаще всего протекают в форме острого рудиментарного параноида. При передозировке развивается состояние оглушения, сопровождаю- щееся аффектом страха и острыми соматическими расстройствами: больных бес- покоят боли в области сердца, отмечаются чувство дискомфорта в эпигастральной области, тошнота, слабость, сердцебиение, головная боль распирающего характера. Передозировка может сопровождаться общей гипертермией до 40 °С, болью в об- ласти поясницы. Длительность эпизодического злоупотребления эфедроном — от 1−2 нед. до 6 мес. (преимущественно 2−4 мес.). Средние сроки формирования синдрома зави- симости — 3−4 нед. При злоупотреблении первитином сроки формирования син- дрома зависимости — 3−4 дня. В значительном числе случаев этап эпизодического употребления практически отсутствует. Толерантность к эфедрону в начале нарко- тизации составляет от 2,0 до 5,0 мл (в среднем 4,0 мл) в сутки. В процессе наркоти- зации толерантность возрастает стремительно за счет увеличения разовых доз и ча- стоты введения препарата. На фоне интоксикации развивается вторичное влечение к наркотику. Суточная толерантность увеличивается и достигает 100−200 мл, в от- дельных случаях — 250 мл эфедрона. При употреблении самодельного первитина в отличие от эфедрона наблюдается медленный рост толерантности. Первоначаль- ная разовая доза составляет примерно 0,7 мл препарата при двукратном введении. В дальнейшем разовые дозы повышаются в среднем до 3,0 мл, наркотик вводится 2−3 р./сут, в единичных случаях 5 р./сут. Суточная доза первитина составляет в сред- нем 7,0−9,0 мл, в редких случаях больше. Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 302 30.10.2015 11:21:39 3.4. Экзогенные психические заболевания 303 Абстинентный синдром при эфедроновой зависимости формируется обычно через 6−12 нед. регулярной наркотизации, при первитиновой зависимости — че- рез 2−3 нед. регулярного приема. При циклическом варианте употребления пер- витина абстинентный синдром характеризуется так же, как и при эфедроновой зависимости, тремя группами расстройств: нарушениями сна, аффективными расстройствами и астеническими симптомами. Длительность абстинентных рас- стройств — 7−9 дней. При непрерывном варианте течения наркоманий, вызванных употреблением первитина, к описанным выше нарушениям присоединяются алги- ческие расстройства в виде боли в позвоночнике, крупных суставах, чаще коленных и голеностопных, а также вегетативные нарушения: насморк, заложенность носа, слезотечение, головная боль, головокружение. По миновании острых абстинентных расстройств больные становятся более активными, но на первый план выступа- ют аффективные нарушения либо в виде вялоапатической депрессии, либо в виде выраженной дисфории. Сонливость сменяется бессонницей, отмечается поверх- ностный сон с частыми пробуждениями. При непрерывном приеме первитина длительность абстинентного синдрома несколько больше, чем при циклическом приеме, — до 21-го дня. Больные, начинающие принимать эфедрон, часто перехо- дят к употреблению самодельного первитина. Обратного перехода не наблюдается. У больных, злоупотребляющих самодельными препаратами из эфедрина и эфедрин- содержащих смесей (как эфедроном, так и первитином), быстро развиваются изме- нения личности, которые проявляются психопатоподобными расстройствами, вы- раженным морально-этическим снижением, эмоциональным огрубением, падением трудоспособности, социальной деградацией. Постепенно нарастает интеллектуаль- но-мнестическое снижение. Больные истощены, кожные покровы у них бледные с сероватым оттенком, глаза запавшие, блестят, на месте царапин множественные абсцессы или гиперпигментация, в местах инъекций — резко пигментированные «дорожки» по ходу вен с характерным розовато-фиолетовым оттенком. Со време- нем оба препарата перестают давать эйфорию, только снимают вялость, слабость, плохое настроение. Злоупотребление кустарными препаратами, приготовленными на основе фенил- пропаноламина (F15-Н). Препарат изготовляют кустарным способом путем обработ- ки противопростудных средств индийского производства, до последнего времени находящихся в свободной продаже в аптечной сети. Все эти препараты имеют иден- тичный состав: фенилпропаноламин гидрохлорид — 50 мг и хлорфенамин малеат — 8 мг. Фенилпропаноламин входит в «Список IV прекурсоров» «Перечня наркотиче- ских средств, психотропных препаратов и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации», утвержденном Правительством РФ 08.07.1998 г. Хлор- фенамин относится к антигистаминным препаратам и роли не играет. В результате специальной обработки получается жидкость светло-желтого цвета со слабым запа- хом уксуса, которая вводится внутривенно и оказывает стимулирующий амфетами- ноподобный эффект. По химической структуре это вещество является катиноном. Синтетический катинон обладает высокой наркогенностью и при зло употреблении им формируется наркомания со злокачественным течением. Патологическое влече- ние к препарату формируется очень быстро, после первых нескольких инъекций. Картина интоксикации напоминает интоксикацию эфедроном, но психостимули- рующий эффект менее выражен. Эпизодический прием чаще всего короток или Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 303 30.10.2015 11:21:39 |