Справочник Под редакцией академика ран а. С. Тиганова Справочник психиатра правкиШульман indd 1 30. 10. 2015 11 21 32
 Скачать 3.64 Mb.
|
|
282 Глава 3. Основные психические заболевания пичны гипертермия (37−38 °C), нарушение сердечного ритма — тахикардия, арит- мии, по мере утяжеления состояния — артериальная гипотония. Дыхание учащено до 30−40 в минуту. Отмечаются увеличение печени, диарея. В крови лейкоцитоз. Легко образуются некротические пролежни. Обнаруживается некоторое повыше- ние давления спинномозговой жидкости до 200−400 мм водн. ст., увеличение белка при нормальном цитозе. Через 3−10 дней после манифестации психические и со- матоневрологические расстройства подвергаются значительной редукции. Светлые промежутки продолжаются 1−3 дня. Повторные обострения менее тяжелые. При- знаком стойкого улучшения является нормализация сна. В этот период, чаще у жен- щин, может появляться конфабуляторная спутанность с возможностью развития корсаковского синдрома. Летальный исход наступает в конце 2-й нед., как правило, вследствие присоединения пневмонии. Митигированная форма энцефалопатии начинается с астении с раздра- жительностью, дисфории, субдепрессии,продромальный период может длиться 1−2 мес. Из соматических расстройств типичны нарушение сна, снижение аппетита, отдельные диспептические нарушения, в неврологическом статусе — полинейро- патия, прежде всего нижних конечностей. Заболевание манифестирует нетяжелой делириозной симптоматикой в ночное время, днем характерна легкая сонливость, сменяющаяся тревожно-дисфорической субдепрессией и ипохондрией. Как прави- ло, отмечается снижение памяти на текущие события. Продолжительность болезни от нескольких недель до 2−3 мес. Сверхострая форма энцефалопатии с самого начала протекает в виде про- фессионального или мусситирующего делирия с массивной соматоневрологической симптоматикой. Гипертермия достигает 40−41 °С. Развивается оглушение, в после- дующем кома. Летальный исход наступает на 3–6-е сут болезни от отека мозга. При успешном лечении может наступить улучшение с развитием преходящего или за- тяжного психоорганического или псевдопаралитического синдрома. Корсаковский психоз (алкогольный паралич, полиневритический психоз)чаще встречается у женщин. Обычно ему предшествует тяжелый алкогольный делирий. Иногда у пожилых больных заболевание развивается медленно. Психические рас- стройства определяются амнезией, дезориентировкой, конфабуляциями. Амнезия может достигать различной степени. Конфабуляции часто возникают при рас- спросах больных, а не спонтанно. По своему содержанию это рассказы о фактах обыденной жизни или ситуациях, связанных с профессиональной деятельностью. С фиксационной амнезией и конфабуляциями тесно связана амнестическая дез- ориентировка или ложная ориентировка больных в месте, времени и в окружаю- щих лицах. Отмечаются вялость, пассивность, снижение побуждений, повышенная утомляемость. Временами эти состояния сменяются периодами раздражения или тревожного беспокойства с ипохондрическими опасениями. У лиц молодого и сред- него возраста сохраняется эмоциональная живость, подвижность психических про- цессов, пациенты сохраняют больший интерес к окружающему, фон настроения может быть с оттенком эйфории. Неврологические симптомы проявляются в форме невритов с более или менее выраженной атрофией мышц конечностей, нарушением чувствительности, ослаблением или отсутствием (реже повышением) сухожильных рефлексов. Параллелизма тяжести психических и неврологических расстройств обычно нет. Болезнь часто протекает регредиентно, особенно в молодом и среднем возрасте, у женщин прогноз благоприятнее, чем у мужчин. Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 282 30.10.2015 11:21:38 3.4. Экзогенные психические заболевания 283 Алкогольный псевдопаралитический синдром развивается преимущественно у мужчин. Психические и неврологические расстройства аналогичны таковым при прогрессивном параличе. Характерны резкое снижение уровня суждений, отсут- ствие критики к самому себе и окружающему, эйфория и вместе с тем переоценка своей личности или бред величия. В неврологическом статусе — тремор пальцев, языка, мимической мускулатуры, зрачковые расстройства близки к тем, что встре- чаются при симптоме Аргайла Робертсона — миоз, анизокория, ослабление реакции на свет, вплоть до полного исчезновения, нарушение конвергенции, дизартрия, из- менение сухожильных рефлексов, судорожные припадки. Лечение металкогольных психозов представляет наибольшую сложность в слу- чае тяжелого делирия и энцефалопатии Гайе−Вернике ввиду возможных летальных исходов. Эти формы патологии относятся к группе неотложных состояний и требу- ют проведения интенсивной терапии в условиях стационара. Биологическую основу неотложных состояний составляют: 1) нарушения функций ЦНС (изменение обме- на нейромедиаторов, в том числе катехоламинов); 2) гипоксия мозга; 3) нарушения водно-электролитного баланса; 4) сдвиг кислотно-щелочного баланса; 5) гиповита- миноз; 6) нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы; 7) интеркуррент- ные заболевания. Важным показателем тяжести состояния и развития отека голов- ного мозга служат выраженная гипогликемия (ниже 3,5 мэкв/л) и резкое повышение содержания натрия в эритроцитах (свыше 24 мэкв/л). Нарастание тяжести психо- патологической симптоматики алкогольного психоза — от тяжелого абстинентного состояния к типичному делирию, далее к профессиональному и мусситирующему делирию, т.е. к аментивным состояниям, а затем к сопору и коме — коррелирует с динамикой таких основных показателей гомеостаза, как кислотно-щелочной ба- ланс, объем циркулирующей крови и водно-электролитный баланс. При алкоголь- ном делирии, протекающем с прогрессирующим обезвоживанием организма, наблю- дается сухость кожи и слизистых, заострение черт лица, западение глазных яблок, сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, метаболический ацидоз, ги- поволемия. Для коррекции гиповолемии и восстановления водно-электролитного баланса внутрь дают соки, молоко, чай, в/в капельно вводят полиионные растворы: полидез, полифер, реополиглюкин, физраствор по методике, описанной ранее. Назначают панангин 10 мл в/в, оратат калия, сульфат и аскорбинат магния. Эффективно при- менение гемодеза от 500 до 1500 мл/сут в/в капельно, который оказывает детокси- кационное действие, компенсирует гиповолемию, восстанавливает электролитный баланс. Но гемодез противопоказан при кровоизлияниях в мозг и выраженной не- достаточности кровообращения, что ограничивает его использование при лечении металкогольных психозов. Реополиглюкин вводят также в/в капельно или струй- но от 400 до 1500 мл, препарат обладает хорошим детоксицирующим действием, уменьшает вязкость крови, способствует восстановлению кровотока в мелких со- судах. С той же целью для детоксикации, улучшения кровообращения, повышения оксигенации крови, восстановления метаболических процессов можно использо- вать упомянутый ранее раствор гипохлорита натрия. При развитии делирия с яв- лениями гипергидратации наблюдаются отечность и гиперемия кожных покровов, массивный гипергидроз, озноб, отдышка, тахикардия до 160 уд./мин, повышение АД до 200/110−120 мм рт. ст., рвота после приема жидкости. Нарастают менинги- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 283 30.10.2015 11:21:38 284 Глава 3. Основные психические заболевания альные симптомы, фибриллярные подергивания мышц лица, судороги конечностей. Вначале имеют место частично компенсированный ацидоз, гиперволемия, а затем развивается декомпенсированный метаболический ацидоз с дисбалансом ионов К и Na в эритроцитах и плазме. В качестве неотложных мер проводятся тканевая де- гидратация и форсированный диурез. Струйно или капельно вводят полиглюкин 400−1200 мл, оказывающий гемодинамическое и осмотическое действие. Использу- ют осмотические диуретики — трисамин, маннитол, мочевину 1 г/кг массы тела на физрастворе, а также салуретики — лазикс 20–40 мг в/в или клопамид 40−60 мг эн- терально. Для восстановления кислотно-щелочного баланса используют 4% раствор бикарбоната натрия в ампулах по 20 мл для в/в введения по 150−200 мл, назначается кокарбоксилаза (до 0,2−0,4 г), дисоли (сбалансированный раствор хлорида и гидро- карбоната натрия в соотношении 6:4 в 1 л апирогенной воды — до 1 л в/в, капель- но), хлорид калия 4% до 50−100 мл в/в, 10−15 мл 25% раствора сульфата магния. Для коррекции метаболических нарушений одновременно с инфузионной терапией вводят витамины, суточные дозы которых при алкогольной энцефалопатии дости- гают: В 1 500−1000 мг (10−20 мл 5% раствора); В 6 500−1000 мг (10−20 мл 5% раствора); С — до 1000 мг (20 мл 5% раствора); PP 300−500 мг (30−50 мл 1% раствора). При тя- желом делирии вводят половину указанных доз. Суточная доза витаминов делится на 3−4 инъекции. Длительность применения витаминов составляет от 1 до 2 нед.; при делирии — до 1 мес., при алкогольной энцефалопатии — больше месяца. Высо- кая эффективность лечения делирия достигается методом гемосорбции. В качестве симптоматических средств для поддержания сердечно-сосудистой деятельности и дыхания используют: лидокаин до 200 мг в/м или в/в капельно при желудочко- вых нарушениях ритма, мезатон 1% 1,0 в/в, норадреналин 0,2% 1,0 в/в капельно при коллапсе, кордиамин 2,0 в/м или в/в. С той же целью назначают коргликон, 10,0 мл 10% раствора хлорида кальция в/в, 2,4% эуфиллин 5−10 мл в/в медленно, глюкокор- тикоидные гормоны — гидрокортизон 100−150 мг (в 100 мл 5% раствора глюкозы в/в), преднизолон 30−60 мг (1−2 мл) в/в струйно. При появлении симптомов отека мозга и сохранной функции почек в/в капельно вводят 30% раствора мочевины из расчета (по сухому веществу) 1 г/кг массы тела или 20% раствор маннитола из рас- чета 1−1,5 г/кг массы тела. При патологических изменениях в моче предпочтительно введение лазикса по 4−8 мл 1% раствора в/в струйно каждые 4 ч, всего до 40 мл (400 мг/сут). Одновременно назначают эуфиллин по 4 мл 2,4% раствора через каж- дые 4 ч, кокарбоксилазу 100−150 мг в/в, преднизолон, гидрокортизон (до 500 мг/сут), холод на голову. Для борьбы с гипоксией мозга используют ноо тропы: 20% раствор пирацетама до 20−30 мл и более в/в; 20% раствор оксибутирата натрия из расчета 120 мг/кг массы тела в/в, геминеврин 0,8% 1,0 до 4 г вещества, применяют также гипербарическую оксигинацию. При стойкой гипертермии назначают 10 мл 4% рас- твора амидопирина или 2 мл 50% раствора анальгина в/в. Одновременно использу- ют физические методы охлаждения — снимают с больного одеяло, кладут пузыри со льдом на область магистральных сосудов, обтирают кожу спиртом. При неэф- фективности проводимой терапии вводят литическую смесь — аминазин (2 мл 2,5% раствора) в сочетании с пипольфеном (2 мл 2,5% раствора) и промедолом (1 мл 1% раствора) в/м. Продолжительность инфузионной терапии составляет 12−36 ч, а в особо тяжелых случаях — несколько суток. Показанием к прекращению терапии является нормализация показателей соматического состояния — сна, АД, частоты пульса, цвета и тургора кожных покровов, диуреза. Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 284 30.10.2015 11:21:38 3.4. Экзогенные психические заболевания 285 Для купирования психозов предпочтительно использовать транквилизаторы. При возбуждении вводится одномоментно 0,5% раствора 4–5 мл реланиума (седук- сена), в сутки до 12−14 мл в/в с 20 мл 40% раствора глюкозы. При недостаточном седативном эффекте применяют оксибутират натрия по указанной ранее схеме. Ис- пользуют феназепам до 2−3−5 мг в/м или внутрь, нитразепам до 15−20 мг внутрь и другие бензодиазепины. Применяют барбамил по 0,5−0,6 г 1−3 р./сут внутрь или в клизме в сочетании с 2 мл 2,5% раствора пипольфена или 2−4 мл 1% раствора димедрола в/м. В легких случаях делирия иногда бывает достаточным назначение внутрь смеси Е.А. Попова — 0,3−0,4 г фенобарбитала растворяют в 30−50 мл спирта с добавлением 100−120 мл воды. При остром галлюцинозе и параноиде инфузион- ную терапию применяют лишь в случаях выраженных вегетативных расстройств с целью детоксикации и обычно однократно. Основное место в лечении принад- лежит психотропным средствам: в первые дни парентерально вводят аминазин, трифтазин, тизерцин, хлорпротиксен, этаперазин, галоперидол и др. Дозы лекар- ственных средств и их комбинаций те же, что используются при лечении сходных по структуре психотических состояний, например при шизофрении. При наличии депрессивных расстройств назначают антидепрессанты различных фармакологи- ческих групп, упомянутые ранее. Подбор терапии, ее продолжительность осущест- вляют на основе принципа адекватности с учетом индивидуальных особенностей больного и его реагирования на используемые препараты. При затяжных галлюци- наторных психозах, а также при бреде ревности можно использовать более высокие дозы упомянутых средств или такие препараты, как метеразин до 25−50−100 мг/сут, эглонил до 300−400 мг/сут внутрь или парентерально, тиаприд до 100−200 мг/сут внутрь или парентерально. В лечении корсаковского психоза и псевдопаралитиче- ского синдрома ведущее место занимают повторные курсы витаминотерапии (В 1 , В 6 , С, РР) и ноотропы с мнемотропным действием — пирацетам, фезам, глиатилин. Изучается эффективность глутаматергической терапии акатинолом мемантином по 20 мг/сут. 3.4.2. Наркомании, токсикомании М.Л. Рохлина Наркомании (токсикомании) относят к болезням зависимости, в МКБ-10 они входят в раздел «Псих ические расстройства и расстройства поведения, вызванные употреблением психоактивных веществ» (F10−F19). Это группа хронических забо- леваний, характеризующихся патологическим влечением к различным ПАВ, раз- витием зависимости и толерантности к ним и выраженными медико-социальными последствиями. При большинстве форм зависимости в случае отмены ПАВ наблю- дается абстинентный синдром. В отечественной наркологии принято разделять наркомании и токсикомании. Диагноз наркомания применим только к зависимости от ПАВ, которые законом признаны наркотическими, т.е. внесены в официальный «Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Рос- сийской Федерации (списки I, II, III)». Токсикомания — это диагноз зависимости, вызванной злоупотреблением ПАВ, не внесенными в список наркотиков, иными словами, не признанными законом наркотическими. С юридической точки зрения Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 285 30.10.2015 11:21:38 286 Глава 3. Основные психические заболевания больные наркоманиями и токсикоманиями представляют собой разные группы больных. С точки же зрения клинической, медицинской подход к больным наркома- ниями и токсикоманиями одинаков, принципы их лечения идентичны. В МКБ-10 нет деления на наркомании и токсикомании. Наркологические забо- левания определяют как «Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ». Под ПАВ при этом обозначают все сред- ства, являющиеся предметом злоупотребления. При формулировке диагноза необ- ходимо указывать, каким наркотическим (или ненаркотическим) веществом зло- употребляет больной. При кодировании диагноза по МКБ-10 в случаях зависимости от седативных и снотворных средств (F13), психостимуляторов (F15), галлюциноге- нов (F16), летучих растворителей (F18) с одновременным употреблением несколь- ких наркотических средств и использованием других ПАВ (F19), помимо основного шифра, надо добавлять русские буквы «Н» (наркомания) или «Т» (токсикомания). В случаях зависимости от опиоидов (F11), каннабиноидов (F12), кокаина (F14), тра- диционно относимых к наркотикам, буква «Н» не ставится. Диагноз «наркомания» и соответственно «токсикомания» устанавливают только тогда, если присутствуют клинические признаки болезни. Если зависимость еще не сформировалась, а отмечается единичное или нерегулярное употребление наркоти- ческих или других психоактивных средств, речь идет о злоупотреблении без син- дрома зависимости. (По МКБ-10 квалифицируется как «Пагубное употребление... шифр F1х1».) Точных цифр о численности больных наркоманией по большинству стран нет. Официальная статистика охватывает только часть лиц, употребляющих наркотики. По разным данным, реальная численность наркоманов в 7–10 раз превышает число зарегистрированных. В России число лиц, у которых зарегистрирована зависимость от наркотиков (наркомания), в 2009 г. составило 357 759 (252,1 на 100 тыс. общего населения); в 2010 г. — 350 936 (247,3 на 100 тыс. общего населения) и в 2011 г. — 339 320 (239,1 на 100 тыс. населения), т.е. за последние 3 года число зарегистри- рованных лиц с зависимостью от наркотиков несколько снизилось. Подавляющее большинство больных наркоманией в России составляют больные опиоидной за- висимостью, второе место занимают больные с зависимостью от каннабиса, тре- тье — больные, употребляющие другие наркотики и их сочетания. Обращает на себя внимание, что за последние годы выросло число больных с зависимостью от психостимуляторов и с синдромом зависимости, вызванным сочетанным употре- блением наркотиков. Этиология и патогенез наркотической зависимости определяются комплексом биологических, психологических и социальных факторов. Наркомании и токсико- мании — многофакторные заболевания, но отдельные факторы могут приобре- тать различное значение при разных их видах и на различных этапах заболевания, а также оказывать влияние на эффективность лечения. Основой развития синдро- ма зависимости является влияние ПАВ на нейрохимические процессы мозга. Каж- дое из ПАВ имеет свой фармакологический спектр действия. Однако центральные механизмы зависимости от различных ПАВ едины (Анохина И.П., 2008). Общим звеном фармакологического действия веществ, способных вызывать синдром за- висимости, служит их влияние на катехоламиновую нейромедиацию в так назы- ваемой системе подкрепления, базирующейся в лимбической области мозга. Воз- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 286 30.10.2015 11:21:38 3.4. Экзогенные психические заболевания 287 действие наркотиков приводит к интенсивному выбросу нейромедиаторов группы катехоламинов из депо (в первую очередь дофамина), что приводит к сильному возбуждению системы подкрепления и сопровождается положительными эмоци- ональными реакциями. Накопление дофамина ведет к развитию основных прояв- лений абстинентного синдрома. Таким образом, существует общее звено («стерж- невой» механизм) в развитии наркотической зависимости при злоупотреблении различными ПАВ. Единство их биологических механизмов заключается во влия- нии на катехоламиновую, в частности на дофаминовую, нейромедиацию в системе подкрепления. |