Справочник Под редакцией академика ран а. С. Тиганова Справочник психиатра правкиШульман indd 1 30. 10. 2015 11 21 32
 Скачать 3.64 Mb.
|
|
271 Однако многие из них могут вызывать зависимость, что ограничивает использова- ние транквилизаторов в наркологической практике. Их назначают только в течение ограниченного времени и при наличии безусловных показаний. Обычно исполь- зуют следующие дозы: 0,5% раствор диазепама по 2–4 мл в/м, в/в струйно или ка- пельно в суточной дозе до 60 мг; 0,1% раствор феназепама 1–4 мл в/м, в/в струйно или капельно, энтерально — 0,5−1 мг, суточная доза составляет до 10 мг; лоразепам энтерально от 2,5 до 15 мг; оксазепам энтерально от 10 до 90 мг/с; нитразепам в та- блетках от 10 до 20 мг; зопиклон 7,5 мг; золпидем 10 мг на ночь; реладорм 1−2 таб. в день (110–220 мг). В целях снижения интенсивности абстинентных расстройств используют также фенобарбитал в составе комплексных препаратов: паглюферал по 1–2 таб. 3−4 р./сут или корвалол 30−40 капель на прием. Показанием для назначения нейролептических средств служат ситуации вы- раженного патологического влечения к алкоголю с психомоторным возбуждением, расстройствами поведения, сна, эмоциональным напряжением с признаками пред- психотического состояния, которые не удается купировать с помощью транквилиза- торов. Нейролептики имеют существенный недостаток, заключающийся в способ- ности вызывать побочные нейролептические симптомы и психические нарушения (вплоть до психотических) в связи с влиянием на дофаминергические структуры. С учетом этого нейролептики следует использовать с осторожностью, предпочитая препараты с менее выраженными побочными эффектами. К ним можно отнести тиапридал (тиаприд) в дозе 100−200 мг в/в, в/м или внутрь; сульпирид (эглонил) в дозе до 100−200 мг в/в, в/м или внутрь; этаперазин до 10−20 мг внутрь 1−2 раза в день. При угрозе развития делирия препаратами выбора могут быть галоперидол до 5–10 мг в/м и дроперидол 5−10 мг либо пропазин до 50−100 мг в/м. Преимущества тиапридала выражаются в том, что он, будучи производным бензамида, не вызывает побочных нейролептических эффектов, обладает седативным, анксиолитическим, вегетонормализующим и аналгезирующим действием. Препарат значительно ре- дуцирует тремор, гиперкинезы, облегчает и укорачивает на 30−40% продолжитель- ность ААС. При необходимости в остром периоде можно использовать и другие нейро- лептики: тизерцин до 25−50 мг в/м или внутрь, клопиксол до 100 мг, аминазин до 25−50 мг и более в сочетании с 1−2 мл кордиамина. При преобладании в клиниче- ской картине психопатоподобных нарушений в качестве корректоров поведения ис- пользуют неулептил в каплях или капсулах до 10−20 мг/сут, иногда более; меллерил (сонапакс) до 30−50 и 100 мг внутрь. Неплохие результаты оказывает литий (карбо- нат, бутират, литонит) до 0,9 г/сут энтерально, особенно при сочетании психоподоб- ных расстройств с циклотимоподобными симптомами. Малые нейролептики: тераледжин, хлорпротиксен, пимозид и др., могут с успе- хом конкурировать с транквилизаторами в качестве седатиков, анксиолитиков, снотворных, вегетостабилизирующих средств при психогенных реакциях, чаще в клинике женского алкоголизма. Эти препараты можно использовать для подавле- ния патологического влечения к алкоголю, особенно при их длительном назначении, когда прием транквилизаторов чреват опасностью формирования зависимости. Используют препараты в рекомендованных средних терапевтических дозах. В от- дельных случаях применяют нейролептики пролонгированного действия, в част- ности в «микст-случаях» с частыми обострениями психотической симптоматики Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 271 30.10.2015 11:21:38 272 Глава 3. Основные психические заболевания и расстройством поведения, асоциальными склонностями у больных, не желающих принимать лекарства по болезненным мотивам или этическим соображениям и др. Обычно назначают модитен-депо или пипотиазин-депо с кратностью повторения процедур 1 р./3−4 нед. Для оценки их переносимости лечение лучше начинать в ста- ционаре за 5−7 дней до выписки. В лечении АСС и патологического влечения к алкоголю широкое применение в последние годы получили антиконвульсанты ввиду предполагаемого сходства ме- ханизмов формирования пароксизмальных состояний и синдрома патологического влечения к алкоголю (компульсивных форм). Помимо противосудорожной они об- ладают тимонормализующей, снотворной, седативной, вегетонормализующей ак- тивностью и в отличие от транквилизаторов не формируют синдрома зависимости. Чаще всего используют депакин до 1,5−2,0 г/сут, финлепсин в дозе до 400−600 мг/сут на 2−3 приема; ламотриджин до 25−200 мг/сут. Для коррекции аффективных, пре- жде всего депрессивных, расстройств назначают антидепрессанты. Наряду с тимо- лептическим, седативным и стимулирующим действием они оказывают снотворное, вегетонормализирующее, антипсихотическое (избирательное) влияние, уменьшают интенсивность патологического влечения к алкоголю. Классическими представите- лями класса антидепрессантов являются трициклические соединения — амитрип- тилин (триптизол), мелипрамин (имипрамин), обладающие мощным антидепрес- сивным эффектом с широким спектром действия. Мелипрамин при в/в введении обнаруживает мягкий седативный и легкий снотворный эффект, а при приеме внутрь — активирующий. Амитриптилин обладает седативной направленностью действия вне зависимости от способа введения. Назначают препараты в дозах 25−100 мг/сут и более — амитриптилин; 25−50 мг/сут и более — мелипрамин. Се- рьезным недостатком трициклических соединений считается кардиотоксический эффект (нарушение внутрисердечной проводимости) и риск развития делирия (реже при лечении мелипрамином). Другие холинолитические эффекты — сухость во рту, запоры, задержка мочеиспускания, ухудшение зрения — носят временный характер и опасности для жизни и здоровья не представляют. Препараты противо- показаны при глаукоме (закрытоугольной). В последнее время все чаще используют миансерин (леривон), который, не усту- пая по мощности амитриптилину, не имеет столь выраженного холинолитического действия; препарат назначают внутрь в дозе 60−90 мг/сут. В комплексной терапии можно использовать также азафен в суточной дозе до 200−250 мг, пиразидол — до 200−300 мг; протиаден до 100−150 мг и др. В настоящее время создан класс антидепрессантов, избирательно влияющих на серотониновую медиацию: СИОЗС — флувоксамин (феварин), флуоксетин (про- зак), параксетин (паксил), циталопрам (ципрамил) и тианептин (коаксил), стиму- лирующий захват клетками серотонина. Одни из этих препаратов оказывают акти- вирующее воздействие (прозак в дозе 20−40 мг на прием; ципрамил 40−60 мг/сут в 1−2 приема); другие — седативное (флувоксамин в дозе 50−100 мг/сут в 2–3 прие- ма и паксил в дозе 20 мг/с на 1 прием). Ранее применявшийся тианептин (коаксил) больным алкоголизмом не назначают, так как препарат используют больные нарко- манией для достижения эйфоризирующего эффекта, напоминающего действие ге- роина. Известно, что с этой целью из 30−60 таблеток тианептина готовят суспензию и вводят раствор в/в. При этом отмечают крайне тяжелые поражения сосудов с не- крозами вплоть до ампутации конечностей и летальных исходов. Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 272 30.10.2015 11:21:38 3.4. Экзогенные психические заболевания 273 В качестве средства подавления патологического влечения к алкоголю использу- ют агонист дофаминовых рецепторов бромкриптин (парлодел) для приема внутрь в суточной дозе 2,5−5 мг. Для достижения заметного эффекта необходимо длитель- ное лечение в течение 3−6 мес. Положительное влияние на гемодинамику, вегета- тику, эмоциональное состояние оказывают β- и α-блокаторы, применение которых в комплексной терапии позволяет уменьшать дозы транквилизаторов. Назначают анаприлин 50−100 мг/сут, атенолол 50−100 мг/сут. В постабстинентном состоянии на этапе формирования ремиссии используют метод сенсибилизации, направленный не только на стойкое подавление влечения к алкоголю, но и на то, чтобы сделать его прием фактически невозможным. При возобновлении употребления алкоголя у больных появляются довольно тягостные, а иногда и опасные для жизни соматовегетативные расстройства в виде тахикар- дии, чувства сдавливания в груди, нехватки воздуха, пульсации и напряжения в го- лове, падения АД вплоть до коллапса. Чаще всего применяют дисульфирам (тету- рам, антабус), который назначают в дозе 0,25 г 2 раза в день на 2 нед., а затем по 0,15 г/сут в течение первых месяцев формирования ремиссии. Лидевин представ- ляет собой комбинацию тетурама 50 мг, никатинамида 0,3 г и 0,5 г аденина в та- блетке. Назначается по 2−3 таб. на прием по схеме. Как разновидность «запрети- тельной» терапии используется метод имплантации стерильно приготовленного тетурама под названием «Эспераль» (Франция) или «Радотер» (Россия) в количе- стве 10 таб. по 1 г на согласованный с больным срок от 6 мес. до 1 года и более с со- ответствующей драматизацией проведения процедуры. Основу метода составляет психотерапевтическое воздействие. Цианамид (кольме) отличается от дисульфи- рама своей химической структурой. Выпускается в растворе и удобен для употре- бления при неустойчивой комплаентности больного. Препарат без вкуса и запа- ха, назначается по 30−40 кап./сут по схеме. Метронидазол — менее токсичен, чем дисульфирам, и потому не требует особых предосторожностей. Его назначают по 0,75 г 3 раза в день в течение 2−3 нед. Фуразолидон назначают в дозе 0,6−0,8 г/сут в 3 приема. На 7−10-й день отмечается выраженная непереносимость алкоголя с характерной аверсионной реакцией. Больные обнаруживают, что вкус спиртного становится отвратительным. Для поддерживающего лечения препарат назначают в меньшей дозе — 0,5 г/сут. Успешно используют методику внутривенной сенсиби- лизации с введением 2−3 мл 1% раствора никотиновой кислоты или 1−2 мл никоти- намида с физраствором и добавлением 1 мл витамина В 12 под названием «Торпедо» с соответствующей психологической подготовкой больного и оформлением проце- дуры на срок от 3 мес. до 1 года по согласованию с больным. Относительно новым направлением в лечении алкоголизма является использо- вание блокаторов опиоидных рецепторов, в частности налтрексона. Теоретической основой его использования послужило обнаружение взаимодействия опиоидных рецепторов с конденсированными соединениями ацетальдегида и дофамина в ка- честве важного фактора формирования алкогольной зависимости. Блокирование опиоидных рецепторов подавляет таким образом эндорфиноподобное действие алкоголя, что сопровождается угасанием влечения к нему при длительном исполь- зовании блокаторов. Исходя из этого требуется длительное назначение налтрексо- на. Одна из рекомендуемых схем лечения: понедельник, среда по 100 мг/сут, пятни- ца — 150 мг/сут. Недельная доза 350 мг энтерально, курс лечения от 6 мес. и более. Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 273 30.10.2015 11:21:38 274 Глава 3. Основные психические заболевания Прием препарата должен осуществляться в точно установленное время 1 раз в день. В России в настоящее время существует пролонгированная форма блокаторов опи- оидных рецепторов — продетоксон, имплант длительного действия (до 2−2,5 мес.). Проводимые методы активной фармакотерапии способствуют улучшению психиче- ского и физического состояния больного, снижают интенсивность патологического влечения, выраженность негативного отношения к лечению, упорядочивают пове- дение больного, создают предпосылки для проведения психотерапии. Психотерапию начинают с первого контакта с больным, проводят на всех эта- пах наркологической реабилитации и продолжают в течение нескольких месяцев и лет. Считается, что психотерапия направлена на коррекцию возникших измене- ний личности, восстановление способности к конструктивному поведению, взаимо- действию и к выработке мотивации к отказу от алкоголя. Задача психотерапевта — содействие вовлечению пациента в различные реабилитационные мероприятия и обеспечение психологических условий для их успешной реализации. Выделяют три основных направления психотерапии: 1) когнитивно-поведенческое; 2) психодинамическое (личностно-ориентированное, инсайториентированное); 3) гуманистическое (социотерапевтические и духовно-ориентированные формы). Психотерапевтические тактики могут быть долгосрочными или краткосрочны- ми; индивидуальными и групповыми; симптоматическими (сфокусированными на определенные проблемы) и патогенетическими. Наиболее широко используемые методы психотерапии — поведенческий (бихевиористский) и когнитивный, чаще объединенные в одно концептуальное направление — на стимулирование освоения больными новых, здоровых, адаптивных жизненных навыков. Эти приемы широко практикуют в комплексе, известном как «рациональная психотерапия». К данному направлению относятся и весьма распространенные методы условно-рефлекторной и гипносуггестивной терапии аверсионной направленности. Еще одно направле- ние, ценное для психотерапевтической реабилитации больных наркологического профиля, — семейная психотерапия. Психоаналитические методы психотерапии имеют серьезные ограничения и пригодны лишь для узкого круга наркологических больных. Когнитивно-бихевиоральная терапия (КБТ) — один из основных мето- дов противорецидивной направленности, способствующий овладению пациентами приемами борьбы с актуализацией психического влечения к алкоголю, умению бла- гополучно справляться с ситуациями и состояниями, прежде приводившими к ре- цидиву. Поведенческая терапия использует положительное подкрепление каждого шага больного в нужном направлении в отличие от аверсивных процедур, исполь- зующих стимуляцию субъективно тягостных вегетативных ощущений, связанных с приемом алкоголя. Эффект средств аверсионной терапии подкрепляется соот- ветствующей психотерапией, направленной на формирование отвращения к ор- ганолептическим свойствам алкоголя, чувства опасения перед его употреблением и вызываемым им опьянением. Вербальное воздействие, сопровождающее введение сенсибилизирующего средства (вещества с вегетотропным действием), формирует у больного уверенность в действенности процедуры, неизбежности наступления опасных последствий при приеме алкоголя. Подкрепляет это впечатление обста- новка, подчеркивающая важность процедуры, выдача справки о проведении про- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 274 30.10.2015 11:21:38 3.4. Экзогенные психические заболевания 275 цедуры в/в сенсибилизации «Торпедо» и подписании больным расписки, в которой он принимает на себя ответственность за соблюдение режима трезвости в течение согласованного с ним срока. По аналогичному сценарию выполняется процедура имплантации в межмышечные футляры (обычно область ягодиц) стерильного пре- парата «Эспераль» (Франция) и «Радотер» (Россия) в количестве 10 таб. по 1,0 г на срок, согласованный с больным (3−6 мес. или 1 год). Для усиления психотерапевти- ческого эффекта используют введение средств вегетативного воздействия с одно- временной пробой алкоголя или вдыхания его паров. Разновидностью гипносуг- гестивного воздействия являются методы эмоционально-стрессовой психотерапии В.Е. Рожнова и А.Д. Довженко, когда отвращение к спиртному заменяется внуше- нием императивной формулы, направленной на закрепление стойких опасений за здоровье в случае нарушения режима трезвости, — «кодирование». Использование техник нейролингвистического программирования, при котором желаемый эффект ассоциируется с неким символом, знаком (код или якорь), обличенным в словес- ную форму, определило название метода «кодирование». Методики также подкре- пляются соответствующим психотерапевтическим оформлением. При назначении пациенту гипносуггестивной процедуры аверсивного характера важно учитывать признаки внушаемости. С высокой степенью внушаемости сопряжены низкий ин- теллект и культурный уровень, подчиняемость, конформность, вера в потусторон- ние силы, элементарное медицинское невежество. Для определения тактики пси- хотерапии важен преморбидный склад характера. Для больных со стеническими, эксплозивными чертами характера показаны катарсические, гипносуггестивные техники, гештальт-терапия в индивидуальной форме; у пациентов с неустойчивым и аффективно лабильным типом — поведенческая терапия в малых группах; для астенических, тревожно-сенситивных — сочетание групповых тренингов с актив- ной поддерживающей индивидуальной психотерапией, проводимой в мягкой патер- налистской форме. Эффективность психотерапевтического вмешательства зависит в первую очередь от квалификации специалиста, а затем уже от набора технических средств. Вспомогательные психотерапевтические и непсихотерапевтические меро- приятия: релаксационные сеансы, аутотренинг, методы, стимулирующие творче- ские способности (арт-терапия, музыкотерапия и др.), познавательно-развиваю- щие занятия (семинары, лекции, диспуты, спортивные игры и др.), психологическое тестирование, вызывающее у большинства больных заинтересованность и крайне необходимое ощущение вовлеченности в лечебно-реабилитационный процесс. Ремиссии при алкоголизме предполагают полное воздержание не менее месяца от последнего употребления спиртных напитков с сохранением в латентном состоянии всех расстройств, свойственных алкоголизму. По происхождению ремиссии разде- ляют на спонтанные и терапевтические. Данные о частоте возникновения ремиссий и их продолжительности отличаются большим разнообразием. Частота спонтанных ремиссий колеблется от 10 до 42% случаев. Они возникают преимущественно у лиц среднего возраста в конце второй — начале третьей стадии алкоголизма. Частота те- рапевтических ремиссий варьирует по мере изменения их продолжительности. Если в первые 6−8 мес. они составляют в среднем 30−40%, то спустя 1−2 года количество их сокращается до 10−20% случаев. По мере стабилизации ремиссии и увеличения Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 275 30.10.2015 11:21:38 276 Глава 3. Основные психические заболевания их длительности наблюдается тенденция к значительной редукции продуктивной психопатологической симптоматики и изменений личности, прежде всего психо- патоподобных, интеллектуально-мнестических расстройств и отчасти признаков нравственно-этического снижения, что сопровождается улучшением качества жиз- ни больных. Обнаруживается влияние некоторых факторов — биологических, ле- чебно-восстановительных, индивидуально-психологических, микросоциальных, социально-психологических — на продолжительность и качество ремиссий. Счи- тается, что при равных условиях ремиссии у женщин короче, чем у мужчин. Са- мые короткие ремиссии (не более нескольких месяцев) наблюдаются у подростков и юношей. Наиболее стойкие терапевтические ремиссии отмечаются у больных в возрасте 26−55 лет. На продолжительность и устойчивость ремиссии влияет воз- раст пациента, в котором сформировалось заболевание. Чем раньше развился ал- коголизм (до 25 лет), тем короче терапевтические ремиссии. В более позднем воз- расте лечение может быть и безремиссионным и с продолжительными ремиссиями. В 1-й стадии алкоголизма ремиссии менее устойчивы, чем во 2-й, а самые нестойкие ремиссии характерны для 3-й стадии алкоголизма. При запойной форме и переход- ных состояниях ремиссии более длительные, чем при постоянной форме употребле- ния алкоголя. Ремиссии укорачиваются у лиц с врожденными и приобретенными характерологическими особенностями по мере утяжеления алкогольных изменений личности, присоединения аффективных расстройств в форме депрессивных, дис- форических или смешанных состояний. Преобладание длительных ремиссий по- сле амбулаторного лечения, по-видимому, объясняется более легким в этих случаях контингентом больных и их большей мотивацией на лечение. Значимое влияние на качество и продолжительность ремиссий оказывают психотерапевтические воз- действия, которые направлены на формирование у больных новых интересов, до- статочно прочных и разнообразных, более привлекательных, чем опьянение. Таким образом, можно сказать, что ремиссии при алкоголизме — неотъемлемый элемент целостной картины болезни, отражающий дискретное развитие хронического про- гредиентного процесса. Для ее достижения и стабилизации должны использоваться все необходимые медикаментозные, психотерапевтические и социально-восстано- вительные мероприятия. |