Справочник Под редакцией академика ран а. С. Тиганова Справочник психиатра правкиШульман indd 1 30. 10. 2015 11 21 32
 Скачать 3.64 Mb.
|
|
когнитивных и эмоцио нально-волевых расстройств успех нейрометаболической терапии по- вышается при учете преимущественного действия препаратов на функции разных полушарий: левого (ипидакрин (нейромидин), амантадина сульфат, леводопа) или правого (бемитил, семакс, кортексин). Отдельные когнитивные функции улучшают- ся при применении таких препаратов, как метилфенидат (повышает скорость пси- хических процессов и внимание), донепезил (алзепил, арисепт) (внимание и неко- торые компоненты памяти), бромокриптин (управленческие функции), амантадин (внимание и скорость психических процессов), физостигмин (внимание) и цитико- лин (некоторые параметры памяти). При неспецифических нарушениях мышления и памяти эффективны и другие препараты, в частности ГАМКсодержащие: пира- цетам (ноотропил), кальция гопантенат (пантогам); D-, L-гопантеновая кислота (пантогам-актив), аминофенилмасляная кислота (фенибут, ноофен), а также — де- анолаацеглумат (нооклерин), содержащий производные холина и N-ацетилглутама. В лечении агрессивного поведения могут быть использованы β-блокаторы (про- пранолол, пиндолол), ВЛП и антидепрессанты (прежде всего СИОЗС: сертралин и пароксетин). При терапии посттравматической депрессии следует ограничен- но применять ТЦА (такие, как амитриптилин и дезипрамин) в силу их холиноли- тических (в частности, ослабляющих когнитивные функции) побочных эффектов. Целесообразнее использование СИОЗС или четырехциклических препаратов (пир- линдол, мапротилин, миансерин, миртазапин). В терапии пациентов с погранич- ными психическими нарушениями (легкими когнитивными, умеренными эмоци- онально-личностными и невротическими) при преобладании астении, гипостезии эффективны пирацетам, пиритинол, нооклерин, пантогам, а при повышенной воз- будимости, гиперестезии, тревожности — фенибут, ноофен, пантогам-актив. При невротических навязчивостях, ипохондричности, фиксации на неприятных ощуще- ниях оправданно подключение перфеназина, сульпирида и/или транквилизаторов (предпочтительно небензодиазепиновых: адаптола, афобазола, буспирона), а при декомпенсации возбудимых личностных черт — тиоридазина, перициазина, малых доз рисперидона. При лечении посттравматической эпилепсии следует воздер- жаться от применения барбитуратов и фенитоина, ухудшающих когнитивные функ- ции, в пользу КБЗ и ВЛП, а еще лучше — антиконвульсантов нового поколения: ЛВТ и ЛМТ, которые, по отдельным наблюдениям, способствуют восстановлению когни- тивных процессов и стабилизации настроения. Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 248 30.10.2015 11:21:37 3.4. Экзогенные психические заболевания 249 Традиционные психотерапевтические методы (рациональная, суггестивная, поведенческая и другие виды терапии), при проведении которых требуется, пре- жде всего, соблюдение принципа партнерства между врачом и больным, применя- ются в случаях, когда у больных уже достаточно восстановлены способность к вер- бальному контакту, ориентировка, познавательные процессы (память, мышление, внимание) и основные личностно-волевые характеристики (критика, инициатива, возможность элементарного контроля за поведением). На более ранних этапах вос- становления должны применяться другие воздействия, в частности метод психо- стимулотерапии, разработанный в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН (Доброхотова Т.А., Зайцев О.С., Гогитидзе Н.В., 1991), представляющий собой ком- плекс специальных непосредственных воздействий на пострадавших с ЧМТ, спо- собствующих выходу из коматозного состояния и регрессу психопатологического дефицита. Задачи психостимулотерапии решают путем создания специальных усло- вий и методичного использования различных приемов, одни из которых содержат элементы сенсорной стимуляции, другие — познавательной (или нейропсихологи- ческой), третьи — поведенческой терапии. Кроме того, на ранних стадиях восста- новления психической деятельности полезными оказываются методы телесно-ори- ентированной терапии, проводимой психотерапевтом в составе реабилитационной команды (Maksakova О.А. et al., 2010). Решающими в плане возвращения больных в семью, общество, к производительному труду могут быть специальные методы психосоциального воздействия (в частности, терапия средой, занятостью и различ- ные по сложности виды трудовой терапии). 3.4. Экзогенные психические заболевания 3.4.1. Алкоголизм Е.С. Соболев Алкоголизм в современном медицинском понимании — это системное, хрони- ческое, прогредиентное заболевание, обусловленное злоупотреблением алкоголем. Патологические изменения при алкоголизме можно обнаружить на молекулярном, клеточном, органном, организменном и социальном уровне. В Международной классификации болезней (МКБ-10) алкоголизм рассматривается в разделе «Психи- ческие и поведенческие расстройства» п. «Психические и поведенческие расстрой- ства вследствие употребления психоактивных веществ» (ПАВ) код F10. По вредным последствиям влияния на показатели здоровья населения алкоголизм занимает тре- тье место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Распространенность алкоголизма в России, по официальным данным за 2011 г., составляет около 3 млн человек, число злоупотребляющих алкоголем достигает при- мерно 12 млн человек. Косвенно подтверждают вовлеченность населения в алкого- лизацию показатели годового употребления абсолютного алкоголя на душу населе- ния, которые в 2012 г. были равны 15 л, что почти вдвое превышает приемлемый, по мнению экспертов ВОЗ, для национальной безопасности уровень потребления алкоголя — 8 л в год. Негативное влияние злоупотребления алкоголем на здоровье выражается в инвалидизации, сокращении продолжительности жизни, преждев- ременной смертности, ухудшении здоровья потомства. Влияние на экономические Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 249 30.10.2015 11:21:38 250 Глава 3. Основные психические заболевания и правовые стороны жизни людей делают алкоголизм особо серьезной социальной и медицинской проблемой. Этиология и патогенез алкоголизма в качестве самостоятельного аспекта вклю- чают причины употребления алкоголя, заложенные в его особом влиянии на пси- хическое и физическое состояние человека. Алкоголь (этиловый спирт — C 2 H 5 OH) представляет собой вещество, в норме постоянно присутствующее в организме че- ловека в форме эндогенного эталона (концентрация от 0,01 до 0,03%) и участвующее в механизмах нейромедиации различных структур мозга и в качестве энергоносите- ля. Стимулирование катехоламиновой нейромедиации в мезолимбических структу- рах мозга лежит, по мнению многих исследователей, в основе патологического вле- чения к алкоголю и формирования зависимости. Липотропная и мембранотропная активность алкоголя при избыточном его количестве ведет к изменению проницае- мости клеточных мембран, нарушению ионного баланса в клетках и тканях организ- ма и сопровождается нарушениями их нормального функционирования. В первую очередь вследствие химических особенностей мозговых структур из-за обилия ли- пидов токсическому воздействию подвергается нервная система и ее высшая сфе- ра — психика. В умеренных дозах алкоголь оказывает на психику успокаивающее, релаксирующее, эйфоризирующее действие. Алкоголь усиливает аппетит, снижает усталость, напряжение, облегчает контакты с окружающими, повышает самооцен- ку. Потребность в этом эффекте возрастает в неблагоприятных или напряженных условиях жизни и деятельности, особенно у лиц, плохо адаптированных, с невро- тическими и психопатическими особенностями характера, облегчающими как на- чало алкоголизации, так и ее усугубление. Важную роль в формировании алкого- лизма играют также факторы семейного воспитания, отношение семьи к алкоголю, асоциально ориентированные компании сверстников, сослуживцев, сложившиеся алкогольные традиции. Несомненно также влияние наркотической зависимости у родителей, выражающееся в передаче потомству предрасположенности к разви- тию патологии. Таким образом, этиология алкоголизма складывается из различных соотношений социальных, психологических, физиологических факторов и действия самого этанола, запускающего патологические механизмы формирования болезни при его злоупотреблении. Полностью эти механизмы остаются пока невыясненны- ми, однако установлено, что центральным звеном формирования зависимости от алкоголя является нарушение нейромедиаторной регуляции активности стволовых и мезолимбических структур мозга, связанных с врожденным или сформировав- шимся под влиянием злоупотребления алкоголя дефицитом главным образом до- фамина. В генезе соматоневрологических нарушений в картине алкоголизма важная роль отводится токсическому действию этанола на органы и системы организма при его хроническом злоупотреблении. Первичным звеном в развитии алкоголизма ока- зывается острая алкогольная интоксикация с характерными для нее клиническими проявлениями опьянения, предрасполагающими к развитию зависимости. Острая алкогольная интоксикация обнаруживает двухфазный характер вли- яния алкоголя на организм. Вначале развивается возбуждение ЦНС, а затем насту- пает торможение вплоть до развития состояния наркоза. Это связано с тем, что па- расимпатическая система, более чувствительная к токсическому действию этанола, в первую очередь подвергается угнетению, что освобождает симпатическую систему от ее конкурентного влияния по механизму реципрокных отношений и сопрово- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 250 30.10.2015 11:21:38 3.4. Экзогенные психические заболевания 251 ждается эффектом возбуждения. В дальнейшем, по мере нарастания токсического эффекта этанола, угнетению подвергается и симпатическая система, что сопрово- ждается эффектом седации, наступлением сна и более глубокого угнетения созна- ния вплоть до сопора и комы. Скорость наступления и выраженность симптомов опьянения зависит от многих факторов — количества принятого алкоголя и его ка- чества, исходного психического и физического состояния, предшествовавшего при- ему алкоголя, индивидуальной чувствительности к алкоголю, характерологических особенностей индивида и т.п. Различают легкую, среднюю и тяжелую степень опьянения, которые могут по- следовательно сменять друг друга по мере утяжеления опьянения у одного и того же лица. Современные технические средства измерения позволяют определить диа- пазон концентрации этанола в крови и выдыхаемом воздухе при разной степени опьянения. В случае легкой степени она составляет 1–2%; при опьянении средней степени — до 3–4%; при тяжелом опьянении — до 5–6%; концентрация, превышаю- щая 7%, рассматривается как смертельная. Однако при равных уровнях концентра- ции алкоголя степень опьянения у разных людей может оказаться неодинаковой. Легкая и средняя степень опьянения в начале опьянения характеризуется воз- никновением приятного чувства тепла, мышечного расслабления и физического комфорта. Настроение повышается, становится приподнятым, эйфоричным. Утра- чивают значение прежние переживания, озабоченность реальными проблемами, появляется чувство внутреннего раскрепощения, уверенности, желание вступать в контакты, общаться. Состояние опьянения напоминает гипоманиакальное со- стояние. Помимо повышенного настроения отмечается и двигательная растормо- женность. В то же время наблюдается нарушение координаций движений, точно- сти действий. Поведение определяется преобладающим аффектом. В связи с этим опьяневший, пребывая в хорошем настроении, не может отказать собеседнику в просьбах, становится чрезмерно добрым, щедрым. Снижение критики, стремле- ние к созданию максимальной доверительности толкают опьяневших к чрезмерной откровенности, напоминающей порою симптоматику регрессивной синтонности. Они без стеснения делятся сокровенными тайнами своей личной жизни, интимных отношений и т.п. Эйфория легко сменяется злобностью, агрессивностью, плакси- востью. Чувство симпатии легко переходит в чувство антипатии и враждебности. Перепады аффекта, как правило, непродолжительны, обусловлены внешними об- стоятельствами и легко сменяются вновь благодушно-приподнятым настроением. Ослабление внутреннего торможения на этих стадиях опьянения ведет к растормо- жению витальных проявлений — повышаются аппетит, либидо, примитивная эмо- циональность. По этой же причине легко обнаруживаются скрытые черты характе- ра. В целом описанную картину опьянения можно назвать эйфорической формой опьянения. В дальнейшем при переходе к средней степени опьянения благодушно- эйфорическое настроение все чаще сменяется раздражительностью, обидчивостью, подавленностью, что тотчас отражается в содержании высказываний и поведении. Усиливается двигательное возбуждение. Отмечаются расстройства равновесия и координации движений. Речь становится отрывистой, невнятной и смазанной. Снижается болевая и температурная чувствительность. Нарастают сонливость, за- торможенность, заметно утрачивается контроль над поведением. Отсюда циничная брань, непрекрытая сексуальность, беззастенчивое отправление физиологических Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 251 30.10.2015 11:21:38 252 Глава 3. Основные психические заболевания потребностей. После опьянения средней степени нередко ощущаются слабость, раз- битость, тяжесть в голове или головная боль, неприятный привкус во рту, жажда, раздраженно-пониженное настроение. Воспоминания о перенесенном опьянении, как и при легкой степени, сохраняются достаточно полно. В части случаев состоя- ние опьянения легкой и средней степени может значительно отклоняться от описан- ных картин. Существуют, например, дисфорические формы, для которых с самого начала опьянения характерно преобладание плохого настроения, конфликтности, агрессивности, придирчивости. Физические признаки опьянения, в частности фе- номены двигательной атаксии, могут быть незначительными и даже отсутствовать. Эти состояния легко заканчиваются агрессивными действиями в отношении окру- жающих и самого себя. В других случаях опьянение сопровождается выраженным речедвигательным возбуждением и повышенно-дурашливым настроением. Двига- тельное возбуждение может проявляться стереотипными автоматизированными действиями. К атипичным формам простого опьянения можно отнести и те, при которых происходит не нивелировка индивидуальных черт, а их резкое, зачастую карикатурное заострение — истерическая, паранойяльная, депрессивная форма. Атипичные или осложненные формы опьянения возникают у психопатических лич- ностей, у лиц с органической недостаточностью ЦНС и пациентов, страдающих ал- коголизмом. Период простого алкогольного опьянения после приема больших доз алкоголя длится от 6 до 12 ч. Тяжелая степень опьянения характеризуется различными по глубине формами угнетения сознания —от оглушения до комы. Опасным осложнением является отек мозга с возможным смертельным исходом. В отдельных случаях возникают эпилеп- тиформные припадки, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Часто отме- чается мышечная гипотония, снижается температура тела, угасают рефлекторные реакции. Характерны мидриаз и маятникообразные движения глазных яблок, гипе- стезия вплоть до полного исчезновения болевой чувствительности. Кожа становит- ся бледной, холодной. Кроме того, у больных можно обнаружить пирамидальные знаки, оральные автоматизмы, особенно типичные для алкогольной комы. Смерть может наступить от паралича бульбарных центров. Опьянение тяжелой степени полностью амнезируется (наркотическая амнезия). Диагностика алкогольного опьянения проводится с помощью клинического исследования и технических средств количественного определения алкоголя в вы- дыхаемом воздухе и биологических средах (кровь, моча). Клиническими признаками алкогольного опьянения считаются запах алкоголя изо рта, особенности поведения, статики, моторики и речи, вегетативно-сосудистые и неврологические симптомы. В ситуациях медицинского освидетельствования и экспертизы опьянения, положи- тельные результаты которых чреваты правовыми и социальными последствиями для освидетельствуемых, последние, как правило, скрывают потребление алкого- ля, стремятся диссимулировать состояние опьянения. Для распознавания опьяне- ния, при котором внешние (клинические) признаки неотчетливы или отсутствуют, важнейшей опорой для диагностики служат результаты параклинического обсле- дования. Чаще всего анализу подвергают пары алкоголя в выдыхаемом воздухе с помощью индикационных трубок и современных высокоточных измерительных приборов отечественного и зарубежного производства, разрешенных для медицин- ского использования и позволяющих зафиксировать количественные показатели Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 252 30.10.2015 11:21:38 3.4. Экзогенные психические заболевания 253 содержания алкоголя в выдыхаемом воздухе на дисплее и на бумажном носителе. Разрешены к применению и хроматографические полоски для исследования мочи. В исключительных случаях проводится взятие крови в лицензированных биохими- ческих лабораториях с использованием газохроматографии, спектрографии и других методов. Клиническая диагностика строится на определении имеющихся наруше- ний поведения, речи, аффективных реакций, расстройств координации движений, сенсорных и вегетососудистых нарушений с применением известных тестовых проб (поза Ромберга, ходьба с быстрыми поворотами, проба Тошена и др.). Окончатель- ное диагностическое суждение ввиду его важности с точки зрения правовых по- следствий выносится на основании комплексной оценки результатов клинического и параклинического исследования. Лечение острой алкогольной интоксикации проводят при тяжелой степени опьянения, в том числе сопорозных и коматозных, а также при некоторых атипичных состояниях опьянения. Основные задачи — быстрое выведение токсического аген- та из организма; поддержание жизненно важных функций; купирование возбуж- дения, судорожного синдрома, восстановление гомеостаза. Для удаления остатков алкоголя делают промывание желудка 1–1,5 л слабо-розового раствора пермангана- та калия с предварительным приемом 10 таблеток растолченного активированного угля в небольшом количестве воды, при необходимости через зонд. Рвоту вызывают механическим раздражением корня языка либо введением апоморфина (0,25–0,5 мл 1% раствора). Для очищения кишечника используют слабительные — 30 г сульфата магния (английская соль) или другие средства. Назначают очистительные клизмы. Для поддержания сердечно-сосудистой системы вводят внутримышечно кордиамин (2 мл) и подкожно кофеин (1 мл 10% раствора). К ногам прикладывают грелки. При нарушении функции дыхания необходимо как можно скорее провести санацию ды- хательных путей, при необходимости подключить ИВЛ. Для коррекции нарушений водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния проводят инфузи- онную терапию. Используют полиионные растворы, а также низко- и высокомоле- кулярные растворы для восстановления гемодинамики и гемоделюции — реополи- глюкин до 400–800 мл/с, декстран-40 и декстран-70 до 2 л/сут. Относительно новым препаратом является реамберин, представляющий собой 1,5% раствор сукцината натрия с хлоридными ионами магния, калия и натрия. Он обладает противоаци- дозным действием благодаря активному участию перечисленных средств в цикле Кребса и используется в/в капельно до 400–800 мл/сут. При сочетании реамбери- на с 5% раствором глюкозы (400 мл) его противоацидозное действие усиливается. Для активизации метаболических процессов в клетках и тканях организма назнача- ют витаминные препараты в виде внутривенных или внутримышечных инъекций: 5% раствор аскорбиновой кислоты 5–8 мл/сут; 1% раствор никотиновой кислоты 2–4 мл; 6% раствор тиамина бромида по 5–6 мл; 5% раствор пиридоксина 4–6 мл; 0,05% раствора цианкоболамина 1–2 мл. Перорально назначают рутин по 50–100 мг 2–3 р./сут, пангамат кальция по 200–500 мг/с. Дозы витаминов, назначаемые в остром периоде интоксикации, должны значительно превышать средние терапевтические. Необходимо учитывать несовместимость витаминных препаратов при их одно- временном (в одном шприце) введении. Цианкоболамин усиливает аллергогенное действие тиамина, способствует разрушению тиамина и пиридоксина, а пиридоксин затрудняет превращение тиамина в биологически активную фосфорилированную Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 253 30.10.2015 11:21:38 |