Справочник Под редакцией академика ран а. С. Тиганова Справочник психиатра правкиШульман indd 1 30. 10. 2015 11 21 32
 Скачать 3.64 Mb.
|
|
237 у пациентов со светлым промежутком чаще обнаруживаются интракраниальные гематомы. Существенно более длительны синдромы угнетенного сознания при глубинном (подкорковом, диэнцефальном, орально-стволовом) поражении мозга, интракраниальных гематомах, артериальных гипотензии и гипоксемии в остром периоде травмы. Синдромы дезинтегрированного сознания наблюдаются у 88% пострадавших с тяжелой ЧМТ, высока частота этих синдромов и при среднетяжелых ушибах мозга, при легких травмах они дифференцируются в основном при присоединении допол- нительных патогенных факторов (пневмония, алкогольная абстиненция, декомпен- сация сахарного диабета, цереброваскулярные осложнения и т.п.). При этих состо- яниях в отличие от синдромов угнетенного сознания отмечается восстановление (зачастую неравномерное) различных психических процессов. Условным признаком перехода от угнетенного к дезинтегрированному сознанию считается обнаружение возможности (длительное время у многих больных остающейся дефектной) отве- чать на вопросы, но при этом — вплоть до перехода в ясное сознание — отмечается та или иная степень дезориентировки больного в себе и окружающем (в ситуации, лицах, месте, во времени), невозможности целенаправленного адекватного поведе- ния, общения, целостного восприятия и запоминания происходящего. Основная роль в патогенезе данных расстройств сознания приписывается грубым двусторон- ним первично-корковым поражениям мозга (в отличие от первично-стволового по- ражения, ведущего к угнетению сознания), в частности разобщению передних его отделов. Состояния, рассматриваемые в рамках дезинтегрированного сознания, могут быть разделены на две группы синдромов: 1) спутанности и 2) переходных между нарушенным и ясным сознанием. Первая группа синдромов характеризуется более тяжелыми нарушениями пси- хической деятельности, в частности грубой нецеленаправленностью поведения, не- возможностью его коррекции извне; крайней затруднительностью получения от больного ответов, сколько-нибудь соответствующих вопросу, бессвязностью соб- ственных высказываний больного, практически полным игнорированием реальной обстановки. Синдромы второй группы (переходные) отличаются тем, что поведение постра- давших большей частью уже производит впечатление упорядоченного: они могут выполнять (или пытаться выполнить) инструкции, вовлекаться в беседу; появля- ется возможность уточнить степень дезориентировки, определить вид и выражен- ность афатических, апрактических, агностических, амнестических и других когни- тивных расстройств. По качественным характеристикам дефицитарных расстройств выделяют следу- ющие виды спутанности сознания. 1. Спутанность с аспонтанностью, при которой состояние больных харак- теризуется практически полным отсутствием произвольной инициативы и побуждений, адинамией, заторможенностью, замедленностью реакций на окружающее, бедностью (а часто и отсутствием) каких-либо эмоциональных реакций на происходящее; после значительной или длительной внешней стимуляции больные могут дать отдельные ответы на простые вопросы, за- тем перестают отвечать; иногда присутствует спонтанное тихое неразборчи- вое бормотание. Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 237 30.10.2015 11:21:37 238 Глава 3. Основные психические заболевания Продуктивные расстройства при спутанности с аспонтанностью редки. Мо- гут отмечаться кратковременные эпизоды двигательного возбуждения, ино- гда с тревогой, растерянностью, недоумением; однако определить наличие и содержание переживаний не представляется возможным. У пациентов с этим видом спутанности в отличие от остальных несколько чаще отме- чаются внутримозговые гематомы, верифицированное субарахноидальное кровоизлияние. 2. Спутанность речедвигательная, главными признаками которой являются не- целенаправленность, разорванность речи и основанных на ней вербальных мышления и памяти; часто обнаруживается непонимание обращенной речи, ответы «мимо», из-за чего невозможно уточнить степень дезориентировки. Продуктивные расстройства при этом варианте спутанности обнаружи- ваются в основном в виде речедвигательного возбуждения, при этом речь может быть представлена «словесной окрошкой» — многословными выска- зываниями с обилием персевераций, литеральных и вербальных парафазий. Реже отмечается более разнообразное в своих проявлениях психомоторное возбуждение, включающее не только признаки речедвигательного беспо- койства, но и патологические аффекты, отдельные бредовые высказывания. У пациентов, обнаруживавших речедвигательную спутанность, по сравне- нию с остальными чаще определяется поражение левого полушария, в част- ности височной области. 3. Спутанность амнестическая, отличающаяся тем, что у больных на фоне в це- лом восстановившегося речевого контакта обнаруживаются грубая дезори- ентировка в собственной личности и окружающем, глобальная фиксацион- ная амнезия (полное незапоминание происходящих событий), значительные дефекты чувственного познания окружающего с распадом целостного вос- приятия, в частности пространства и времени. По мере регресса синдрома выявляется ретроградная амнезия, но границы ее размыты. Продуктивные расстройства при амнестической спутанности наиболее многообразны по своему содержанию, заключаются в оживлении прошлых образов — при тотальном игнорировании настоящего можно говорить о «сдвиге ситуации в прошлое»; также отмечаются конфабуляции (при значительном их обилии состояние может быть определено как амнестико-конфабуляторная спутан- ность), ложные узнавания, галлюцинаторно-бредовые включения. Наличие и значительная выраженность последних может быть основанием для отне- сения состояния к одному из описанных ниже варианту спутанности с пре- обладанием признаков помрачения сознания. В группе пациентов с амнестической спутанностью в отличие от остальных чаще отмечают клинические и КТ-признаки поражения правого полушария. 4. Спутанность с преобладанием признаков помрачения сознания, характери- зующаяся доминированием в клинической картине продуктивных, в первую очередь галлюцинаторно-бредовых, расстройств. Делирий — наиболее частый синдром помраченного сознания в остром периоде ЧМТ. Характеризуется ложной ориентировкой в окружающем при частичной со- хранности ориентировки в собственной личности, разнообразными нарушениями восприятия (в начале иллюзиями, затем истинными галлюцинациями, в основном Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 238 30.10.2015 11:21:37 3.3. Экзогенно-органические заболевания 239 зрительными, на высоте состояния — слуховыми и тактильными), резкими эмо- циональными колебаниями с преобладанием тревоги и напряжения, психомотор- ным беспокойством в виде нецеленаправленных суетливых действий или обирания. Симптоматика, как правило, усиливается к вечеру и ночью. Продолжительность де- лирия редко превышает 3–7 дней. Выход из него через продолжительный сон или с постепенным ослаблением симптоматики, после чего отмечается частичная или полная амнезия на реальные события с возможным сохранением памяти на отдель- ные болезненные переживания. Так называемый мусситирующий (бормочущий) де- лирий при ЧМТ должен рассматриваться, по-видимому, в рамках речедвигательной спутанности, а профессиональный, при котором пострадавшие совершают какие- либо привычные по прошлому опыту действия, — в рамках амнестической спутан- ности с явлениями «ухода в прошлое». Возникновение делирия чаще отмечается на 2–3-й день после легкой или среднетяжелой ЧМТ. Он может быть признаком ин- токсикации, присоединения воспалительных внечерепных осложнений ЧМТ. Более вероятен в пожилом возрасте при наличии преморбидной патологии (в первую оче- редь цереброваскулярных заболеваний и алкоголизма). Сумеречное состояние сознания, по-видимому, развивается при ЧМТ чаще, чем обнаруживается, поскольку на весь период этого вида помрачения сознания у по- страдавших отмечается полная амнезия, а внешне их поведение зачастую произво- дит впечатление упорядоченного. Только по невозможности какой-либо коррекции этого поведения со стороны окружающих, а также отсутствию или резкому ограни- чению контакта с пострадавшим можно заподозрить расстроенное сознание. Со- хранность привычных автоматизированных действий без внешних признаков гал- люцинаторно-бредовой симптоматики определяется как «простая форма», а при их наличии — как «психотическая», во время которой пострадавшие могут совершать бессмысленные разрушительные, агрессивные и самоповреждающие действия. Этот вид помрачения сознания встречается наиболее часто при левополушарных лобно- височных повреждениях мозга, у пациентов с преморбидной или возникшей в ре- зультате ЧМТ эпилепсией. Онейроид в остром периоде ЧМТ крайне редок. Для него свойственна полная отрешенность больного от окружающего, фантастическое содержание пережива- ний, ощущение собственного изменения или перевоплощения, причудливая смесь фрагментов реального мира и обильных ярких чувственных фантастических сцени- ческих образов. Характерна сенсомоторная диссоциация между внешней неподвиж- ностью, оцепенением пациента и причудливой динамичностью внутренних пере- живаний. Онейрод описан при преимущественном поражении правого полушария, раздражении дна III желудочка мозга. Выходу в ясное сознание, главным критерием которого может с определенной долей условности считаться восстановление всех видов ориентировки, чаще всего препятствуют грубые нарушения памяти, восприя- тия, мышления и речи. За основу классификации переходных между нарушенным и ясным сознанием синдромов целесообразно принимать амнестические нарушения, поскольку именно с их регрессом больные могут верно отвечать на вопросы, касающиеся личной ситу- ации, окружающей обстановки, места и времени. Типичный корсаковский синдром характеризуется амнезией (фиксационной, ретро-, кон- и антероградной), грубой дезориентировкой (в личной и окружающей Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 239 30.10.2015 11:21:37 240 Глава 3. Основные психические заболевания ситуации, месте, во времени), нарушениями восприятия пространства и времени, анозогнозией. Синдром сопровождается благодушием, эйфорией. Часто сочетается с левосторонней пространственной и другими видами агнозий. Продуктивные рас- стройства представлены конфабуляциями и ложными узнаваниями (в незнакомых больные «видят» лица своих знакомых). По сравнению с другими видами переходных синдромов типичный корсаков- ский синдром относительно редок у детей, несколько чаще отмечается у пациентов, злоупотреблявших алкоголем в анамнезе. Достоверно чаще выявляются клини- ческие и нейровизуализационные (КТ, МРТ) признаки поражения правого полу- шария. Атипичный корсаковский синдром отличается от типичного отсутствием некоторых из перечисленных выше компонентов (например, конфабуляций и эй- фории), наличием нехарактерных для типичного варианта симптомов — речевых нарушений (в частности, элементов амнестической и сенсорной афазии, персевера- ций и парафазий), дисфорических, тревожных, депрессивных аффектов, бредопо- добной симптоматики. Отличаются от типичного и основные компоненты корса- ковского синдрома, что выражается, например, в неполноте фиксационной амнезии (отдельные события запоминаются и хорошо воспроизводятся), нечеткости границ ретроградной амнезии (больной может не помнить события 10-летней давности и правильно воспроизводить события, случившиеся 2 года назад), фантастичности конфабуляций (воспроизводятся события, в действительности не происходившие с больным, а узнанные им из книг, чьих-то рассказов или события, не пережитые в прошлом, а возможные в вероятном будущем). Может сочетаться как с лево-, так и с правосторонней пространственной агнозией (чаще редуцированными), речевы- ми нарушениями, которые, однако, из-за их полиморфности, нестойкости и малой выраженности затруднительно отнести к какой-либо определенной форме афазий. Атипичный корсаковский синдром достоверно чаще развивается у пациентов с на- личием признаков левшества. Грубый дисмнестический синдром характеризуется преобладанием нарушения памяти на вербальную информацию, невозможностью или неточностью словесной формулировки ответов, касающихся ориентировки в себе и окружающем. Сопро- вождается либо аспонтанностью, либо растерянностью с беспокойством по пово- ду невозможности правильно ответить на вопрос, либо раздражением и досадой на себя и окружающих из-за непонимания ими сказанного больным. Как правило, наблюдается смутное осознание болезненности состояния, желание преодолеть де- фект. Синдром может сочетаться с речевыми (моторной, сенсорной, амнестической афазиями) и апрактическими расстройствами. Как подвид грубого дисмнестическо- го синдрома может быть рассмотрена транзиторная глобальная амнезия, которая иногда оказывается одним из первых клинических проявлений легкой и среднетяже- лой ЧМТ. Пострадавшие не могут вспомнить, воспроизвести никакой информации, включая собственное имя, возраст, место работы, место жительства, социальный и семейный статус, а также время и место нахождения. В момент наибольшей выра- женности синдрома больные выглядят растерянными, беспомощными, недоумеваю- ще повторяют, расспрашивая окружающих: «Кто я? Где я? Что со мной случилось?». Продуктивные расстройства при дисмнестическом синдроме редки; их наличие часто можно только предполагать, малая доступность переживаний больных обу- словлена не только трудностями формулировки ответов, но также контаминациями, Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 240 30.10.2015 11:21:37 3.3. Экзогенно-органические заболевания 241 парафазиями, персеверациями. У пациентов с дисмнестическим синдромом по срав- нению с остальными достоверно чаще определяется поражение левого полушария. Какой-либо один вид спутанности сознания наблюдается редко. У большинства пострадавших один вид спутанности плавно или внезапно переходит в другой. На- пример, у одного и того же больного спутанность вначале протекает с преобладани- ем аспонтанности, затем на первый план выходит речедвигательная бессвязность и, наконец, становятся явными все признаки амнестической спутанности. В ходе ре- гресса спутанности в большинстве наблюдений возникают переходные синдромы, устанавливается определенная закономерность: после амнестической спутанности, как правило, следует корсаковский синдром, после речедвигательной — дисмне- стический. Полиморфная картина спутанности сознания, при которой отмечается переход из одного ее вида в другой, чаще предшествует атипичному корсаковскому синдрому. Переходные синдромы гораздо реже (в сравнении со спутанностью) трансфор- мируются один в другой: только в отдельных наблюдениях картина атипичного кор- саковского синдрома сменяется практически типичной. Более длительны синдро- мы дезинтегрированного сознания при глубинном (подкорковом, диэнцефальном, орально-стволовом) поражении мозга, двустороннем поражении лобных долей, очагах повреждения в правой лобной области. Когнитивные и эмоционально-волевые расстройства обнаруживают в той или иной степени выраженности у всех больных, достигших ясного сознания. Фор- мальным признаком перехода на данный уровень психических нарушений следу- ет считать восстановление у пострадавших всех видов ориентировки. Психическое состояние больных характеризуется заметным обеднением, ослаблением мышле- ния, гнозиса, памяти, внимания, критики, инициативы, устойчиво проявляющихся в повседневной деятельности и поведении пострадавших. Наиболее грубые прояв- ления в целом соответствуют картине слабоумия, определяя неспособность боль- ных адекватно и эффективно действовать даже в обычных бытовых ситуациях. При менее выраженных расстройствах повседневное поведение выглядит в целом упорядоченным, вместе с тем дефекты легко обнаруживаются при необходимости занятий, требующих самостоятельности, сосредоточенности, целенаправленности, программирования своей деятельности. В относительно легких случаях когнитив- ные и волевые нарушения определяются только при выполнении специальных за- дач, предусматривающих освоение нового материала, осмысление большого коли- чества информации, выработку нестандартных решений. При всем многообразии нарушений познавательных процессов у значительной части больных оказывается возможным определить преобладание расстройств какой-либо одной сферы — чув- ственно-образной или абстрактно-вербальной. По этому признаку выделяют три группы синдромов: 1) с превалированием образных нарушений мышления и памяти, характеризу- ющихся ослаблением памяти на происходящие события, невозможностью определить их качественные детали, испытанные, увиденные, услышанные больным; при специальных исследованиях обнаруживаются дефекты вос- приятия пространства и времени, невозможность охвата целостной карти- ны происходящего. Этот вариант достоверно чаще отмечается среди постра- давших с преимущественным поражением правого полушария; Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 241 30.10.2015 11:21:37 242 Глава 3. Основные психические заболевания 2) с преобладанием абстрактных нарушений мышления и памяти, отличаю- щихся забыванием сообщенной информации, невозможностью вспомнить в ходе беседы нужное слово или название, затруднениями в формулировке своих мыслей, программировании своих действий. Этот вид нарушений пре- обладает при преимущественном поражении левого полушария; 3) со смешанными нарушениями познавательных процессов, при которых в рав- ной степени представлены расстройства как абстрактно-вербальных, так и чувственно-образных когнитивных процессов. Часто по сравнению со всеми другими когнитивными процессами наиболее грубо нарушено внимание, рас- стройства которого могут лежать в основе остальных когнитивных нарушений. Смешанные нарушения более вероятны у пациентов с признаками левшества, при сотрясении головного мозга по сравнению с легкими и среднетяжелыми его ушибами. Нарушения в эмоционально-волевой сфере отличаются не меньшим разнообра- зием. По внешним особенностям поведения, а точнее, по уровню спонтанной актив- ности, можно выделить следующие варианты: 1) с преобладанием пассивности, зависимости от окружающих, при котором у пострадавших отсутствует или резко снижена инициатива, они соверша- ют практически все действия только по подсказке окружающих; вне этих подсказок остаются малоподвижными, малообщительными, безучастны- ми; в беседе малословны, отвечают односложно, сами вопросов не задают, ничем не интересуются; начатые действия часто не доводят до желаемого результата; 2) с превалированием расторможенности, нецеленаправленной активности, при котором наблюдаются психическая и двигательная взбудораженность, многоречивость, легкая отвлекаемость, недоучет ситуации, отсутствие чув- ства дистанции при общении даже с малознакомыми людьми; поведение оказывается малокорригируемым: на замечания следуют протест, раздра- жение, иногда даже агрессивность; деятельность больных не является целе- устремленной, направленной на достижение какого-либо социально значи- мого результата, часто больные сосредоточены на удовлетворении низших влечений, не задумываясь, какое впечатление они при этом производят на окружающих; 3) с чередующимися эмоционально-волевыми нарушениями, при котором со- стояния пассивности чередуются (особенно при стимулирующих внешних воздействиях) с нецеленаправленной активностью, неуправляемостью; не- редко отмечаются реакции протеста, стремление уйти от нежелательных контактов, злоба и агрессивность. Продуктивные нарушения на этом уровне психических расстройств представле- ны расстройствами как в познавательной, так и в аффективной сфере, в частности, наблюдаются: 1) бредовые идеи; 2) обманы восприятия; 3) стойкие конфабуляции, относящиеся в основном к амнезированному периоду; 4) депрессивные расстрой- ства (с преобладанием апатии, или тревоги, или тоски); 5) эйфория; 6) гипомания; 7) дисфорические расстройства. Продуктивные расстройства после прояснения сознания менее вероятны у де- тей, при глубинном (подкорковом, диэнцефальном, орально-стволовом) поражении Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 242 30.10.2015 11:21:37 |