Справочник Под редакцией академика ран а. С. Тиганова Справочник психиатра правкиШульман indd 1 30. 10. 2015 11 21 32
 Скачать 3.64 Mb.
|
|
Профилактика, реабилитация и экспертиза. При эпилептической болезни проводят первичную и вторичную профилактику.Меры первичной профилактики эпилепсии разработаны пока недостаточно. В связи с ролью генетических факторов в этиологии заболевания для его профилактики важно предотвратить брак двух лиц, страдающих эпилепсией, а также тщательно наблюдать за здоровьем детей в семьях с наследственной отягощенностью. У таких детей риск развития болезни повышен. Вероятность манифестации судорожных явлений в этих случаях особенно велика во время соматических заболеваний, интоксикаций, ЧМТ; в этом случае детям до 3 лет не показаны профилактические прививки (исключение — особая эпидемио- логическая обстановка). К мерам первичной профилактики эпилепсии также отно- сят охрану здоровья беременной и плода в пренатальном периоде, предупреждение родовых травм и инфекций в пренатальном и постнатальном периодах. Вторич- ная профилактика, т.е. предупреждение неблагоприятного течения и обострений заболевания, сводится в основном к стабилизации, достигнутой терапевтической ремиссии. Наряду с адекватным и систематическим лечением особое значение при- обретают профилактика интеркуррентных заболеваний, забота о режиме и питании больного. Чрезвычайное внимание нужно уделять женщинам, страдающим эпилеп- сией, во время беременности и родов. В этот период дозы противоэпилептических средств должны быть минимальными. Противопоказаний к гормональной терапии, нередко назначаемой акушерами, как правило, не бывает. Бесспорными показания- ми к прерыванию беременности, по мнению большинства исследователей, являются эпилептический статус и депрессии с суицидальными попытками. Реабилитационные меры при эпилептической болезни разнообразны и на- правлены на восстановление социального и трудового статуса больного. Правиль- ный выбор профессии и рода занятий с учетом индивидуальных особенностей и интересов или учебного заведения при стремлении и возможности продолжать образование, создание благоприятного психологического климата в семье и коллек- тиве, занятия доступными для больного видами спорта способствуют решению ин- дивидуальных реабилитационных задач. Большинство больных получают терапию амбулаторно, что позволяет обеспечивать стабильность их социального статуса. Лечение в стацио наре обусловлено необходимостью купирования острых психиче- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 231 30.10.2015 11:21:37 232 Глава 3. Основные психические заболевания ских нарушений или эпилептического статуса, а также расстройств поведения. Дли- тельное лечение в стационаре необходимо при эпилептическом слабоумии, тяжелых личностных и поведенческих нарушениях. Социальная экспертиза. Внастоящее время в отечественной и зарубежной пси- хиатрии все чаще индивидуально решают вопрос трудоустройства больных эпилеп- сией. Вместе с тем существуют и некоторые общие установки, основанные на боль- шом опыте психиатров, работающих в области трудовой экспертизы. При частых пароксизмах, возникающих днем, в первую очередь при больших судорожных припадках, больные нуждаются в правильной профессиональной ори- ентации или перемене профессии. Им запрещена работа около движущихся меха- низмов, на высоте, вождение транспорта. Если, несмотря на проводимую терапию, пароксизмы продолжаются, больные все же могут полноценно работать в опреде- ленном диапазоне специальностей. Рекомендуя ту или иную профессию, врач дол- жен с большим вниманием относиться к позиции самого больного, его склонно- стям и интересам. Значительно больший выбор специальностей можно предложить больным с ночными пароксизмами, миоклоническими приступами или кратковре- менными преходящими расстройствами сознания. В России больные эпилепсией без выраженных и глубоких изменений личности имеют право поступать в высшие учебные заведения филологического, историче- ского, языкового, математического, биологического, сельскохозяйственного, эко- номического, лесохозяйственного и других профилей. Инвалидность при нетрудо- способности или ограничении трудоспособности устанавливают в соответствии с особенностями проявлений и течения эпилептической болезни. Степень инвалидно- сти зависит как от глубины и выраженности изменений личности, частоты и характера пароксизмов, так и от профессии и степени ограничения трудоспособности больного. Судебно-психиатрическая экспертиза. Диагноз эпилепсии сам по себе не пред- определяет судебно-экспертной оценки. Один и тот же больной может быть вменя- емым в межприступном периоде и невменяемым во время napoксизмального или психотического состояния. Большие судорожные пароксизмы не служат препят- ствием к отбыванию наказания в местах заключения, однако при большой частоте и тяжести припадков состояние обвиняемого или осужденного может быть прирав- нено к душевному заболеванию. Таких больных по решению суда направляют на лечение в психиатрическую больницу. Судебно-психиатрическая оценка сумеречных состояний, во время которых со- вершено правонарушение, связана с тщательным изучением психопатологической структуры этих состояний. Отрешенность больного от окружающей действитель- ности, автоматизированный характер действий, стереотипность поведения, а также указания на аналогичные состояния в прошлом или появление этих состояний во время стационарной экспертизы позволяют установить, совершено ли правонару- шение в состоянии сумеречного помрачения сознания. В сумеречном состоянии со- знания больные невменяемы в отношении инкриминируемого им деяния. Для распознавания дисфории важны объективные сведения анамнеза о подоб- ных состояниях в прошлом, возникавших без видимых причин. Судебно-психиа- трическая оценка зависит от глубины дисфории: тяжесть этого состояния и несоот- ветствие действий обычному поведению больного исключают вменяемость. Во время психозов, сопровождающихся, как правило, массивными бредовыми и галлюцинаторными расстройствами, больные невменяемы. Общественно опасные Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 232 30.10.2015 11:21:37 3.3. Экзогенно-органические заболевания 233 действия возможны и во время малых припадков и других кратковременных эпи- лептических расстройств (явления амбулаторного автоматизма и др.), хотя и встре- чаются относительно редко (транспортные происшествия, поджоги и др.). В этих случаях больные невменяемы. При изменениях личности вменяемость определяется их характером и выра- женностью. Учитывают сохранность интеллектуальных способностей и критики, способность к правильной оценке тяжести и последствий своего поступка, утрату профессиональной трудоспособности и навыков. Прогноз эпилепсии в целом благоприятен, за исключением так называемых зло- качественных вариантов эпилептической болезни с частыми припадками, эпилеп- тическим статусом и быстронарастающим слабоумием. Своевременно начатое ле- чение, правильный выбор препаратов или их комбинации приводят, как правило, к урежению пароксизмов и стабилизации состояния больного. Как уже отмечалось, при адекватной и своевременно начатой терапии изменения личности бывают ми- нимальными или практически отсутствуют, а следовательно, у больных сохраняются работоспособность, творческая инициатива, способность продолжать образование. 3.3. Экзогенно-органические заболевания 3.3.1. Психические нарушения при черепно-мозговой травме О.С .Зайцев Черепно-мозговая травма (ЧМТ) — механическое повреждение черепа и го- ловного мозга (паренхимы, оболочек, сосудов, черепных нервов). Термин «травма головы» не является синонимом ЧМТ, а представляет собой более широкое понятие, включающее, в частности, травму мягких покровов, лицевого скелета и т.д. В Меж- дународной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10/ICD-10) психиче- ские расстройства вследствие тяжелой ЧМТ находятся в разделе F0: «Органические, включая симптоматические, психические расстройства». В адаптированной для ис- пользования в нашей стране и рекомендованной Министерством здравоохранения версии этого раздела МКБ данные о травматическом происхождении психических расстройств кодируются последним (четвертым, пятым или шестым) знаком «0». Посттравматическая деменция кодируется шифром F02.8х0 (пятый знак служит для обозначения других — бредовых, галлюцинаторных, депрессивных и т.д. — сим- птомов); посттравматический корсаковский синдром — F04.0, посттравматические делирий и спутанность сознания — F05.х0 (четвертый знак служит для обозначе- ния наличия или отсутствия фоновой деменции). Большинство других посттравма- тических психических расстройств кодируется в разделе F06: галлюциноз (F06.00), кататоническое расстройство (F06.10), бредовое расстройство (F06.20), аффектив- ные расстройства (F06.3х0, пятый знак обозначает вид расстройства), тревожное расстройство (F06.40), диссоциативное расстройство (F06.50), эмоционально ла- бильное (астеническое) расстройство (F06.60) и легкое когнитивное расстройство (F06.70). Расстройства личности и поведения размещены в разделе F07, в частности психопатоподобные нарушения (F07.00) и посткоммоционный синдром (F07.2). Ежегодно ЧМТ регистрируется у 4 человек из 1000 населения, являясь одной из основных причин инвалидизации и смертности. Чаще всего она происходит у лиц Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 233 30.10.2015 11:21:37 234 Глава 3. Основные психические заболевания наиболее трудоспособного возраста, особенно у мужчин. В настоящее время в Рос- сии насчитывается более 2 млн инвалидов вследствие нейротравмы (Потапов А.А. и соавт., 2009). В структуре черепно-мозгового травматизма в России доминирует бытовой (40–60%). Значительное место занимают умышленные нанесения повреж- дений (до 45%), часто наносимые и получаемые в состоянии алкогольного опьяне- ния. Далее следует дорожно-транспортный (20–30%), производственный (4–12%), спортивный (1,5–2%) виды травматизма. По виду травматического повреждения мозга выделяют: 1) очаговые, чаще всего возникающие в результате удара-противоудара с распространением от места при- ложения травмирующего агента через мозг к противоположному полюсу; 2) диф- фузные, преимущественно обусловленные ускорением-замедлением (например, в транспорте, в результате падения с большой высоты) с перемещением и ротацией больших полушарий относительно более фиксированного ствола мозга; и 3) соче- танные, которые могут обусловливаться обоими механизмами травмы. По тяжести различают: легкую (сотрясение и легкий ушиб мозга), среднетяже- лую (ушиб мозга средней тяжести, подострое и хроническое сдавление мозга) и тя- желую (тяжелый ушиб и острое сдавление мозга) ЧМТ. Легкая травма составляет до 83% всех случаев ЧМТ, среднетяжелая — 8–10% и тяжелая — 10%. Условно можно выделить острый (обычно от 2 до 10 нед. после травмы), проме- жуточный (от 2 до 8 мес.) и отдаленный периоды ЧМТ. Психические расстройства при ЧМТ отмечают практически у всех пострадав- ших, их спектр очень широк: от нарушений сознания до легких астенических со- стояний. В большинстве случаев, особенно при травме легкой степени тяжести, те- чение регредиентное. Вместе с тем именно расстройства психической деятельности зачастую отмечаются дольше неврологических и соматических симптомов и служат одним из главных факторов, определяющих дезадаптацию пострадавших в отдален- ном периоде ЧМТ. Весь спектр возможных после ЧМТ психических расстройств можно представить в виде четырех основных групп синдромов: 1) угнетенного со- знания; 2) дезинтегрированного сознания; 3) выраженных когнитивных и эмоцио- нально-волевых расстройств на фоне восстановленного сознания; 4) пограничных психических нарушений. Разграничение обозначенных уровней проводится по достаточно четким при- знакам восстановления ключевых психических процессов. Так, признаком перехода от угнетенного к дезинтегрированному сознанию является такая степень восста- новления контакта с больным, когда по его ответам и/или поведению удается до- стоверно обнаружить дезориентировку в самом себе и окружающем. Восстановле- ние ориентировки позволяет говорить о возвращении пострадавшего в состояние формально ясного сознания, переходе на менее тяжелый уровень — выраженных когнитивных и эмоционально-волевых расстройств. Степень регресса последних до такой степени, когда они перестают проявляться в привычной для больного по- вседневной деятельности, восстановление критики и целенаправленности общего поведения дают основание отнести остающиеся психические (умеренные и легкие познавательные, эмоционально-личностные, неврозоподобные) нарушения к по- граничным. Выздоровление же констатируется только при практически полном восстановлении преморбидных психических особенностей и адаптационных воз- можностей пострадавших. Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 234 30.10.2015 11:21:37 3.3. Экзогенно-органические заболевания 235 Переход к более легкому уровню нарушений свидетельствует о несомненной позитивной динамике в состоянии пострадавших, успехе проводимого лечения и, наоборот, присоединение психопатологических признаков более тяжелого уровня должно побуждать врача к срочному поиску возможных причин с целью их устра- нения. Длительная (более одного месяца) остановка восстановления на первых двух уровнях расстройств характеризует тяжесть и травмы, и ее последствий, в частно- сти атрофии мозга и гидроцефалии. Учет выраженности психических расстройств на каждом из уровней позволяет различать более и менее тяжелые расстройства (по существу, подуровни), например при угнетенном сознании — синдромы начально- го угнетения сознания, посткоматозные бессознательные состояния и состояния с крайне ограниченным контактом; в период дезинтегрированного сознания — спу- танность сознания и переходные между нарушенным и ясным сознанием амнести- ческие синдромы; в структуре пограничных психических нарушений — эмоцио- нально-личностные и неврозоподобные. Изучение структуры дефицитарных и продуктивных нарушений на каждом из уровней способствует выделению отдельных клинических вариантов, например ги- перкинетического мутизма в рамках бессознательных состояний, отдельных видов спутанности сознания (с аспонтанностью, речедвигательной, амнестической), пере- ходных синдромов (типичного и атипичного корсаковского, грубого дисмнестиче- ского), когнитивных (с преобладанием или без преобладания нарушений чувствен- но-образных или абстрактно-вербальных процессов) и эмоционально-волевых расстройств (с преобладанием или без преобладания пассивности или растормо- женности) и т.д. Дефицитарные нарушения от уровня к уровню регрессируют, а продуктивные расстройства изменяются нелинейно. Возникая на фоне выхода из начального уг- нетения сознания, они учащаются и усложняются. При этом, достигая максимума в период дезинтегрированного сознания, они сохраняют свою частоту и диффе- ренцируются в структуре выраженных когнитивных и эмоционально-волевых рас- стройств, становятся менее грубыми и редкими в период пограничных психических нарушений. Синдромы угнетенного сознания отмечаются у всех больных как характерный компонент клинической картины острого периода ЧМТ. Критериями диагностики синдромов угнетения сознания являются снижение всех проявлений психической деятельности, угасание (вплоть до исчезновения) реакций на внешние раздражите- ли, ослабление или невозможность пробуждения (бодрствования). Патогенетическая обусловленность симптоматики в настоящее время усматри- вается в блокаде взаимодействия между корковыми и глубинными (стволовыми, подкорковыми, диэнцефальными) структурами мозга, а также в тотальной (как по передним, так и по задним отделам) разобщенности полушарий. В первые минуты, часы, дни после травмы клиническая картина соответствует одному из начальных синдромов угнетения сознания: коме (умеренной или глубокой), сопору или оглу- шению (умеренному или глубокому). При тяжелой ЧМТ в структуре синдромов уг- нетенного сознания можно выделить два основных варианта психопатологических состояний, следующих вслед за комой. 1. Посткоматозные бессознательные состояния. Отмечаются примерно у трети пострадавших с тяжелой ЧМТ. Отличаются от комы наличием лишь элементарных Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 235 30.10.2015 11:21:37 236 Глава 3. Основные психические заболевания признаков восстановления — открывания глаз (вегетативный статус или апалли- ческий синдром), фиксации взора и слежения (акинетический и/или гиперкинети- ческий мутизм), а в дальнейшем и отдельных эмоциональных реакций на близких (акинетический мутизм с эмоциональными реакциями). Эти состояния наступают, как правило, после комы значительной глубины и длительности (более недели). Только у пострадавших с этим видом расстройств выявляют клинические и нейровизуализационные признаки патологии орально- стволовых и подкорково-диэнцефальных отделов мозга. При благоприятной дина- мике с больными устанавливается контакт, и их состояние начинает соответство- вать синдромам, отмеченным во втором варианте. 2. Посткоматозные состояния с крайне ограниченным контактом. Возникают по мере регресса бессознательных состояний или сразу после комы (реже сопора) в виде: i мутизма без понимания речи, при котором больные в ответ на обращения или спонтанно совершают отдельные произвольные движения, манипуля- ции без выполнения команд и собственной речи; i мутизма с пониманием речи, характеризующегося выполнением инструк- ции при отсутствии собственной речевой деятельности; i состояния с отдельными попытками к речи, отличающегося возможным произнесением больными ограниченного набора звуков, слогов, простых слов. К этой группе может быть отнесено и выделяемое в последние годы состояние минимальных проявлений сознания (minimal consciousness state), характеризующееся отдельными элементарными, непостоянно возникающими признаками психиче- ской деятельности. Однако без конкретизации этих признаков данный термин име- ет, скорее, когортное, эпидемиологическое, нежели клиническое значение. Продуктивные нарушения на фоне угнетенного сознания выражаются в виде двигательного (на фоне попыток к речи — речевого и двигательного) возбужде- ния, практически во всех наблюдениях хаотического и стереотипного. Пациенты в пределах постели многократно повторяют движения типа автоматической ходьбы; вытягивают и сгибают руки; стягивают, натягивают, перебирают постельное и на- тельное белье («обираются»); поднимают и опускают голову, корпус; поворачива- ются то в одну, то в другую сторону; хватают поручни кровати и другие предметы. Необходимо отметить, что появление возбуждения в период угнетенного сознания при тяжелой ЧМТ — прогностически благоприятный признак, относительно ред- ко отмечаемый при: 1) глубоком подкорковом, диэнцефальном, орально-стволовом поражении мозга; 2) интракраниальных гематомах. Если при легкой ЧМТ угнетение сознания быстро (от нескольких секунд до часа) сменяется его прояснением, то при среднетяжелой травме оно длится несколько часов, дней, а при тяжелой — может продолжаться недели и месяцы. При тяжелых повреждениях мозга у большинства пострадавших угнетение сознания уже в первые сутки (сразу после травмы) достигает максимальной глу- бины. Лишь в 20% наблюдений вслед за короткой первичной утратой сознания отмечается та или иная степень прояснения в виде так называемого светлого про- межутка, длящегося несколько часов или даже дней с последующим нарастанием угнетения сознания. В отличие от наблюдений, в которых кома наступает сразу, Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 236 30.10.2015 11:21:37 |