Справочник Под редакцией академика ран а. С. Тиганова Справочник психиатра правкиШульман indd 1 30. 10. 2015 11 21 32
 Скачать 3.64 Mb.
|
|
Маниакальные состояния чаще всего приобретают форму непродуктивной ма- нии с веселостью, бездеятельностью, эйфорией в сочетании с выраженными асте- ническими расстройствами. Нередко на высоте психоза развиваются маниакальная спутанность или псевдопаралитическое состояние. Псевдопаралитические состояния характеризуются развитием приподнято- эйфорического фона настроения, идей переоценки своей личности и своих мате- риальных возможностей. Нередко окружающие, недостаточно осведомленные об истинном положении вещей, принимают информацию, полученную от пациента, за истину. Вместе с этим возможна коррекция этой полученной от больного инфор- мации. Больной охотно соглашается с тем, что дал неправильные сведения. Аффект в этих случаях отличается изменчивостью, а характер высказываний — непостоян- ством. Возможно развитие астенических расстройств. Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 314 30.10.2015 11:21:39 3.4. Экзогенные психические заболевания 315 Транзиторный корсаковский синдром проявляется расстройствами памяти на события настоящего (фиксационная амнезия), сопровождается дезориентировкой в окружающем и во времени (амнестическая дезориентировка) при относительной сохранности памяти на события прошлого и возникновением конфабуляций, как правило, обыденного содержания, что свидетельствует об утяжелении состояния больного. Нарушения памяти преходящие, с последующим ее восстановлением. Конфабулез — психоз, выражающийся рассказами больных об их вымышлен- ных подвигах, приключениях, невероятных событиях. Однако при конфабулезе нет расстройств памяти или помрачнения сознания. Типично повышенное настроение, рассказ о своих «подвигах» больные ведут спокойно, «тоном хроникера». Это состо- яние внезапно возникает и столь же внезапно заканчивается. После исчезновения конфабуляторных расстройств больные относятся к ним с полной критикой. Являются ли описанные психопатологические расстройства (переходные синдромы) частью собственно симптоматических психозов или свидетельству- ют об органическом поражении мозга и, следовательно, о принадлежности таких психозов к экзогенно-органическим, неясно. Наряду с характерным для симпто- матических психозов исходом в состоянии астении в некоторых случаях после симптоматических психозов формируется психоорганический синдром с интел- лектуальным дефектом или преобладающими неврозоподобными или психо- патоподобными нарушениями. Поскольку такой тип психоза наблюдается пре- имущественно при тяжелых и затяжных инфекциях, а также при соматических заболеваниях с выраженными обменными нарушениями и токсикозом, можно предположить, что симптоматический психоз сочетается с вторичным структур- но-органическим повреждением мозга. Такие случаи занимают промежуточное положение между симптоматическими психозами, с одной стороны, и экзогенно- органическими — с другой, и подтверждают условность, а подчас и невозмож- ность их разгра ничения. Психоорганический синдром, формирующийся после симптоматических пси- хозов, является резидуальным состоянием. Его составляющие не только не про- грессируют, но, напротив, могут в дальнейшем до известной степени сглаживаться. Многие авторы предпочитают в связи с этим называть его не психоорганическим, а энцефалопатическим синдромом. Психические нарушения при соматических неинфекционных заболеваниях Сердечная недостаточность, остро развивающаяся, сопровождается обнуби- ляцией, астеническими расстройствами с выраженной физической и психической утомляемостью, раздражительной слабостью, гиперестезией. При хронической сердечной недостаточности обнаруживаются вялость, апатия, безынициативность, дисмнестические расстройства, эйфория. Эти феномены усиливаются или ослабева- ют в зависимости от тяжести соматического состояния больного. Инфаркт миокарда —в острой стадии у больных наблюдаются страх, трево- га, беспокойство, двигательное возбуждение. В подострой стадии у больных выяв- ляют легкое оглушение или психотические состояния с обилием сенестопатий или двойной ориентировкой. Нередко отмечается эйфория: больные не сознают тяжести своего заболевания, стремятся заняться каким-либо делом, многоречивы. В стадии улучшения состояния возникают ипохондричность, мнительность, фиксация на разнообразных болезненных ощущениях, чрезмерная забота о своем здоровье или Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 315 30.10.2015 11:21:39 316 Глава 3. Основные психические заболевания состояния с несколько повышенным настроением и стремлением немедленно при- ступить к работе, отсутствием адекватного критического отношения к болезни. Психические нарушения после операций на сердце непосредственно вслед за операцией характеризуются явлениями оглушения, адинамии, истощаемости. В дальнейшем развивается астения с раздражительной слабостью, сенестопатиями, ипохондричностью, реже — повышенное настроение с беспечностью и отсутствием критики. После операции сохраняется повышенная утомляемость, раздражитель- ность, лабильность аффекта. Психозы, как правило, развиваются на 2−3-й день после операции и характеризуются делириозным помрачением сознания. Через несколько недель после операции астенические и неврозоподобные расстройства подвергают- ся обратному развитию (полному или частичному). У больных с интеллектуальной недостаточностью или психическим недоразвитием психическое состояние улучша- ется. Чем моложе больной, тем более выражена положительная динамика в отдален- ные сроки после оперативного вмешательства. Ревматизм в активной фазе сопровождается астеническими состояниями раз- личной глубины и выраженности — от повышенной физической утомляемости и истощаемости до состояний психической астении с гиперестезией, раздражитель- ной слабостью, массивными вегетативными нарушениями; в отдельных случаях возникают фобии и ипохондричность, немотивированные колебания настроения. Реже развиваются истероформные расстройства в виде вегетомоторных приступов с адинамией, явлениями астазии-абазии. Возможно возникновение делириозных состояний, оглушения, психосенсорных расстройств, приступов тоски с тревогой и страхом. При развитии сердечной декомпенсации нередко возникают депрессив- ные состояния с тревогой и изменчивостью глубины депрессии. При ревматиче- ской хорее наряду с астеническими проявлениями и выраженной эмоциональной лабильностью может наблюдаться расторможенность поведения с повышением влечений, эйфорией. Нередки затяжные психозы с картиной мании или депрессии. При ревматическом поражении мозговых сосудов наблюдаются депрессивно-бре- довые синдромы с ажитацией и тревогой, апатический ступор, эпилептиформные припадки и их различные психические эквиваленты, а также псевдопаралитические расстройства. При длительном течении ревматизма возможно развитие психоорга- нического синдрома различной степени выраженности. Для подострого септического эндокардита характерны астенические рас- стройства с пониженным настроением и адинамией, реже отмечают маниакаль- ные состояния с суетливостью и значительным снижением критики. Психозы при под остром септическом эндокардите могут протекать с расстройствами сознания в виде делирия, аменции, эпилептиформного возбуждения, а также в виде депрес- сивно-ажитированных состояний и галлюцинаторно-бредовых психозов. Злокачественные опухоли сопровождаются разнообразными психическими нарушениями, наиболее типичны астенические расстройства с выраженной аффек- тивной лабильностью. Нередки реактивные состояния с тяжелой депрессией, когда диагноз становится известен больному. Психозы при злокачественных опухолях развиваются при нарастании кахексии, а также иногда вскоре после оперативно- го вмешательства. Острые симптоматические психозы проявляются, как правило, делирием с нерезко выраженным возбуждением, немногочисленными галлюци- нациями, иллюзиями, онирическими состояниями на высоте психоза. В тяжелых Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 316 30.10.2015 11:21:39 3.4. Экзогенные психические заболевания 317 случаях, нередко в претерминальной ситуации, развиваются картины мусситиру- ющего делирия или аменции. Реже возникают протрагированные симптоматиче- ские психозы в виде депрессивных или бредовых состояний. Депрессии сопрово- ждаются появлением тревоги, иногда тоски. Глубина и выраженность депрессии колеблются, возможны эпизоды делирия. Бредовые состояния протекают с подо- зрительностью, малой доступностью, отдельными бредовыми идеями конкретного содержания, тревогой, астеническими расстройствами. Развитие апатического сту- пора свидетельствует о крайнем утяжелении соматического состояния. Каждому виду онкологического заболевания свойственны различные психопатологические расстройства. Системная красная волчанка отличается частотой возникновения психических нарушений и их широким диапазоном —от астенических и сенесто-ипохондриче- ских расстройств до аффективно-бредовых состояний. Лихорадочный синдром со- провождается состоянием делирия. В претерминальных стадиях у больных возни- кает оглушение, переходящее в сопор и кому. Между обострениями сохраняются астенические и сенесто-ипохондрические расстройства. Пернициозная анемия может проявлятьсяспецифической астенией с раздражи- тельной слабостью и ипохондрией, в более тяжелых случаях — депрессией с трево- гой и ажитацией; отмечается четкая корреляция между соматическим состоянием и психическими нарушениями: как правило, развитие психоза совпадает с обостре- нием основного заболевания. Почечная недостаточность сопровождаетсяразличными психическими нару- шениями. Значительное место занимают астенические расстройства, наблюдаемые при декомпенсации заболевания. Адинамические варианты астенического синдро- ма наиболее характерны для декомпенсации соматического состояния. Развитие оглушения, делирия, аменции служат признаками резкого ухудшения соматическо- го состояния больных. Оглушение свойственно тяжелым формам уремического ток- сикоза. Делирий с однообразными бледными зрительными галлюцинациями, моно- тонным и нерезким двигательным возбуждением развивается в начале уремии. Декомпенсация почечной недостаточности с гипертензионным синдромом со- провождается аменцией. Эндоформные психозы с картинами нестойкого интерпре- тативного бреда или «немым» кататоническим возбуждением обычно развиваются при нарастании уремии. Эндокринные заболевания сопряжены с полиморфными психическими рас- стройствами. Вместе с тем их развитие подчиняется определенным закономер- ностям, которые сводятся к развитию на ранних стадиях и при относительно доброкачественном течении болезни так называемого психоэндокринного/психопа- топодобного «эндокринного психосиндрома» (по M. Bleuler); по мере прогрессиро- вания заболевания это состояние переходит в психоорганический синдром. В связи с нарастанием тяжести эндокринного состояния могут развиваться острые или за- тяжные психозы. Психопатоподобный синдром (эндокринный психосиндром) характеризуется сни- жением психической активности, изменением влечений, инстинктов и настроения. Снижение психической активности может быть выражено в различной степени — от повышенной истощаемости в рамках астенических состояний до полной аспон- танности со значительным сужением круга интересов, социального взаимодействия. Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 317 30.10.2015 11:21:39 318 Глава 3. Основные психические заболевания Нарушения настроения разнообразны, преобладают смешанные состояния, а также маниакальные и депрессивные феномены со злобностью, депрессивно-апатические состояния, состояния тревоги и страха. Свойственные классическим аффективным синдромам заторможенность при депрессии и гиперактивность при маниакальных состояниях нехарактерны. Нередко наблюдается приподнятое настроение с безде- ятельностью и двигательной заторможенностью. При эндокринных заболеваниях могут развиваться и реактивные депрессии (как реакция на изменение внешности, например при адреногенитальном синдроме или болезни Иценко−Кушинга). Ор- ганический психосиндром развивается при длительном и особо тяжелом течении эндокринных заболеваний. Он характеризуется глобальным нарушением психиче- ских функций, которое касается всех сторон личности и значительно нивелирует ее индивидуальные особенности. В наиболее тяжелых случаях развивается деменция. Острые психозы могут возникать на любой стадии заболевания. Часто они обуслов- лены утяжелением основного заболевания с нарастанием обменных, сосудистых и иных нарушений (при аддисоновых, гипертонических кризах у пациентов с син- дромом Иценко–Кушинга). Иногда такие психозы возникают вне связи с соматиче- ским состоянием больного или какими-либо внешними причинами. Акромегалия сопровождается ярко выраженными компонентами эндокринно- го психосиндрома: снижением психической активности, нарушением настроения и влечений. Аффективные нарушения выражаются в виде повышенного настрое- ния с благодушием и эйфорией или депрессии с угрюмостью, злобностью. Наблюда- ются повышенный аппетит, расстройство ритма сна, сонливость. Несмотря на сни- жение круга интересов, грубое мнестико-интеллектуальное снижение отсутствует. На фоне развития органических изменений личности могут развиваться депрессия с бредом и галлюцинаторно-бредовые состояния, не исключена их обусловленность сопутствующими соматическими заболеваниями. Гигантизм предполагаетналичие УМО различной степени выраженности и не- способность к выполнению той или иной работы; больные стремятся к уединению, избегают коллектива. При гигантизме, обусловленном опухолью гипофиза, возмож- но развитие синдромов измененного сознания. Карликовость характеризуется в ос- новном сохранностью психики. Психозы у карликов не описаны. Пациенты этой группы обладают хорошим интеллектом, отличаются деловитостью, старательно- стью, рассудительностью, учатся или работают по специальности. Нередко это спо- собные, остроумные, с достаточно широким кругозором люди, в некоторых случаях могут отмечаться черты психического инфантилизма. В большинстве случаев обще- ние сопряжено с трудностями, поэтому возможны реактивные психические рас- стройства в ответ на замечания по поводу роста и внешности. Роль психотравми- рующих факторов возрастает, когда ребенок начинает осознавать свое физическое отличие от сверстников. При карликовости, обусловленной опухолью гипофиза, возникают неврологические и психические расстройства, характерные для новооб- разований в этой области мозга. Синдромы гипофизарной недостаточности (болезнь Симмондса, синдром Ши- хана) характеризуются особенно выраженным астеноадинамическим синдромом с глубоким подавлением влечений и жизненных потребностей, в частности аппети- та. При стертых формах заболевания психоэндокринный синдром выступает в виде астенодепрессивных состояний, которые по мере течения болезни сменяются вяло- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 318 30.10.2015 11:21:39 3.4. Экзогенные психические заболевания 319 стью и апатией (Bleuler M., 1954), а в дальнейшем в соответствии с закономерностя- ми развития психических нарушений эндокринного генеза могут отмечаться и при- знаки органических расстройств (памяти, интеллектуальных функций). Болезнь Иценко–Кушинга характеризуется психическими нарушениями в виде повышенной утомляемости и вялости, нарастающего безразличия, расстройств сна. Снижение психической активности в виде астении, повышенной утомляемости и истощаемости обнаруживается до появления соматических признаков болезни. Отмечается снижение памяти, сообразительности, больные с трудом могут перейти от состояния покоя к какой-либо деятельности, нарастают безразличие, безынициа- тивность, медлительность. Нарушения настроения сопровождаются эпизодически- ми вспышками раздражительности, ярости и гнева. Нарушение влечений выража- ется ослаблением сексуальности, изменением жажды и аппетита, расстройствами сна (трудность засыпания, уменьшение глубины сна, стирание границы между сном и бодрствованием). Развитие заболевания сопровождается нарастанием изменений личности: появляется эгоцентризм, сужается круг интересов, развиваются апатиче- ские состояния со снижением критики, иногда благодушной беспечностью. На фоне этих изменений могут развиваться острые психозы — депрессия, галлюцинаторно- параноидные состояния, сенесто-ипохондрические, эпилептиформные синдромы и психозы корсаковского типа. Реакция на заболевание, особенно на изменение внешности, нередко приводит к упорным суицидальным мыслям. Адипозогенитальная дистрофия на начальных этапах болезни, наряду с повы- шенной утомляемостью, вялостью, снижением работоспособности, может прояв- ляться ухудшением памяти, элементами флегматичности и «тупости» в сочетании с благодушно-эйфорическим настроением. У некоторых больных формируются эпилептоидные черты характера — педантичность, обстоятельность, слащавость. В дальнейшем развивается органическая деменция. На первое место выступают мнестико-интеллектуальные расстройства, безразличие, благодушная невозмути- мость, отсутствие критики; аспонтанность. Диффузный зоб характеризуетсярасстройствами эмоциональной сферы, на первый план выступает аффективная лабильность с недержанием аффекта — от слабодушия и слезливости до выраженной склонности к бурным аффективным вспышкам и гневливости. Лабильность настроения сопровождается внутренней на- пряженностью, беспокойством, тревогой. Депрессивные состояния, развивающиеся у больных, представляют собой меланхолические депрессии или тревожно-депрес- сивные состояния со слезливостью и гневливостью. Расстройства сна проявляют- ся бессонницей, поверхностным, укороченным, тревожным сном с неприятными сновидениями. Отмечаются ускорение мыслительных процессов, затруднения дли- тельной концентрации внимания и связанная с ними сниженная продуктивность психической деятельности. По мере развития болезни ухудшается память, нарас- тает физическая и умственная утомляемость. Психозы, связанные с интоксикация- ми, могут быть как острыми, так и затяжными, с различной клинической картиной (делириозные, делириозно-аментивные, депрессивные, депрессивно-бредовые). Гипотиреоз. Микседема. Кретинизм. Психические нарушения при гипотиреозе протекают с вялостью, при наиболее тяжелом течении болезни развивается глубо- кое слабоумие. При микседеме наблюдаются психопатоподобные и амнестико-орга- нические расстройства. Эти расстройства определяют выраженность слабоумия — Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 319 30.10.2015 11:21:39 |