Справочник Под редакцией академика ран а. С. Тиганова Справочник психиатра правкиШульман indd 1 30. 10. 2015 11 21 32
 Скачать 3.64 Mb.
|
|
Зависимость от летучих органических растворителей (ингалянтов) (F18-Н; F18-Т). Ингалянты — летучие вещества, которые вдыхают с целью получить опья- нение. Страдают этой формой зависимости в основном подростки. В качестве инга- лянтов обычно используют всевозможные органические растворители, являющиеся средствами бытовой и промышленной химии. В их состав входят в основном алифа- тические и ароматические углеводороды. Все упомянутые средства имеют сходные качества: хорошо растворяются в жирах, быстро испаряются и высокотоксичны. По вызываемым эффектам ингалянты относятся к группе сильнодействующих де- прессантов ЦНС. При вдыхании летучие компоненты веществ быстро поступают через альвеолы в кровь, а затем по малому кругу кровообращения непосредственно в головной мозг, вызывая состояние острого токсического опьянения. Начальный эффект проявляется уже через несколько секунд после вдыхания. Некоторая часть вдыхаемого вещества попадает в организм через пищеварительный тракт. Эффект всех летучих органических растворителей сходный. Существуют лишь некоторые различия в эйфории и продолжительности действия разных веществ. Картина опьянения зависит от длительности вдыхания, количества вдохов и умения дышать. Вначале наступает состояние легкого оглушения, которое сопровождается спец- ифическим сладковатым вкусом во рту. Если вдыхание продолжается длительное время, постепенно развивается делирий с яркими и образными сценоподобными галлюцинациями. Ингаляции чаще всего производятся циклами от 10−20 с до не- скольких минут. В случае передозировки наблюдается сопорозное, затем коматозное состояние. Хроническая интоксикация ингалянтами ведет к формированию психо- органического синдрома и выраженным нарушениям центральной, перифериче- ской и вегетативной нервной системы. Ингалянты оказывают токсическое действие на почки, печень, желудочно-кишечный тракт. Поражаются сердце, легкие. Самое тяжелое осложнение ингаляционной токсикомании — внезапная смерть при вды- хании препарата. Одновременное употребление нескольких наркотических средств и исполь- зование других психоактивных средств (полизависимость) (F19-Н; F19-Т).К по- лизависимости относят заболевания, при которых больные употребляют несколько ПАВ одномоментно или чередуют их в определенной последовательности, причем Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 309 30.10.2015 11:21:39 310 Глава 3. Основные психические заболевания к каждому из них сформирована наркотическая зависимость. Одновременное упо- требление различных препаратов изменяет клинические проявления заболеваний, влияет на темпы формирования основных симптомов и синдромов, приводит к бо- лее тяжелым медицинским и социальным последствиям. Полизависимость — это ка- чественно новое состояние, когда мононаркомании не просто суммируются, а при- обретают новые качества и характеристики. Сроки формирования абстинентного синдрома у больных полизависимостью определяются характером сочетания при- нимаемых наркотиков, суточной и разовой дозами препаратов, способом введения. В целом констатируется относительно быстрое формирование синдрома зависимо- сти при всех формах. В частности, наиболее быстрое формирование всех признаков заболевания отмечается при тех формах полизавимости, где основным наркотиком являются опиоиды. В наиболее сжатые сроки формируется абстинентный синдром у больных героиново-кокаиновой, героиново-амфетаминовой полизависимостью, что указывает на бо'льшую прогредиентность этих форм заболевания. Клиническая картина абстинентного синдрома при полизависимости носит полиморфный харак- тер, особенно в тех случаях, когда изначально отмечается комбинированный прием различных препаратов. Фармакотерапия наркоманий Главной задачей терапии наркотической зависимости считается коррекция ос- новных симптомов заболевания. Прежде всего, это касается купирования острого абстинентного синдрома, крайне тягостного для больных. Второй задачей считает- ся подавление кардинального синдрома зависимости — патологического влечения к наркотику. Третью задачу представляет купирование психопатологических рас- стройств на разных этапах заболевания. Основные принципы лечения болезней зависимости следующие. 1. В отечественной наркологии при лечении предусматривается полное и не- медленное лишение наркотиков, за исключением случаев злоупотребления седативно-снотворными препаратами или при сочетании других наркотиков (в том числе опиоидов) с высокими дозами седативно-снотворных средств. Заместительная терапия в России не проводится (!). 2. Лечение наркоманий осуществляют поэтапно. Выделяют такие этапы. 1-й этап. Дезинтоксикация и купирование острого абстинентного синдрома. 2-й этап. Лечение в постабстинентном периоде. Терапия направлена на вос- становление нарушенных функций, купирование психопатологи- ческих расстройств, коррекцию поведения, нормализацию сна, подавление влечения к наркотикам. 3-й этап. Терапия в период становления ремиссии. Выявление основного синдромокомплекса психической зависимости, психопатологиче- ских признаков обострения влечения к наркотикам. Проведение терапии, направленной на их коррекцию. 4-й этап. Начало ремиссии. Поддерживающая противорецидивная тера- пия. Определение условий и причин, обусловливающих актуали- зацию влечения к наркотикам и возникновение рецидивов. Лече- ние, направленное на коррекцию расстройств, указывающих на актуализацию влечения. Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 310 30.10.2015 11:21:39 3.4. Экзогенные психические заболевания 311 5-й этап. Личностная и социальная реабилитация, призванная обеспечить полноценное функционирование больных в обществе. 3. Комплексность терапии. Доказано, что интоксикация наркотическими препаратами вызывает дис- баланс в определенных системах нейромедиации. Терапия, направленная на восстановление этого дисбаланса, способствует купированию основных клинических синдромов наркоманий. Поэтому при выборе терапевтических мероприятий целесообразно использовать патогенетически обоснованные лечебные средства в сочетании с традиционными методами дезинтоксика- ции, психотропными препаратами с целью купирования психопатологиче- ских расстройств, наблюдающихся в клинике наркоманий на разных этапах заболевания, и с психотерапией. 4. Индивидуальный подход к каждому больному. Назначение препаратов и ре- жим дозирования следует соотносить с состоянием больного и дозами упо- требляемых им наркотиков. 5. Необходимо соблюдать основной принцип психофармакотерапии: выбор лекарственных средств зависит от клинико-психопатологической картины купируемого синдрома. 3.4.3. Симптоматические психозы А.С. Тиганов К симптоматическим относят психозы, развивающиеся при общих неинфекци- онных заболеваниях, инфекциях и интоксикациях как одно из проявлений основно- го заболевания. Признавая существование клинических и прогностических различий меж- ду симптоматическими (экзогенными) и экзогенно-органическими психозами и целесообразность их клинического разделения, многие авторы все же счи- тают это разграничение до известной степени условным. Такая точка зрения обоснована некоторыми клиническими фактами, в первую очередь развитием в части случаев симптоматических психозов необратимых психических изме- нений (психоорганический синдром), свойственных экзогенно-органическим заболеваниям. Далеко не каждый психоз, развившийся во время соматического, инфекционно- го заболевания или интоксикации, можно отнести к симптоматическим. Хорошо из- вестно, что экзогенные факторы нередко провоцируют манифестацию эндогенных психозов. Манифестный психоз в этих случаях может иметь сходство с симптомати- ческим, однако по мере дальнейшего развития эндогенного заболевания экзогенная окраска стирается, и все более отчетливо выступают клинические признаки и зако- номерности смены синдромов, свойственные эндогенным психозам. Достоверных сведений о распространенности симптоматических психозов нет, что связано с отсутствием единых взглядов на клинические проявления симпто- матических психозов и с тем обстоятельством, что в большинстве случаев они на- блюдаются в общесоматических стационарах. Статистические данные, скорее, отра- жают диагностические позиции авторов, чем истинную распространенность таких расстройств. Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 311 30.10.2015 11:21:39 312 Глава 3. Основные психические заболевания Классификация симптоматических психозов Симптоматические психозы традиционно разделяются на острые и затяжные. Вместе с этим острые психозы могут принимать затяжной характер, а затяжные пси- хозы могут сопровождаться признаками остроты состояния. Тем не менее нельзя не признать, что для каждой из этих групп характерны определенные синдромы и за- кономерности их смены в процессе основного заболевания. К острым симптоматическим психозам относят состояния с помрачением сознания (оглушение, делирий, аменция, сумеречное помрачение сознания, оней- роид), а также картины острого вербального галлюциноза. К затяжным, или про- трагированным, симптоматическим психозам относят психозы, требующие диф- ференциации с эндогенными заболеваниями (депрессии, депрессивно-бредовые состояния, галлюцинаторно-бредовые синдромы, апатический ступор, маниакаль- ные состояния), и состояния, которые следует отграничивать от органических за- болеваний головного мозга (псевдопаралитические состояния, транзиторный кор- саковский синдром и конфабулез). Затяжные симптоматические психозы иногда именуют промежуточными, эндоформными, шизофреноподобными. Термин «ши- зофреноподобные» вряд ли можно считать адекватным, так как под ним подразуме- вается идентичность психопатологических состояний с аффективными и бредовы- ми расстройствами, свойственными шизофрении, а понятие промежуточных, или переходных, синдромов как нозологически неспецифических, занимающих среднее положение между группой острых симптоматических психозов и органическим психосиндромом, используют далеко не все психиатры. В понятие переходных син- дромов иногда вкладывается и другой смысл: полагают, что эти психозы занимают промежуточное место между истинными острыми симптоматическими психозами и эндогенными психозами. В этом смысле используют термин «эндоформные» (ма- ниакальные, депрессивные, депрессивно-бредовые, галлюцинаторно-параноидные). Эндоформные психозы расцениваются некоторыми психиатрами как экзогенно- провоцированные эндогенные психозы, видоизмененные экзогенией. Это находит отражение, в частности, в точке зрения, согласно которой некоторые эндогенные психопатологические состояния, развивающиеся в картине соматических и инфек- ционных заболеваний, а также интоксикаций, приобретают особенности под влия- нием «почвы» (по С.Г. Жислину). В МКБ-10 (1984) в разделе «Органические, включая симптоматические, психи- ческие расстройства» рассматривается делирий, не обусловленный алкоголем или другими ПАВ (F05), а также органический амнестический синдром, не обуслов- ленный алкоголем или другими ПАВ. В раздел «Другие психические расстройства вследствие повреждения или дисфункции головного мозга в результате физической болезни» (F06.0) включены органические кататонические расстройства (F061), ор- ганический бред (шизофреноподобный) (F062), органические аффективные рас- стройства (F063), органические тревожные расстройства (F064), органическое эмо- ционально-лабильное расстройство (F065). Острые симптоматические психозы. Острые симптоматические психозы про- текают, как правило, с транзиторным помрачением сознания, различным по глуби- не, структуре и продолжительности. К ним относят синдромы: оглушение, делирий, аменцию, сумеречное помрачение сознания, онейроид. Эти психозы развиваются как при соматических заболеваниях и инфекциях, так и при интоксикациях. Сим- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 312 30.10.2015 11:21:39 3.4. Экзогенные психические заболевания 313 птоматическому психозу обычно предшествует кратковременный продромальный период с головной болью, вялостью или двигательным беспокойством, эмоциональ- ными расстройствами (тревога, страх, подавленность), нарушениями сна, гипере- стезией. При тяжелых интоксикациях в клинической картине преобладает оглу- шение, которое при нарастании тяжести общего состояния может перейти в сопор и далее в кому. Сумеречное состояние сознания с эпилептиформным возбуждением возникает внезапно и сопровождается резким возбуждением и страхом; психоз заканчивается внезапно, его сменяет глубокий сон, нередко сопор. Иногда психоз может перей- ти в картину аменции, что прогностически неблагоприятно. Эпилептиформное возбуждение может возникать в инициальном периоде болезни, предшествуя раз- вернутой картине инфекционного заболевания. При соматических (инфекционных и неинфекционных) заболеваниях без выраженного токсикоза (малярия, ревматизм и др.) чаще наблюдаются онейроидные состояния, которые обычно кратковремен- ны, и при выходе из онейроида на первый план выступает астения. Возбуждение сопровождается растерянностью и суетливостью. В отдельных случаях возможно развитие состояний, внешне напоминающих онейроид, — онейроидоподобных со- стояний с непроизвольным фантазированием, заторможенностью и отрешенно- стью от окружающего. Больные при этом правильно ориентируются в месте, во времени и в собственной личности. Это состояние можно прервать внешним воз- действием (оклик, прикосновение). Аментивный синдром в структуре симптома- тических психозов возникает, когда острое соматическое заболевание или интокси- кация развиваются на фоне ослабления организма (голодание, крайнее физическое и психическое истощение, предшествующее хроническое заболевание). В связи с этим аменцию рассматривают как вариант делирия, проявляющийся сочетанием растерянности с истощаемостью и непоследовательностью мышления. Глубина по- мрачения сознания быстро меняется под влиянием утомления или отдыха, а иногда и спонтанно. Во время беседы обычно удается получить правильные ответы только на первые вопросы, затем ответы становятся сбивчивыми и путаными; после от- дыха способность отвечать собеседнику на короткое время восстанавливается, ориентировка в окружающем неполная. Чувство страха, тревога, тоскливость, рас- терянность быстро сменяют друг друга. Для этих состояний наиболее характерны выраженная астения и истощаемость психических процессов при малейшем напря- жении. Астеническая спутанность отличается от аменции не только меньшей глу- биной помрачения сознания, но и крайней изменчивостью состояния — быстрыми колебаниями, от глубокого помрачения сознания до почти полного его прояснения. Острые симптоматические психозы могут протекать и без помрачения созна- ния в виде о с т р о г о в е р б а л ь н о г о г а л л ю ц и н о з а, который развивается внезапно, с появления вербальных галлюцинаций комментирующего характера и сопровождается растерянностью, тревогой и страхом. В дальнейшем галлюци- нации могут приобрести императивное содержание, больные совершают опасные действия в отношении окружающих и самих себя. Вербальный галлюциноз усили- вается ночью. Бурный наплыв вербальных галлюцинаций может привести к раз- витию так называемой галлюцинаторной спутанности. Картина симптоматических психозов при острых отравлениях (острые интоксикационные психозы) может ис- черпываться глубоким изменением сознания и судорожными припадками. Если не Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 313 30.10.2015 11:21:39 314 Глава 3. Основные психические заболевания наступает летального исхода, то эти расстройства полностью исчезают или в зна- чительной мере сглаживаются. По выходу из острого симптоматического психоза наблюдаются признаки астении или состояния эмоционально-гиперестетической слабости разной степени выраженности. Больные утомляемы, не способны к дли- тельному напряжению, быстро истощаются, раздражительны, капризны, обидчивы, эгоцентричны, требуют к себе особого внимания. Настроение крайне неустойчиво, со склонностью к подавленности; выражена гиперестезия. Затяжные симптоматические психозы протекают с картиной депрессии, де- прессивно-бредового, галлюцинаторно-параноидного состояний, апатического сту- пора, маниакальных расстройств, конфабулеза, псевдопаралитического и транзи- торного корсаковского синдромов. Депрессивные состояния в одних случаях сопровождаются идеаторной и мо- торной заторможенностью и напоминают фазу МДП, отличаясь от нее астенией и эпизодами острых симптоматических психозов в ночное время. В других случаях наблюдается картина тревожной депрессии с возбуждением, сменяющаяся слезли- востью. Депрессивно-бредовые состояния характеризуются тревогой, бредом осуж- дения, обвинения, нигилистическими бредовыми идеями (обычно конкретного содержания), иллюзорными расстройствами и нередко отдельными вербальными галлюцинациями. Наблюдаются выраженные астенические расстройства, слезли- вость, вечером часты делириозные эпизоды. Смена депрессивно-бредового синдро- ма галлюцинаторно-бредовым указывает на ухудшение общего соматического со- стояния больных. Галлюцинаторно-бредовые состояния при затяжных симптоматических пси- хозах различны по структуре. Одни близки к острому параноиду с бредом преследо- вания, вербальными галлюцинациями и иллюзиями, ложными узнаваниями, другие сопровождаются бредовыми идеями отношения, отравления и преследования обы- денного содержания с известной склонностью к систематизации. Галлюцинатор- но-бредовые расстройства при симптоматических психозах исчезают при переме- не обстановки, однако спустя непродолжительное время могут возникнуть вновь. В тяжелых случаях галлюцинаторно-бредовые состояния сменяются апатическим ступором. Апатический ступор — состояние обездвиженности, аспонтанности, сопрово- ждающееся безразличием и безучастностью к происходящему вокруг и своему состо- янию. Состояние развивается при крайне тяжелом течении основного заболевания. |