Справочник Под редакцией академика ран а. С. Тиганова Справочник психиатра правкиШульман indd 1 30. 10. 2015 11 21 32
 Скачать 3.64 Mb.
|
|
341 дистимию первичную и вторичную, а также дистимию с ранним и поздним началом. Первичная, или «чистая», дистимия не связана с каким бы то ни было предшеству- ющим психическим расстройством и обычно начинается в относительно раннем возрасте (до 21 года). Вторичная дистимия обычно возникает на фоне уже суще- ствующего психического или соматического заболевания. В целом при циклотимии прогноз благоприятен, но при вариантах, дебютирующих гипоманией и развиваю- щихся по типу continua или быстрого цикла, выносится обратное прогностическое суждение. Прогноз депрессий ухудшается в позднем возрасте, особенно при нали- чии соматической болезни. Смешанные состояния повышают риск неблагоприят- ного течения заболевания (затяжные приступы, более частые по сравнению с «чи- стыми» аффективными фазами, госпитализации, высокий риск суицида, сложная система терапии), иногда выходящего за рамки аффективной патологии (Post R.M., Rubino D.R., 1989). В качестве одной из причин неблагоприятного прогноза и повы- шения суицидального риска рассматривается сочетание депрессии с анксиозными расстройствами, и прежде всего с ПА, за исключением ситуации, когда панические пароксизмы редуцируются по мере генерализации аффективной (собственно ги- потимической) составляющей синдрома. Факторы комплаентности (адекватного взаимодействия между врачом и пациентом) и адгерентности (приверженности терапии) способствуют снижению суицидального риска и тем самым улучшают прогноз. По сравнению с типичной циклотимической депрессией прогноз при дис- тимии менее благоприятен — улучшение при дистимии наступает только у 39% больных (Keller M., Lavori P., 1982; Th ase M. et al., 1996). Эта тенденция наиболее вы- ражена в случаях «двойных» депрессий, при которых после купирования обостре- ния у 58% больных сохраняется устойчивая дистимическая симптоматика, причем более чем у 50% из них развиваются повторные экзацербации и лишь у 15% фор- мируется ремиссия. Длительное течение аффективного заболевания, несмотря на непсихотический уровень определяющих клиническую картину расстройств, может сопровождаться развитием терапевтической резистентности, снижением адаптации и качества жизни. Этот контингент 10% жизни проводит в стационаре и 1 / 3 жизни страдает от депрессии, причем именно депрессии статистически значимо (р < 0,001) сопряжены с тяжестью бремени, ложащегося на ближайших родственников пациен- та и общество (Мазо Г.Э., Незнанов Н.Г., 2012; Levin S., 1986; Ostacher M.J. et al., 2008). Особый тип аффективной патологии представляют собой маскированные/лар- вированные депрессии. Собственно аффективные расстройства в структуре таких состояний отступают на второй план и часто не распознаются; ведущее положение занимают симптомокомплексы, выходящие за пределы аффективных регистров, ко- торые и создают «маски» депрессий. Речь идет о формах, не достигающих полной психопатологической завершенности и объединяемых терминами «субсиндромаль- ные», «подпороговые», «малые», «атипичные», «субклинические» депрессии, пред- полагающими их клиническое тождество, тогда как фактически речь идет о различ- ных клинических категориях. Первую из этих категорий образуют гипотимические состояния, аффективная сущность которых скрыта за «фасадом» жалоб, имитиру- ющих соматическую патологию. Подобные соматические «маски» депрессии прини- мают предпочтительно у пациентов общемедицинской сети. Варианты маскирован- ных депрессий выделяют по признаку доминирующих феноменов. «Маски» в форме вегетативных, соматизированных и эндокринных расстройств: синдром вегето- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 341 30.10.2015 11:21:39 342 Глава 3. Основные психические заболевания сосудистой дистонии, головокружение, функциональные нарушения внутренних органов (синдром гипервентиляции, кардионевроз, синдром раздраженной толстой кишки и др.), нейродермит, кожный зуд, анорексия, булимия, импотенция, наруше- ния менструального цикла. «Маски» в форме алгий: цефалгии,кардиалгии,абдоми- налгии,фибромиалгии, невралгии (тройничного, лицевого нервов, межреберная не- вралгия, пояснично-крестцовый радикулит), спондилоалгии, псевдоревматические артралгии. Ко второй категории относят депрессии, также обозначаемые как «маскиро- ванные» и рассматриваемые в пределах приведенного выше синонимического ряда, однако состояниям этой категории более адекватны понятия «тимопатиче- ские (депрессивные) эквиваленты» либо «субаффективные дистимические рас- стройства». Обнаруживая сродство к синдромально завершенным депрессивным фазам, аффективные расстройства этого круга могут предварять манифестацию «классических» (витальных) циркулярных депрессий. Соответственно в подобных случаях маскированные депрессии расцениваются как фактор риска манифеста- ции — форпост-симптомы первого депрессивного эпизода (депрессивные эквива- ленты). В ряде случаев (субаффективные дистимические расстройства) речь идет о длительных ремиссиях рекуррентного или биполярного расстройства. В этом контексте рассматриваются депрессии с отчуждением соматочувственных влече- ний(Снежневский А.В., 1983; Зеленина Е.В., 1997), проявления которых ограничены рамками депрессивного соматовегетативного симптомокомплекса (соматические эквиваленты депрессии) — внезапной утратой потребности в сне, насыщении (де- прессивная анорексия), снижением либидо. Расстройства ритма сон–бодрствова- ние (непродолжительный прерывистый сон с тягостным пробуждением), как и ре- дукция чувства голода, носят тотальный характер и сопровождаются отказом от еды и резким снижением массы тела уже в первые 1–2 нед. заболевания. При этом проявления патологически сниженного аффекта (при наличии циркадианного рит- ма и депрессивного торможения) ограничиваются стертой гипотимией (депрессия без депрессии, Schneider K., 1925). Психопатологические «маски» депрессий поли- морфны и представлены широким спектром феноменов круга «малой психиатрии», включая нарушения патохарактерологического регистра. «Маски» в форме психопа- тологических расстройств: тревожно-фобические (генерализованное тревожное расстройство — ГТР, тревожные руминации, ПА, агорафобия, социофобия, нозо- фобия), обсессивно-компульсивные (навязчивости), диссоциативные, ипохондри- ческие, неврастенические, астенические (синдром хронической усталости, ювениль- ной астенической несостоятельности). «Маски» в форме патохарактерологических расстройств: расстройства влечений (дипсомания, наркомания, токсикомания), антисоциальное поведение (склонность к дисфориям, импульсивность, конфликт- ность, конфронтационные установки, вспышки агрессии), истерические реакции (обидчивость, плаксивость, склонность к драматизации ситуации, стремление при- влечь внимание к своим недомоганиям, принятие роли больного, тенденция к само- повреждениям, суицидальный шантаж), психопатические состояния депрессивного спектра с феноменами аффективной лабильности, заниженной самооценкой, черта- ми сенситивности и зависимости. Дифференциальный диагноз непсихотических аффективных расстройств от депрессий и гипоманий органической природы необходим при условии их прово- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 342 30.10.2015 11:21:39 3.5. Пограничные психические расстройства 343 кации соматическими или другими вредностями. Депрессия может возникать как проявление экзогенной реакции при тяжелых соматических заболеваниях (пораже- ние почек с картиной уремии, гипотиреоидизм, цирроз печени, системная красная волчанка, ревматоидный артрит), жизнеопасных инфекциях (СПИД и др.), орга- нических поражениях ЦНС (БП, дегенеративные заболевания), как результат дли- тельной психофармакотерапии (нейролептические депрессии) — фармакогенная, ятрогенная депрессия. Гипомания может также манифестировать при тяжелых со- матических заболеваниях (гипертиреоз, опухоли коры надпочечников, туберкулез), оперативных вмешательствах, отравлениях, злоупотреблении ПАВ (амфетамины и родственные субстанции, наркотические средства и др.), органических пораже- ниях ЦНС (рассеянный склероз, опухоли мозга, энцефалиты, гепатолентикулярная дегенерация), атрофических процессах головного мозга. На органическую при- роду аффективного расстройства указывают признаки экзогенного типа реакции (преобладание гиперестетически-астенических симптомов с истощаемостью, слез- ливостью в структуре депрессии или эйфории с благодушием и суетливым беспо- койством в картине гипомании) и динамика с установлением энцефалопатических нарушений. При депрессиях, провоцированных соматической патологией, могут обнаруживаться иные зависимости — динамика аффективного расстройства заим- ствует ритм телесного недуга (Смулевич А.Б. и др., 2008). Впервые развиваясь на фоне декомпенсации соматического заболевания (ИБС, гипертоническая болезнь, атопический дерматит), повторные экзацербации депрессий (реверсивные депрес- сивные эпизоды), подчиненные заимствованному ритму, также происходят при обострении соматического заболевания, а их обратное развитие — при ремиссии или стабилизации его проявлений (см. главу «Психосоматические расстройства»). Гипомании, связанные со злоупотреблением ПАВ, характеризуются дисфорией. Такие гипоманиакальные состояния нестойки, кратковременны (несколько часов, реже дней), возникают непосредственно после приема наркотика и сменяются при инверсии аффекта депрессией с преобладанием усталости, апатии. Гипомания при старческой деменции сопровождается эйфорией, признаками расстроенного созна- ния. Постинфекционные и послеоперационные гипомании чаще развиваются у лиц пожилых, злоупотребляющих алкоголем, страдающих сердечно-сосудистой патоло- гией, и протекают с эйфорией и делириозными расстройствами; при эндокринных заболеваниях (гипертиреоз) на первом плане нарушения сна, повышенная возбуди- мость, ускорение темпа мышления; при этом подъем настроения сочетается с гипе- рестезией, быстрой истощаемостью, тревожностью. Выявление введенной K. Jaspers триады (1923) при психогенных депрессиях (стрессогенная обусловленность расстройства; адекватность содержания воздей- ствию причинного фактора; редукция симптоматики по миновании психотравми- рующего события) решает вопрос в пользу психогении, однако «классические» фор- мы на практике встречаются достаточно редко. Диагностика реактивных депрессий, особенно в случаях затяжного течения, может оказаться сложной задачей, при реше- нии которой должны учитываться анамнестические сведения, а также клинические данные, относящиеся в первую очередь к соответствию динамики аффективной па- тологии ритму развития психогенного заболевания. На поздних этапах диагностики первостепенное значение для установления природы страдания приобретает оценка закономерностей обратного развития симптоматики и остающихся после редукции Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 343 30.10.2015 11:21:39 344 Глава 3. Основные психические заболевания аффективных расстройств резидуальных психопатологических симптомов, а также наступивших изменений личности. В наиболее сложных случаях для решения диа- гностической альтернативы приходится прибегать к данным катамнестического ис- следования. Чаще всего диагностические сомнения возникают при необходимости отграничения реактивной депрессии от психогенно провоцированной фазы цирку- лярной меланхолии. Актуальность установления природы страдания в этих случаях связана в пер- вую очередь с различиями в клиническом прогнозе: реактивные депрессии, как правило, менее продолжительны, а аффективные расстройства, определяющие их клиническую картину, менее стойки и подвержены более быстрому обратному развитию. Соответственно прогноз при реактивных депрессиях достаточно благо- приятен. В качестве критериев, позволяющих предполагать эндогенную природу расстройства, выступают такие характеристики клинической картины депрессий, как апатия с выраженным двигательным торможением, диссоциативные расстрой- ства, принимающие форму алло- и аутопсихической деперсонализации, тревога, по степени выраженности достигающая уровня ажитации, суицидальные тенденции. При этом обнаружение эндоформных симптомокомплексов при сохраняющемся соответствии ритму психогенного заболевания не противоречит диагностике ре- активной депрессии. В некоторых случаях (особенно при длительной, а подчас не- разрешимой травмирующей ситуации) психогения принимает затяжное течение с формированием резидуальных аффективных расстройств, оценке которых в пла- не диагностических категорий МКБ-10 наиболее адекватно определение психогенно провоцированной дистимии. В этом плане может рассматриваться один из вариан- тов хронифицирующихся реактивных депрессий, реализующийся персонификаци- ей аффективных расстройств по типу депрессивного развития личности. Определенные диагностические трудности на завершающих этапах течения реактивных депрессий возникают при видоизменении симптоматики за счет на- растания соматовегетативных и ипохондрических расстройств. Диагностическое пространство в этих случаях ограничено тремя возможностями: психогенно про- воцированная динамика РЛ (чаще истерического РЛ), принимающего форму инво- люционной истерии; эндогенизация аффективных расстройств с формированием ипохондрической депрессии, при которой на первый план выдвигается страх за соб- ственное здоровье; психогенно провоцированный дебют или экзацербация шизо- френического процесса, сопровождающаяся усложнением клинических признаков гипотимии за счет коэнестезиопатий (сенестезии, сенестоалгии, сенестопатии), со- четающихся с нозофобиями. Психогенно провоцированные гипомании при циклотимии существенно отли- чаются от сходных проявлений истинных психогений, при которых ключевое пере- живание длительное время остается сверхзначимой проблемой, фокусирующей гипоманиакальную (экстатически заряженную) активность, нарастающую в пред- дверии дат, связанных с психотравмирующим событием. Гипомании, при которых психическая травма запускает эндогенные механизмы («сдвиг почвы»), характери- зуются неизменностью стойко повышенного аффекта и нарастающей диспропор- цией между психогенным комплексом и аффективными расстройствами: в то время как патогенная ситуация утрачивает субъективную значимость, гипоманиакаль- ные проявления персистируют и приобретают признаки аутохтонной динамики. Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 344 30.10.2015 11:21:39 3.5. Пограничные психические расстройства 345 По мере формирования стойкой гипертимии обнаруживается толерантность к пси- хотравмирующим воздействиям. Следует отметить и отсутствие критики к болез- ненному состоянию: в подобных случаях в отличие от двойственного отношения к нему при истинных психогениях, когда повышенный аффект проявляется соот- ветствующим поведением и одновременно стремлением психологически аргумен- тировать его парадоксальность и неадекватность в смысле эмоциональной реакции на «удар судьбы». В качестве клинически валидных дифференцирующих признаков эндоформных депрессий выделяют манифестацию вне рамок эндогенного заболевания, соответ- ствие течения заимствованному ритму (стереотипу развития неаффективной болез- ни, чаще соматической). При этом депрессия, несмотря на симптоматологическое сходство с циркулярной депрессией, как правило, не рецидивирует и представляет собой единственный аффективный эпизод (в анамнезе нет данных о перенесенных в прошлом депрессивных или гипоманиакальных фазах, а также стойких аффектив- ных расстройствах круга дистимии или хронической гипертимии). Для депрессий, манифестирующих в рамках шизофрении, даже при их формировании на продро- мальных этапах эндогенного процесса, характерно усложнение клинических про- явлений гипотимии за счет симптоматики, гетерономной расстройствам аффек- тивного регистра. Необходимо учитывать соотношение патологически сниженного аффекта с симптомокомплексами позитивной/негативной шизофрении. Если де- прессии формируются в коморбидности с позитивной шизофренией, то на первый план выступают симптомокомплексы-маркеры дальнейшего развития заболевания: сенестопатии, сенестезии в случае ипохондрической шизофрении; сутяжничество, идеи отношения, оклики при паранойяльной/параноидной шизофрении и т.д. В тех случаях, когда депрессия перекрывается с негативной шизофренией, аффективные расстройства выступают в единстве с нажитыми психопатоподобными проявлени- ями, изменениями типа зависимых, фершробен, когнитивными нарушениями, при- знаками астенического, псевдоорганического дефекта. Рефлексивное самонаблю- дение с утрированным недовольством собственным психическим изъяном (хотя жалобы больных, казалось бы, отражают патологически заостренное осознание болезни) фактически представляет собой констатацию изменений, которые в дей- ствительности уже произошли (дефектная деперсонализация). При этом реализу- ется переход болезни на уровень нажитых патохарактерологических расстройств, что клинически выражается психопатизацией личности, отражающей ее дефици- тарность. В диагнозе шизофрении окончательно убедиться позволяют негативные изменения и социальная дезадаптация. В картине хронической гипомании при шизофрении (в отличие от циклотимии) формируются свойственные личностям типа фершробен изменения внешнего вида, моторики и всей психической жизни. Наряду с оптимизмом, излишней (граничащей с феноменами регрессивной синтонности) неуместной откровенностью, безапелля- ционностью, эти изменения характеризуются также нарастанием эмоцио нальной холодности, эгоцентризма, неадекватности и эксцентричности поведения (дисгар- моничность мимики и движений, немотивированная многозначительность и вы- чурность высказываний, неряшливость). Лечение непсихотических аффективных расстройств имеет целью достиже- ние ремиссии и предотвращение рецидивов. Терапевтические воздействия долж- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 345 30.10.2015 11:21:39 346 Глава 3. Основные психические заболевания ны включать активную купирующую терапию, направленную на обрыв текущего эпизода (фазы), а также стабилизирующую, поддерживающую и профилактиче- скую терапию, предусматривающую улучшение качества, длительности ремиссии и предотвращение повторных эпизодов. Основным методом лечения непсихоти- ческих аффективных заболеваний является психофармакотерапия, применяемая в комплексе с нелекарственными видами биологической терапии (ЭСТ, ТМС и др.). Наряду с биологическими методами лечения значительная роль принадлежит пси- хотерапии, а также психосоциальным воздействиям, направленным на психоло- гическую поддержку больных, дестигматизацию и установление терапевтического партнерства (комплаенс) и приверженности терапии (адгерентность).Центр тяже- сти лечебного процесса переносится сегодня за пределы психиатрической клиники, а прогресс в области психофармакологии позволяет приблизить лечение к общеме- дицинским нормам. Госпитализация чаще всего связана с необходимостью примене- ния активных методов терапии, причем длительность стационарного курса терапии должна быть строго индивидуализирована. Амбулаторное лечение — предпочти- тельная форма ведения больных с непсихотическими аффективными расстройства- ми (Смулевич А.Б., 2003; Мосолов С.Н., 2008; Краснов В.Н., 2009; Weisman M., 2001; Tasman A. et al., 2003; Evans D. et al., 2006). |