Справочник Под редакцией академика ран а. С. Тиганова Справочник психиатра правкиШульман indd 1 30. 10. 2015 11 21 32
 Скачать 3.64 Mb.
|
|
385 письмами и заявлениями обращают на себя внимание мелочность, застревание на деталях, стремление возводить незначительные бытовые недоразумения в ранг дел государственной важности, «раздувать» не имеющую никакой реальной значимо- сти обиду до размеров тяжкого оскорбления. Сутяжные реакции могут возникнуть в любом возрасте, но чаще всего развиваются после 40 лет (Печерникова Т.П., 1965; Winokur G., 1977). Кверулянтная активность обычно сохраняется в течение несколь- ких лет и постепенно, по мере разрешения конфликтной ситуации, затухает. Однако при неблагоприятном стечении обстоятельств вслед за периодом относительного благополучия вспышка сутяжничества нередко возникает вновь. Во многих случаях тематика сутяжных реакций связана с идеями неэффективного лечения реально- го соматического заболевания (данный вариант сутяжных реакций будет подробно рассмотрен в разделе, посвященном психосоматическим расстройствам). Осложнения и исходы включают переход в постреактивное развитие, про- должение болезни в виде вялого течения со сменой синдрома, эндогенизацию ре- активной депрессии, рецидивы как при реактивной шизофрении или нажитой ре- активной лабильности, если возникают в рамках шизофрении, дебют параноидной шизофрении. Посттравматическое стрессовое расстройство — отставленная, затяжная ре- акция на стрессовое событие или ситуацию (кратковременную или продолжитель- ную) исключительно угрожающего или катастрофического характера. В развитии ПТСР особое значение приобретают негативные события, представляющие угрозу для жизни, непредсказуемые и неконтролируемые (Yager J., 1989). В общем виде их определяют как «травматические события, выходящие за рамки обычного чело- веческого опыта» (Horowitz M.J., 1979; Kinzie J. D., 1989). Среди наиболее частых причин возникновения ПТСР при массовых бедствиях (Moles Т.М., 1977): природ- ные — климатические (ураганы, смерчи, наводнения), сейсмические (землетрясе- ния, извержения вулканов, цунами); вызванные человеком — несчастные случаи на транспорте и в промышленности, взрывы и пожары, биологические, химические и ядерные катастрофы; «умышленные» бедствия (войны, террористические акты, мятежи, социальные волнения). В течение последних десятилетий причины ПТСР стали рассматриваться более широко. В современном понимании, развитие сим- птомов ПТСР выходит за рамки ситуаций, связанных с военными действиями, тех- ногенными и природными катастрофами или иными запредельными для психики человека жизненными ситуациями, характеризующимися массовостью поражения и представляющими непосредственную физическую угрозу для жизни индивиду- ума. По данным исследования репрезентативной выборки (США), R.C. Kessler и со- авт. (1995) приводят данные о частоте различных травматических событий, способ- ствующих формированию ПТСР (в порядке убывания): свидетельство насилия или несчастного случая, несчастный случай, стихийное бедствие, угроза применения оружия, физическое насилие, сексуальное домогательство, изнасилование, жестокое обращение в детстве, военные действия. Расстройства, развивающиеся в результате пережитой катастрофы (в отличие от «обычных» психогений), описывались и диагностировались и раньше. Так, еще в 1867 г. J.E. Erichsen опубликовал работу «Железнодорожная и другие травмы нерв- ной системы», в которой описал психические расстройства у лиц, переживших ава- рии на железной дороге. В 1888 г. H. Oppenheim ввел в практику широко извест- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 385 30.10.2015 11:21:40 386 Глава 3. Основные психические заболевания ный диагноз «травматический невроз», в рамках которого описал многие симптомы современного ПТСР. В ранних публикациях симптоматика ПТСР обозначалась не только как «травматический невроз», но и «военный невроз» (Oppenheim H., 1889), «невроз испуга» (Kraepelin E., 1916), «травматические неврозы войны», «психо- генные реакции военного времени» (Сухарева Г.Е., 1943), «синдром напряжения». К концу 1970-х гг. был накоплен значительный материал о психопатологических и личностных расстройствах среди контингента участников войны. Сходная сим- птоматика обнаруживалась и у лиц, пострадавших в других ситуациях, близких по тяжести психогенного воздействия. В связи с тем что данный симптомокомплекс не соответствовал ни одной из общепринятых нозологических форм, M.J. Horowitz (1980) предложил выделить это психогенное расстройство в качестве самостоятель- ного синдрома, обозначив его «посттравматическим стрессовым расстройством» (post-traumatic stress disorder, PTSD). Диагноз и положение посттравматических стрессовых расстройств в классификации психических болезней В МКБ-10 ПТСР входит в раздел «Невротические, связанные со стрессом и со- матоформные расстройства» (рубрики F40–F48), где представляет рубрику F43.1. Распространенность ПТСР среди контингента лиц, переживших экстремаль- ные ситуации, колеблется от 10% у свидетелей события до 95% среди тяжело по- страдавших (в том числе с соматическими повреждениями). Частота ПТСР у лиц с различными типами травматических событий варьирует в широких пределах. Так, В.В. Ничипоренко и соавт. (1997) приводят обобщенные данные о распростра- ненности ПТСР у участников военных конфликтов в пределах 15–54%. Согласно результатам популяционных исследований частота развития ПТСР существенно различается в зависимости от характера психической травмы и составляет: для случаев изнасилования 55,5%, сексуального домогательства — 19,3 у участников военных действий — 38,8 в случаях применения оружия — 17,2, физического на- силия — 11,6, при несчастных случаях — 7,6, у свидетелей насилия и несчастных случаев — 8,0, в ситуациях стихийного бедствия — 4,5, при физических травмах — 23,5% (Kessler R.C. et al., 1995). Патогенез. В соответствии с моделью M. Horowitz (1979), одной из первых тео- ретических попыток обоснования ПТСР, симптомы расстройства представляют со- бой естественное развитие острой реакции на стресс. Однако последующие иссле- дования поставили под сомнение эту концепцию. К настоящему времени накоплен обширный клинический опыт, подтверждающий, что не всякая реакция на стресс служит основой формирования ПТСР. Более того, большинство острых стрессовых реакций обратимы, а развитие ПТСР наступает, как правило, после длительного (переходного) этапа. Так, согласно теории M. Horowitz, тяжесть и стойкость симпто- матики должна быть прямо пропорциональна глубине травмы. Но, по имеющимся данным, вероятность развития клинических симптомов ПТСР и их тяжесть зависят от многих факторов и не имеют прямой связи со степенью объективной тяжести перенесенного травматического события (Yehuda R., McFarlane A., 1992, 1995). Так, процент встречаемости ПТСР различен у мужчин и женщин, в разных возрастных и этнических группах, при различных видах травмы и сопутствующих психотравме состояниях. Помимо того, результаты эпидемиологических исследований выявили, что воздействию экстремального стресса в течение жизни подверглось около 76% Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 386 30.10.2015 11:21:40 3.5. Пограничные психические расстройства 387 взрослого населения США, и только у 10% из них впоследствии развились признаки ПТСР (Van der Kolk B. et al., 1996). К факторам, способствующим развитию ПТСР, относят также преморбидные РЛ демонстративного, пограничного, возбудимого, параноического и шизоидного круга (Brewin C. et al., 2000; Смулевич А.Б. и соавт., 2004). Диагностические критерии МКБ-10 включают, помимо наличия травматиче- ского стрессового события (критерий А), следующие группы симптомов. Критерий Б («погружение») — постоянно повторяющееся переживание травма- тического события: 1) навязчивые гнетущие воспоминания в виде образов, мыслей, ощущений; 2) повторяющиеся сновидения, включающие сцены пережитого собы- тия; 3) иллюзии и диссоциативные расстройства по типу «флешбэк»; 4) выраженный дискомфорт (тревога, вегетативные реакции) в ответ на внутренние и внешние сти- мулы, напоминающие либо символизирующие травматические события. Критерий В («избегание» и/или «блокада») — устойчивое избегание раздра- жителей, ассоциирующихся с травмой, «блокада» общей способности к реагиро- ванию: 1) избегание воспоминаний и разговоров о травме; 2) избегание действий, мест и людей, способных напомнить о травме; 3) невозможность вспомнить важные детали травмы; 4) ограничение интересов и стремления к активной деятельности; 5) отстраненность, замкнутость; 6) ослабление аффективных реакций, ангедония; 7) пессимистическое мировоззрение. Критерий Г («гипервозбудимость») — устойчивые симптомы повышенной воз- будимости: 1) инсомния; 2) раздражительность, дисфория, эксплозивные вспышки; 3) нарушения концентрации внимания; 4) настороженность, склонность к развитию реакции испуга даже на незначительные внешние раздражители. Клинические проявления. ПТСРчаще всего развивается после острой реакции на стресс (F43.0), манифестирующей психомоторным возбуждением или ступором. Формированию ПТСР предшествует переходный период, длительность которого варьирует в зависимости от характера пережитой чрезвычайной ситуации. Пере- ходный период при чрезвычайной ситуации, в которой угроза гибели исчезает по миновании самой ситуации, а вероятность ее повторения ничтожно мала, длится не более нескольких дней. При чрезвычайных ситуациях с угрозой их повторения (повторные землетрясения, продолжающиеся военные действия и др.) переходный период может достигать нескольких месяцев, при этом наибольшая интенсивность психопатологических проявлений приходится на первую неделю. В клинической картине преобладают стертые тревожно-депрессивные проявления со снижением общего уровня активности, апатией, тревогой (как беспричинной, так и связанной с опасениями повторения травмирующего события). Наиболее выражены наруше- ния сна в форме трудностей засыпания, частых ночных и утренних пробуждений. Отмечаются кошмарные сновидения, отражающие содержание травмирующей си- туации. Формирование развернутой картины ПТСР обычно происходит в период, не превышающий 6 мес. после чрезвычайной ситуации. Однако в случаях длитель- ного травмирующего воздействия, не сопровождающегося непосредственной угро- зой жизни (например, пребывание на территории химического или радиационного поражения), сроки развития ПТСР могут достигать 2–3 лет (Румянцева Г.М., 2004). Развитие ПТСР реализуется сочетанием двух групп клинических явлений: про- должающихся наплывов (оживления) в сознании больного событий экстремальной Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 387 30.10.2015 11:21:40 388 Глава 3. Основные психические заболевания ситуации с сопутствующими аффективными реакциями (тревоги и страха) и избе- гающего поведения (стремления уйти от всего, что может напоминать о трагиче- ском событии) (Kinzie J., 1989). Навязчивые воспоминания обычно возникают без каких бы то ни было внешних стимулов, но сопровождающие их представления могут быть настолько яркими, что пациент ощущает их, как если бы трагические события происходили в реальности. Еще более выраженные реакции возникают в ответ на напоминающие о трагических событиях внешние раздражители. Приме- ром могут служить реакции жертв нацистских концентрационных лагерей на вид свастики или участников вьетнамской войны на соответствующие телевизионные сюжеты. В качестве провоцирующих воспоминания факторов могут выступать си- туации, связанные с травматическим событием лишь символически: громкий звук, напоминающий взрыв, сломанная кукла, вызывающая образ изувеченных тел, и др. Другим характерным симптомом ПТСР являются внезапные неподконтрольные на- плывы образных представлений (в форме сцен, отражающих сюжет травмирующего события) — флешбэк-феномены. В некоторых случаях (в моменты пробуждения или при интоксикации) регистрируются кратковременные иллюзорные расстройства, проявляющиеся ощущением возврата в прежнюю ситуацию. Описанные психопато- логические нарушения (симптомы «погружения» по МКБ-10) сопровождаются вы- раженной тревогой, страхом (иногда доходящим по интенсивности до панического приступа), а также полиморфными соматовегетативными признаками (потливость, тахикардия, ощущение удушья и др.). Избегание ситуаций и мыслей, которые могли бы даже отдаленно напоминать пережитую трагедию, реализуется не только прямым исключением любых раздра- жителей, связанных с травматическим событием (отказ от просмотров кинофиль- мов и телепередач со сходной тематикой, любых разговоров, затрагивающих тему пережитой травмы), но и сменой круга общения, профессии, места жительства. Так, участники боевых действий и ликвидаторы последствий техногенных и при- родных катастроф увольняются со службы, лица, пережившие природные ката- клизмы, переезжают в местность с другим ландшафтом. К симптомам «избегания» (по МКБ-10) также относят психогенную амнезию с неспособностью вспомнить важные (нередко ключевые) детали травматического события. В клинической кар- тине ПТСР отмечают также проявления, связанные с повышенной возбудимостью. К ним причисляют дисфорические реакции (нередко в форме эксплозивных вспы- шек) с настороженностью, с постоянным ожиданием опасности и склонностью к развитию реакции испуга под влиянием незначительных внешних раздражителей (громкие звуки, яркие вспышки света и др.). Также могут наблюдаться стойкие ин- сомнические расстройства преимущественно в виде трудностей засыпания, тревож- ного поверхностного сна с частыми пробуждениями и кошмарными сновидениями. Многие пациенты жалуются, что из-за этого боятся засыпать. Сон оказывается для них частным случаем тех ситуаций, в которых воспроизводится пережитое. Течение ПТСР в большинстве случаев сопровождается особым психопатопо- добным поведением. Больные с трудом контактируют с окружающими, им трудно ужиться и в семье, и с другими людьми. Они раздражительны, порой агрессивны, причем вспышки злобы и агрессии могут казаться совершенно немотивированны- ми. Обычные производственные требования, связанные с дисциплиной и суборди- нацией, оказываются для них невыполнимыми. В семейных отношениях постепенно Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 388 30.10.2015 11:21:40 3.5. Пограничные психические расстройства 389 нарастает отчуждение, вследствие того что больные не могут разделить ни огорче- ний, ни радостей домочадцев. Мир других людей, их интересы, тревоги и надежды представляются больным мелкими и не заслуживающими внимания. Большинство уверено в том, что люди, не пережившие того, что пережили они, не в состоянии понять их проблемы, часто объясняют этим свою замкнутость. Многие объясняют тем же свое упорное нежелание обращаться за медицинской помощью, поскольку полагают, что врач не сможет их понять. Алкоголь и наркотики приносят на первых порах некоторое облегчение, что и объясняет значительную распространенность злоупотребления ПАВ среди больных ПТСР. Меняется отношение к общественным событиям и собственной роли в них. Характерна тенденция к переориентации инте- ресов в сторону частной жизни, избегание всяких разговоров на общие (например, политические) темы. Обращает на себя внимание амбивалентное отношение к тра- гическим событиям. С одной стороны, пациенты стремятся не связывать свои рас- стройства с перенесенной психической травмой и отказываются от общения с вра- чами или психологами, которые оказывали им помощь в период острой реакции на стресс. С другой — среди наиболее стрессогенных факторов неизменно усматрива- ют неудовлетворительную организацию помощи, недостаток внимания, социальное неприятие или осуждение тех событий, во время которых они пострадали. ПТСР, развивающееся в ответ на внезапные, угрожающие жизни ситуации (военные действия, теракты, насилие), как правило, протекает с доминированием симптомов «погружения» (повторного переживания травматического опыта) и со- провождается выраженными психопатоподобными проявлениями. В клинической картине преобладают спонтанные (по типу овладевающих представлений) «флешбэк- феномены», сопровождающиеся выраженным аффектом тревоги и вегетативными нарушениями. Агрессивные тенденции направлены главным образом на ближай- шее окружение (семья, соседи, коллеги по работе). Среди коморбидных ПТСР- проявлений наиболее часто встречаются ТФР и злоупотребление ПАВ. В клиниче- ской картине ПТСР, обусловленного действием хронического стрессорного фактора (пребывание на территориях военных действий, химического или радиационного заражения), напротив, преобладают симптомы «избегания». «Флешбэк-феномены» характеризуются известной атипией и не сопровождаются выраженным аффектом страха. Так, у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АС отмечены навязчивые воспоминания, возникающие в ответ на образы, которые, будучи оторванными от психогенной ситуации, не несут в себе ничего экстраординарного: вид пожелтев- шего леса, развалины, поливальные машины. Такие воспоминания сопровождаются ощущением измененности окружающего, чувством связи окружающего мира с пере- житой ситуацией (Румянцева Г.М., Степанова А.Л., 2006). Избегающее поведение на- правлено на исключение ситуаций не только прямо, но и косвенно провоцирующих воспоминание о травмирующем событии. Среди коморбидных психопатологиче- ских проявлений ПТСР, развившегося после хронической психогении, доминируют депрессивные (чаще астенодепрессивные и тревожно-депрессивные проявления). Прогноз. Течение ПТСР волнообразное. В отдельных случаях, особенно при благоприятной семейной обстановке и хороших социальных условиях, наблюдается выздоровление. Однако чаще расстройство приобретает затяжное течение. По дан- ным литературы, продолжительность ПТСР может составлять от нескольких недель до 30 лет и более (McFarlane A.C., 1986; Crocq M. et al., 1990; Op Den Velde W. et al., Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 389 30.10.2015 11:21:40 390 Глава 3. Основные психические заболевания 1990). J. Davidson (1995) на основании длительных катамнестических наблюдений приходит к выводу, что полное выздоровление наступает в 30% случаев; у 40% боль- ных остаются стертые симптомы расстройства; у 20% больных, несмотря на про- водимое лечение, могут сохраняться расстройства средней тяжести; наконец, в 10% случаев с течением времени наступает ухудшение состояния. К сравнительно бла- гоприятным прогностическим признакам относят острое развитие симптоматики, небольшую продолжительность расстройств (менее 6 мес.), отсутствие психиче- ской и соматической патологии в преморбидном периоде, а также квалифициро- ванную социальную поддержку (Pitman R.K. et al., 1989; Seva A., 1991). Стереотип динамики ПТСР во многом связан с развитием коморбидных симптомокомплек- сов (Смулевич А.Б. и соавт., 2004). Динамика ПТСР, выступающего совместно с де- прессивными нарушениями (преимущественно циркулярными меланхолическими депрессиями), реализуется постепенным замещением психогенных проявлений аутохтонными аффективными расстройствами («поглощающий» тип коморбид- ности). Последние занимают доминирующее положение в клинической картине и нивелируют все остальные психопатологические феномены. В последующем (как свидетельствуют данные катамнестического наблюдения) уже спустя 2–3 года по- сле формирования ПТСР заболевание развивается без участия психогенной сим- птоматики. Течение расстройств реализуется в форме фазно-ремиттирующих ауто- хтонных депрессивных эпизодов либо прогрессирующей хронической депрессией. Психопатологические симптомокомплексы, относящиеся к сфере РЛ (демонстра- тивного, пограничного, возбудимого, параноического и шизоидного круга), обнару- живают аффинитет к признакам реактивной лабильности. В отличие от первичных (аутохтонно манифестирующих) расстройств патохарактерологические проявления синергичны ПТСР («синергический» тип коморбидности). Перекрываясь с психо- генной симптоматикой, психопатоподобные расстройства обусловливают стой- кость психогенного комплекса, расширение его проявлений, а также пролонгируют ПТСР, способствуя переходу в хроническое течение. Содержание психогенного ком- плекса («фантом» продолжающейся жизни потерянного близкого [Смулевич А.Б., 1999, 2000]), стойкие сверхценные образования, отражающие денотат психогении, определяют в дальнейшем стиль жизни и поведения больного на всем протяжении заболевания. |