Справочник Под редакцией академика ран а. С. Тиганова Справочник психиатра правкиШульман indd 1 30. 10. 2015 11 21 32
 Скачать 3.64 Mb.
|
|
363 ханизмами формирования. Исследования с использованием ПЭТ позволили опре- делить у большинства больных ОКР повышение метаболической активности в ор- битофронтальной и передней поясной коры, а также в области базальных ганглиев (Breiter H. et al., 1996; Cottraux J. et al., 1996; Pujol J. et al., 1999; Adler C. et al., 2000). Однако характерные для ОКР нейродинамические изменения нельзя рассматривать в качестве установленного патогенетического фактора уже ввиду того, что сходные нарушения обнаруживаются и при других (в частности, тревожно-фобических) рас- стройствах. Дифференциальный диагноз невротических расстройств нередко вызывает трудности. Это обусловлено природой так называемых невротических синдромов — наименее специфических психопатологических проявлений (Снежневский А.В., 1975), которые могут наблюдаться и при других психических (шизофрения, органи- ческое поражение ЦНС), а также соматических заболеваниях. Невротические сим- птомы нередко возникают задолго до манифестации более выраженных признаков эндогенного или соматического заболевания. Одним из наиболее важных аспектов считается разграничение ТФР с аналогичными симптомокомплексами в рамках не- врозоподобной шизофрении. Проявления панического расстройства в рамках эндо- генного заболевания характеризуется клинической атипией. В структуре паническо- го приступа (помимо соматовегетативных расстройств) отмечаются гетерономные телесные сенсации (сенестопатии, сенесталгии), сенестетические и коэнестезиопа- тические расстройства, грубые конверсионные проявления (Гушанский И.Э., 1998; Андреев А.М., 1999). Следует обращать внимание на длительность ПА — ПА, ха- рактерные для неврозоподобной шизофрении, отличаются продолжительностью вплоть до суток. Межприступные промежутки (в отличие от невротических рас- стройств), как правило, несвободны от психопатологической симптоматики: могут регистрироваться стертые тревожно-фобические, сенестопатические и конверси- онные феномены. Признаком, свидетельствующим о процессуальной природе рас- стройства, служат ПА, протекающие по типу транзиторных психозов (Романов Д.В., 2008), а также «параноидные» (Bermanzohn P., 1999) и «психотические» (Galynker I., 2006) ПА — проксизмальные приступы острой тревоги, сопровождающиеся поми- мо соматовегетативных сенсаций транзиторными психотическими нарушениями (персекуторный бред, идеи отношения, слуховые галлюцинации угрожающего ха- рактера). Динамика панического расстройства в рамках эндогенного процесса так- же имеет свои особенности. К их числу относят формирование стойкой агорафобии после единственного панического приступа, протекающего с феноменами острой ауто- и аллопсихической деперсонализации. Особенность агорафобии в этих слу- чаях заключается в сдвиге самосознания с быстрым развитием ипохондрической симптоматики, резким изменением социального стандарта (отказ от работы и дру- гих видов активности, самощажение, повышенное самонаблюдение и др.). Приме- ром могут служить случаи «постаддиктивной» ипохондрии (Смулевич А.Б. и др., 2008), сопровождающейся стойкой агорафобией: лица, ранее склонные к рисковым формам поведения и злоупотреблениям (в том числе алкоголем и ПАВ), полностью утрачивают вредные привычки, концентрируются на собственном состоянии и за- щитно-оградительных мероприятиях. В рамках неврозоподобной шизофрении ре- тенция агорафобии может проявляться также по мере формирования и усугубления негативных расстройств (преимущественно астенического дефекта) — симптомы Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 363 30.10.2015 11:21:40 364 Глава 3. Основные психические заболевания панического расстройства замещаются стойкой астенией с нарастанием вегетатив- ной лабильности и признаков соматопсихической хрупкости, агорафобия характе- ризуется страхом перед возможностью возникновения ПА при повышении актив- ности (фобофобия) и выражается не только избегающим, но и ограничительным поведением (сведением до минимума физических и эмоциональных нагрузок) (Гу- шанский И.Э., 1998). Для СФ в рамках шизофрении также типично быстрое формирование избега- ющего поведения. В клинической картине преобладают генерализованные формы расстройства со стойким избеганием любых социальных ситуаций, приводящих к фактической изоляции больного. Явления СФ усложняются, а в последующем вытесняются сенситивными идеями отношения (сенситивное развитие). В рамках динамики эндогенного процесса возможно также формирование признаков соци- альной тревоги, перекрывающейся с сенситивными идеями отношения, и на от- даленных этапах течения постпроцессуальное сенситивное развитие (Иванов С.В., 1993). В пользу процессуальной природы расстройств свидетельствуют также за- тяжные реакции отказа по типу реакций капитуляции (Иконников Д.В., 2005; Ильи- на Н.А., 2006). Обсессивно-компульсивные симптомокомплексы при шизофрении также имеют характерные отличия, наиболее отчетливо проявляющиеся по мере нарастания прогредиентности эндогенного процесса. Динамика ОКР сопряжена с усложнением клинической картины за счет присоединения расстройств галлю- цинаторно-бредового регистра. На фоне персистирующих контрастных обсессий (преимущественно хульных мыслей и образных представлений кощунственного со- держания) формируются стойкие идеи самообвинения и самоуничижения, посте- пенно трансформирующиеся в бред греховности или манихейский бред (с идеями одержимости нечистой силой). Контрастные навязчивости могут перекрываться и с сенситивными идеями отношения — повторяющиеся хульные мысли тракту- ются пациентами как следствие собственных низких моральных качеств, которые могут быть известны другим людям. В некоторых случаях утяжеление клинической картины реализуется формированием феноменов синдрома психического автома- тизма — обсессивные реакции приобретают характер «сделанности». Образные представления интерпретируются больными, как индуцированные извне, может наблюдаться звучание навязчивых мыслей. Возможно формирование сложных симптомокомплексов по типу обсессивного бреда и навязчивых галлюцинаций (За- городнова Ю.Б., 2010), стойко сохраняющихся в клинической картине. Обсессивный бред представлен перекрыванием несистематизированных бредовых явлений (бред преследования, ревности, отравления) с обсессивно-компульсивными феноменами (контрастные обсессии и овладевающие представления) на уровне «общих симпто- мов». В структуре неразвернутых бредовых расстройств можно обнаружить черты, свидетельствующие об их психопатологическом сродстве с навязчивыми феномена- ми: интрузивный характер патологических идей, их тесная связь с овладевающими представлениями и генерализованной тревогой, агорафобия и выступающие в рам- ках бредового поведения защитные ритуалы. Интрузивные мысли о беспокоящих событиях возникают помимо воли, сопровождаются выраженной тревогой с не- возможностью переключения внимания и избавиться от них усилием воли. Харак- терно формирование тревожных руминаций — наплывов неподконтрольных мыс- лей, субъективно воспринимаемых болезненными, чуждыми сознанию больного. Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 364 30.10.2015 11:21:40 3.5. Пограничные психические расстройства 365 На высоте тревоги возникают образные (овладевающие) представления, отража- ющие по содержанию бредовые идеи, — картины возможных последствий пресле- дования, сцены измен и др. Уровень критики к состоянию варьирует в зависимо- сти от выраженности овладевающих представлений и/или тревоги. Убежденность в оправданности страхов (ощущение преследования, уверенность в том, что пред- лагаемая пища отравлена) возникает обычно на высоте тревоги. По мере снижения остроты состояния возникает формальная критика: признается чрезмерность и не- лепость опасений. Навязчивые галлюцинации — симтомокомплекс, складывающий- ся из доминирующих обсессивно-компульсивных образований и субсиндромаль- ных псевдогаллюцинаторных расстройств. Обсессивно-компульсивные проявления представлены преимущественно контрастными навязчивостями (хульные мысли, овладевающие представления). Обсессивно-компульсивная симптоматика доми- нирует в клинической картине заболевания, формирование психических автома- тизмов наблюдается только в периоды резкого усиления обсессий. Хульные мысли и/или кощунственные представления сопровождаются ощущением чуждости, «вло- женности». Характерно особое, двойственное отношение пациентов к психопатоло- гическим расстройствам. С одной стороны, больные признают, что навязчивые мыс- ли — это продукт собственного сознания (что отражает механизм, свойственный ОКР), с другой — высказывают предположение о нарушающем ход естественного мышления внешнем влиянии (черты психического автоматизма). Феномены психи- ческого автоматизма варьируют в широких пределах. Наиболее часто наблюдается «звучание мыслей» (Wernike, 1906; Cramer, 1889). Возникающие помимо воли руга- тельства и проклятия приобретают характер звучащих фраз, произносимых голо- сом либо самого больного, либо другого (чаще неизвестного) человека. Данные при- знаки, сопоставимые с псевдогаллюцинаторными (Суханов С.А., 1906; Muller Ch., 1953; O’Dwyer A. и Marks I., 2000), могут носить комментирующий (нелицеприят- ные утверждения, направленные на самого пациента) или императивный (озву- ченные голосом больного приказы совершать нелепые ритуалы, направленные на предотвращение возможного несчастья) характер. При шизофрении, протекающей с преобладанием двигательных навязчивостей, усложнение клинической картины реализуется формированием кататонической симптоматики. Такая трансформация обсессивно-компульсивного симптомокомплекса характерна для компульсивных ритуалов (Железнова М.В., 2008). Двигательные расстройства приобретают инерт- ный, монотонно-однообразный, «персеверативный» характер (Jahrreis W., 1926). Повторные движения выполняются без внутреннего сопротивления, автомати- чески (моторные стереотипии [Stein D., 1988]). Картина заболевания сопоставима с явлениями паракинетической (Leonhard К., 1960) или итеративной (Кleist K., 1943) кататонии, протекающей без возбуждения, но с постоянным беспокойством в виде бессмысленных движений. Другим вариантом видоизменения двигательных навяз- чивостей при шизофрении служит снижение критического отношения к обсессиям и сопряженным символическим действиям — контранксиозным ритуалам (Желез- нова М.В., 2008). Контранксиозные ритуалы эволюционируют в сторону незавер- шенных параноидных феноменов (по Е.Н. Каменевой [1938]): иррациональность страхов отрицается, формируется некорригируемая убежденность в возможности предотвращения трагических событий только неукоснительным соблюдением за- щитных действий («обсессии с бедным инсайтом» [Carmin Ch. et al., 2008]). Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 365 30.10.2015 11:21:40 366 Глава 3. Основные психические заболевания Невротические расстройства требуют дифференциации со сходными проявле- ниями в рамках соматических заболеваний. Симптоматика, свойственная паниче- скому расстройству, нередко обнаруживается при таких соматических заболеваниях, как ИБС, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма. В этих случаях симптомы панического расстройства тесно связаны с соматической болезнью. Нередко ПА выступают совместно с приступами основного заболевания, «дублируя» их. Напри- мер, у пациентов с бронхиальной астмой помимо типичных приступов заболевания отмечаются пароксизмальные панические состояния, сопровождающиеся феноме- нами гипервентиляции. У пациентов с хроническими соматическими заболевани- ями нередко формируются ипохондрические фобии соответствующего содержания (например, инсультофобия у больных с гипертонической болезнью, канцерофо- бия у больных с язвенной болезнью желудка и др.). Симптомы, характерные для ОКР, могут наблюдаться при некоторых генетических заболеваниях — синдромах Lesch–Nyhan, Cornelia de Lange, Prader–Willy. Лечение невротических расстройств. Потребность в психофармакотерапии значительно отличается в зависимости от выраженности психопатологических про- явлений. Так, медикаментозное лечение не проводится, когда расстройства не ока- зывают существенного влияния на социальное функционирование пациентов, на- пример при ритуалах в форме моторного перфекционизма (ритуалы данного типа воспринимаются пациентами эгосинтонно и не служат поводом для обращения за специализированной помощью) или изолированных фобиях (используются пре- имущественно психотерапевтические методики). Лечение легких форм ТФР (субсиндромальные ПА без агорафобии, изоли- рованные СФ, слабовыраженные проявления ГТР) проводится в виде коротких (от 1 до 2 нед.) курсов с использованием анксиолитиков небензодиазепинового ряда (гидроксизин, буспирон, афобазол, адаптол, прегабалин) или низких доз про- изводных бензодиазепина (диазепам, лоразепам, клоназепам, алпразолам и др.). Круг психофармакологических средств, используемых при лечении развернутых ТФР и ОКР, достаточно широк и включает, наряду с анксиолитиками, антидепрес- санты и антипсихотики. Анксиолитики (преимущественно производные бензоди- азепина) наиболее широко применяют для купирования состояний, сопряженных с острой тревогой, — ПА, а также ГТР. В последние десятилетия приоритет отдает- ся высокопотенциальным производным бензодиазепина (клоназепам, лоразепам, алпразолам). В лекарственной схеме анксиолитик назначают до полной редукции острой тревоги, хотя длительность его использования ограничена во времени. Для усиления анксиолитического эффекта возможно парентеральное введение препа- рата (диазепам, клоназепам, феназепам). Следует отметить, что в случаях, когда монотерапия анксиолитиком не позволяет достичь полной редукции панических приступов и явлений ГТР, оправданно использование антипсихотиков, обладаю- щих влиянием на соматовегетативную симптоматику, — сульпирида, амисуль- прида, кветиапина. При лечении агорафобии, СФ и ОКР предпочтение отдается комбинированной терапии, включающей антидепрессанты (ТЦА, СИОЗС, тимо- лептики двойного действия) в сочетании с типичными и атипичными антипсихо- тиками. Анксиолитики используют в случаях сопутствующих острых анксиозных расстройств (ПА, симптомов генерализованной тревоги). Выбор препаратов во многом определяется тактикой лечения. С учетом того, что в большинстве случаев Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 366 30.10.2015 11:21:40 3.5. Пограничные психические расстройства 367 ТФР и ОКР — расстройства с преимущественно хроническим течением, купирую- щая терапия не исчерпывает потребностей в медикаментозном воздействии. Со- ответственно лечение проводится в два этапа. На первом этапе осуществляются меры, направленные на редукцию острых проявлений, на втором — профилактика рецидивов. В связи с этим для первого этапа наиболее подходят ТЦА в сочетании с классическими антипсихотиками (с учетом их выраженного седативного эффекта и возможности парентерального введения), для второго — препараты с наимень- шей поведенческой токсичностью (СИОЗС и антидепрессанты двойного действия в комбинации с атипичными антипсихотиками). В целях преодоления лекарствен- ной резистентности используют интенсивную психофармакотерапию, предус- матривающую преимущественное внутривенно-капельное введение препаратов (ТЦА и классических антипсихотиков), сочетанное использование двух антипси- хотиков (классического и атипичного), назначение клозапина. При резистентных ОКР в некоторых случаях эффективной оказывается ЭСТ. Психотерапия тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных расстройств в последние годы становится все более актуальной, что связано с уточнением пред- ставлений о клиническом и патогенетическом полиморфизме тревоги. Психоте- рапевтические воздействия направлены на редукцию тревоги и коррекцию не- адекватных форм поведения (избегания при тревожно-фобических и снижения самоконтроля при обсессивно-компульсивных расстройствах), трансформацию патологических поведенческих паттернов, обучение пациента основам релаксации. Показано использование как групповых, так и индивидуальных методов психотера- пии. При преобладании фобических расстройств эффективна психоэмоционально- поддерживающая терапия, позволяющая улучшить психологическое самочувствие пациента, хотя собственно фобическая симптоматика может сохраняться. Для устранения фобий необходимы более активные психотерапевтические воздействия, в основном различные модификации поведенческой терапии, десенсибилизирую- щие пациента к фобическим стимулам. Для этого его обучают противостоять вы- зывающему страх объекту, применяя различные виды релаксации, включая гипноз. В результате происходит реципрокное ингибирование: подавление страха снижает тревогу, а снижение тревоги облегчает преодоление страха. Показана и противо- поставляемая суггестивным методам рациональная психотерапия, построенная на логической аргументации (объяснение истинной сущности заболевания, переубеж- дение и переориентация на адекватное понимание пациентом проявлений болезни и необходимости лечения). При ОКР эффективны различные формы поведенческой психотерапии, сре- ди которых особо выделяют методы экспозиции и предотвращения реакции. По- следний состоит в целенаправленном и последовательном соприкосновении паци- ента с избегаемыми им стимулами и сознательном замедлении возникающей при этом патологической реакции. Применяются и сходные техники «десенситизации», «остановки мышления», «погружения» и «аверсивного обусловливания». В послед- нем случае торможение патологических форм поведения (в частности, ритуалов) достигается путем выработки условного рефлекса между навязчивыми действиями и отрицательным подкреплением (например, ударами тока). При более щадящей технике в качестве аверсивного стимула используются инструкции, направленные на оживление в сознании пациента тягостных, вызывающих отвращение представ- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 367 30.10.2015 11:21:40 368 Глава 3. Основные психические заболевания лений, связанных с навязчивостями. В некоторых случаях эффективна инсайт-пси- хотерапия. В комплексе социально-реабилитационных мероприятий широко задей- ствуют поддерживающую и семейную психотерапию. 3.5.3. Психогенные расстройства Н.А. Ильина Психогенные заболевания (психогении) — группа болезненных состояний, причинно связанных с действием психотравмирующих факторов, т.е. таких, при которых психическая травма определяет не только возникновение, но также сим- птоматику и характер течения этого заболевания (Сухарева Г.Е., 1959). Понятия «психогенный» и «реактивный» до настоящего времени нередко приравнивают к определениям «психогении», «психогенные реакции», «реактивные состояния», все эти термины используют для обозначения широкого круга психических рас- стройств, клиническая картина которых может определяться как наличием наруше- ний психотического уровня, так и исчерпываться расстройствами невротического регистра. Отличительной особенностью большинства психогенных расстройств (за исключением психогенных развитий, которые зачастую становятся следующей ста- дией реактивного состояния) служат их временный и обратимый характер. Развитие концепции психогенеза, основоположником которой стал немецкий ученый R. Sommer, автор термина «психогенный» (erlebnisbedingt — обусловленный переживаниями) (1894), начиналось под влиянием прежде всего трудов K. Jaspers (1913) и E. Bleuler (1906), а также K. Birnbaum (1908), K. Wilmanns (1905) и многих дру- гих. Исследования психогенных расстройств базировались на богатом клиническом материале острых транзиторных, преимущественно психогенных психозов с благо- приятным исходом. Авторы признавали общность генеза и клинической картины состояний, обозначаемых как тюремные психозы (Delbrük A., 1853; Sommer W., 1884; Kirn L., 1889; Rüdin E., 1901), психозы военного времени (Meyer E., 1915; Birnbaum K., 1915; Schneider K., 1918), психогенные расстройства, возникающие в непривычной обстановке — в иноязычном окружении (Allers R.,1920; Ødegaard O., 1932), «психо- зы корней» (Kino F.F., 1951; Pfi ster M., 1949), а также обусловленных физическими недостатками — «бред преследования тугоухих» (Бехтерев В.М., 1903). В последу- ющем эти психогении рассматривались как часть обширной группы реактивных психозов (Rohr K., 1961; Allody F., 1982; Ungvari G.S., Mullen P.E., 2000; Marneros A., Pillman F., 2004). Среди реактивных состояний выделены также психогенные депрес- сии (Малиновский П.П., 1847; Балинский A.M., 1859) и острые шоковые реакции (Суханов С.А., 1904; Баженов Н.П., 1914; Wernicke С., 1906; Kleist К., 1907), а так- же «шизофренические/шизоидные реакции» (Popper E., Kahn E., 1924). Последние могут быть представлены расстройствами психотического либо невротического ре- гистров, возникающими в рамках декомпенсации шизотипического расстройства (в отдельных случаях при соучастии процессуальных факторов), реализующимися по триггерным механизмам (Ганнушкин П.Б., 1914/33; Серейский М.Я., 1935; Ильи- на Н.А., 2006). K. Jaspers (1913) определил четкие критерии диагностики реактивных состоя- ний: присутствие достаточной по силе причины, непосредственно предшествую- щей психогении; наличие психологически понятной взаимосвязи содержательного Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 368 30.10.2015 11:21:40 |